Научная статья на тему 'Влияние гормонального статуса на развитие остеопороза и переломов костей у мужчин (обзор литературы)'

Влияние гормонального статуса на развитие остеопороза и переломов костей у мужчин (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1688
111
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТЕОПОРОЗ / ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА / ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН / ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ / ПРОЛАКТИН / ТЕСТОСТЕРОН / ЭСТРАДИОЛ / OSTEOPOROSIS / FRACTURE OF THE PROXIMAL FEMUR / PARATHYROID HORMONE / THYROID HORMONES / PROLACTIN / TESTOSTERONE / ESTRADIOL

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Eршова О. Б., Cиницына О. С., Белова К. Ю., Ганерт О. А., Романова М. А.

Остеопороз у мужчин является значимой проблемой вследствие высокой частоты развития переломов костей. При этом у 40-60% лиц мужского пола остеопороз является вторичным, т. е. развивается на фоне других заболеваний и факторов. Изучены факторы риска остеопороза и переломов у мужчин. Ведущее значение в структуре причин вторичного остеопороза отводится патологическому изменению уровня различных гормонов. К доказанным причинам снижения минеральной плотности костной ткани и развития переломов у мужчин относятся гипогонадизм, эндогенный гиперкортицизм, изменение уровня гормонов щитовидной железы, паратиреоидного гормона и витамина D. Поиск причин развития остеопороза в конкретной клинической ситуации необходим для эффективного лечения пациента.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Eршова О. Б., Cиницына О. С., Белова К. Ю., Ганерт О. А., Романова М. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The effect of hormonal status on osteoporosis and bone fracture in men (review)

High incidence of bone fractures makes osteoporosis a significant problem in men. In 40-60% of affected males osteoporosis is secondary, i.e. developing along an underlying disease and accompanied by certain factors. The authors of the article studied the risk factors for osteoporosis and fractures in men and concluded that the key role in the variety of causes of secondary osteoporosis belongs to pathological changes in the level of hormones. Hypogonadism, endogenous hypercortisolism, changes in the level of thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D are the proven causes of reduction of bone mineral density and fractures in men. Effective treatment is ensured by discovering the cause of osteoporosis in every clinical case.

Текст научной работы на тему «Влияние гормонального статуса на развитие остеопороза и переломов костей у мужчин (обзор литературы)»

О.Б. ЕРШОВА, О.С. СИНИЦЫНА, К.Ю. БЕЛОВА, О.А. ГАНЕРТ, М.А. РОМАНОВА, А.В. НАЗАРОВА,

Ярославская государственная медицинская академия

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА

НА РАЗВИТИЕ ОСТЕОПОРОЗА И ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ У МУЖЧИН

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Остеопороз у мужчин является значимой проблемой вследствие высокой частоты развития переломов

костей. При этом у 40-60% лиц мужского пола остеопороз является вторичным, т. е. развивается на фоне других заболеваний и факторов. Изучены факторы риска остеопороза и переломов у мужчин. Ведущее значение в структуре причин вторичного остеопороза отводится патологическому изменению уровня различных гормонов. К доказанным причинам снижения минеральной плотности костной ткани

и развития переломов у мужчин относятся гипогонадизм, эндогенный гиперкортицизм, изменение уровня гормонов щитовидной железы, паратиреоидного гормона и витамина D. Поиск причин развития остеопороза в конкретной клинической ситуации необходим для эффективного лечения пациента.

Ключевые слова: остеопороз, перелом проксимального отдела бедра, паратиреоидный гормон, гормоны щитовидной железы, пролактин, тестостерон, эстрадиол

Остеопороз (ОП) - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое является ведущей причиной заболеваемости и смертности населения в возрасте старше 50 лет, а также приводит к огромным экономическим потерям общества в целом. Как причина инвалидности и смертности данная патология занимает четвертое место в мире среди всех неинфекционных заболеваний. Что касается экономического аспекта, в 2010 г. затраты в связи с остеопо-розом в Европейском союзе составили 39 млрд евро, из них прямые затраты на лечение переломов насчитывают 26 млрд, на восстановление после переломов - 11 млрд и на фармако-профилактику - 2 млрд евро [1].

