CC BY
299
УДК 616.71-007.234-053.2
с.В. мальцев1, Г.ш. Мансурова2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Современные аспекты остеопороза у детей
Мальцев станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 239-82-41, e-mail: [email protected] Мансурова Гузель шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент Института фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-917-390-79-20, e-mail: [email protected]
Остеопороз у детей встречается в разные возрастные периоды, являясь важной актуальной проблемой. Известны экзогенные и эндогенные, модифицируемые и немодифицируемые факторы риска и причины развития первичного и вторичного остеопороза у детей. Выделяются возрастные критические периоды детства, характеризующиеся высокой степенью риска снижения минеральной плотности кости и развитием переломов. В статье представлены биологические эффекты кальция, витамина D и остеотропных микроэлементов, показана их роль в процессе остеогенеза и ремоделирования кости. Приведены результаты изучения снижения минеральной плотности кости в детском возрасте, данные обеспеченности детей витамином D в различные возрастные периоды. Описаны основные современные направления и рекомендации по лечению остеопороза у детей.
Ключевые слова: дети, остеопороз, факторы риска, частота, лечение.
s.V. MALTsEV1, G.sh. MANsUROVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008
Modern aspects of osteoporosis in children
Maltsev s.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Children's Diseases and Faculty Pediatrics, tel. +7-905-314-40-28, e-mail: [email protected]
Mansurova G.sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Institute for Fundamental Medicine and Biology, tel. +7-917-390-79-20, e-mail: [email protected]
Osteoporosis is found in children at different ages, being a topical problem, there are exogenous and endogenous, modifiable and non-modifiable risk factors and causes of developing a primary and secondary osteoporosis in children. The critical age periods can be allocated, which are characterized by a high risk of reducing the mineral density of bones and high probability of fractures. The article presents biological effects of calcium, vitamin D and osteotropic microelements, and their role in osteogenesis and bone remodeling. The results of studying the reduction of the mineral density of bones in children are presented, as well as the data on provision of different age children with vitamin D. the modern directions and recommendations for treating osteoporosis in children are described. Key words: children, osteoporosis, risk factors, frequency, treatment.
При изучении остеопороза особое внимание уделяется детскому и подростковому возрасту, поскольку формирование большей части (более 80%) генетически детерминированной пиковой костной массы идет именно в эти возрастные периоды жизни человека [1]. Динамика костной массы человека характеризуется нарастанием ее в пубертатном возрасте с достижением максимума к двадцати годам, затем ее стабилизацией и прогрессивной потерей после 35 лет, что приводит в итоге к развитию сенильного остеопороза [1-2]. В этой связи основой прочного скелета и устойчивости костей в последующие годы жизни является накопленная в детском возрасте пиковая костная масса. К моменту завершения формирования скелета у подростков часто отмечается нарушение накопления пиковой
костной массы на фоне ухудшения параметров здоровья в целом. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) часто выявляется также у новорожденных, в особенности у маловесных и недоношенных детей [2-4].
По современным представлениям снижение МПК может сопровождать естественные процессы роста ребенка. Выделяют три типа клеток костной ткани: остеобласты, остеоциты и остеокласты. Костная ткань подвергается постоянному обновлению и параллельно идет процесс резорбции — костное ремо-делирование. В детском возрасте ремоделирование идет особенно активно. Однако темпы роста детей в связи с неравномерным ростом скелета в различные возрастные периоды неодинаковы. В критические периоды развития детей (в первый год жизни,
5-7 и 12-17 лет) на фоне высоких темпов роста скелета происходит ускоренное ремоделирование кости (ее образование и резорбция). Важно отметить, что максимум переломов наблюдается в возрасте 5-7 и 13-14 лет [3]. Данный феномен объясняется недостаточным накоплением возрастной костной массы при значительном увеличении в эти периоды длины тела.
Существуют гендерные различия в формировании пиковой костной массы. Так, у мальчиков накопление костной массы продолжается и после пубертата, и в целом после 15 лет показатели МПК у них выше, чем у подростков женского пола. У девочек максимальное накопление костной массы наступает раньше (±1-2 года от менархе) [5, 6].
Остеопороз характеризуется снижением костной массы и ее микроструктурной перестройкой, что приводит к повышенному риску переломов. Частота сниженной МПК у детей составляет 16-38% [2, 3]. Клинически она проявляется склонностью к развитию сколиозов, нарушений осанки, деформациям костной системы [6]. Возможно замедление скорости роста или прекращение роста ребенка, иногда уменьшение уже достигнутой длины тела [5].
