CC BY
335
Современные аспекты диагностики лекарственной аллергии
Соболенко Т.М.,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
Выхристенко Л.Р.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета
Sobolenko Т.М., Vykhristenko L.R.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Modern aspects of drug allergy diagnosis
Резюме. Представлены современные данные о методах диагностики лекарственной аллергии. Особое внимание уделяется методам аллергенспецифического тестирования in vivo. Подчеркивается, что наилучшим стандартом диагностики лекарственной аллергии остается сочетание клинической оценки, результатов целенаправленных лабораторных и кожных тестов.
Ключевые слова: лекарственная аллергия, диагностика лекарственной аллергии in vitro, кожные пробы, провокационные тесты с лекарствами.
Summary. This review summarizes recent data on the methods of drug allergy diagnosis. Special attention is being paid to allergen-specific testing in vivo. It is emphasized that the best standard for the diagnosis of drug allergy is a combination of clinical evaluation of the results of targeted laboratory and skin tests. Keywords: drug allergy, diagnosis of drug allergy in vitro, skin testing, provocative tests wtth drugs.
Нежелательные эффекты лекарственной терапии регистрируются примерно у 10% жителей планеты и 20% госпитализированных пациентов, среди них на долю лекарственной аллергии (ЛА) приходится 5-10% [16, 18]. Нежелательные реакции на лекарства подразделяются на предсказуемые (связанные с фармакологическими свойствами лекарственных средств) и непредсказуемые реакции (связанные с иммунологическими механизмами или генетически обусловленными аномалиями). ЛА относится к непредсказуемым реакциям и определяется как повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, в основе которой лежат иммунологические механизмы с участием антител или Т-клеток. Комиссией Номенклатурного комитета Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААКИ) предложен термин «лекарственная гиперчувствительность», объединяющий лекарственную аллергию и неаллергическую гиперчувствительность, обусловленную неиммунологическими механизмами (псевдоаллергические реакции) [19, 20].
В реальной клинической практике нежелательную реакцию на то или иное лекарственное средство (ЛС) часто определяют как аллергическую, исходя исключительно из данных анамнеза без проведения специфических лабораторных и кожных тестов, что приводит к гипердиагностике ЛА. С другой стороны, при неправильно собранном анамнезе, незнании механизмов формирования лекарственной гиперчувствительности вероятна и недооценка возможности развития такой реакции на ЛС.
С целью создания объединенной базы данных о реакциях лекарственной гиперчувствительности ЕААКИ разработан специальный вопросник - Drug hypersensitivity questionnaire [20]. В Беларуси информация о возникших побочных реакциях на ЛС, включая случаи тяжелых аллергических реакций, направляется в Республиканский центр экспертиз и испытаний в здравоохранении.
Этиология и патогенез ЛА
Полноценными аллергенами являются высокомолекулярные ЛС: иммунные сыворотки и вакцины, органные экстракты (адренокортикотропный гормон, инсулин). Большинство ЛС - неполные аллергены
(гаптены), имеют низкую молекулярную массу и не обладают способностью вызывать иммунный ответ. В организме гаптены могут связываться с белками-носителями и приобретать иммуногенные свойства. ЛА часто вызывают пеницилли-ны, цефалоспорины, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), противотуберкулезные препараты, нитрофураны, противоэпилеп-тические средства, анестетики (местные и общие), нейролептики [2, 3].
Аллергические реакции на ЛС подразделяются на опосредованные IgE антителами - анафилактические (или I тип согласно классификации Джелла и Кумбса) и не 1дЕопосредованные - цито-токсические, иммунокомплексные (II, III тип), клеточно-опосредованные (IV тип). В реакцию могут вовлекаться одновременно несколько типов немедленной гиперчувствительности (I, II, III типы), реже наблюдается сочетание немедленной и замедленной (IV тип) гиперчувствительности. В ряде случаев механизмы развития ЛА остаются неясными.
Псевдоаллергические реакции (ПАР) обусловлены неспецифической активацией лекарствами тучных клеток
(рентгенконтрастные средства, миоре-лаксанты, наркотические аналгетики, ванкомицин), комплемента (рентгенкон-трастные средства, местные анестетики, протамин), кининовой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), воздействием на метаболизм арахи-доновой кислоты (НПВС) [2, 6].
