CC BY
12
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-059+616.61-006/-089 DOI: 10.22141/2224-0586.8.87.2017.121338
Зеленський Р. О.
Харквська медична академ1я пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Укра1на
Вшдалеж результати жрурпчного лкування хворих на нирково-клггинний рак
Резюме. Актуальтсть. Серед онкоурологiчнuх захворювань нирково-клтинний рак по^дае трете мкце тсля раку сечового мiхура i nередмiхуровоi залози, а за рiвнем смертностi знаходиться на першому мкщ. За даними рiзних авторiв, приблизно в 30—50 % пацiентiв у рiзнi термни тсля нефректоми з'являються метахронт метастази. Мета — аналiз вiддалених результатiв хiрур-гiчного лжування хворих на нирково-клтинний рак. Матерiали та методи. У долджент брали участь 120 пацiентiв. Серед них було 56 жшок (46,6 %) та 64 (53,4 %) чоловжи, середнш вк яких становив 66,3 ± 1,8 року. До проспективного аналiзу було включено пацiентiв 1з локальною формою нирково-клтинного раку — 95 оаб (79,1 %) та мкцево-поширеною формою нирково-клтинного раку — 25 (20,9%), до ретроспективного аналiзу — 60 пацiентiв iз дисемнованою формою. Результати. Вiддаленiрезультатихiрургiчного i комбшованоголжування 120пацiентiв продемонструва-ли прогресування захворювання в 31,6 % хворих. Висновки. Медiана строку безрецидивного перюду перевищувала 9,0 ± 1,1 мсяця в грут пацiентiв, яким проводилась передоперацшна емболiзацiя су-динноi тжки. У грут хворих, яким була виконана типоварадикальна нефректомiя, безрецидивний перюд становив 5,3 ± 0,2 мсяця. Збыьшення ступеня анаплази пухлини (ОШ) призводило до зни-ження термну безрецидивного перюду — середня тривалють життя становила 6—12 мюящв, i лише у 12 (10 %) пацiентiв iз цiеi когорти вона була бльше тж 2роки.
Ключовi слова: нирково-клтинний рак; передоперацшна емболiзацiя судинноi тжки; вiддаленi результати
Вступ
Серед онкоуролопчних захворювань нирково-клггинний рак (НКР) посдае трете мюце тсля раку сечового мiхура i передмiхуровоI залози, а за рiвнем смертносп знаходиться на першому мгсщ [5]. За даними рiзних авгорiв, приблизно в 30—50 % пащ-енпв у рiзнi термши тсля нефректоми з'являються метахронт метастази. Прогноз для останньо! групи дещо кращий, однак 5^чна виживашсть не пере-вищуе 9 % [1, 4]. За даними S. Saitoh, найбшьш час-тими локалiзацiями множинних метастазiв е: легеш (76 %), лiмфатичнi вузли (64 %), юстки (43 %), пе-чшка (41 %), шсилатеральний i контрлатеральний наднирник (19 i 11,5 %), контрлатеральна нирка (25 %), головний мозок (11,2 %) [2]. Солггарш метастази або метастатичш ураження тшьки одного органа вiдмiчаються тшьки в 8—11 % випадюв. При
дисемшованих злояюсних пухлинах нирки юста^ метастази виникають у 30—70 % випадюв, при цьо-му метастатичш пухлини юсток бшьш поширеш, н1ж первинш, становлячи близько 96 % вщ уск но-воутворень юстково! системи [8].
Загальна 5- i 10^чна виживашсть пащенпв тсля нефректоми становить 48,9 i 26 % вщповщно. При однофакторному аналiзi виживанiсть пацiентiв вiрогiдно корелюе з протяжнiстю пухлинного тромбу, ступенем диференщювання пухлини, наявню-тю метастазiв у лiмфатичних вузлах i повнотою ви-далення вае! видимо! пухлини [6]. При об'еднанш хворих iз наявнiстю факторiв поганого прогнозу в одну групу з хворими, яю не мають прогностично несприятливих факторiв, вщдалеш наслщки лжу-вання перших визначають результат у виглядi медiа-ни виживаностi двох когорт 51 i 131 мiсяць вщповщ-
© «Медицина невiдкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Зеленський Роман Олександрович, Харювська медична академiя пклядипломно'Т освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, УкраТ'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Roman Zelenskiy, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
но [7]. При багатофакторному регресшному аналiзi Cox единою ознакою, яка впливае на виживанiсть, е радикальшсть виконано! операцГ!, що говорить про високу значимiсть впливу хiрургiчного фактора на вщдалеш результати лiкування [3]. Тобто проблема раку нирки залишаеться одшею з найважливiших в онкоурологГ!.