Нами проведено изучение частоты снижения МПК у детей с помощью рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) и количественной ультразвуковой денситоме-трии. Показатель Z-score рассматривался как величина стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Значения Z-score до -1SD рассматриваются как норма, от -1SD до -2,5 SD — как остеопения (снижение МПК) и более -2,5 SD — как остеопороз. Обследовано 1510 детей и подростков I и II группы здоровья. Из них 100 детей в возрасте от 1 до 3 лет, 90 детей дошкольного возраста — от 3 до 7 лет, 70 детей раннего школьного возраста — от семи до 10 лет, 1250 школьников-подростков в возрасте 11-18 лет. Проводилось сравнение результатов исследования со средним значением измеряемого параметра для данной возрастной, половой и расовой группы. Наличие остеопороза устанавливается на основании денситометрического исследования. Снижение костной плотности на 1-2,5 стандартных
отклонений ^-критерий) от нормативных показателей расценивают как остеопению, более чем на 2,5 стандартных отклонений — как остеопороз [7, 8].
По результатам исследований снижение МПК было выявлено у детей во всех возрастных группах (рис. 1).
Анализ гендерных различий среди подростков (623 мальчика и 627 девочек) показал, что общая частота остеопении у подростков 10-18 лет составила 28,7% (179) у мальчиков и 32,2% (202) у девочек, частота остеопороза — 2,9% (18) и 1,7% (11) соответственно. Дефицит содержания минеральных веществ кости у девочек выявлен с наибольшими отклонениями Z-критерия в возрастных группах 12 и 14 лет, а также старше 16 лет. Остеопения у мальчиков в возрасте 10-12 лет выявлялась у 52 человек (34,6%), остеопороз — у 6 мальчиков (3,8%). Среди мальчиков-подростков 13-14 лет частота остеопении составила (65 мальчиков) 43,7%, частота остеопороза — (9 мальчиков) 6%.
Среди юношей-подростков в возрасте 15-16 лет остеопения выявлялась у 46 человек (30,6%), остео-пороз — у 8 юношей (5,2%). В группе старших юношей-подростков в возрасте 17-18 лет остеопения выявлена у 31 человека (18%), остеопороз — у 6 юношей (3,3%). Таким образом, у мальчиков снижение МПК выявлялось в 18-43,7% случаев, с максимальными значениями в возрасте 13-14 лет, что совпадает с периодом интенсивного роста.
Выделяют генетические, эндогенные, экзогенные, модифицируемые и немодифицируемые факторы снижения МПК и развития остеопороза (табл. 1), причем генетические факторы определяют костную плотность на 70-80% [6].
К первичному остеопорозу относят идиопатиче-ский ювенильный остеопороз. Основным клиническим критерием ювенильного остеопороза является низкоэнергетический перелом, означающий несоответствие причин перелома его тяжести. Эта немногочисленная группа детей требует особого внимания специалистов ввиду высокого риска инвалидизации. У детей чаще встречается вторичный остеопороз, развивающийся на фоне различных хронических заболеваний и их терапии.
Рисунок 1.
Частота нарушений МПК у детей в разные возрастные периоды (в %)
Рисунок 2.
Поступление кальция и витамина D при их безопасном и опасном соотношении [19]
Таблица 1.
Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков [9]
Факторы риска Описание
Генетические и антропометрические • пол • возраст • этническая принадлежность • генетическая (семейная) предрасположенность • низкая масса тела при рождении • недоношенность • низкая костная масса при рождении
Гормональные • заболевания эндокринной системы • дисгармоничное становление пубертата
Образ жизни • вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе и кофеин-содержащими напитками) • недостаточное питание • гиподинамия • физические перегрузки • недостаточность инсоляции
Хронические соматические заболевания • органы пищеварения • мочевая система
Перенесенный в раннем детстве рахит • остеомаляция
Длительное применение некоторых лекарственных препаратов • глюкокортикоиды • антиконвульсанты • гормоны щитовидной железы • гепарин • антацидные препараты и др.
Среди наследственных факторов выделяют низкую пиковую массу кости у родителей и такие заболевания, как глютеновая энтеропатия (целиакия), муковисцидоз, несовершенный остеогенез, некоторые первичные тубулопатии (фосфатный диабет, болезнь и синдром Фанкони — Дебре — де Тони). Остеопороз может серьезно осложнять течение различной сопутствующей соматической патологии или быть предвестником каких-либо нарушений.