Диагностика ЛА
Этапы диагностики ЛА включают: тщательный сбор анамнеза, оценку клинической картины, лабораторные тесты in vitro, кожные и провокационные тесты in vivo.
Аллергологический и фармакологический анамнез. Правильно собранные данные аллерго- и фармакоанамнеза, а также история болезни пациента имеют ключевое значение для диагностики ЛА. Особое внимание следует обратить на факт повторного приема ЛС, время, прошедшее между последним приемом препарата и развитием реакции, наличие реакций при предыдущем использовании лекарства. Применение пациентом одновременно нескольких лекарственных препаратов существенно затрудняет установление причиннозначимого ЛС.
К признакам, указывающим на ЛА, относят следующие:
- наличие периода сенсибилизации, т.е. времени от первого приема лекарственного препарата до развития аллергической реакции. Обычно период сенсибилизации составляет 5-7 дней. Для некоторых лекарств, которые принимаются длительно (противосудорожные средства, аллопуринол, кортикостероиды), период сенсибилизации может быть от 2 до 6 недель. Если симптомы лекарственной гиперчувствительности развиваются немедленно после первого приема препарата, возможно наличие сенсибилизации в результате предыдущего использования данного лекарства или ЛС, имеющего с ним общие антигенные детерминанты. Это также возможно, если реакция является псевдоаллергической;
- реакция возникает на низкую дозу лекарства, воспроизводится (или усиливается) при повторном введении ЛС, выступающих в роли аллергенов и, возможно, имеющих сходное химическое строение;
- клинические проявления ЛА не напоминают фармакологическое действие ЛС, а имеют вид классических аллергических синдромов, например таких, как крапивница и анафилаксия [4, 7, 21].
Клиника ЛА. Клиническая картина ЛА очень гетерогенна и отражает различные патогенетические механизмы. ЛА может протекать в форме кожных проявлений или системной реакции с
вовлечением многих органов. К аллергическим реакциям немедленного типа относятся анафилаксия, бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, крапивница, отек Квинке; замедленного типа - контактный дерматит, фиксированная лекарственная эритема, токсико-аллергический дерматит, фотоаллергические реакции. Жизненно опасными проявлениями ЛА являются анафилактический шок, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла. Кожные реакции на прием ЛС встречаются наиболее часто, среди них макуло-папулезные высыпания, крапивница, аллергический контактный дерматит. Реже наблюдаются многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, эритродермия, фотоаллергические реакции, генерализованный эксфолиативный дерматит, зуд кожи [3, 4].
Лабораторная диагностика ЛА. Предложены многочисленные тесты диагностики ЛА in vitro в зависимости от предполагаемого механизма развития аллергической реакции. При немедленных аллергических реакциях I типа используют:
- определение медиаторов (гиста-мина, триптазы, лейкотриенов) в сыворотке крови, секретах носа и бронхов, моче. Коммерчески доступным является измерение уровня общей триптазы в первые 6 часов после анафилактической реакции. Несмотря на то что повышение уровня триптазы свидетельствует в пользу диагноза анафилаксии, этот тест не является абсолютно надежным, ее нормальный уровень определялся даже в случае фатальной анафилаксии. Уровень гистамина лучше коррелирует с симптомами и признаками анафилаксии, однако он повышен лишь в течение часа после появления первых симптомов;
- определение уровня специфического IgE в радиоаллергосорбентном тесте, радиоиммунном, иммунофермент-ном (ИФА), иммунофлуоресцентном методах. Определение специфического IgE возможно для метаболитов пенициллина (пенициллоила G, V), ампициллина, амоксициллина, цефаклора, протамина, суксаметония и др.;
- тест стимуляции клеток антигенами (Cellular Antigen Stimulation Test - CAST) основан на определении методом ИФА сульфидолейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4), секретируемых базофилами под действием аллергенов in vitro. В цитоме-трическом варианте теста - FLOW-CAST (FAST) - определяется количество активированных базофилов, экспрессирую-щих на поверхности антиген CD63 в ответ на стимуляцию аллергеном [24].