Мета досЛдження — аналiз вщдалених результа-тiв хiрургiчного лiкування хворих на нирково-кль тинний рак iз визначенням шляхiв найбiльш ефек-тивного х1рурпчного обсягу лiкування пацiентiв iз даною патологiею.
Матерiали та методи
У дослщженш брали участь 120 пащенпв. Серед них були 56 жшок (46,6 %) та 64 (53,4 %) чоловжи, середнiй вж яких становив 66,3 ± 1,8 року. У про-спективний аналiз було включено пацiентiв iз локальною формою НКР — 95 оаб (79,1 %) та з мю-цево-поширеною формою НКР — 25 (20,9 %), до ретроспективного анал1зу — 60 пащенпв iз дисемi-нованою формою.
Радикальна нефректомiя виконувалась шляхом видалення нирки з паранефральною кл1тко-виною i фасцiею Герота. В один етап видаленню тдлягали лiмфатичнi вузли вiд н1жок дiафрагми до б1фуркацп аорти i мюця злиття загальних здух-винних вен. У раз! розташування пухлини у верх-ньому полюс1 нирки виконувалась шсилатеральна адреналектомiя.
Методика проведення емболiзацii. Шсля пункци стегново! артерГ! за Сельдингером головний кшець катетера 4—5F (IF = 0,33 мм) встановлювали в аорту на р1вн1 вщходження ниркових артерiй. Використо-вували конфяуращю катетера pigtail. Виконували серiю зшмюв Гз введенням 40—60 мл 60 або 76% во-дорозчинного контрастного препарату з1 швидк1стю 15—20 мл/с. На аортограмГ визначали стан неураже-но! д1лянки нирки та кГлькють ниркових артер1й з обох сторш i ф1ксували локал1зац1ю пухлини. Шсля завершення д1агностичного етапу втручання виконувалась ембол1зац1я. Для мехашчно! ембол1зацГ! застосовували р1зн1 типи гемостатично! губки, час-тинки пол1в1н1лалкоголя, клейов1 i сил1конов1 ком-позицГ!, металев1 страл1. Для х1м1чно! ембол1зацГ! ниркового артер1ального кровотоку використову-
вали розчин 96° етиловий спирт. Для проведення емболiзащï було застосовано 18,5 ± 2,5 мл етанолу з експозищею 10—20 хв. Пiсля завершення процедури виконувалась контрольна ангюграфш.
yci пацieнти були розподшеш на три групи: I група (n = 30), де була проведена палiативна ан-гiографiчна оклюзiя ниркового кровотоку, II група пащенпв (n = 60), яким було виконано лише хiрур-пчне лiкування в обсязi радикальноï нефректомщ та III група хворих (n = 30), яким було проведено лiкування за оригiнальною методикою шляхом комбiнованоï емболiзащï нирково! н1жки як компонента передоперацiйноï пщготовки з наступним оперативним л^ванням. Запропонована методика включала проведення передоперацiйноï комбшова-roï емболiзащï нирковоï артерИ в два етапи з перю-дом в три дш: на першому етат здiйснюють хiмiо-емболiзацiю, через три доби — фiзичну емболiзацiю.
Аналiз вщдалених результатiв хiрургiчного лжу-вання проводили шляхом визначення кiлькостi таких пащенпв, та для визначення впливу оперативного л^вання на термш безрецидивного перюду було проаналiзовано ядерний iндекс за Fuhrman.