По результатам эпидемиологических исследований ОП у мужчин встречается часто и имеет не менее важное клиническое значение, чем у лиц женского пола. По данным Johnell О. [2], ежегодно регистрируются 9 млн остеопороти-ческих переломов, при этом 27% случаев из них происходит у мужчин. У каждого пятого мужчины старше 50 лет в последующей жизни случится остеопоротический перелом, что связано с увеличением риска летальных исходов [3].

Наиболее серьезным осложнением ОП являются переломы проксимального отдела бедра (ППОБ). Отмечается высокий уровень летальности среди пациентов с данным заболеванием, достигающий 14,85-48,5% через 1 год после травмы [4, 5]. Следует отметить, что у мужчин этот показатель гораздо выше, чем у женщин [6]. Так, по данным Kannegaard Р.№ и соавт. [7], летальность через 12 месяцев после перелома бедра составляет 37,1% у мужчин и 26,4% у лиц женского пола.

По результатам проведенных эпидемиологических исследований большинство факторов, достоверно повышающих

риск возникновения ОП и переломов у постменопаузальных женщин, влияют на развитие этих заболеваний и у мужчин старше 50 лет [8-11].

У лиц мужского пола также выделяют основные и дополнительные факторы риска остеопоротических переломов [8, 9, 12]. К основным факторам риска относятся: предшествующие переломы, развившиеся в возрасте после 40 лет; прием глюкокортикостероидов более 3 месяцев; возраст 70 лет и старше. Дополнительными факторами считают болезни или состояния, ассоциирующиеся с низкой минеральной плотностью костной ткани (МПК), наследственность (ППОБ у родителей), злоупотребление алкоголем, первичный или вторичный гипогонадизм, низкий ИМТ (< 20 кг/м2), курение, прием аналогов гонадотропин-релизинг-гормона.

Следует отметить определенную особенность остеопороза у мужчин - относительно высокую (40-60%) по сравнению с женщинами (15%) частоту вторичного остеопороза [13, 14]. Среди болезней и состояний, вызывающих вторичный остео-пороз, наиболее часто встречаются следующие: гиперпарати-реоз, дефицит витамина D, мальабсорбция, гиперкальциурия, гипертиреоз, хронические бронхолегочные заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), опухоли (множественная миелома и метастазы в кости), ревматоидный артрит, печеночная недостаточность [8].

Наибольшая роль в развитии вторичного ОП у мужчин отводится нарушению уровня различных гормонов: половых, гормонов щитовидной железы, паратиреоидного гормона (ПТГ), 25(ОН)-витамина D, кортикостероидных гормонов.

Гипогонадизм - одна из главных причин потери костной массы у мужчин. Гипогонадизм выявляется примерно у 20-30% мужчин с переломами позвонков и у 50% пожилых мужчин с переломами бедра [15]. Согласно американским клиническим рекомендациям [16], наличие гипогонадизма

(вследствие недостатка эстрогенов или тестостерона) длительностью более 5 лет рассматривается у мужчин как один из факторов риска ОП.

Обнаружено наличие рецепторов к андрогенам на остео-бластных клетках человека [17]. Андрогены увеличивают пролиферацию остеобластов и выработку ими щелочной фосфа-тазы, а также усиливают синтез коллагена III типа. Также установлено, что дигидротестостерон может увеличивать продукцию трансформирующего фактора роста р, количество рецепторов к инсулиноподобному фактору роста II в костных клетках, активность щелочной фосфатазы и синтез проколлагена I типа, что свидетельствует об усилении функции остеобластов.

Кроме того, действие андрогенов на костную ткань опосредованно через влияние на эстрогеновые рецепторы после превращения андрогена в эстроген с участием ароматазы [18]. Исследование Kaufman J.M. [19] показало, что большинство эстрогенов у пожилых мужчин образуется в ходе периферической трансформации андрогенов. Таким образом, превращаясь в жировой ткани в эстрон, андрогены усиливают продукцию гормона роста и инсулиноподобного фактора роста I, тем самым оказывая дополнительное влияние на образование кости.

