CC BY
46Современные методы нейровизуализации в диагностике краниосиностозов у детей
Озерова В.И., Корниенко В.Н., Рогинский В.В., Сатанин Л.А., Горелышев С.К., Иванов А.Л., Васильева О.Ю., Яковлев С.Б., Леменева Н.В., Сорокин В.С., Сахаров А.В.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Московcкий Центр детской челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ-б-ца Св. Владимира), ДГБ № 13, Москва
Current neuroimaging techniques in the diagnosis of childhood craniosynostosis
Ozerova V.I., Korniyenko V.N., Roginsky V.V., Satanin L.A., Gorelyshev S.K., Ivanov A.L., Vasilyeva O.Yu., Yakovlev S.B.,
Lemeneva N.V., Sorokin V.S., Sakharov A.V.
Acad. N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery, Russian Academy of Medical Sciences; Moscow Center of Pediatric Oral Surgery (Central Research Institute of Dentistry and Oral Surgery and Saint Vladimir Oral Surgery Hospital);
Children's City Hospital Thirteen, Moscow
Разнообразие форм краниосиностозов (от простых до синдромальных) побуждает дифференцированно подходить к методам исследования с целью уточнения диагноза. Для этого используются разные методы нейровизуализации (от самых простых - краниографии - до более сложных и инва-зивных) или их сочетание. В большинстве случаев в зависимости от клинических проявлений заболевания вполне достаточно применение спиральной компьютерной томографии с ЭО-реконструкцией. В тех случаях, когда имеются признаки поражения головного мозга необходимо дополнительное МРТ-исследование. При появлении признаков нарушения оттока крови из полости черепа необходимо ангиографичес-кое исследование (МР-ангиография или прямая церебральная ангиография) с обязательным выявлением синусов. Использование алгоритма упрощает выбор методов исследования детей с различными формами краниосиностозов.
Краниостеноз - это преждевременное закрытие швов черепа или их врожденное отсутствие, вследствие чего нарушается нормальный рост костей черепа, приводящий к уменьшению размеров его полости и краниоцере-бральной диспропорции. Термин «краниосиностоз» имеет более широкое значение и подра-
A diversity of forms of craniosynostoses (from simple to syndromal) prompts a differential approach to studies to be applied to specify their diagnosis. For this, various neuroimaging techniques (from the simplest (craniography) to more elaborate and invasive ones) or their combination are used. According to the clinical manifestations of the disease, it is quite sufficient to use spiral computed tomography with 3D-reconstruction in most cases. Magnetic resonance imaging (MRI) should be additionally employed when there are signs of brain lesions. When the signs of impaired blood return from the head cavity appear, angiographic study (MRI angiography or direct cerebral angiography) with the obligatory detection of sinuses is required. The use of an algorithm facilitates the choice of techniques in children with different forms of craniosynostoses.
ев, следующий по частоте вид краниостеноза - коронарный
Ключевые слова: МРТ, МСКТ, краниосиностоз, ангиография Index terms: slice computed tomography, magnetic resonance imaging, craniostenosis, angiography
зумевает преждевременное закрытие или отсутствие одного или нескольких швов черепа, вследствие чего развиваются различные краниофациальные деформации. Встречаемость кра-ниостенозов составляет 1:2100 -1:2900 новорожденных [20,21]. При этом наиболее частый тип -скафоцефалия - 40-60% случа-
синостоз - 20-30% случаев, ме-топический синостоз - менее 10% случаев [20]. Наиболее распространен частичный вариант с преимущественным поражением какого либо одного шва, в 4-8% случаев несиндромных краниос-тенозов поражаются более одного шва. Реже встречаются синд-ромальные формы краниостено-зов, по частоте встречаемости на первом месте из них - синдром Аперта (13,7-15,5 на 1 000 000) и на втором - Крузона (15,5-16,5 на 1 000 000) [22]. Ежегодно в России рождается около 5000 детей с краниофациальными деформациями. Средняя частота несиндромальных краниосинос-тозов - 1:1000-2500 новорожденных; синдром Крузона 1:10000-25000, синдром Аперта -1:100 000-160 000.