С риском развития остеопороза связан широкий спектр эндокринных, почечных, желудочно-кишечных, ревматических, онкогематологических заболеваний, длительный прием лекарственных препаратов (стероиды, тиреоидные гормоны, антикон-вульсанты, цитостатики и др.), а также ятрогенные воздействия (гемодиализ, трансплантация и др.). Сочетание нескольких факторов риска вызывает кумулятивный эффект, и риск развития остеопороза резко возрастает [5-7].
Снижение МПК ниже возрастных значений возникает при врожденной и приобретенной патологии, при заболеваниях многих органов и систем, особенно при заболеваниях костно-мышечной системы. Одной из наиболее частых причин, обусловливающих развитие вторичного остеопороза у детей, является длительная гормональная терапия
[8]. Особенностью стероидного остеопороза у детей является его длительное бессимптомное течение. Переломы костей могут иметь место уже на ранних стадиях глюкокортикоидной терапии, вместе с тем существует прямая корреляция между риском развития переломов и длительностью и дозой приема стероидных гормонов [8, 9].
Снижению МПК способствуют гиподинамия, нарушение питания и вредные привычки [6-10]. Устранение данных факторов у детей оказывает как профилактическое, так терапевтическое действие [11, 12].
Кальций является важнейшим регулятором ко-стеобразования, его биологические эффекты заключаются в снижении скорости резорбции кости, активизации пролиферации и дифференцировки остеобластов. Он запускает каскад процессов костного моделирования, вовлекает в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует фосфатный метаболизм [5, 8, 13]. Организм взрослого человека содержит 1-2 кг кальция, у детей его содержание меньше и колеблется в зависимости от возраста. И у детей, и у взрослых 99% кальция локализовано в костях и зубах, где вместе с фосфатом он образует кристаллы гидроксиапатита, который составляет структурный компонент скелета [13].
Дефицит кальция является одним из наиболее распространенных факторов риска снижения МПК [12]. Дефицит кальция в организме ребенка может длительно протекать бессимптомно. Адаптация организма к дефициту кальция происходит путем увеличения его кишечного всасывания и одновременного увеличения реабсорбции ионов Са2+ в почечных канальцах [13]. Однако при длительном его недостатке и развитии гипокальциемии увеличивается секреция паратиреоидного гормона, и остеокласты усиливают резорбцию кости [9, 10]. Таким образом, баланс кальция в крови восстанавливается путем поступления кальция из кости, усиливая, таким образом, снижение ее минеральной плотности [13].
Потребность в кальции для развития и поддержания плотности костной ткани в отдельные возрастные периоды различна. Кальций особенно необходим в периоды быстрого и интенсивного роста костей у детей. Вместе с тем, по имеющимся данным, большинство детей и подростков, особенно школьного возраста, не получают рекомендуемой ежедневной нормы потребления кальция. По нашим данным, большинство детей и подростков, особенно школьного возраста, в рационе питания содержит кальций 30-60% от нормы [5, 7].
Ключевую роль в фосфорно-кальциевом обмене играют активные метаболиты витамина D. Несмотря на усиливающееся внимание исследователей к внекостным эффектам витамина D, более значимым для детского возраста остается его остеотропное влияние, учитывая высокие темпы развития костной ткани в этот период жизни. Витамин D активно участвует в обеспечении минерального гомеостаза, он необходим для синтеза кальцийсвязывающих белков, ответственных за всасывание ионов Са2+ в кишечнике и реабсорбции в почках [14, 15]. Основные процессы метаболизма витамина D до образования активных соединений осуществляются в коже, печени и почках. Холекальциферол и эрго-кальциферол (витамины D3 и D2), образующиеся в коже или поступающие с пищей, в клетках печени гидроксилируются в 25(ОН)-витамин D (25-гидрок-сивитамин D — кальцидиол) [16, 17].
25(ОН)^ — основной циркулирующий метаболит витамина D. Его уровень является надежным и специфичным показателем обеспеченности ор-
ганизма витамином D [13, 18, 19]. Концентрация этого метаболита у здоровых детей находится в пределах 25-40 нг/мл, повышается летом благодаря инсоляции до 40-50 нг/мл и снижается зимой и ранней весной до 10-20 нг/мл [19, 20]. Нарушение синтеза 25(Он)-витамина D происходит при патологии печени, наследственно обусловленном снижении или блокировании активности фермента а-гидроксилазы. Способствуют этому и лекарственные препараты (глюкокортикоиды, противосудо-рожные препараты, которые способны нарушать активность фермента [16-18]). В результате возникают условия для эндогенного дефицита витамина D при его достаточном поступлении в организм и, как следствие, развитие первичных и вторичных форм остеопороза.