Статистичну обробку результатiв проводили iз застосуванням пакета прикладних програм Statis-tica 6.0. Для виявлення вiдмiнностей в групах досль дження, а також чи е вщмшшсть у розподш гемо-реологiчних показникiв у нирках, використовували коефiцiент квадратичноï спряженостi х2. Статистичну обробку результатiв дослщжень проводили в рамках математичного апарата програмних комп-лексiв Excel i Microsoft Office 2013 (лщензшний № 2 WCJK-R8B4Y-CWRF2-TRJKB-PV9HW).
Результати та обговорення
Вщдалеш результати хiрургiчного i комбшовано-го лiкування визначали термiном «рецидив» i мали на увазi не тшьки локальний процес, що розвинувся в ложе видаленого органа, але i прогресування за-хворювання, яке виявляеться розвитком вщдалених метастазiв. 3i 120 пацiентiв у 38 (31,6 %) було вщ-мiчено прогресування захворювання. Частота роз-витку рецидивiв у хворих iз категорiею Т2 подана в табл. 1.
Частота розвитку рецидиву в пащенпв iз катего-рiею Т3А подана в табл. 2.
Таблиця 2. Частота розвитку рецидивiв у хворих i3 категор'1сю Т3А
Таблиця 1. Частота розвитку рецидивiв у хворих i3 категор'1ею Т2
Група Прогресування,%
Il (n = 60) 26 (43,3)
Ill (n = 30) 12 (40,0)
Група Прогресування, %
Il (n = 60) 31 (51,6)
Ill (n = 30) 9 (30,0)
Таблиця 3. Строк безрецидивного перюду в групах досл'1дження
Група Кшькють пащенлв без рецидиву, n (%) Тривалють безрецидивного перюду (M ± m), мюящ Тривалють безрецидивного перюду (Med), мюящ
Il (n = 60) 3 (5,0) 29,5 ± 0,5 24
Ill (n = 30) 9 (30,0) 34,8 ± 2,4 33
Очевидним е те, що переважна кiлькiсть пащ-eнтiв iз прогресуванням НКР була з II групи дослщження (понад 50 %), iз III групи дослщжен-ня — третина пацiентiв, що становило вiд загально! кiлькостi пацiентiв, яю брали участь у дослiдженнi, 25,8 % хворих iз II групи та 7,5 % — iз III групи дослщження.
При ощнщ впливу передоперацшно! комбшова-но! емболiзащi нирково! артери на безрецидивний перiод у пацiентiв у стадп Т2 i Т3А були виявлеш значнi розбiжностi в групах дослщження (табл. 3).
З аналiзу поданих даних видно, що медiана безрецидивного перюду в III груш дослщження становила 33 мiсяцi, тодi як у II групi цей показник дорiвнював лише 24 мюяцям. Медiана строку безрецидивного перiоду в III груш перевищувала (р = 0,00485) на цших 9 мюящв таку в II групi дослщження. Досте-менна вiдмiннiсть у групах дослщження становила 5,3 ± 0,2 мюяця (р = 0,000384) мж групами досль дження, що свщчило про ефективнiсть лiкувальних заходiв у груш дослщження порiвняно зi стандартною методикою нефректомп.
Термiн безрецидивного перюду було проана-лiзовано шляхом визначення ядерного шдексу за Fuhrman (табл. 4).
Таблиця 4. Ступнь ядерного диференцювання за Fuhrman
Ступшь диференщювання II трупа (n = 60), n (%) III трупа (n = 30), n (%)
GI 25 (41,6) 12 (4G,G)
GII 29 (48,3) 17 (56,6)
GIII 6 (1G,G) 1 (3,3)
GIV G G
Усього 6G (1GG,G) 3G (1GG,G)
^и моpфологiчномy aнaлiзi тканин НКР вияв-лялися змiни ядpa пухлинних клггин. У paзi швид-кого пpогpесyвaння онкологiчного пpоцесy пухли-ни xapaктеpизyвaлися високим ступенем ядеpного дифеpенцiювaння за Fuhrman. У ipym пaцieнтiв без пpогpесyвaння пухлинного пpоцесy стyпiнь ядеpно-го дифеpенцiювaння був, як давило, I або II, лише в одиничних випадках був виявлений III стушнь ядеpного дифеpенцiювaння.