Анализируя частоту встречаемости различных форм краниос-тенозов в разные периоды времени, можно отметить уменьшение преобладания в последнее время скафоцефалии, в то время как в середине ХХ века разница между этими типами краниостенозов была невелика. Имеется тенденция и к увеличению числа выявляемос-ти краниостенозов, с одной стороны, это можно объяснить улучшением качества рентгенодиагностики, с другой - увеличением частоты этой нозологии в популяции. Достоверно известно, что краниостенозы чаще встречаются в среднеазиатской популяции, при этом самый распространенный тип это тригоноцефалия.
В настоящее время краниос-теноз рассматривается как самостоятельное врожденное нарушение роста черепа, сопровождающееся различными деформациями его и, в редких случаях, неврологическими расстройствами. В 10-20 % наблюдений имеет место наследственная форма заболевания.
Краниостеноз может быть составной частью различных наследственных синдромов, сопровождающихся кранио-фациаль-ными дизостозами (синдромы Крузона и Аперта и др.), но в
Таблица 1
Типы краниосиностозов
Тип краниосиностоза
Пораженный краниальный шов
I. Простые
Скафоцефалия
(долихоцефалия) Лобная плагиоцефалия Тригоноцефалия Затылочная плагиоцефалия
Сагиттальный шов
Коронарный с одной стороны Метопический
Лямбдовидный с одной стороны
II. Сочетанные
Вариабельные Два шва
Брахицефалия Двусторонний лямбдовидный
Туррибрахицефалия Двусторонний коронарный
большинстве случаев отсутствуют данные, подтверждающие наследственную природу заболевания, и краниостеноз проявляется спорадически, без закономерного повторения в ряде поколений. Развитие костей черепа тесно связано с развитием головного мозга ребенка, поэтому врожденные пороки развития головного мозга часто сочетаются с краниосиностозами.
Краниосиностозы подразделяются на простые, при которых отмечается поражение одного шва и сложные - поражение двух и более швов (таблица 1) [1, 2].
Многообразие краниосиностозов, которые зачастую включают в себя перечень сочетающихся пороков развития, а также значительные разнообразные возможности современных методов нейровизуализации, зачастую вызывают затруднение в определении необходимых диагностических методик.
Цель данной работы - оптимизировать диагностику краниоси-ностозов у детей. Для достижения поставленной цели нами была поставлены следующие задачи:
- провести анализ литературы по применению методик ней-ровизуализации у пациентов с краниосиностозами;
- оценить результаты собственного опыта диагностики;
- разработать оптимальный алгоритм нейровизуализации с использованием современных методов исследования у пациентов с различными видами данной патологии.
Нами проведен анализ 187 пациентов с краниосиностозами, оперированных в 2008-2009 гг. в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и Московском Центре детской челю-стно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ-б-ца Св. Владимира). Возраст пациентов - от 4 месяцев до 18 лет. Всем больным были выполнены спиральная компьютерная томография (в 1/3 случаев с трехмерной реконструкцией) и МРТ-исследование - 65 детям, краниография - 93 пациентам, по показаниям производилась МРТ-ангио-графия (11пациентов) и селективная церебральная ангиография (7 детей). Результаты КТ-исследо-вания были использованы для компьютерного планирования и моделирования оперативных вмешательств, выполнения антропометрических измерений; на основании этих данных создавались стерео-литографические модели.
Основные признаки, выявляемые при краниостенозе - это отсутствие определённого шва, компенсаторный рост в области смежных несиностозированных швов, проявляющийся деформацией черепа (рис. 1), согласно закона Вирхова о компенсаторном росте черепа, уменьшенных размеров, не соответствующих среднестатистической возрастной норме, большой родничок или его полное отсутствие, отсутствие заднего малого, передних боковых и задних боковых родничков к рождению или на раннем сроке после рождения (таблица 2).