На следующем этапе метаболизма в почках 25(ОН)-витамин D гидроксилируется митохондри-альным ферментом 1-а-гидроксилазой (CYP27B1) до основного высокоактивного метаболита каль-цитриола (1,25(ОН)2-витамин D) [13, 18]. Образование 1,25(OH)2D в почечной ткани определяется сниженным уровнем Са2+ в сыворотке крови, что стимулирует продукцию паратгормона. Последний, в свою очередь, индуцирует экспрессию CYP27B1 в клетках почечных канальцев и тем самым увеличивает абсорбции ионов Са2+ в тонком кишечнике. Достаточный уровень концентрации ионов Са2+ и HPO4-2 в сыворотке крови обеспечивает адекватную минерализацию костной ткани [13]. В остеобластах 1,25(OH)2D индуцирует экспрессию трансмембранного лиганда рецептора активатора ядерного фактора RANKL (receptor activator of nuclear factor-kB ligand), который, взаимодействуя с RANK-рецепторами преостеокластов, индуцирует их созревание в зрелые остеокласты [18, 19]. Остеокласты вызывают резорбцию кости с перемещением Са2+ и фосфатов из костной ткани для поддержания их концентрации в сыворотке крови. Таким образом, в периоды активного роста и формирования скелета абсорбция кальция возрастает до 80%, а без активной формы витамина D в тонком кишечнике абсорбируется не более 10-15% кальция [20]. В этой связи дефицит витамина D в период развития костей приводит к снижению минеральной плотности кости, прекращению роста, остеопорозу, повышая, таким образом, риск возникновения переломов [18].
Таблица 2.
Рекомендуемые нормы потребления кальция (мг/сут) в РФ, странах ЕС и США
Возраст РФ Страны ЕС США
0-3 мес. 400 250-600 400
4-6 мес. 500 250-600 400
7-9 мес. 600 400-650 600
10-12 мес. 600 400-650 600
1-3 года 800 400-800 800
4-6 лет 900-1000 400-800 800
7-10 лет 1100 600-1200 800
11-17 лет 1200 700-1200 1200
25-50 лет 1000 500-1200 800
Беременные 1100-1500 800-1450 1200
Кормящие женщины 1200 900-1550 1200
Нами проведено изучение обеспеченности витамином D детей в городе Казани в зимнее время года. Всего обследовано 138 детей разных возрастных групп. Проводили определение 25(ОН^ в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноа-нализа на анализаторе Liaison Dia Sorin Pleutschland Gmb H (Germany) в 000 «Научный центр ЭФиС» (г. Москва).
Тяжелый дефицит витамина D определялся как уровень 25(ОН^ менее 10 нг/мл, недостаточность витамина D — ниже 20 нг/мл, пограничная недостаточность — как 21-29 нг/мл, а достаточное содержание — как 30-100 нг/мл [11-14]. Полученные результаты показали, что подавляющее большинство детей (88,8%) в возрасте от 3 до 18 лет в зимнее время имеют гиповитаминоз D, причем у 24% обеспеченность соответствует дефициту. Частота гиповитаминоза D у детей первых 3 лет жизни в г. Казани в зимнее время года составила 61,6% (у 25% — на уровне дефицита). Наиболее выражена недостаточная обеспеченность витамином D была у детей в возрасте второго и третьего года жизни — 66,6 и 90,9% соответственно (у 1/3 — на уровне дефицита).
Как все стероидные гормоны, кальцитриол оказывает свое биологическое действие после связывания со специфическими рецепторами-мишенями. В настоящее времени показано, что мишенями активных метаболитов витамина D являются VDR-рецепторы (vitamin D receptor), которые выявлены в более чем 38 органах и тканях организма и обеспечивают его плейотропный эффект [18]. В течение последнего десятилетия изучается роль гена, кодирующего рецептор VDR. Так, установлено, что VDR является медиатором действия 1,25(OH)2D3 путем модуляции транскрипции генов-мишеней и рассматривается как один из основных генов, необходимых для поддержания достаточной костной массы [19, 20]. Показана связь аллелей VDR с процессом ремоделирования кости и степенью ее минеральной плотности [18].
