CC BY
21
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-059+616.61-006/-089
В1ННИКЮ.О., ЗЕЛЕНСЬКИЙ P.O.
Харювський обласний кл1нчний онколопчний центр
СУЧАСН МЕТОДИКИ ЛкУВАННЯ НИРКОВО-КЛПИННОГО РАКУ
Резюме. Проведено анал1з лтературних даних щодо факторiв прогнозу й методiв лтування у хворих на нирково-клтиннийрак, висвтлено доцтьшсть прогнозуваннярозвиткурецидивiв та призначення лку-вання хворим на рак нирки. У публкащях за остант десять рошв все бльше уваги придляеться способам хiрургiчного лкування раку нирки. Прогресивний розвиток методiв ттервенцшно'1 радшлоги вiдкривае новiможливостiлкування тако'1 групи хворих i дозволяе оптимЬзувати оперативнелкування. Ключовi слова: нирково-клтинний рак, хiрургiчне лтування, ттервенцшна радШог^я.
Понад 100 роюв хрурпчний cnoci6 е провщним у шкувант пухлин нирок. У даний час xipypri4Hi втру-чання умовно подшяють на три категор!!:
1) радикальна нефрекгомш;
2) органозберяальш операщ! (резекцш або ену-клеацш пухлини);
3) розширеш операщ! за наявностi пухлинного тромбозу нижньо! порожнисто! вени (НПВ) або шва-311 в сусщш судини (розширена нефректомiя).
Радикальна нефректомiя — видалення единим блоком нирки разом i3 жировою кл1тковиною заоче-ревинного простору й фасц1ею Герота. Одноетапно видаляються л1мфатичн1 вузли вщ шжок даафрагми до б1фуркац1! аорти та мюця злиття загальних клубових вен [3].
1псилатеральна адреналектом1я виконуеться у випадку розташування пухлини у верхньому полюс1 нирки. Даний вид оперативного втручання стаб1льно пос1дае м1сце в повсякденн1й практиц1, у випадках I, II i III стадш захворювання в1н забезпечуе п'ятир1чну виживашсть у 82,5; 78,7 i 51,1 % хворих вщповщно [5].
Органозберкальт операци. Резекц!я нирки вперше виконана Wells у 1884 рощ, через 15 роюв тсля вико-нано! в 1869 роц1 Г. Симоном нефректом!!, й описана Czerny в 1890 рощ. У 1950 рощ V. Vermooten був одним 1з перших, хто вщстоював переваги органозбе-рiгальних операцiй при раку нирки, Грунтуючись на тому, що нирково-кл1тинний рак (НКР) вщзначаеть-ся експансивним ростом, здавлюе нормальну нир-кову пареншму й формуе ф16розну псевдокапсулу. Тривалий час резекцiя виконувалася лише у випадках метастатичного ураження контралатерального органа або при анатомiчно чи функщонально единiй нирц1. Пiзнiше даний вид операци став застосовуватися при малих формах — Т1аШМ0, до 3 см у д!аметр!. Остан-н1м часом з'являеться все бшьше ро61т, що вщстою-ють позитивш моменти даного виду оперативного втручання при утвореннях нирок розм1ром до 7 см [6].
Розширена нефректомы. Даний обсяг оперативного втручання, крГм радикальносп, означае видалення за показаннями тромбiв iз нижньо! порожнисто! вени, резекщю хвоста пщшлунково! залози, спленек-томiю, прилегло! очеревини, резекщю товсто! кишки або резекщю печшки.
На сьогоднi принципи виконання радикально! нефрекгом!! включають ранню перев'язку нирково! артер!! й вени, видалення нирки разом iз паранеф-ральною клiтковиною й фасцiею Герота, видалення шсилатерально! наднирково! залози й виконання репонарно! лiмфаденектомГ!. Найбшьш важливим аспектом е видалення нирки разом iз фасщею Герота, тому що шваз1я останньо! вщзначаеться у 25 % випадюв [1]. Сучаснi дослщження показали, що ру-тинне видалення наднирково! залози не завжди до-цшьне, за винятком випадкiв, коли пухлина розташо-вана у верхньому полюс або мае мiсце субтотальне ураження нирки [22]. При штраоперацшному ви-явленнi патологiчно збшьшених лiмфатичних вузлiв виконуеться лiмфаденектомiя, у мющ !х локалiзацГ! накладаються металевГ скоби, що стають орГентиром для шсляоперацшно! променево! терапГ!, яка проводиться при пстолопчному пгдтвердженнГ ураження лГмфовузлГв [8].
Основним методом лГкування локалГзованих Г мГсцевопоширених новоутворень паренхгми нирки е радикальна нефректомГя. Проте операцГя в обсязГ радикально! нефректомГ! в нашГ днГ може бути виконана як Гз використанням класичних хГрургГчних доступГв (лапаротомГя й люмбальний), так Г лапарос-копГчно. Забезпечення високо! якостГ зображення, швидке вдосконалення обладнання та ГнструментГв, упровадження нових методГв гемостазу, заснованих
© Вшник Ю.О., Зеленський Р.О., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
на використанш електроляувальних reHepaTopiB, що дозволяють надiйно лiгувати судини до 7 мм в дiа-MeTpi, дають можливiсть виконувати лапароскопiчну нефректомго та дисекцiю заочеревинних лiмфатич-них вузлiв при досить великих за pозмipом пухлинах (Т1-Т2) [13].