Таблица 2
Типы деформации свода черепа при краниосиностозах
Синостозированный шов
Изменения свода черепа
Термин
Сагиттальный
Двусторонний коронарный синостоз
Методический (лобный) Двусторонний лямбдовидный Односторонний коронарный
Односторонний лямбдовидный Все швы
Удлиненный, суженный череп
Укороченный, широкий череп, гипертелоризм, экзофтальм, маленькая ПЧЯ
Клиновидной формы лоб или килевидный череп
Мелкая ЗЧЯ, проминирующая брегма
Одностороннее уплощение лобной кости, смещение верх глазницы на пораженной стороне, девиация носовой перегородки Одностороннее уплощение затылочной костия Небольших размеров округлой формы череп
Скафоцефалия (долихоцефалия) Брахицефалия
Тригоноцефалия Туррицефалия Лобная плагиоцефалия
Затылочная плагиоцефалия Пансиностоз (микрокрания)
К косвенным признакам относятся рентгенологические признаки повышенного внутричерепного давления - это выраженные пальцевые вдавления на внутренней поверхности черепа (особенно характерно на ранних этапах повышения внутричерепного давления, с последующей их сглаженностью из-за атрофии вещества
головного мозга), при этом наиболее часто и быстрее происходит сглаженность пальцевых вдавле-ний в зоне синостозированного шва; изменение структуры кости - уменьшение диплоического вещества, истончение внутренней пластинки, что выявляется при выведении части свода черепа в краевую зону; увеличение ямочек
грануляций в парасагиттальных областях; расширение диплоичес-ких каналов и выпускников. Здесь можно отметить зависимость, характерную для краниос-тенозов - увеличение затылочных диплоических каналов и выпускников (в 23%), лобного (в 14%) случаев в отличие от увеличения длины каналов и выпускников
Рис 1. Краниограммы детей с различными типами краниосиностозов: а, б - лобная плагиоцефалия; в, г - пансиностоз; д, е - тригоноцефалия; ж, з - скафоцефалия.
Рис 2. КТ, 3D-реконструкция. Различные формы краниосиностозов: а-г - лобная плагиоцефалия (заращение коронарного шва слева):
уплощение чешуи лобной кости слева, гипоплазия надглазничного края лобной кости, асимметрия глазниц, грубая деформация передней черепной ямки, дистопия крыла клиновидной кости, девиация сагиттальной плоскости черепа; д-з - тригоноцефалия (преждевременное синостозирование метопического) шва: килевидное выбухание лобной кости, каплевидная форма черепа, битемпоральное сужение черепа, двусторонняя гипоплазия чешуи лобной кости и надглазничных краев лобной кости, сужение передней черепной ямки, орбитальный гипотелоризм;
и-м - скафоцефалия (преждевременное заращение сагиттального шва): сагиттальный шов не определяется, битемпо-ральное и бипариетальное сужение черепа, увеличение передне-заднего размера черепа;
н-р - брахицефалия (преждевременное закрытие коронарного шва с 2-х сторон): увеличена высота черепа, уменьшен его переднезадний размер, гипоплазия надглазничного края лобной кости, деформация чешуи лобной кости, передняя черепная ямка широкая и мелкая, высокое положение крыльев клиновидной кости, глубокая средняя черепная ямка, орбитальный гипертелоризм.
при доброкачественных опухолях (в 16 и 2% соответственно) [28]; остеопороз деталей турецкого седла и изменение его формы.
Другие важные рентгенологические признаки краниостенозов
связаны с нарушением развития основания черепа, которые особенно выражены при синдро-мальных формах патологии. Среди них - уменьшение орбитальной части лобной кости и, как
следствие - уменьшение перед-незаднего размера и объёма глазниц, гипоплазия больших и малых крыльев клиновидной кости. Дополнительным фактором изменения объёма глазниц может
Рис 3. КТ, 3D-реконструкция. Различные формы краниосиностозов:
а-г - пансиностоз у пациента с синдромом Крузона: на фоне сложной деформации черепа синостозирование всех его швов с формированием выраженного рисунка пальцевых вдавлений и «дырчатого» черепа, гипоплазия костей средней зоны лица с грубым нарушением зубочелюстных взаимоотношений, мелкими глазницами, орбитальным гиперте-лоизмом;
д-з - синостоз коронарного и лямбдовидного швов слева и множественное заращение швов костей основания черепа на фоне развития асимметричной гидроцефалии, приведшей к развитию сложной деформации черепа, напоминающей лист клевера.