У пащенпв без пpогpесyвaння зaxвоpювaння були встановлеш GI (41,6 %) i GII (48,3 %) ступеш ядеpного дифеpенцiювaння пухлини, тодi як у па-цieнтiв iз пpогpесyвaнням зaxвоpювaння пеpевaжно вiдмiчaвся GIII стyпiнь (1G,G % xвоpиx iз II гpyпи та лише 3,3 % — iз III фупи дослiдження).
Було визначено коpеляцiю м1ж тpивaлiстю без-pецидивного пеpiодy пaцieнтiв iз НКР i ядеpним ш-дексом. Пpи збшьшенш ступеня анаплазИ пухлини (GIII) теpмiн безpецидивного пеpiодy знижувався (p < G,G5).
Вщдалеш pезyльтaти xipypгiчного i комбшова-ного лiкyвaння xвоpиx на НКР визначали ^офе-сування зaxвоpювaння в 31,6 % пpоопеpовaниx па-
цieнтiв. Медiана безрецидивного перiоду в Ill rpyni дослщження становила 33 мюящ, тодi як у II rpyni цей показник доpiвнював лише 24 мюяцям. Медiа-на строку безрецидивного перюду в III rpyni перевищувала (р = 0,00485) на цших 9 мюящв таку в II груш дослщження. У пащенпв без прогресування захворювання встановлеш GI (41,6 %) i GII (48,3 %) ступеш ядерного диференцговання пухлини, тодi як у пащенпв iз прогресуванням захворювання пе-реважно виявлений GIII стyniнь (10,0 % хворих iз II групи та лише 3,3 % — iз III групи дослщження). При збшьшенш ступеня анаплазп пухлини (GIII) термш безрецидивного перюду знижувався (р < 0,05). На момент встановлення дiагнозy метастази були виявлеш в 30 (25 %) пащенпв. Середня тривалють життя ще1 категорий хворих становила 6—12 мюящв, i лише у 12 (10 %) iз них вона була бшьше нгж 2 роки. Лока-лiзацiï пухлини в цих полюсах лiвоï нирки бшьшою мipою характеризують метастатичне ураження кю-ток скелета, nотiм легень i лiмфатичних вyзлiв. Ло-калiзацiя пухлини у верхньому nолюсi пpавоï нирки характеризуе метастатичне ураження кюток скелета з тieю ж частотою, що i при пухлинах середнього сегмента лiвоï нирки.
Висновки
1. Прогресування нирково-клггинного раку ви-являеться серед nацieнтiв, оперованих шляхом радикально! нефректомп, nоpiвняно з хворими, яким проводилась передоперацшна емболiзацiя судинно'1 н1жки.
2. Медiана строку безрецидивного перюду пере-вищуе 9,0 ± 1,1 мiсяця в груш пащенпв, яким проводилась передоперацшна емболiзацiя судинно'1 н1жки. У груш пащенпв, яким була виконана типо-ва радикальна нефректом1я, безрецидивний перюд становить 5,3 ± 0,2 мюяця.
3. Збiльшення ступеня анаплазп пухлини (GIII) призводить до зниження термшу безрецидивного nеpiодy — середня тривалють життя становить 6—12 мюящв, i лише у 12 (10 %) пащенпв iз ще'1 когорти вона була бшьше нгж 2 роки.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автор заявляе про вщсутнють конфлiктy iнтеpесiв при шдготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. ГородецькаА. XIIЗЪдонкологiв Украши — найвизнач-нша nodín втчизняног онкологп в 2011 р. / Городецька А. // Клиническая онкология. — 2011. — № 4. — С. 8-12.
2. Грицак О.М. Анестезioлoгiчне забезпечення радикаль-ног нефректомп / В.П. Рожков, О.О. Трой, М.В. Тарчинець,
B.В. Дмиmрieнкo//Практична медицина. — 2003. — № 4. —
C. 66-67.
3. Давыдов М.И. Хирургическое лечение местнораспро-страненного и метастатического рака почки / В.Б. Матвеев. — М.: Наука, 2009. — 239 с.
4. Blute M.L. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus / M.L. Blute, D.C. Lei-
v
■
bovich, C.M. Lohse // British Urology International. — 2014. — V. 94. — P. 33-41.