Наибольшие трудности для диагностика представляют II и III тип аллергических реакций. Используют определение IgG-антител, связанных с гранулоцитами (в реакциях повреждения гранулоцитов) и тромбоцитами (тесты агрегации и деграну-ляции тромбоцитов под влиянием ЛС). Им-мунокомплексные аллергические реакции можно подтвердить путем определения уровня комплемента Сз, С4, IgG-и IgM-антител в сыворотке крови (ИФА).
Диагностика клеточно-опосредован-ных реакций (IV тип) проводится с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов [22].
В сложных диагностических случаях рекомендуется использовать комплекс лабораторных методов. К сожалению, информативность лабораторных тестов при ЛА невысока, требует наличия специализированной лаборатории и дорогостоящих реактивов.
Тесты in vivo. Показаниями к проведению кожных проб при ЛА являются невозможность замены лекарства препаратом из другой группы, неясный аллергологи-ческий и фармакологический анамнез. Пациента необходимо проинформировать о возможном риске и получить его согласие на проведение кожных проб. Процедура должна выполняться специалистом, имеющим опыт проведения такого тестирования и подготовленным для оказания помощи при анафилаксии. Пробы должны проводиться в условиях стационара, где имеется отделение интенсивной терапии и реанимации и возможность для последующего наблюдения за пациентом (при положительном внутрикожном тесте не менее 6 часов).
Существует единое мнение, что кожное тестирование должно выполняться после разрешения клинических симптомов, очищения организма от циркулирующих подозреваемых лекарств и противоаллергических средств. Большинство исследователей рекомендуют выполнять кожные пробы не ранее чем через з недели, но не более чем через з мес. после перенесенной реакции [13, 15].
Ряд лекарств, влияющих на реактивность кожи, должны быть отменены перед проведением проб с учетом их периода полувыведения (табл. 1) [15].
Бета-блокаторы отменяются за 48 ч в связи с тем, что при возникновении анафилаксии во время тестирования эти препараты могут препятствовать лечению системных реакций.
Противопоказания для проведения кожных тестов: острый период аллергического или инфекционного заболева-
Таблица 1 Лекарстве при провед нные средства, ении кожных п которые должны быть отменены роб
Лекарственные средства Способ применения Немедленная реакция Замедленная реакция Период отмены
Н1-антигистаминные препараты, трицикличе-ские антидепрессанты, фенотиазины Пероральный, парентеральный + - 5 дней
р-адренергические препараты Пероральный, парентеральный + - 5 дней
1люкокортикостероиды: длительного действия короткого действия, высокие дозы низкие дозы (<50 мг по преднизолону) Пероральный, парентеральный + + 3 недели 1 неделя 3 дня
Топические кортикосте-роиды Местно + + 2 недели
ния, тяжелые хронические заболевания в стадии декомпенсации, ранее перенесенный синдром Стивенса-Джонсона или Лайелла, анафилактический шок на подозреваемый лекарственный препарат, период беременности и лактации.
Кожное тестирование не информативно при печеночных, почечных, гематологических проявлениях ЛА, а также при лекарственно-индуцированных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, интерстициаль-ные заболевания легких и др.) [13, 15].
Выбор метода кожного тестирования. Для диагностики ЛА немедленного типа применяются проба уколом (прик-тест), скарификационные и внутрикожные тесты. Аппликационная проба (патч-тест) используется для выявления гиперчувствительности замедленного типа к ЛС для местного применения. Имеются сообщения о диагностической информативности патч-тестов при не 1дЕопосредованных кожных реакциях на препараты для системного применения [10].
Стандартизированными считаются прик-тест, внутрикожный тест, аппликационный и фотоаппликационный тесты. Возможно вместо прик-тестов использование скарификационных проб. Отечественными авторами при испытании высокоаллергенных препаратов или при подозрении на очень высокую степень сенсибилизации рекомендуется начинать тестирование с капельной пробы [2, 7].
Техника постановки и методы оценки кожных проб с лекарственными препаратами такие же, как и с другими неинфекционными аллергенами. Принцип выполнения: от менее чувствительной
пробы - капельной, прик-теста (или ска-рификационной) к более чувствительной - внутрикожной. При проведении кожного тестирования обязательна постановка положительного (гистамин) и отрицательного (0,9% N8^) контроля.