Характерною особливютю останнiх рок1в е збшь-шення piзноманiтностi опеpацiй при раку нирки за-лежно вщ конкретно! клтчно! ситуаци. Виразно простежуеться прагнення до вибору обсягу хрурпч-ного втручання, найбiльш адекватного стад! про-цесу, локалiзацli пухлинного вузла в нирщ, стану контралатерально! нирки й соматичному статусу пац1ента. Част1ше стали виконуватися велик1 операци, що включають видалення пухлинних тромб1в 1з нижньо! порожнисто! вени й правих вщдшв серця, а також операци з видалення сол1тарних вогнищ мета-статичного ураження скелета й легень одномоментно з нефректом1ею [17]. Традиц1йно резекц1я нирки вва-жалася допустимою тльки як вимушений захщ при б1латеральних пухлинах, пухлин1 едино! чи функцю-нально едино! нирки. В останш роки надан1 численн1 докази того, що 5-р1чна виживан1сть п1сля органо-збер1гаючих операц1й може перевищувати таку п1сля радикально! нефректомп, становлячи, за даними кль н1ки О.Б. Лорана, 94,7 i 88,4 % вщповщно [10].
На стадй кл1н1чного вивчення перебувають ще кшька малоiнвазивних органозбериальних методiв лiкування невеликих за pозмipами (Т1а) пухлин ни-рок — абляцiя in situ за допомогою високоштенсив-ного сфокусованого ультразвуку, лазерна й мжрохви-льова коагуляцiя, крю- та pадiочастотна абляцiя. На думку S.C. Campbell, два останнк методи заслугову-ють на найбшьшу увагу, але з огляду на безлiч невирь шених технiчних проблем ще не можуть розглядатися як альтернатива резекщ! нирки й не можуть бути рекомендовав для рутинного застосування [4].
Лiкування раку паpенхiми нирки з метастазами, як i pанiше, залишаеться чи не найбшьш сумним роз-д1лом онкоуролоп!. На жаль, НКР зазвичай малочут-ливий до променево! терат!, класичних цитостатич-них пpепаpатiв i гормон1в. Ефектившсть прийнятого зараз лiкування iнтеpфеpоном i/або iнтеpлейкiном також явно недостатня [11].
На цьому та обнадiюють попередш результати, отримаш при викоpистаннi засобiв, що пригшчують ангiогенез у пухлинах i порушують функцiонування pецептоpiв епщермального фактора росту. До числа таких аген™ вщносять шпбгтори тирозинкшази штрацелюлярно! частини pецептоpiв фактора росту ендотелш судин (VEGF-pецептоpiв), шпбгтори тирозинкшази рецеш^в епiдеpмального фактора росту (EGF-pецептоpiв), а також моноклональш анти-тiла до лiгандiв VEGF-pецептоpiв. Згщно з даними D.A. Lifshitz, препарат SU011248 був використаний у хворих на рак нирки з прогресуванням п1сля 1-2 кур-с1в iмунотеpапli. 1з 63 хворих, включених у дослiдження, об'ективний протипухлинний ефект вщзначений у 21 (33 %), стабiлiзацiя процесу понад 3 м1с. — у 23 (37 %). У 14 з 21 хворого об'ективний ефект збертаеться 4-12 м1с. Медiана часу до прогресування становила 8,3 м1с. [17].
Основною вщмшшстю нефректомп з тромбекто-мieю вщ просто радикально! нефректомп е необхщ-нiсгь мобшзацп, контролю га резекщ! НПВ, що пе-ретворюе звичайну порожнинну операцiю в судинну й може становити певш техтчт труднощi. Питання про хрурпчний доступ при виконант нефректомп з тромбектомiею е предметом частих дискусiй. Кожен iз трьох основних доступiв — правобiчний торакоаб-домiнальний, серединний лапаротомний i двосто-роннiй пщреберний — мае сво! переваги й недолжи. Найчастiше вважаеться, що серединна лапаротом1я е найбшьш зручним доступом у бшьшосп випадкiв раку нирки з пухлинним тромбозом НПВ [20]. Його перевагами е легюсть i швидюсть виконання, мала травматичнiсть, можливiсть роботи на вс!х органах черевно! порожнини та виконання розширено! л1мф-аденектомп. Незалежно вщ сторони ураження нирки операц1я повинна починатися справа, тобто з мобшзацп право! ободово! кишки, виходу на НПВ, нирковi вени та аорту [18]. Рання перев'язка нирково! артерп забезпечуе найбшьш сприятливi умови для подаль-шого ходу операци, тому що при цьому зменшуеться обсяг уражено! нирки, зменшуеться кровотеча iз чис-ленних венозних колатералей i полегшуеться мобь лiзацiя НПВ. Добра мобiлiзацiя ниркових вен i НПВ дозволяе здшснювати надiйний контроль над гемостазом. Точне визначення кордонiв тромбу змен-шуе ризик його фрагментаци та вщриву, вщповщно знижуючи можливiсть розвитку тромбоемболiчних ускладнень [9].