Половые стероиды могут и опосредованно влиять на костную ткань, вызывая уменьшение продукции кальцитони-на и повышение содержания ПТГ [20], снижение абсорбции кальция в кишечнике и снижение образования активных метаболитов витамина D [21].

Результаты целого ряда исследований [22-26] изменили представление о роли половых гормонов в метаболизме костной ткани у мужчин и показали ключевую роль эстрогенов в конечном формировании и минерализации костной системы. На фоне дефицита эстрогенов наблюдается увеличение количества остеокластов и повышение их резорбтивной активности, что, в свою очередь, инициирует активацию формирования кости. Таким образом, происходит повышение всех фаз костного ремоделирования с нарушением баланса между костной резорбцией и костеобразованием в сторону преобладания резорбции. Помимо увеличения поверхности резорбции, при недостатке эстрогенов наблюдается также углубление резорбционных полостей, что в конечном итоге приводит к нарушению трабекулярной архитектоники [27].

По данным Vandenput L и соавт. [28], уровень эстрадиола в большей степени связан со значениями МПК, костным ремо-делированием и потерями костной ткани у взрослых мужчин, чем уровень тестостерона. В проспективных исследованиях показано, что уровень биодоступного эстрадиола сыворотки является лучшим предиктором увеличения костной массы у молодых мужчин [29] и потерь костной массы у пожилых мужчин [29-31], чем уровень биодоступного тестостерона.

В ряде исследований была показана очевидная обратная взаимосвязь между распространенностью переломов, уровнем биодоступного эстрадиола (р < 0,01) [32] и свободного тестостерона (p < 0,01) [33] в сыворотке крови. В проспективном роттердамском исследовании [34] были получены сходные результаты, однако следует отметить, что в нем было только 45 мужчин с переломами тел позвонков. В исследова-

нии Tromso [35], которое включало 105 мужчин с внепозво-ночными переломами, только уровень эстрадиола, а не тестостерона явился предиктором риска переломов (ОР = 1,22; 95% ДИ 0,99-1,49). Сходные результаты были показаны в фрамин-гемском исследовании [36], включившем 39 мужчин с переломом бедра (ОР = 6,5; 95% ДИ 2,9-14,3). Однако исследование Dubbo [37] выявило противоположные результаты: уровень общего тестостерона, а не эстрадиола явился предиктором риска переломов бедра (ОР = 1,88; 95% ДИ 1,24-2,82) и внепозвоночных переломов (ОР = 1,32; 95% ДИ 1,03-1,68).

По результатам различных исследований, уровень тестостерона коррелирует с возрастом, но, как показывает анализ с учетом коррекции по возрасту, не является предиктором потери костной массы [38, 39]. Поэтому трудно оценить влияние уровня тестостерона в целом на потерю костной массы у мужчин [40]. Тем не менее явный гипогонадизм у мужчин приводит к нарушению метаболизма кальция [41], снижению костной массы [42-44] и переломам позвонков [45, 46].

■ В 2010 г. затраты в связи с остеопорозом в ЕС составили 39 млрд евро, из них прямые

затраты на лечение переломов насчитывают 26 млрд, на восстановление

после переломов -11 млрд и на фармакопрофилактику - 2 млрд евро.

Особый интерес представляют результаты крупного исследования MrOS Sweden [47], включившего 2 639 мужчин (средний возраст 75 лет), в котором было выявлено, что только свободный эстрадиол (p < 0,001), а не тестостерон явился независимым предиктором переломов у пожилых мужчин.

Одним из факторов, рассматриваемых в связи с влиянием на МПК у мужчин, является избыточная выработка пролакти-на [48-50]. Установлено, что длительная гиперпролактинемия нередко сопровождается развитием остеопенического синдрома [51-52]. Механизм снижения костной массы при гипер-пролактинемии полностью не ясен [40]. Результаты нескольких исследований позволили предположить [53, 54], что при гиперпролактинемическом гипогонадизме резорбция кости преобладает над образованием. У мужчин с пролактиномой отмечается снижение МПК [55]. По результатам исследования Kayath M.J. и соавт. [56] длительный гипогонадизм у пациентов с пролактиномой прямо коррелирует с низкими значениями МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра (р = 0,04; r = 0,6). В других исследованиях [48, 57] показано, что у мужчин с гиперпролактинемическим гипогонадизмом отмечалось достоверное снижение МПК предплечья (p < 0,001), позвоночника (p = 0,003) и шейки бедра (p < 0,05).