Методика проведения капельной пробы следующая: на предварительно обработанную 70%-ным спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена и через 15-20 мин измеряют папулу и гиперемию.
Для постановки прик-теста необходимы специальные прик-ланцеты (прикеры). Проводится укол в кожу на глубину 1-1,5 мм через каплю аллергена или тест-контроля. Оценка пробы производится через 15-20 мин. Положительным тест считается при диаметре волдыря >3 мм по сравнению с отрицательным контролем. Прик-тест безопасен, прост в исполнении, однако чувствительность его невысока.
Постановка скарификационных проб осуществляется на внутренней поверхности предплечья. На расстоянии 5 см друг от друга наносят капли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для каждого раствора, наносят 2 параллельные царапины длиной до 5 мм через каждую каплю, не повредив кровеносные сосуды. Через 5-10 мин капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию оценивают через 15-20 мин так же, как и при прик-тесте.
Внутрикожный тест проводится путем внутрикожного введения туберкулиновым или инсулиновым шприцем 0,02-0,05 мл аллергена, при этом образуется волдырь около 3 мм (от 4 до 6 мм) в диаметре. Внутрикожные пробы более чувствительны, но менее специфичны. Оценка
немедленной реакции проводится через 15-20 мин, положительным тест считается при диаметре волдыря >10 мм по сравнению с отрицательным контролем. Поздняя реакция оценивается через 24-72 ч по наличию эритемы, инфильтрации, везикул.
При патч-тестировании аллерген обычно фиксируется на спине пациента на 1-2 дня и результат читается через 1 день и/или через 2-3 дня. Для выполнения патч-тестов рекомендуется применять специальные аппликаторы с лунками для тестируемых веществ, например Finn Chamber® on Scanpor® tape. Для диагностики контактного дерматита существуют стандартные панели с рядом лекарственных препаратов. Наиболее простая методика аппликационного тестирования следующая: лоскут марли, сложенный вчетверо так, чтобы образовался квадрат размером 1 х 1 см, смачивают жидкостью, подозреваемой в качестве аллергена, накладывают на непораженную кожу внутренней поверхности плеча или сгибательной поверхности предплечья, покрывают куском клеенки и укрепляют лейкопластырем. Если подозреваемое химическое вещество твердое, то из его порошка готовят в смеси с водой кашицеобразную массу, которую наносят на марлевый лоскут. Патч-тест проводится на не-обезжиренной коже. Фото-патч-тест - это модификация патч-теста, когда подозревается фотоаллергическая или фототоксическая реакция. Через 24 ч патч-тест удаляется и кожа облучается УФ-лучами 5 или 10 Дж/см2 UVA. Этот тест читается через 2, 3 и 4 дня. Положительным тест считается при наличии эритемы, инфильтрации и папул в месте контакта с ЛС [11]. Основная сложность трактовки результатов патч-теста заключается в дифференциации реакций между ирритантной (раздражительной) и аллергической.
Лекарственные аллергены для кожного тестирования. Высокоинформативны кожные тесты с полноценными антигенами - вакцинами, сыворотками, анатоксинами. С лекарствами, которые являются гаптенами, тесты могут быть как ложно-положительными, так и ложноотрицатель-ными. Так, опиоиды, протамин, плазмоза-менители, рентгенконтрастные и другие вещества с гистаминвысвобождающим эффектом не могут использоваться для внутрикожных проб из-за неприемлемо высокого уровня ложноположительных проб. Ложноотрицательные тесты наблюдаются, если в качестве лекарственного аллергена выступают продукты его метаболизма или ЛС не способно образовать комплексы с белками кожи [10, 17].