Методика виконання тромбектомп залежить вiд рiвня пухлинного тромбу. Залежно вщ протяжност та положення щодо печшкових вен видшяють 4 види тромбiв НПВ: периренальш, субпечiнковi, внутрш-ньопечiнковi (ретропечiнковi) i надпечiнковi. Пер-шi три види вщносять до групи тдадафрагмальних тромбiв. Надпечiнковi, вони ж нададафрагмальш, тромби пiдроздiляють на внутршньоперикардiальнi й внутршньопередсердш. Рiвень поширення тромбу е важливим фактором при виборi методу х1рурпчного лiкування. Для планування технiки операци та прогно-зування результата лкування велике значення мае не т1льки протяжнiсть пухлинного тромбу, але й стушнь його фксацп та вростання в судинну стшку [21].
У випадку пухлинного тромбу, обмеженого нир-ковою веною, або периренального тромбу, операцiя полягае в накладенн1 затискача Сатшського на попе-редньо мобшзовану НПВ навколо тромбу. Дал1 ви-конуеться пристшкова резекцiя НПВ 1з циркулярним вис1ченням устя нирково! вени, тсля чого тромб ви-даляеться одним блоком 1з ниркою. Дефект НПВ за-криваеться безперервним швом [19].
У раз1 пщпечшкового тромбозу контроль за су-динами здшснюеться накладенням турн1кет1в або затискач1в на НПВ нижче ниркових судин, на про-тилежну ниркову вену й супраренальний вщдш НПВ вище вщ верхнього к1нця тромбу. НПВ розкриваеть-ся над устям нирково! вени, розр1з продовжуеться на к1лька сантиметр1в у напрямку до верхнього кшця пухлинного тромбу для його безпечного вилучення [10]. П1сля циркулярного висчення устя нирково!
вени нирка видаляеться единим блоком i3 пухлин-ним тромбом. Пiсля видалення тромбу виконуеться ревiзiя внутрГшньо! поверхш НПВ. При наявностi дрiбних фрагменпв пухлини, фiксованих до iнтими, проводиться !х мобiлiзацiя гострим шляхом i3 максимально повним видаленням. Розрiз НПВ закри-ваеться безперервним швом. Туршкети й затискачi видаляються в такш послiдовностi: дистальний, по-т1м проксимальний затискач i3 НПВ, туршкет i3 лГво! нирково! вени [8].
У разi ретропечiнкових пухлинних тромбiв ви-користовуються двi методики. Перша — при поши-реннi пухлинного тромбу тГльки на проксимальний ретропечшковий вщд1л НПВ, операцiя виконуеться без мобшзаци печiнки. Додаткова експозицiя НПВ на 2—3 см вгору досягаеться за допомогою лиування коротких печшкових вен, що йдуть iз хвостато! част-ки печiнки. Даний прийом дозволяе досягти верхньо! межi пухлинного тромбу для накладення затискача Сатшського й безпечного видалення тромбу. Далi операцiя тривае як при пщпечшковому тромбозi. Друга методика — видалення внутршньопечшкових тромбiв, що досягають устя головних печiнкових вен, вона вимагае розсчення зв'язкового апарату печiнки. Шсля розсiчення серпоподабноГ, право! трикутно! й коронарно! зв'язок печiнка ротуеться медаально, в1д-криваючи доступ до печшкового й субд1афрагмально-го вщдалу НПВ [14]. При оголенш цих вщдшв НПВ, як правило, лiгуються й перетинаються в1д 2 до 5 коротких печшкових вен. Туршкети накладаються на субренальний вщдал НПВ i на протилежну ниркову вену. Для зменшення циркуляцГ! п1д внутршньопе-чiнковим вщдшом порожнистоГ вени та зниження крововтрати на турнiкет береться також гепатодоуде-нальна зв'язка (прийом Пршгла). НПВ вище тромбу контролюеться пальцевим притисненням або турш-кетом на р1вн1 внутрiшньоперикардiального вщдалу. НПВ розкриваеться на р1вн1 u ретропечшкового вгддглу на 1—2 см нижче вГд верхньо! межГ тромбу. РозрГз продовжуеться в напрямку до устя уражено! нирково! вени. Верхнш кГнець тромбу виводиться в рану за допомогою заведеного вище його верхньо! межГ катетера Фолея, шсля чого звГльнений вГд тромбу печшковий вГддГл НПВ пГсля вГзуально! шспекцц закриваеться. Як тГльки ушивання дефекту стГнки ретропечшково! НПВ закшчуеться, на субпечГнковому вщдш НПВ накладаеться затискач СатГнського. ДалГ операцгя тривае так, як при субпечГнковому тромбозГ [15].