Дефицит витамина D также является доказанным фактором риска ОП [58]. При этом витамин D оказывает многообразное влияние на костную ткань. D-гормон представляется одним из ключевых эндокринных факторов регуляции образования паратгормона, оказывает прямое супрессивное влияние на его синтез и высвобождение, а также подавляет его эффекты на кость.

Другим механизмом его действия является синтез 24,25(ОН^-минорного активного метаболита, который имеет важное значение для заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей [59]. Также получены доказательства анаболического эффекта данного метаболита в отношении скелета [60-63]. D-гормон стимулирует экспрессию трансформирующего фактора роста-р и инсулиноподобного фактора роста II, а также повышает плотность рецепторов инсулиноподобного фактора роста I, что обусловливает пролиферацию остеобластов и их дифференцировку. Кроме того, повышение плотности костной ткани под влиянием D-гормона связывают также с ускорением синтеза коллагена I типа и белков костного матрикса (остеокальцина и остеопонтина), которые играют важную роль в минерализации и метаболизме костной ткани [64, 65].

Известен и положительный эффект D-гормона в отношении функций скелетных мышц, ортостатической устойчивости и снижения риска падений. Он регулирует метаболизм кальция в мышечной ткани, контролируя тем самым акт сокращения и расслабления мышц [66]. Скелетные миоциты экспрессируют рецепторы D-гормона [67], при этом возрастное ослабление мышечной силы и повышенная склонность к падениям объясняются снижением плотности этих рецепторов или их аффинности и снижением концентрации D-гормона в крови. У лиц пожилого возраста выявлена положительная корреляция между мышечной силой и концентрацией D-гормона в сыворотке крови [68, 69].

При оценке взаимосвязи уровня 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови мужчин с ОП и переломами были получены неоднозначные результаты. Так, в исследовании Szulc Р. [70] у мужчин пожилого и старческого возраста уровень 25(ОН)-витамина D слабо коррелировал с МПК бедра (г = 0,12) и всего тела (г = 0,11). Однако, по данным другого исследования [71], у мужчин в возрасте 75 лет и старше была отмечена корреляция скорости снижения МПК в бедренной кости с низким значением 25(ОН)-витамина D, зависящая от возраста. Во многих исследованиях [72, 73] получена взаимосвязь между низкой концентрацией 25(ОН)-витамина D и риском переломов у постменопаузальных женщин. Следует отметить, что большинство исследований [74-76] выполнялось на смешанных выборках, и их результаты также подтверждают взаимосвязь между наличием дефицита 25(ОН)-витамина D и риском остеопоротических переломов. По мнению НоНск М.Е [77], дефицит или недостаточность витамина D, вызывая развитие вторичного гиперпаратиреоза, вносит существенный вклад в потери костной массы у мужчин. Гиперпаратиреоз является достаточно частой причиной развития вторичного ОП у мужчин.

Функция ПТГ заключается в поддержании постоянной концентрации уровня кальция в сыворотке крови. Его секреция паращитовидными железами повышается в ответ на гипокаль-циемию [78]. Механизм действия ПТГ складывается из нескольких ключевых звеньев: во-первых, усиливается реабсорбция кальция в почках и, как следствие, снижается его выведение с мочой; во-вторых, повышается активность ренальной а-гидроксилазы, что стимулирует синтез 1,25-(ОН)2-витамина

D (таким образом, ПТГ опосредованно оптимизирует всасывание кальция в тонком кишечнике); в-третьих, увеличиваются потери фосфата с мочой и снижается уровень фосфата крови. Долговременное сохранение баланса кальция осуществляется за счет действия ПТГ на синтез 1,25-(ОН)2-витамина D и, следовательно, на всасывание кальция в кишечнике. Воздействуя на почки, ПТГ способствует снижению тубулярной реабсорбции фосфата и повышению канальцевой реабсорбции кальция, что приводит к повышению концентрации кальция в крови.