быть повышенное внутричерепное давление, вызывающее углубление передней черепной ямки, включая ситовидную пластинку решётчатой кости и площадку клиновидной кости. Деформируется и изменяется объём средней черепной ямки, что связано с укорочением и аномально вертикальным расположением ската, приводящим к платибазии и ба-зиллярной импрессии, вплоть до конвексобазии. По этим же причинам изменяется объём задней черепной ямки. Претерпевают изменения и отверстия основания черепа. Повышение внутричерепного давления приводит к резорбции краев отверстий внутренних сонных артерий (рваные отверстия), средних оболочечных артерий (остистые отверстия), отверстий выхода первой и второй ветвей тройничного нерва (круглого и овального). Внутриутробное нарушение формирования черепа вызывает гипоплазию отверстий и каналов зрительных нервов, аномалию расположения и формы большого затылочного отверстия, стеноз или полную облитерацию ярёмных отверстий
с формированием коллатеральных путей оттока венозной крови из полости черепа [9], что характерно как для синдромальных форм краниостенозов [7, 8, 13, 14], так и несиндромальных вариантов [1, 15]. При этом определяется увеличение размеров и количества выпускников и диплоиче-ских каналов на рентгенограммах. Для выявления данных аномалий требуются специальные укладки больного: прицельный снимок по Резе для выявления патологии оптических каналов и отверстий, прицельные снимки пирамид височных костей.
Для диагностики синдромаль-ных форм краниостенозов имеет большое значение рентгенологическая картина лицевого скелета: гипоплазия супраорбитальных краев, гипер- и гипотелоризм, различные виды дистопии глазниц, аномалии придаточных пазух носа, аномалия челюстей, с дефективным строением твердого неба, альвеолярных отростков, а так же рентгенологическая картина других костей скелета, главным образом, верхних и нижних конечностей (см. рис. 1).
Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая наряду с аномалиями костей черепа выявить аномалии развития головного мозга. По КТ можно достаточно рано выявить повышение внутричерепного давления: помимо указанных выше пальцевых вдавлений и других изменений костных структур свода и основания черепа, для появления которых требуется определенное время после начала патологического процесса, сужение субарахноидальных пространств возникает раньше и уже на ранних стадиях патологического процесса говорит о нарушении внутричерепных соотношений. Детальное исследование костных структур позволяет определить толщину диплоического вещества и корковых структур кости на всём протяжении, определить костные гребни, венозные коллекторы, борозды артерий, что необходимо для планирования оперативного вмешательства при краниостенозах (рис. 2, 3).
Нередко краниостеноз сочетается с другими пороками
Рис 4. Примеры нейровизуализационных методов исследования у пациентов с краниосиностозами:
а - МРТ: дистопия миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, сирингомиелические полости в шейном отделе спинного мозга - мальформа-ция Арнольда-Киари-1;
б - фронтальная грыжа у ребенка с плагиоцефалией и назальной ликвореей. КТ-цистернография - костный дефект в лобной кости, через который грыжевой мешок проникает в полость лобной пазухи. Через дефект в ситовидной пластинке контрастное вещество проникает в полость носа; в - МР-ангиография - нарушение венозного оттока через яремные отверстия основания черепа с развитием мощных венозных коллатеральных путей; г - МРТ-картина расширения периневральных субарахноидальных пространств у ребенка с выраженной внутричерепной гипертензией.
центральной нервной системы. Использование МРТ позволяет диагностировать аномалию Ки-ари (рис. 4а), энцефалоцеле (рис. 4б), расширение перинев-ральных субарахноидальных пространств (рис. 4в), изменение путей оттока крови из полости черепа (рис. 4г, 5), дисплазию коры и другие патологические состояния, встречающиеся при синд-ромальных формах краниостено-зов [6]. В последнее время МРТ используется для диагностики патологических изменений головного мозга во внутриутробном периоде, в том числе и кранио-стенозов [2, 3].
Церебральная ангиография, а именно ее венозная фаза
(с обязательным контрастированием синусов), имеет значение для планирования оперативного вмешательства, особенно при синдромальных формах кранио-стенозов (см. рис. 5). Синусо-графия позволяет определить прохождение главных венозных магистралей, а также получить информацию о направлении кол-латералей при атрезии яремных отверстий. [27]. Основные пути оттока венозной крови из полости черепа соответствуют расщелинам в период формирования хондрокраниума, через которые происходит сообщение между интракраниальными венозными синусами и системой наружных яремных вен [4]. Как правило,
основными путями оттока, при возникновении венозной гипер-тензии служат сосцевидный и центральный затылочный выпускники [5], также большое значение придаётся кондилярным венам, краевому синусу, дренирующим кровь в вертебральные, паравертебральные и/или в глубокие шейные вены.