Анатом1чн1 взаемини л1воГ нирки та магГстральних судин, а також особливосп венозного колатерально-го кровотоку створюють певнГ труднощГ при вико-наннГ нефректомГ! з тромбектомГею. При ураженш лГво! нирки операцгя починаеться так само, як i при пухлиш право! нирки, тобто з мобшзаци право! обо-дово! кишки, виходу на нирковГ вени, НПВ i аорту. Рання перев'язка нирково! артерГ! уражено! нирки е одним Гз найбгльш важливих етапГв операцГ!. ДалГ виконуеться мобшзац1я та взяття на турнГкет тромбова-но! л1воГ нирково! вени. Подальша мобшзацгя НПВ не вщрГзняеться в1д тако! при ураженнГ право! нирки й залежить вГд протяжностГ пухлинного тромбу [17].
Контроль за судинами здшснюеться шляхом накладення туршкейв на НПВ нижче в1д ниркових судин, праву ниркову вену та НПВ вище вщ верхньо! меж1 тромбу. Наступний етап — виконуеться повна мобш-зацгя л1воГ нирки, що залишаеться фГксованою тгльки за тромбовану лГву ниркову вену. Залежно в1д розмГрГв пухлини можливе використання трьох рГзних прийо-мГв. При невеликих розмГрах уражено! нирки остання проводиться у вГкно в мезоколон для моноблочного видалення з тромбом [13]. При неможливостГ вико-нання даного прийому (пухлина великих розмГрГв) виконуеться перев'язка й перетин тромбовано! л1воГ нирково! вени з подальшою роздгльною тромбектомГею й нефректомГею. ТретГй варГант полягае у ви-тяганнГ тромбу з просвГту НПВ Гз подальшою цир-кулярною резекщею стГнки лГво! нирково! вени без фрагментацГ! тромбу. ПГсля ушивання дефекту стГнки НПВ загорнутий у серветку пухлинний тромб проводиться пГд мезоколон для моноблочного видалення з ниркою [15]. Можливють поширення пухлини не тгльки по нирковГй, але й по наднирковш i гонаднГй венах при ураженнГ л1воГ нирки потребуе мобшзаци зазначених вен для вГзуально! та пальпаторно! ш-спекцГ!. При пальпацГ! тромбу з метою забезпечення радикальносп операцГ! перев'язку вени здГйснюють, максимально вщступивши в1д передбачувано! межГ пухлини. ПГсля u перетину проводиться вГзуальна ш-спекцгя внутрГшнього просвГту [20].
ЕмболГзац1я дозволяе зменшити кровонапов-нення й розмГри пухлини внаслщок розвитку в нГй асептичного некрозу, скоротити крововтрату п1д час операцГ!. У випадках неоперабельних пухлин з штен-сивною гематурГею й болями емболГзац1я сприяе при-пиненню гематурГ! та зняттю болю [21]. Комплексне лжування локалГзованих форм НКР, до яких належать новоутворення категорГ! Т1а, T1b, Т2, включае кглька видав: вщ малоГнвазивних (органозбер1галь-них) при Т1а до органовтратних оперативних втру-чань — радикально! нефректомГ! при категоргях T1b, Т2. При мюцевопоширеному раку нирки категорГ! Т3 виконуються радикальна або (за показаннями) роз-ширена нефректомгя, що включае тромбектомГю при категорГ! Т3Ь-Т3с. Також при новоутворенш нирки використовуеться передоперацГйна емболГзац1я [19].
Першу емболГзащю нирково! артерГ! в експери-мент! виконали A. Lalli та спГвавт. (1969), у клшщ1 — L. Almgard i ствавт. (1973). Вони вперше застосували емболГзащю нирково! артерГ! при раку нирок для ку-п1рування гематурГ!. Найбгльш широке застосування в урологГ! методи рентгеноендоваскулярно! хГрургГ! одержали в лжуванш онкологГчних захворювань [2]. У 1970 р. М.С. Wholey дов1в щншсть тимчасово! ба-лонно! оклюзГ! магГстральноГ нирково! артерГ! при ви-конанш економно! резекцГ! раково! пухлини едино! нирки. Однак найчаст1ше рентгеноендоваскулярна емболГзацгя застосовувалася для куп1рування гематурГ! у хворих, як1 не пщлягали радикальному х1рург1ч-ному л1куванню [23].
У результат! виконано! ембол1зацГ! розм1ри пухлини, як правило, зменшуються. Це пов'язано, по-перше, з рГзким зменшенням u кровонаповнення, а
по-друге, з частковим некрозом. Останнш майже ш-коли не бувае тотальним, а становить в1д 40 до 90 %. Б1льш1сть автоpiв рекомендують на першому етапi виконувати нефректомго через одну добу п1сля про-ведення оклюзГ! нирково! артерГ!. Це дозволяе зроби-ти опеpацiю практично на «сухГй» нирц1. Кр1м того, у такий теpмiн не встигають розвинутися тяжк1 прояви постемболiзацiйного синдрому [21].