Таблица 2 Кожные пробы с р-лактамными антибиотиками
Аллерген для постановки кожных проб Путь введения Разведение Доза
Главная детерминанта (пенициллоил-по-лилизин) Прик-тест Не разводится 1 капля
Внутрикожный тест Не разводится 0,02 мл
Смесь минорных детерминант пенициллина Прик-тест 10-2 моль/л 1 капля
Внутрикожный тест 10-2 моль/л 0,02 мл
Бензилпенциллина К соль* Прик-тест 10 000 МЕ/мл 1 капля
Внутрикожный тест 10 000 МЕ/мл 0,02 мл
Другие пенициллины или цефалоспорины Прик-тест 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг/ мл (серийный тест) По 1 капле
Внутрикожный тест 0,05; 0,1; 0,5; 1,0; мг/ мл (серийный тест) По 0,02 мл
Положительный контроль - гистамин Прик-тест Внутрикожный тест 1 мг/мл 1 капля 0,02 мл
Отрицательный контроль - 0,9%-ный раствор ЫаС! Прик-тест Внутрикожный тест 0,9% (рН 7,2-7,4) 1 капля 0,02 мл
* Применяется в Беларуси.
В настоящее время хорошо стандартизированы только кожные тесты с р-лактамными антибиотиками (главным образом пенициллинами и цефалоспоринами), для их проведения имеются диагностические лекарственные аллергены (в Беларуси отсутствуют). Для других ЛС коммерческих диагностических аллергенов для постановки кожных проб не разработано.
Диагностика аллергии на пенициллин проводится с учетом метаболизма препарата. В организме 95% пенициллина метаболизируется до пенициллоила, называемого главной детерминантой. Минорные детерминанты составляют около 5% метаболитов пенициллина и включают в себя бензилпенициллин, бензилпе-нициллоат и бензилпениллоат. Главная детерминанта ответственна за отсроченные и поздние реакции, малые детерминанты - за немедленные аллергические реакции. Пенициллоил, связанный с полилизином (бензилпенициллоил-поли-лизин), и смесь минорных детерминант выпускаются в виде коммерческих аллергенов для постановки кожных проб. При их отсутствии в клинической практике используют бензиллпенициллин (малая антигенная детерминанта), отрицательные пробы с которым исключают возникновение тяжелых реакций немедленного типа. Кожные пробы с бензилпеницилло-ил-полилизином и бензилпенициллином положительны у 19% больных с аллергией к пенициллинам в анамнезе, однако у 7% лиц положительные кожные пробы на те же антигены наблюдаются в отсутствие аллергии к пенициллинам. Длительность периода, в течение которого сохраняется сенсибилизация к пенициллинам, может быть разной. Несмотря на то что у 75% больных аллергия к пенициллинам со временем исчезает, она может появиться вновь при повторном назначении этих препаратов (даже если до лечения кожные пробы были отрицательными) [5].
При тестировании других р-лактам-ных антибиотиков (полусинтетических пе-нициллинов, цефалоспоринов, карбапене-мов) рекомендуется использовать пробы с главной и смесью минорных детерминант пенициллина, а при отрицательных результатах - проведение проб с разведениями самих антибиотиков. В этом случае возможно выявление сенсибилизации, обусловленной 1дЕантителами не только к р-лактамному кольцу, но и к боковым цепям данных антибактериальных препаратов (табл. 2) [9, 12].
Кроме антибиотиков пеницилли-нового и цефалоспоринового рядов, внутрикожные и прик-тесты могут быть
положительны с миорелаксантами, про-тамином, гепарином, стрептокиназой, химопапаином. Возможно выполнение аппликационных и внутрикожных тестов при развитии местных или экзантемных неблагоприятных реакций на другие антибиотики, карбамазепин, пиразоло-ны, тетразепам [14]. Часто возникает необходимость постановки кожных проб с местными анестетиками. Эти тесты могут исключить ЛА, но не подтверждают лекарственную гиперчувствительность (ПАР). Исключить наличие ПАР на местные анестетики возможно лишь при проведении провокационного теста.
Из-за лучшей стандартизации кожное тестирование должно выполняться с препаратами для парентерального назначения. В качестве растворителя при проведении прик-(скарификационных) и внутрикожных тестов используется 0,9%-ный №С!. Для тестирования нерастворимых в воде препаратов может быть приготовлен диметилсульфоксид и в последующем проводится разведение 0,9%-ный №С!. При этом необходим отрицательный контроль с диметилсульфоксидом.