5. Borowitz M. Characterization of renal neoplasms with monoclonal antibodies to leukocyte differentiation antigen / M. Weiss, E. Bossen, R. Metzgar// Cancer. — 2014. — V. 57. — P. 251-256.
6. Hulten L. Occurence and lokalization of lymph node metastasis in renal cell carcinoma / M. Rosenkrantz, T. See-man // Scandinavia Urology Nephrology. — 2014. — V. 3. — P. 129-130.
7. Itoh K. Posterior retroperitoneoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for small renal tumors / Y. Suzuki, M. Miuru, M. Tsukigi, O. Ichiyanagi, I. Sasagawa // En-dourology. — 2012. — V. 16. — P. 367-371.
8. Joyner M.J. Sympathetic nervous system and blood pressure in humans: individualized patterns of regulation and their implications / Charkoudian N, Wallin B.G. // Hypertension. — 2013. — V. 56. — P. 10-16.
OTpuMaHO 15.10.2017 ■
Зеленский Р.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Отдаленные результаты больных почечно-
Резюме. Актуальность. Среди онкоурологических заболеваний почечно-клеточный рак занимает третье место после рака мочевого пузыря и предстательной железы, а по уровню смертности находится на первом месте. По данным разных авторов, примерно у 30—50 % пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются мета-хронные метастазы. Цель — анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных почечно-клеточным раком. Материалы и методы. В исследовании принимали участие 120 пациентов. Среди них было 56 женщин (46,6 %) и 64 (53,4 %) мужчины, средний возраст которых составил 66,3 ± 1,8 года. В проспективный анализ были включены пациенты с локальной формой почечно-кле-точного рака — 95 человек (79,1 %) и местно-распростра-ненной формой почечно-клеточного рака — 25 (20,9 %), в ретроспективный анализ — 60 пациентов с диссеминиро-
хирургического лечения клеточным раком
ванной формой. Результаты. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения 120 пациентов продемонстрировали прогрессирование заболевания у 31,6 % больных. Выводы. Медиана срока безрецидивного периода превышала 9,0 ± 1,1 месяца в группе пациентов, которым проводилась предоперационная эмболизация сосудистой ножки. В группе больных, которым была выполнена типичная радикальная нефрэктомия, безрецидивный период составлял 5,3 ± 0,2 месяца. Увеличение степени анаплазии опухоли ^Ш) приводило к снижению срока безрецидивного периода — средняя продолжительность жизни составляла 6—12 месяцев, и только у 12 (10 %) пациентов из этой когорты она была более чем 2 года. Ключевые слова: почечно-клеточный рак; предоперационная эмболизация сосудистой ножки; отдаленные результаты
R.O. Zelenskiy
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Long-term results of surgical treatment of patients with renal cell carcinoma
Abstract. Background. Among oncourological diseases, renal cell carcinoma (RCC) ranks third after bladder and prostate cancer, and is in the first place by mortality. According to different authors, approximately 30—50 % of patients develop metachronic metastases at different terms after nephrectomy. The purpose was the analysis of long-term results of surgical treatment of patients with renal cell carcinoma. Materials and methods. 120 patients participated in the study. Among them 56 women (46.6 %) and 64 (53.4 %) men, the average age was 66.3 ± 1.8 years. The prospective analysis included 95 (79.1 %) patients with a local form of RCC and 25 (20.9 %) patients with locally advanced form of RCC, 60 patients with disseminated form were included in the retrospective analysis.
Results. Long-term results of surgical and combined treatment of 120 patients demonstrated disease progression in 31.6 % of patients. Conclusions. The median term of recurrence-free period exceeded 9.0 ± 1.1 months in the group of patients who underwent preoperative embolization of renal artery. In the group of patients with typical radical nephrectomy, the non-recurrence period was 5.3 ± 0.2 months. Increasing tumor anaplasia (GIII) resulted in a decrease in the duration of a non-recurring period, with an average life expectancy of 6—12 months, and only 12 (10 %) patients in this cohort had a life span of more than 2 years.
Keywords: renal cell carcinoma; preoperative embolization of vascular pedicle; long-term results