Клтчний досвщ показав, що емболiзацiя недо-цiльна при пухлинах у стад!! Т1 i Т2, що локал1зуються в нижньому полюс1 нирки, папiляpних утвореннях миски та при видаленш нейробластоми Вiльмса [24].
Про ефективнють ембол1защ! нирково! артерГ! су-м1шшю автозгусткiв кров1 з гемостатичною губкою свщчать такi ознаки на контрольних ангiогpамах: за-повнення контрастною речовиною т1льки проксимального в1др1зка основно! артер!!, що мае вражаючий вигляд «мертвого дерева»; вщсутшсть контрастування печ1нкового артер1ального русла й судинно! мереж1 пухлини починаючи з гГлок вторинного порядку; вщсутшсть контрастування паренх1ми нирки й пухлини в нефрофаз1 [19].
У першш публжащ! J. Stjernsward у 1970 p. i L. Almgard у 1973 р. про результати лжування раку нирки ембол1защею артер1ального русла кр1м вщомо-го гемостатичного ефекту було вщзначено зменшення обсягу пухлинно! маси, зроблено припущення про по-зитивний вплив продукт1в розпаду на Гмунну систему нос1я пухлини. Надал1 з'явилися повщомлення про р1зн1 методичш й кл1н1чн1 аспекти ендоваскулярно! терапц в ще! категорий хворих [2]. З розвитком анпо-граф1чно! техшки та впровадженням методики катетеризации судин за СельдГнгером рентгеноендоваскуляр-ш втручання через !х малу травматичшсть все част1ше стали застосовуватися як альтернатива традицшним операц1ям. Так1 даш пщтверджувались вщдаленими результатами застосування рентгеноендоваскулярно! оклюзГ! у хворих на рак едино! функцюнуючо! нирки, а також у випадках, коли неоперабельнють була обу-мовлена значним мюцевим поширенням пухлини або наявшстю супутньо! соматично! патолог!! [26].
В Укра!н1 метод артерюкашлярно! ембол1защ! було запропоновано проф. А.В. КукушкГним у 1989 рощ. Автору вдалося в деяких хворих домогтися бло-кади не т1льки основних внутр1шньониркових артер1-альних систем, а й приниркових г1лок, що вщграють роль у подальшш реканал1защ!.
Незважаючи на вагом1 переваги ембол1защ! як методу запоб1гання кровотеч1, л1тература останн1х рок1в рясше пов1домленнями про !! можлив1 небез-пеки та ускладнення. Вони пояснюються двояко: або виникненням емболГ! г1лок легенево! артерГ!, або розвитком у шсляоперацшному пер1од1 нирково! недостатност1. На небезпеку ембол1зац1! для функ-ц1онального стану нирки, що залишаеться, вказують окрем1 автори [2, 8, 19].
З огляду на недостатню висв1тлен1сть питання, а часом i суперечлив1сть лгтературних ведомостей щодо зазначених побоювань проводяться спец1альн1 досл1-дження. Одн1 торкаються з'ясування рол1 артер1ове-нозних шунпв, про як1 ведеться широка дискус1я; !х
присутн1сть у пухлиннш мас1 розглядаеться як озна-ка, що виключае проведення ембол1зац1! [14]. Ланцюг лопчних м1ркувань зводиться до того, що видим1 на ангюграмах безформн1 скупчення контрасту в пухлиннш мас1, що позначаються як «калюжки» або «озера», е шбито породженням деструктивних процес1в артер1ально! й венозно! мережГ нирки. Тому що вени, що починаються звщси, можуть бути шляхами вино-су ембол1зованих мас у загальний венозний колектор, внасл1док чого зрештою обтуруеться гглка легенево! артерГ!. Саме цим можна пояснити численн1сть роз-робок синтезу нових i нов1тн1х засоб1в ембол1зац1!, починаючи в1д сп1ралепод1бних петель ДжГантурко й закГнчуючи складними гранульованими пол1уретано-вими кульками [19].
Проведення попередньо! ембол1зац1! надае ви-черпну шформацго про поширен1сть ракового про-цесу й дозволяе нам1тити чгткий план операцГ!, уник-нути згубних 1мпров1зац1й, нев1дпов1дного доступу й непередбаченого ризику кровотеч1, неадекватно! моб1л1зац1! сегменпв нижньо! порожнисто! вени, за-повнених пухлинними тромбами, що потребують ретельного й повного видалення [24]. 1х розширення аж н1як не е наслщком самого лише проростання ма-г1стральних судин. У б1льшост1 випадк1в !х дилатац1я е результатом здавлювання н1жки пакетами л1мфо-вузл1в або компресГ! с1м'яних вен самою пухлинною масою [18].