Реализация всех эффектов витамина D возможна лишь при достаточной обеспеченности организма другими витаминами (А, группа В, С, фолиевая кислота) [18]. Необходимо отметить также важность остеотропных микроэлементов для формирования костной ткани, поскольку дефицит или избыток каждого из них может приводить к структурно-функциональным нарушениям клеток кости. Магний, например, регулирует реализацию многообразных функций кальция, поскольку костная ткань является одним из главных депо магния в организме [13]. Оптимальное соотношение Ca:Mg в пищевом рационе составляет 2:1 [13]. Дефицит магния уменьшает биодоступность кальция, может привести к развитию гипокальциемии и нарушению минерализации кости.
Тесно связан с кальциевым обменом и метаболизм фосфатов. Известно, что фосфаты, так же как кальций, участвуют в формировании минерального компонента костной ткани, накапливаясь преимущественно в участках активного остеогенеза и ремо-делирования [13]. В развитии остеопороза значение имеет не только наличие дефицита фосфатов, но и нарушение их оптимального соотношения (1:0,8 в возрасте до года, 1:1 — после года) [19].
Высокой тропностью к костной ткани обладает стронций, который в физиологических дозах оказывает разнонаправленное действие на процессы костеобразования: уменьшает костную резорбцию и усиливает костеобразование, повышая МПК и ее прочность [13,18]. При повышенном поступлении
его в организм с пищей и водой он вытесняет кальций из кости, приводя к развитию «стронциевого рахита» или «уровской болезни» (болезнь Кашин — Бека) [13, 21].
Алюминий в небольших количествах необходим для организма, он участвует в процессах регенерации костной, соединительной ткани [13, 18]. Обладая остеотропным действием, избыток металла может привести к развитию остеопороза и увеличению риска переломов [13].
Лекарственная терапия остеопороза у детей является одной из наиболее актуальных и нерешенных проблем в педиатрии. Используемый в лечении остеопороза у взрослых широкий спектр лекарственных препаратов не имеет доказательной базы их эффективности и безопасности в детской практике [11]. В этой связи в последние годы проводятся многочисленные исследования с целью изучения безопасности и эффективности ряда лекарственных средств (бисфосфонаты, кальцитонин, метаболиты витамина Д и др.) у детей с данной патологией, поскольку детям, страдающим среднетяжелыми и тяжелыми формами остеопороза, с сопутствующими повторными переломами и болевым синдромом, с иммобилизацией, со снижением качества и продолжительности жизни такая терапия необходима.
Лечение остеопороза назначается только после точной верификации диагноза. Поэтому части больных потребуется проведение углубленного обследования: у детей с впервые выявленным остеопорозом, у детей с повторными переломами и отрицательной динамикой по клинической симптоматике и денситометрическим показателям, у детей с вторичным остеопорозом. Основной задачей терапии остеопороза является обеспечение нормального роста и развития ребенка путем прекращения потери костной массы, нормализации костного метаболизма и достижения адекватной пиковой костной массы. Прежде чем приступить к лечению остеопороза у детей более сложными и менее изученными препаратами, необходимо провести базовую терапию с использованием простых и апробированных методов, включая немедикаментозную терапию.
В целом лечение остеопороза складывается из трех основных направлений: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.
Этиотропная терапия у детей включает диетическую коррекцию, модификацию физической активности, снижение многовекторного влияния основной патологии или побочного действия лекарств. Диета подбирается индивидуально, в соответствии с возрастом и учетом ограничений по основной патологии. Особый подход к рациону питания необходим у пациентов с длительной иммобилизацией в связи с уменьшением статической нагрузки и возможным развитием ожирения. Важную роль играет диета при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушениями костной минерализации (целиакия, лактазная недостаточность, анорексия и др.), чтобы инициировать восстановление костных нарушений еще до начала фармакологической коррекции [5]. Приоритет в питании ребенка с остеопорозом отдается обеспечению физиологической потребности белка, кальция, витамина D. Поэтому рацион обогащается продуктами с высоким их содержанием, включая разнообразные молочные продукты [5, 19]. При невозможности адекватного естественного обеспечения кальцием и витамином D показана их дотация лекарственными средствами [5, 12, 19].