При первичном гиперпаратиреозе нарушен механизм подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию, в результате гиперпластические или опухолевые клетки пара-щитовидной железы секретируют избыточные количества ПТГ. Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой адаптивный ответ на прогрессирующее нарушение уровня кальция и витамина D. В основе формирования вторичного гиперпара-тиреоза у пациентов с ОП чаще всего лежит дефицит витамина D, который приводит к гипокальциемии и закономерно активирует повышенную секрецию ПТГ

■ Результаты целого ряда исследований изменили представление о роли половых гормонов в метаболизме костной ткани у мужчин и показали ключевую роль эстрогенов в конечном формировании и минерализации костной системы.

Возрастание сывороточного ПТГ приводит к усилению костного ремоделирования, что вызывает снижение костной плотности, прежде всего в кортикальном слое [79]. Как установлено в клинических исследованиях [79-81], при измерении МПК у пациентов с первичным гиперпаратиреозом тра-бекулярная костная ткань в поясничном отделе позвоночника остается относительно сохранной, в то время как в шейке бедра она существенно снижается.

Концентрация ПТГ в сыворотке имеет сезонную вариабельность и обратно зависит от концентрации витамина D, достигая максимально высокого уровня в конце зимы и низкого уровня в конце лета [82, 83]. В многочисленных клинических исследованиях [84-88] показано, что у пожилых людей с переломом бедра или без него отмечалось увеличение концентрации ПТГ, вызванное дефицитом витамина D.

Установлено, что у мужчин, так же как и у женщин, с возрастом повышается секреция паратиреоидного гормона [89-91]. Однако, как считает Kennel K.A. и соавт. [92], доказать непосредственную роль ПТГ в этиологии потери костной массы у мужчин с возрастом очень трудно. При этом было выявлено, что повышение уровня ПТГ приводит к усилению костной резорбции в большей степени у пожилых мужчин (возраст 70-78 лет), чем у молодых (40-50 лет). Однако у пожилых мужчин по сравнению с женщинами в постменопаузе в меньшей степени выражен дефицит половых гормонов, что приводит к ослаблению воздействия ПТГ на костную резорбцию.

Гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиро-нин) непосредственно стимулируют резорбцию костной ткани [93], следствием чего является повышение костного

обмена [94]. Гистометрические исследования, проведенные Епкзеп Е. [95], показали, что при избыточной секреции тирео-идных гормонов возрастает скорость костного ремоделиро-вания за счет одновременного увеличения количества остеокластов и остеобластов. В конечном итоге цикл ремоделиро-вания при избытке тиреоидных гормонов характеризуется отрицательным балансом, т. к. повышение костеобразования не компенсирует высокую степень резорбции. Этот дисбаланс между формированием и резорбцией кости проявляется общим снижением костной массы у больных с гипертирео-идизмом [96]. При этом потеря костной массы более выражена в костях периферического, а не центрального скелета [97].

В существующих клинических рекомендациях [12] пациентов с тиреотоксикозом относят к группе риска развития остеопороза и возникновения переломов, особенно шейки бедра. Известно, что костные потери обратимы при правильном лечении данного состояния [98, 99].

В многочисленных исследованиях [100-108] проводился анализ влияния гипотиреоза и лечения гормонами щитовидной железы на развитие остеопороза и переломов. При этом в большинстве проведенных работ не было получено существенной достоверной взаимосвязи между этими состояниями. Однако Sheppard М.С. и соавт. [109], исследуя большую когорту пациентов в Великобритании, при анализе с коррекцией по различным факторам риска установили взаимосвязь между терапией L-тироксином в дозе более 107 мкг/сут и переломами бедра у мужчин (ОР = 1,69; 95% ДИ 1,12-2,56; р = 0,01).