Для прик- и патч-тестирования ЛС, доступных только в таблетках, таблетки могут быть разбиты в ступке и разведены 0,9%-ный №С!. Для патч-тестирования некоторые ЛС в зависимости от их растворимости, токсичности разводятся вазелином [16,17]. Таблетки должны быть взвешены и определены концентрации активных ингредиентов. Концентрации
должны быть даны в мг лекарств в мл растворителя [13, 15].
Выбор концентрации ЛС для кожного теста. Кожные тесты должны проводится с той концентрацией ЛС, которая не вызывает ирритативный реакции у достаточного числа контрольных лиц (те, кто имели контакт с препаратом, но не имеют аллергии на данный препарат), но может быть положительной у пациентов с ЛА. Проблема заключается в том, что для большинства ЛС оптимальные концентрации все еще не разработаны.
Рекомендуется кожные прик- или скарификационные тесты начинать с разведения 1:1000 или 1:100. Если реакции нет, проводится тест с 10-кратным увеличением концентрации до введения неразведенного препарата. Если прик-(скарификационный) тест отрицательный, проводится внутрикожный тест с серией разведений препарата начиная с 1:10000 или 1:1000. При отрицательной реакции через 30 мин проводятся проба со следующим разведением 1:1000, и далее при негативной реакции с разведениями 1:100 [10, 13, 14]. Следует указать, что стартовые и финальные концентрации точно не установлены для большинства лекарств и зависят от тяжести реакции и свойств лекарственного препарата. Например, при тестировании миорелаксантов, обладающих способностью стимулировать высвобождение гистамина, финальные концентрации для внутрикожного теста составляют 1:1000, для местных анесте-
тиков 1:100, для белковых препаратов -1:10, для инсулина - неразведенный препарат в концентрации 10о ЕД/мл [5, 8, 17]. Для получения 5 мл раствора тестируемого лекарства в разведении 1:10 необходимо развести 0,5 мл исходного раствора ЛС в 4,5 мл растворителя. Для получения разведения 1:100 разводят 0,5 мл тестируемого лекарства в разведении 1:10 в 4,5 мл растворителя и т.д.
Концентрации для аппликационных тестов определены для ряда лекарственных препаратов (пенициллины, цефало-спорины, котримоксазол, тетрациклин, гентамицин и др.). Если для тестируемого препарата такая концентрация неизвестна, рекомендуется начинать тестирование с концентрации, установленной для препарата из одной химической группы, сходного по строению [14].
В настоящее время выделяют следующие ограничения для широкого использования диагностических кожных тестов при ЛА:
- большинство ЛС являются простыми соединениями, содержащими одну антигенную детерминанту, что недостаточно для связывания молекулы 1дЕ, лишь некоторые препараты образуют комплексы с белками кожи или полимеризуются в растворе с образованием молекул, содержащих несколько антигенных детерминант;
- в качестве гаптена или антигена могут выступать продукты метаболизма лекарственного вещества в организме;
- ряд лекарственных препаратов обладают свойством вызывать ложнопо-ложительные реакции, особенно при использовании в больших концентрациях;
- кожные тесты с различными ЛС недостаточно стандартизированы, их проведение и интерпретация нередко требует участия квалифицированного специалиста-аллерголога;
- диагностическая ценность кожных тестов для большинства лекарственных препаратов не установлена;
- информация, полученная при постановке кожных проб, должна быть использована в течение 72 ч;
- возможно развитие осложнений и анафилаксии.
Провокационные тесты с ЛС. При отрицательном результате кожного тестирования, возможно проведение провокационного теста после тщательной оценки «риск-польза» у данного пациента. Провокационные тесты проводятся для объективного воспроизведения симптомов лекарственной гиперчувствительности с подозреваемыми ЛС. Они выполняются:
- в случае неясного аллергологиче-ского анамнеза;
- для обеспечения безопасного назначения фармакологически и/или структурно не связанных лекарств при наличии доказанной лекарственной аллергии к другим ЛС;
- с целью исключения перекрестных реакций (например, тест с цефалоспори-нами при аллергии к пенициллинам);
- с целью установления окончательного диагноза ЛА при клинической картине, подозрительной на ЛА и отрицательных или недоступных кожных пробах.