На основании значимости вышеперечисленных разных методов нейровизуализации нами разработан алгоритм диагностики краниосиностозов (рис. 6). Он основывается на клинических особенностях заболевания и помогает более четко дифференцировать тип синостоза. Следуя этому алгоритму, можно избежать выполнения ненужных исследований и тем самым уменьшить лучевую нагрузку на пациента, избежать лишних наркозов и премедикаций. В то же время выполнение ряда исследований позволит выявить те детали заболевания, которые могут оказаться скрытыми от глаз исследователя, что даст возможность избежать серьезных осложнений в процессе хирургического лечения, а иногда даже изменить его тактику.
Рентгенологическое исследование в достаточно полной мере оказывает помощь в диагностике краниостенозов. Среди минусов
Рис 5. Церебральная ангиография ребенка с синдромом Крузона (венозная фаза): нарушение оттока крови в области сигмовидных синусов, патологический сброс венозной крови через крупные венозные выпускники в область глубоких вен шеи.
Рис 6. Алгоритм использования методов нейровизуализации в диагностике детей с краниосиностозами.
можно отметить большую лучевую нагрузку, так как для получения полной картины кранио-стеноза необходимо проведение рентгенологических снимков черепа в дополнительных проекциях, помимо прямой и боковой: косые, прицельные при диагностике основания и лицевого скелета, что нежелательно для маленького ребёнка, когда ещё идёт активное
формирование костей и открыты зоны роста, а так же длительность обследования и невозможность напрямую оценить аномалии развития головного мозга.
Очень важно диагностировать краниостеноз на раннем сроке развития ребёнка, так как наиболее благоприятный для развития ребёнка прогноз может быть при условии оперативного вме-
шательства с целью увеличения интракраниального пространства и коррекции формы черепа в период от 4 месяцев до года. При этом нередко в раннем возрасте приходится дифференцировать краниостеноз от деформации черепа, возникшей в результате внутриутробного положения головки плода [Graham J.M. et all, 1979,1980], конституционной формы черепа (крайние варианты нормы - долихоцефалия, брахицефалия), условий ухода за новорожденным (преимущественное положение головы ребёнка на одном боку) [20,25,26].
Выводы
1. Компьютерная томография (в сочетании с ßD-реконструк-цией) выявляет не только внешние изменения черепа, но и позволяет определить состояние внутренней поверхности его, изменения ткани мозга и ликвор-ной системы и программировать хирургическое вмешательство. Кроме того, быстрота сканирования дает возможность проводить исследование без наркоза.
2. МРТ дает наиболее полное представление о краниовертеб-ральных соотношениях, об отклонениях в строении мозга, ликворной системы. МР-ангио-графия определяет пути оттока крови из полости черепа.
3. Наиболее простой, доступный и дешевый метод исследования - краниография. До настоящего времени он не потерял своего значения в диагностике, так как четко дифференцирует отсутствие одного или нескольких швов, выявляет признаки гипер-тензии.
4. Церебральная ангиография показана в случаях возникновения признаков нарушения оттока крови из полости черепа.
Литература
1. Anomalous venous drainage in a case of non-syndromic craniosy-nostosis /PJ.Anderson, W.J. Hark-ness, W. Taylor et al. // Childs Nerv Syst. -1997. - Vol.13. - P. 97-100.
2. Fetal and early postnatal magnetic resonance imaging — is there a difference?/ W. Blaicher, G. Bernaschek, J. Deutinger et al.//J. Perinat Med. - 2004. -Vol. 32. - P. 53-57.
3. Impact of prenatal magnetic resonance imaging on postnatal neurosurgical treatment / E. Miller, L. Ben-Sira, Sh. Constantini et al. //J. Neurosurg. - 2006. -Vol.105, Suppl. 3 : Pediatrics. -P. 203-209.
4. Butler H. The development of mammalian dural venous sinuses with especial reference to the post-glenoid vein // J. Anat. -1967. - Vol.102. - P. 33-56.