Попередня селективна ембол1зац1я артерГ! пухлинно! нирки спрямована на запоб1гання кровотеч1 шляхом спорожнення паранефральних вен. Усп1ш-н1сть оклюзГ! веде до того, що пухлинна нирка пом1т-но зменшуеться в розм1рах, полегшуеться п1дх1д до судинно! н1жки, знижуеться ймов1рн1сть дисемГнацГ! ракових кл1тин, за рахунок паранефрального набряку ч1тко визначаються меж1 пухлинно! нирки i, нарешт1, полегшуеться видалення паравазальних л1мфовузл1в i тромб1в 1з нижньо! порожнисто! вени. Морфолопчш дослГдження показують, що протягом доби в просв1-т1 ембол1зовано! артерГ! формуеться тромб, який по-вн1стю заповнюе и просв1т [23].
Надал1 вГдбуваеться оргашзац1я тромбу й фор-мування сполучнотканинного каркаса. Дистальний просв1т тромбовано! нирково! артерГ! не реканал1зу-еться. На сьогодш стае правилом — не намагатися усувати велик1 пухлини нирок без попередньо! селективно! емболГзацГ! !х артер1й [16]. Однак не кожну пухлинну нирку слщ ембол1зувати [11].
Вважаеться, що показанням до емболГзацГ! артер1й пухлинних нирок е:
— значних розм1р1в пухлинн1 утворення, пальпа-торно обмежеш або зовс1м нерухом1;
— пухлини, що локал1зуються у верхньому к1нц1 нирки й зм1щують купол дГафрагми;
— наявн1сть зб1льшених паравазальних л1мфовуз-л1в;
— проростання в нижню порожнисту вену;
— не видалеш при попередн1й операцГ! пухлини великих розм1р1в;
— пухлини, як1 зростають в д1лянку вор1т, що зм1-щують сечовГд або нижню порожнисту вену;
— пухлини, що кровоточать, при неоперабельному стан хворих.
Як ефективний палiативний 3aci6 емболiзацiя за-стосовуеться при метастазах у ne4iHKy й при пророс-таннi пухлинного тромбу на значнш в^стан в нижню порожнисту вену [24].
У той же час визначаються випадки, коли гостра ниркова недостатнiсть очiкyеться шсля емболiзащi великих пухлин, при подовженш термiнy виконання нефректомй i при неспроможност функщ! контрала-терально! нирки. У цих випадках вщзначаеться тимча-сова iнтоксикацiя органiзмy за рахунок накопичення середньомолекулярних олiгопептидiв, що викидають-ся в кров iз некротичних тканин пухлини [21].
У раз^ якщо використовуеться хiмiоемболiза-щя, найбшьш ефективний термiн для подальшо! нефректомй становить 4—6 тижнiв, що пов'язано iз цитотоксичним ефектом [3]. У випадках сумшвно! операбельностi виконання хiмiоемболiзащi дозво-ляе здiйснювати спостереження хворого до 4—6 мс., пiсля чого може бути виршене питання про доцшь-нiсть нефректомй. Пiсля попередньо! емболiзащi в бiльшостi випадкiв знижуеться iнтраоперацiйна кро-вовтрата, полегшуеться видшення нирки через ll набряк i чiтке вщмежування вщ оточуючих тканин, мае мiсце частковий некроз пухлини. З шшого боку, при неповнощннш оклюзй крововтрата може бути навиъ бшьшою, нж без емболiзащi [4].
Для досягнення бшьш локального та вибiркового лiкyвального впливу на пухлини необхщне виконання блокади як артерiального, так i венозного кровотоку, що й стало передумовою для розробки методики ем-болiзащi ниркового кровотоку. Рентгеноендоваску-лярна емболiзацiя всього артерiального русла нирки й пухлини досягаеться шляхом поетапного введення в судини 2—5-го порядку подрiбненого спонгоста-ну або айвалону з подальшою оклюзiею основного стовбура нирково! артерй металевими спiральними емболами [1]. П'ятирiчна виживанiсть у груш радикально оперованих пацiентiв iз передоперацiйною емболiзацiею становить 77 % проти 51 % пащенпв без ендоваскулярного втручання. Цей же показник у гру-пi неоперабельних хворих (III i IV стадй захворюван-ня) пiсля ендоваскулярних втручань становить 25 % проти 3 % серед пащенпв, яю отримували iншi види лiкyвання [16].
При мюцевопоширенш формi НКР рентгеноен-доваскулярна емболiзацiя може сприяти припинен-ню макрогематурй протягом 3 дiб у 80,5 % хворих, зниженню iнтенсивностi дизурй у 81,3 % i припинен-ню болю в 95,2 %. У результата застосування рентге-ноендоваскулярно! емболiзацii у 12,8 % випадюв стае можливим виконання радикально! нефректомй. Кумулятивна трирiчна виживанiсть становить 85 % [10].
Метод феромагштно! хiмiоемболiзащi при раку паренх1ми нирки поеднуе в собi гiпоксичний, х1мю-терапевтичний i гiпертермiчний впливи на пухлинну тканину [20, 22]. Застосування феромагттно! х1мю-емболiзащi дозволяе досягти зменшення пухлини на 20—50 % вщ початкового об'ему та виконати надалi нефректомiю у 80 % спостережень [18].