Провокационные тесты разработаны для местных анестетиков, аспирина и некоторых других препаратов [5, 17]. При проведении провокационного теста используют тот путь введения препарата (парентеральный, пероральный), который предполагается использовать в дальнейшем для лечения. Препарат вводят в возрастающих дозах каждые 15 минут. При приеме препарата внутрь интервал между дозами должен быть больше. Следует отметить, что положительным провокационный тест может быть и при псевдоаллергических реакциях.
В ряде российских клиник для скри-нинговой диагностики лекарственной аллергии используется тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo, предложенный А.Д. Адо в 1980 г. [1].
В особых случаях, когда удовлетворительная замена жизненно важного препарата невозможна или пациент имеет так называемый синдром множественной лекарственной непереносимости (multiple drug intolerance syndrome), может быть проведена десенсибилизация лекарственным препаратом. Протоколы десенсибилизации предложены для ряда антимикробных препаратов, НПВС, им-муносупрессивных средств, противоэпи-лептических, гормональных препаратов и применяются только при анафилактических (1дЕопосредованных) реакциях [23].
Таким образом, постановка правильного диагноза имеет ключевое значение для профилактики и лечения ЛА. Трудности диагностики лекарственной гиперчувствительности связаны с рядом факторов: механизмы развития ЛА до настоящего времени изучены недостаточно; в качестве аллергенов и гаптенов могут выступать метаболиты ЛС, связанные с различными белками организма; ПАР сходные по клинической картине с истинными аллергическими реакциями, нельзя диагностировать с помощью иммунологических методов.
Данные, накопленные в настоящее время, позволили уточнить место, которое занимают различные методы диагностики in vitro и in vivo при ЛА. Дальней-
шие исследования направлены на поиск доступных и информативных методов in vitro, в том числе и для скрининговой диагностики ЛА, совершенствование протоколов тестирования с различными лекарственными препаратами, разработку диагностических аллергенов на основе метаболитов лекарственных веществ. Следует подчеркнуть, что положительные результаты лабораторных и кожных тестов не равнозначны установлению диагноза лекарственной аллергии и интерпретируются совместно с клинической историей. После постановки диагноза и выявления причинно-значимого лекарственного аллергена необходимо дать рекомендации пациенту по алгоритмам безопасного лечения, научить его принципам профилактики, обеспечить необходимой медицинской документацией.
Учитывая приведенные в данном обзоре сложности проведения и интерпретации результатов кожного и провокационного тестирования, целесообразно его выполнение в условиях аллергологическо-го стационара или с участием квалифицированного специалиста-аллерголога.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адо А.Д., Бондарева Г.П., Читаева В.Г. // Клин. медицина. - 1980. - № 5. - C. 37-41.
2. Аллергология и иммунология: национальное рук-во / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. - М., 2009. - 656 с.
3. АстафьеваН.Г., ГорячкинаЛ.А. // Аллергология. -2000. - № 2. - С. 40-50.
4. Горячкина Л. А, Астафьева Н. Г., Передкова Е. В. Лекарственная аллергия // Клиническая аллергология и иммунология: рук-во для практикующих врачей / под ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашкина. - М., 2009. - С. 363-381.
5. Лолор Г, Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. - М., 2000. - 784 с.
6. Мясникова Т.Н., Латышева Т.В. Лекарственная аллергия. - Режим доступа: www.allergy-journal.ru/ journals/2004/1.
7. НовиковД.К., СергеевЮ.В., НовиковП.Д. Лекарственная аллергия. - М., 2001. - 330 с.
8. Реакции немедленного типа при анестезии / под ред. Дж. Уоткинса, С.Дж. Леви. - М., 1991. - 149 с.
9. Страчунский Л.С., Рафальский В.В. Аллергические реакции на антибиотики. - Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/rus/all/metod/aballergy/02. shtml#4.