Синдром гиперкортицизма (синдром или болезнь Иценко - Кушинга) объединяет группу тяжелых заболеваний, развитие и клиническая картина которых обусловлены повышенным эндогенным образованием кортикостероидов. Ежегодно число заболевших женщин составляет в различных возрастных группах 4,7-8,2 на 1 млн населения, мужчин — 0,3 на 1 млн [110-112]. При этом заболевании остеопороз выявляют у 50-95% больных. При обследовании 259 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом в Эндокринологическом научном центре РАМН ОП был обнаружен у 91% обследованных, переломы тел позвонков или ребер — у 58% [113]. Для ОП при эндогенном гиперкортицизме прежде всего характерно поражение костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. Центральное звено в патогенезе ОП на фоне эндогенного гиперкортицизма занимает нарушение превращения витамина D в D-гормон (кальцитриол) в почках в результате прямого угнетения активности 1а-гидроксилазы, а также прямого подавляющего действия их на остеобластическую функцию (замедление созревания клеток - предшественников остеобластов, ингибирование стимулирующего эффекта простагландинов и ростовых факторов и усиление ингибирующего действия ПТГ на зрелые остеобласты).

Одновременно с этим избыток глюкокортикоидов замедляет абсорбцию кальция в кишечнике и уменьшает реабсорб-цию кальция в почках, это приводит к транзиторной гипо-кальциемии, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ПТГ и усиливает резорбцию костной ткани. Таким образом, один

из механизмов развития ОП при этом связан с развитием вторичного гиперпаратиреоза [113].

Определенный вклад в подавление костеобразования вносит снижение продукции тестостерона у мужчин, обусловленное как нарушением секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, так и прямым эффектом глюкокортикоидов на продукцию тестостерона в яичках. Кроме того, при повышенном содержании глюкокортикоидов наблюдается снижение секреции кальцитонина, эстрадиола у женщин и эстрона у мужчин, которые являются, в свою очередь, ингибиторами резорбции костной ткани [114].

Таким образом, частота вторичного ОП у мужчин достигает 40-60%, и наиболее часто причиной развития данного заболевания и его осложнений в виде переломов костей являются нарушения выработки различных гормонов. Именно поэтому для установления этиологии развития ОП у каждого отдельного пациента требуется индивидуальный тщательный диагностический поиск, т. к. верификация истинной причины ОП является основой для успешного лечения пациента.

Согласно Российским клиническим рекомендациям 2012 г. [115], лабораторное обследование мужчины с ОП или с подозрением на него включает обязательную оценку уровня 25(ОН)-витамина D и тестостерона в сыворотке крови. Кроме того, для установления причины формирования ОП могут потребоваться лабораторные исследования и других гормонов, которые оказывают влияние на снижение МПК и развитие переломов костей: 17-эстрадиола, пролактина, ПТГ, гормонов щитовидной железы, АКТГ, кортизола.

Отбор мужчин для лечения ОП осуществляется на основе оценки риска развития переломов. Лечение назначается лицам мужского пола с высоким риском переломов, включая [116]:

■ наличие перелома бедра и позвонков, не связанного с высокоэнергетической травмой;

■ при МПК - Т < -2,5 SD в позвоночнике, бедренной кости и шейке бедра;

■ в США - при -1,0 < Т > -2,5 SD в сочетании с результатами абсолютного риска (FRAX) > 20% (основные переломы) и > 3% (бедро);

■ в других странах - в соответствии с национальными рекомендациями;

■ при длительной терапии ГК в дозе > 7,5 мг/сут.

Рекомендации по немедикаментозному лечению ОП у мужчин не отличаются от таковых для лиц женского пола. Что касается медикаментозного лечения, то выбор лекарственных препаратов при мужском ОП ограничен в связи с отсутствием исследований и соответствующей регистрации ряда лекарственных средств. В связи с этим в РФ при ОП у мужчин назначаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, золедро-новая кислота) и стронция ранелат; деносумаб зарегистрирован для мужчин с раком предстательной железы, получающих гормон-депривационную терапию [115]. Кроме того, золедро-новая кислота имеет отдельное показание по профилактике новых переломов у мужчин и женщин с переломами г\л проксимального отдела бедренной кости. &

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.