Передоперацшна емболiзацiя разом з оператив-ним лжуванням не збшьшуе тривалiсть безрецидивного перюду при локалiзованих формах НКР, але вона ефективна при мюцевопоширеному раку нирки — збшьшуе безрецидивний перiод у 2 рази пор1в-няно з пацieнтами, яким виконано тшьки оперативне лiкування. При виборi тактики ведення й лжування пацieнтiв iз НКР необхщно враховувати не тгльки ка-тегорiю Т i розмiри пухлини, але й розташування, по-ширення первинного вогнища в нирцi. Вважаеться, що опис категори Т2 у класифжаци злояюсних пухлин не вщображае всiе'i сутi явища, тому що до дано'1 категори належать пухлини розмiром понад 7,0 см у найбшьшому вим1р1, обмеженi ниркою [23].
У дооперацшному перiодi, на етапi диагностики, дуже складно визначити наявнiсть або вщсутнють швази в капсулу нирки. 6 даш, що в пащенпв 1з невеликими утвореннями розм!ром до 7,0 см, як1 по-трапляють пщ категорiю Т1а-Т1в, шсля операци при г1столог1чному дослiдженнi виявляються зм1ни, що зм1нюють стадiю захворювання. Це призводить до того, що при великих утвореннях, при пухлинах невеликого розм1ру, але розташованих переважно екс-траорганно, а також за наявносп тромбу в нирковш венi виникае необхiднiсть виконувати рентгеноендо-васкулярну оклюз1ю нирково'1 артерй в передопера-ц1йному перiодi [17].
Протипоказання до передоперащйно'1 емболiзацii можуть бути абсолютними й вщносними. До абсолют-них протипоказань вщносимо пухлину едино! нирки, чутливють до йодовм1сних препарата, виражену ен-догенну iнтоксикацiю i наявнiсть тяжких супуттх за-хворювань 1з явищами гостро! серцево-судинно'1 не-достатностi, легенево! й печшково'1 недостатносп, 1з загостренням тромбофлебiту судин нижнк к1нц1вок. До вщносних протипоказань належать аномали та деформаци нирково'1 артери, загальний атеросклероз судин, виражена гшертошчна хвороба та звуження нирково'1 артерй [9].
Пщбиваючи пщсумок щодо наведених лггератур-них даних, зазначимо, що, незважаючи на сучаснi усшхи, досягнул в останнi роки в справ! лкування злояк1сних пухлин, серед дослщниюв НКР пануе незадоволенiсть i самими результатами, i бшьшим числом ускладнень, що супроводжують стандартнi методи лкування: променеву терапiю, хiмiотерапiю, гормональне лкування, х1рург1чн1 втручання [11].
Недостатнiсть знань про етюлогго й патогенез пухлинно1 хвороби на сьогодн1 сприяе пошуку но-вих протипухлинних засобiв. Сам фактор орiентацii лiкування на таю ощночш критери, як 5-рiчна вижи-ванiсть, часткова регре^я пухлини й метастазiв, свщ-чить про безсилля (часткове, а 1нод1 й повне) сучасно'1 науки та практики перед загрозою пухлинного росту. Вдосконалення х1рург1чних методiв лiкування НКР стало першорядною проблемою, незважаючи на те, що питома вага дано'1 категори хворих у структур! он-козахворюваностi становить 3 % [20].
Аналiзуючи лiтературнi данi про фактори прогнозу й методи лкування хворих на НКР, необхщно вщзначити, що доц1льн1сть прогнозування розвитку
рецидив1в обговорюеться на вс1х симпоз1умах, при-свячених л1куванню хворих на рак нирки, що проходить як в УкрашГ, так i за кордоном. У публ1кац1ях за останш десять рок1в все бГльше прид1ляють увагу передоперац1йн1й оц1нц1 фактор1в прогнозу у хворих на НКР. Виявлення законом1рностей розвитку мета-стаз1в залежно в1д розташування первинного пухлинного вогнища в нирц1 е перспективним напрямком прогнозування НКР. З шшого боку, прогресивний розвиток метод1в штервенцшно! радюлоги привн1с нов1 можливосп в л1кування хворих на НКР.
Список л1тератури
1. Bruner B, Breau R.H., Lohse C.M. Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy // British Urology. — 2010. — Vol. 108. — P. 67-69.
2. Black P., Filipas D., Fichtner J. Nephron sparing surgery for central renal tumors: experience with 33 cases // Urology. — 2000. — Vol. 163. — P.737-743.
3. Chapin B.F., Wood C.G. The RENAL NephrometryNomogram: Statistically Significant, But Is It Clinically Relevant?// European Urology. — 2011. — Vol. 60. — P. 249-252.
4. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. Guideline for management ofthe clinical T1 renal mass //Urology. — 2009. — Vol. 182. — P. 1271-1291.
5. Canter D., Kutikov A, Manley B. Utility ofthe R.E.N.A.L. nephrometry scoring system in objectifying treatment decision-making of the enhancing renal mass //Urology. — 2011. — Vol. 78. — P. 10-19.