Вид физической активности и ее объем определяются как состоянием пациента по основному заболеванию, так и ограничениями, связанными с тяжестью остеопороза, наличием и локализацией переломов, стадией их лечения. Восстановление структуры и метаболизма костной ткани, увеличение костной плотности происходит только в условиях стимуляции при нагрузках [3, 6, 10]. Постепенное увеличение объема активности рекомендуется в ранние сроки под контролем специалиста — от постепенной вертикализации до пеших прогулок, плавания, занятий на велотренажерах. Под руководством специалиста организуется подбор и обучение пациента комплексам ЛФК [7, 11]. Исключается активность с чрезмерными нагрузками, переносом тяжестей, толчками, риском травмирования патологически измененных костных структур [5, 6]. Для профилактики повторных переломов организуется травмобезопасное бытовое окружение, подбираются ортопедическая мебель и принадлежности для сна, обучения и работы.
При вторичных формах остеопороза важным условием является установление контроля над первичной причиной его развития. В этой связи проводятся мероприятия, обеспечивающие достижение ремиссии по основной патологии и предупреждение ее дальнейшего прогрессирования [5, 6, 19]. Оптимизируется лечение основного заболевания (минимально эффективная доза, своевременное и обоснованное ее снижение, обоснованная смена или чередование лекарств в пользу наименее остеотропных). К сожалению, в ряде случаев для ремиссии необходимо наращивание интенсивности терапии, в том числе за счет лекарств с негативным действием на кость.
Патогенетическая терапия остеопороза проводится с применением лекарственных препаратов, воздействующих на костный метаболизм. Их классификация зависит от преобладающего механизма действия:
Препараты, замедляющие костную резорбцию
• ЗГТ — Эстрогены
• Кальцитонины
• Бисфосфонаты
• Кальций
Препараты, стимулирующие костеобразование
• Фториды
• Гормон роста
• Анаболические стероиды
• Андрогены
• Парат-гормон (терипаратид)
Препараты многопланового действия
• Активные метаболиты витамина D
• Иприфлавон
• Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
• Стронция ренелат (бивалос)
Стартовая базисная терапия может проводиться в виде монотерапии (кальций и препараты витамина D) и в виде комбинированной терапии (кальций, витамин D, бисфосфонаты, кальцитонин и др). Лекарственные средства на основе кальция и витамина D применяются у детей с остеопорозом как для восполнения физиологической потребности, так и в составе комбинированного лечения с иными лекарствами (бисфосфонаты, кальцитонин) [5, 6, 9]. Они с успехом применяются в качестве «стартовой» (базисной) монотерапии остеопороза и для профилактических целей. В национальной программе «Недостаточность витамина D у детей и
подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции» рекомендованы следующие профилактические дозы витамина D: детям в возрасте до 4 мес. для ежедневного приема необходим витамин D в дозе 500 МЕ/сут, в возрасте от 4 мес. до 4 лет — 1000 МЕ/сут, 4-10 лет — 1500 МЕ/сут, 1016 лет — 2000 МЕ/сут [19]. У недоношенных детей (28-34 нед. гестации) препарат предпочтительно использовать в дозе 800 МЕ/сут [19]. Эти рекомендации относятся только к препаратам — моноформам витамина D. При лечении остеопороза у детей обосновано совместное применение витамина D и препаратов кальция. При этом доза витамина D должна достигать 4000-6000 МЕ/сут в течение 4-6 мес., с последующим снижением дозы до профилактической.
Вместе с тем длительное поступление избытка кальция на фоне приема витамина D в лечебных дозах может оказывать неблагоприятное воздействие в виде изменений кислотно-щелочного баланса, гиперкальциурии с развитием нефрокальциноза, кальциноза органов и тканей, замедление роста [2, 3]. Соотношение принимаемого кальция и витамина D во избежание неблагоприятных последствий должно быть оптимальным и сбалансированным (рис. 2) [19]. При длительном применении витамина D и препаратов кальция у детей необходим контроль их уровня в биологических средах — определение кальция в крови (норма — не выше 12 мг%) и моче (норма — не более 2 мг/кг массы тела в сутки), желателен контроль уровня 25(ОН^ в крови (норма — не выше 70-80 нг/мл) [2, 5].