5. Chronic tonsillar herniation in Crouzon's and Apert's syndromes: the role of premature synostosis of the lambdoid suture / G. Cinalli, D. Renier, G. Sebag et al. //J. Neurosurg. -1995. - Vol. 83. - P. 575-582
6. Chiari malformation in cran-iosynostosis/ G. Cinalli, P. Spen-nato, C. Sainte-Rose et al. // Childs Nerv. Syst. - 2005. -Vol.21. - P. 889-901.
7. Chroinc tonsillar herniation and Crouzon's syndrome/P.M. Francis, S. Beals,H.L. Rekate et al. // Pediatr Neurosurg. - 1992. -Vol.18. - P. 202-206.
8. Lundar T., Bakke S.J., Nornes H. Hydrocephalus in an achon-droplastic child treated by venous decompression at the jugular foramen. Case report // J Neurosurg. -1990. - Vol. 73. -P. 138-140.
9. Prominent basal emissary foramina in syndromic craniosyn-ostos is: correlation with pheno-
typic and molecular diagnoses / C.D. Robson, J.B. Mulliken, R.L. Robertson et al. // Am J Neuroradiol. - 2000. - Vol. 21. -P. 1007-1017.
13. Rollins N., Booth T., Shapiro K. The use of gated cine phase contrast and MR venography in achondroplasia // Childs Nerv. Syst. - 2000. - Vol.16. -P 569-577.
14. Steinbok P., Hall J., Flodmark O. Hydrocephalus in achondroplasia: the possible role of intracra-nial venous hypertension // J. Neurosurg. -1989. - Vol.71. -P. 42-48.
15. Enigma of raised intracranial pressure in patients with complex craniosynostosis: the role of abnormal intracranial venous drainage/ W.J. Taylor, R.D. Hay-ward, P. Lasjaunias et al. // J. Neurosurg. - 2001. - Vol. 94. -P. 377-385.
20. Sun P.P., Persing J.A. Cranio-synostosis // Principles and practice of pediatric neuro-surgery / Ed. by A.L. Albright, I.F. Pollack, P.D. Adelson. -New York : Thieme. - 1999. -P. 219-242.
21. Cohen M.M., Jr. Epidemiology of craniosynostosis // Craniosyno-stosis: diagnosis, evaluation, and management / M.M. Cohen, Jr, R.E. MacLean. - 2nd ed.-New York: Oxford Press, 2000. -P. 112-118.
22. Cohen M.M., Jr, Kreiborg S. New indirect method for estimating the birth prevalence of the Apert Syndrome // Int. J. Oral Maxil-lofac Surg. -1992. - Vol.21. -P. 107-109.
25. Persing J.A., Jane J.A. Cranio-synostosis // Neurological surgery : a comprehensive guide to the diagnosis and management of neurosurgical problems / Ed. by J.R. Youmans, - 4th ed. -Philadelphia : W.B. Saunders, 1996. - P. 995-1011.
26. The differential diagnosis of abnormal head shapes: separating craniosynostosis from positional deformities and normal variants / M.N. Huang, W.E. Mouradian, S.R. Cohen et al. // Cleft Palate Craniofac J. -1998. - Vol.35. - P. 204-211.
27. Use of preoperative computed tomography-angiography in cranial remodeling: technical note / N.E. Simmons, G. Lanzino, C.D. Phillips et al. // Neurosurgery.-1998. - Vol. 43 - P. 970-973.
28.Гудич-Левкович В.В. Каналы вен-выпускников черепа в норме и при внутричерепной гипер-тензии: Автореф. дисс. канд.мед.наук. - К., 1973. - 36 с.
29. Arnaud E., Renier D., Marchac
D. Prognosis for mental function in scaphocephaly // J. Neurosurg. - 1995. - Vol.83 - P. 476479.
30.Barkovich A.J. Congenital malformations of the brain and scull // Pediatric neuroimaging / Ed. by A.J. Barkovich. - 2nd ed. -New York : Raven Press, 1995. -P. 177-275.
31. Hydrocephalus and craniosynostosis / G. Cinalli, C. Sainte-Rose,
E.M. Collar et.al. //J.Neurosurg. - 1998. - Vol. 88 - P. 209-214.
32. Козырев В.А. Краниостеноз. -M.: Медгиз, 1962. - 176 с.