6. Cha E.K., Ng C.K., Jeun B. Preoperative radiographic parameters predict long-term renal impairment following partial nephrectomy // World Urology. — 2013. — Vol. 1. — P. 817-822.
7. Clark A.T., Breau R.H., Morash C. Preservation of renal function following partial or radical nephrectomy using 24-h creatinine clearance // European Urology. — 2008. — Vol. 54. — P. 143-149.
8. Ficarra V., Novara G, Secco S. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery // European Urology. — 2009. — Vol. 56. — P. 786-793.
9. Finley D.S., Lee D.I, Eichel L. Fibrin glue-oxidized cellulose sandwich for laparoscopic wedge resection of small renal lesions // Urology. — 2005. — Vol. 173. — P. 1477-1481.
10. Hayn M.H., Schwaab T., Underwood W. RENAL nephrometry score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy // British Urology. — 2011. — Vol. 108. — P. 8-16.
11. Hafez,K.S., Novick A.C., ButlerB.P. Managementofsmallsolitary unilateral renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location //Urology. — 2012. — Vol. 159. — P. 1156-1160.
12. Huang W.C, Levey A.S., Serio A.M. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study//Lancet Oncology. — 2006. — Vol. 7. — P. 735-740.
Винник Ю.А., Зеленский P.A.
Харьковский областной клинический онкологический центр
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
Резюме. Проведен анализ литературных данных относительно факторов прогноза и методов лечения у больных почечно-клеточным раком. Освещается целесообразность прогнозирования развития рецидивов и назначения лечения больным раком почки. В публикациях за последние десять лет все больше внимания уделяется способам хирургического лечения рака почки. Прогрессивное развитие методов интервенционной радиологии открывает новые возможности лечения такой группы больных и позволяет оптимизировать оперативное лечение.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, хирургическое лечение, интервенционная радиология.
13. Hew M.N, Baseskioglu B, Barwari K. Critical appraisal ofthe PADUA classification and assessment of the R.E.N.A.L. nephrometry score in patients undergoing partial nephrectomy //Urology. — 2011. — Vol. 186. — P. 4-12.
14. Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth //Urology. — 2009. — Vol. 182. — P. 844-853.
15. Lifshitz, D.A., Shikanov S, Jeldres C. Laparoscopic partial nephrectomy: predictors of prolonged warm ischemia // Urology. — 2009. — Vol. 182. — P. 860-865.
16. Patard J.-J. Toward Standardized Anatomical Classifications of Small Renal Tumors // European Urology. — 2009. — Vol. 56. — P. 794-795.
17. Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W. A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma // European Urology. — 2010. — Vol. 59. — P. 543-552.
18. Porpiglia F, Volpe A., Billia M. Assessment of risk factors for complications of laparoscopic partial nephrectomy // European Urology. — 2007. — Vol. 53. — P. 590-596.
19. Samplaski M.K., Hernandez, A., Gill I.S. C-index is associated with functional outcomes after laparoscopic partial nephrectomy // Urology. — 2010. — Vol. 184. — P. 22-59.
20. Simmons M.N. Morphometric characterization of kidney tumors // Current Opinion Urology. — 2011. — Vol. 21. — P. 99-103.
21. Simhan J., Smaldone M.C., Tsai K.J. Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy // European Urology. — 2011. — Vol. 60. — P. 7-12.
22. Simmons M.N, Ching C.B., Samplaski M.K. Kidney tumor location measurement using the C-index method // Urology. — 2010. — Vol. 183. — P. 1708-1713.
23. Simmons M.N, Hillyer S.P., Lee B.H. Diameter-AxialPolar Nephrometry: Integration and optimization of R.E.N.A.L. and Centrality Index Scoring Systems // Urology. — 2012. — Vol. 199. — P. 384-390.
24. Simhan J., Smaldone M.C., Tsai K.J. Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy // European Urology. — 2011. — Vol. 60. — P. 724-730.
25. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse C.M. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy // Urology. — 2008. — Vol. 179. — P. 468-471.
26. Volpe A, Terrone C. Anatomic classification systems of renal tumors: new, useful tools in renal surgical oncology // European Urology. — 2011. — Vol. 60. — P. 731-733.
27. Zini L, Patard J.J, Capitanio U. Cancer-specific and non-cancer-related mortality rates in European patients with T1a and T1b renal cell carcinoma//British Urology. — 2009. — Vol. 103. — P. 894-898.
OTpuMaHO 02.11.14 ■
Vinnyck Yu.O., Zelenskyi R.O.
Kharkiv Regional Clinical Cancer Center, Kharkiv, Ukraine
MODERN METHODS OF TREATMENT OF RENAL CELL CARCINOMA
Summary. The analysis of published data on prognostic factors and treatment of patients with renal cell carcinoma has been carried out, feasibility of predicting relapses and treatment for patients with kidney cancer is covered. In publications over the last ten years, more attention is paid to methods of surgical treatment of kidney cancer. Progressive development of interventional radiology techniques opens up new possibilities for the treatment of such patients and enables to optimize surgical treatment.
Key words: renal cell carcinoma, surgical treatment, inter-ventional radiology.