Активные метаболиты витамина D применяются для лечения остеопороза и повторных переломов. Средства на основе активных метаболитов витамина D оказывают многоплановое действие: регулируют синтез тканевых факторов роста, коллагена, матриксных белков, увеличивают объем, минерализацию и кортикальный слой кости, восстанавливают ее микроповреждения, улучшают механические свойства, уменьшают болевой синдром, повышают мышечную силу, обладают противовоспалительным эффектом [9]. Наиболее широко у детей применяются средства на основе альфакальцидола и кальци-триола. Эти препараты могут применяться без кальция, однако добавление солей кальция усиливает эффективность [4, 5, 9], возможно также сочетание с кальцитонином, оссеин-гидроксиапатитным комплексом.
Бисфосфонаты — средства на основе неорганических пирофосфатов, ингибирующие костную резорбцию. Селективное действие на костную ткань связано с их высоким родством с кристаллами ги-дроксиапатита кости. Они откладываются в местах образования новой кости и сохраняются там, пока не произойдет замена старой кости на новую. Бис-фосфонаты накапливаются в костях и способствуют замедлению потери костной массы, а затем и постепенному ее нарастанию, а также подавляют остеокласты. Для лечения остеопороза у взрослых применяют алендронат, ибандронат, золедроновую кислоту и ризедроновую кислоту. Применение бисфос-фонатов у детей является недостаточно изученным, безопасность их использования в детской практике не доказана. В этой связи возможность применения их для лечения тяжелых форм остеопороза у детей остается на сегодняшний день предметом дискуссий.
Оссеин-гидроксиапатитный комплекс — это комплексный препарат с двойным действием на костный метаболизм (стимулирует остеобласты, ингибирует остеокласты). Органический компонент содержит
локальные регуляторы ремоделирования костной ткани (трансформирующий фактор роста, инсули-ноподобные факторы роста I и II, остеокальцин, коллаген I типа), активизирующие формирование и угнетающие резорбцию. Особенность средств — отсутствие в составе витамина D (часто назначается дополнительно). Разрешен для применения в детской практике. Может комбинироваться с бисфосфо-натами, кальцитонином.
Кальцитонин — гормон щитовидной железы, оказывает гипокальциемический и гипофосфатемиче-ский эффект, который реализуется за счет угнетения остеокластов. Это единственная группа средств с анальгезирующим действием, сравнимым с действием нестероидных противовоспалительных средств. Применяется у детей. Эффективен при вторичном остеопорозе — гормон-индуцированном, при ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит), а также при иммобилизационном остеопорозе, гиперкальцие-мии, фиброзной дисплазии [9].
Результатом исследований последних лет стали лекарственные средства для лечения остеопороза с принципиально новым механизмом действия, такого как Деносумаб, — моноклональные антитела к (рецептор-активатор ядерного фактора каппа-бета лиганд) — рецептору на остеобластах, который необходим для активации остеокластов. Описано применение Деносумаба при тяжелой фиброзной дисплазии, несовершенном остеогенезе у детей [22, 23]. Принципиально новым является препарат «Ода-накатиб» — ингибитор катепсина К, вещества, выделяемого остеокластами для разрушения костного матрикса [23].
Симптоматическая терапия остеопороза включает купирование болевого синдрома, преодоление мышечного спазма, использование различных физиотерапевтических методов и ортопедическое лечение [5, 18]. Физиотерапевтическое лечение (магнито- и лазеротерапия, ультразвук, электростимуляция, вибротерапия и др.) рекомендуется в составе комплексной терапии наряду с медикаментозной [1, 6, 9]. Например, вибротерапия применяется для укрепления костной массы и мышечной силы у пациентов, неспособных обеспечить адекватную нагрузку из-за тяжести состояния. Диагностика, консервативное и оперативное лечение переломов и деформаций проводятся совместно с травматологом-ортопедом в соответствии со стандартами.
Заключение
Высокая распространенность нарушений костной минерализации у детей и их влияние на заболеваемость остеопорозом во взрослой популяции ставит задачи высокоэффективной помощи данной группе пациентов. Приоритетом в решении этой проблемы в педиатрии является профилактическое направление, которое позволяет выявлять и эффективно устранять причины и факторы риска развития снижения минеральной плотности кости у детей. Несомненно, одной из наиболее частых причин среди детей и подростков является дефицита кальция и витамина D. Профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D, а также лечение основного заболевания при вторичных формах остеопороза оказывают положительное влияние на процессы ремоделирования костной ткани у детей и подрост-
ков в период формирования максимальной костной массы. Методы патогенетической терапии на сегодняшний день не имеют четкой доказательной базы в детской практике. Опыт применения имеющихся и дальнейший поиск новых высокоэффективных и безопасных лекарственных средств у детей является перспективным в решении этой проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Струков В.И., Сергеева-Кондраченко М.Ю. Актуальные проблемы остеопороза / Под редакцией В.И. Струкова. — «Ростра»,
2009. — С. 342.
2. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шакирова Э.М., Колесниченко Т.В. Особенности фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных и недоношенных детей // Практическая медицина. — 2009. — №7 (39). — С. 9-13.
3. Щеплягина И.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко Т.В. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. — М., 2005. — 40 с.
4. Коровина Н.А., Свинцицкая В.И. Варианты остеопений при ту-булоинтерстициальных заболеваниях почек у детей // Педиатрия. —
2010. — №6. С. 12-16.
5. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шакирова Э.М. Витамин Д, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. — Казань, 2012. — 120 с.
6. Научно-практическая программа «Дефицит кальция и остеопе-нические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика» / Под ред. Н.А. Коровиной и В.А. Петерковой. — М.: Международный фонд охраны матери и ребенка. — 2006. — 46 с.
7. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш., Колесниченко Т.В., Зотов Н.А. Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды // Практическая медицина. — 2013. — №6 (75). — С. 106-108.
8. Canalis E., Mazziotti G., Giustina A., Bilezikian J.P. Glucocorticoid induced osteoporosis: pathophysiology and therapy // Osteoporos Int. — 2007. — Vol. 18(10). — Р. 1319-1328.
9. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации / Под ред. О. Лесняк, Л. Беневоленской. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 272 с.
10. Hogler W., Shaw N. Childhood Growth Hormone Deficiency, Bone Density, Structures and Fractures: Scrutinizing the Evidence // Clin.Endocrinol. — 2010. — Vol. 72(3). — Р. 281-289.
11. Cannell J.J., Hollis B.W. Use of Vitamin D in Clinical Practice // Alternative Med. Review. — 2008. — Vol. 13(1). — Р. 6-20.
12. Коровина Н.А., Творогова Т.Н. Профилактика остеопении у детей и подростков с риском развития остеопороза // Лечащий врач. — 2006. — 07/06. — Р. 21-29. URL: http://www.lvrach. ru/2006/07/4534208/ (дата обращения: 22.07.2015).
13. Чиркин А.А. Биохимия. Руководство / А.А. Чиркин, Е.О. Данченко. — М.: Медицинская литература, 2010. — С. 497-498.
14. Wacker M., Holick M.F. Vitamin D-effects on skeletal and extra skeletal health and the need for supplementation // Nutrients. — 2013. — Vol. 5(1). — Р. 111-148.
15. Nieves J.W. Supplement: women and micronutrients: addressing thegapthroughoutthelifecycle.Osteoporosis:theroleofmicronutrients// Am. J. Clin. Nutr. — 2005. — Vol. 81(5). — Р. 1232-1239.
16. Mosekilde L. Vitamin D and the Elderly // Clin. Endocrinol. — 2005. — Vol. 623. — Р. 265-281.
17. Реушева С.В., Паничева Е.А., Пастухова С.Ю., Реушев М.Ю. Значение дефицита витамина D в развитии заболеваний человека // Успехи современного естествознания. — 2013. — №11. — Р. 27-31.
18. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. — 2011. — №90(6). — С. 113-119.
19. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции». — М., 2015. — 112 с.
20. Natarajan C.R., Sankar M.J., Agarwal R., Pratar O.T., Jain V., Gupta N., Gupta A.K., Deorari A.K., Paul V.K., Sreenivas V. Trial of daily vitamin D supplemention in preterm infants // Pediatrics. — 2014. — 133 (3). — Р. 628-634.
21. Hedges T. Sun safety: what are the health messages? // J. Royal Soc. Promot. Health. — 2008. — Vol. 128(4). — Р. 164-169.
22. Stoch S.A., Zajic S., Stone J. et al. Effect of the cathepsin K inhibitor odanacatib on bone resorption biomarkers in healthy postmenopausal women: two double-blind, randomized, placebo-controlled phase I studies // J Clin Pharmacol Ther. — 2009. — Vol. 86 (2). — Р. 175-182.
23. Stoch S.A., Zajic S., Stone J. et al. Effect of the cathepsin K inhibitor odanacatib on bone resorption biomarkers in healthy postmenopausal women: two double-blind, randomized, placebo-controlled phase I studies // J Clin Pharmacol Ther. — 2009. — Vol. 86 (2). — Р. 175-182.