10. Aberer W, Bircher A., Romano A. et al. // Allergy. -2003. - Vol. 58. - P. 854-863.
11. Adams R M. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1981. - Vol. 5. - P. 629-643.
12. Anderson J.A. // J. Am. Med. Assoc. - 1992. - Vol. 268. - P. 2845-2857.
13. Barbaud A., Goncalo М, Bruynzeel D, Bircher А. // Contact Dermatitis. - 2001. - Vol. 45. - P. 321-328.
14. Barbaud A, Reichert-Penetrat S, Trechot P. et al. // Br. J. Dermatol. - 1998. - Vol. 139. - P. 49-58.
15. Brockow К, Romano A, Blanca М. et al. // Allergy. - 2002. - Vol. 57. - P. 45-51.
16. Demoly P., Bousquet J. // Cur. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 1. - P. 305-310.
17. European Academy of Allergology Asthma and Immunology (EAACI). Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: General considerations. - Mode of access: http://www.eaad net/site/Drug_provocation.pdf.
18. Gomes E. R, Demoly P. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 5. - P. 309-316.
19. Johansson S.G., Bieber T., Dahl R. et al. // J. Allergy Clin. Imunol. - 2004. - Vol. 113. - P. 832836.
20. Johansson S.G., Hourihane J.O., Bousquet J. et
al. // Allergy. - 2001. - Vol. 56. - P. 813-824.
21. Mirakian R, Ewan P.W., Durhamw S.R. et al. // Clin. Exp. Allergy. - 2009. - Vol. 39. - P. 43-61.
22. Pichler W., Tilch J. // Allergy. - 2004. - Vol. 59. -P. 809-820.
23. PicheerW., ThongB. Drug Allergy. GLORIA MODULE
11 (part. 1, 2). - Mode of access: www.worldallergy.org/ gloria.
24. Posadas S. J., Pichler W. J. // Clin. Exp. Allergy. -2007. - Vol. 37. - P. 989-999.
Поступила 03.01.2013г.
Нейромышечная активация как современный метод восстановительного лечения больных
^ W W
с вертеброгенной патологией
Солодянкин Е.Е.1, Бурмистров А.Л.2
Челябинская государственная медицинская академия, Россия 2ООО «Мадин», Н. Новгород, Россия
Solodyankin E.E.1, Burmistrov A.L.2
Chelyabinsk State Medical Academy, Russia 2«Madin», Ltd., N. Novgorod, Russia
Neuromuscular activation as modern method
of rehabilitation treatment of patients with vertebrogenic pathology
Резюме. Описаны основные принципы нейромышечной активации - метода кинезитерапии, позволяющего за счет постоянного усложнения упражнений не только вылечить больного с вертеброгенной патологией, но и добиться значительных результатов в спортивной медицине с учетом специфики спорта. Цель нейромышечной активации - посредством упражнений на пассивных подвесных системах восстановить оптимальный двигательный стереотип.
Ключевые слова: нейромышечная активация, кинезитерапия, вертеброгенная патология, пассивные подвесные системы, двигательный стереотип, спортивная медицина.
Summary. There are described the main principles ofneuromuscular activation - the method of kinesiotherapy allows to treat a patient with vertebrogenic pathology and to achieve significant results in sport medicine due to the increasing complexity of exercises. The aim of neuromuscular activation is to restore the optimal dynamic stereotype with the help of exercises on passive suspension systems.
Keywords: neuromuscular activation, kinesiotherapy, vertebrogenic pathology, passive suspension systems, dynamic stereotype, sport medicine.
Проблема восстановления функциональных взаимосвязей между нервной системой, руководящей двигательным актом, и мышцами, непосредственно осуществляющими движения, является одной из ключевых в ней-рореабилитации и неврологии в целом. Изучению взаимодействия нервной и мышечной систем посвящено большое количество работ в области анатомии, физиологии, биохимии, спортивной медицины и различных клинических дисциплин [1].
Нейромышечная активация (НМА) -это метод кинезитерапии, разработанный в начале XXI века норвежскими врачами в сотрудничестве со специалистами из других стран. Сущность метода заключается в активации системы глубоких (локальных) мышц, обеспечивающих стабилизацию крупных суставов и позвоночника, с последующей коактивацией системы поверхностных мышц, чтобы в результате добиться формирования кинематически
верного движения - и восстановления оптимального двигательного стереотипа.
Данная методика реализуется на пассивных подвесных системах (ППС). ППС представляют собой различные устройства, позволяющие изменить гравитационную нагрузку на тело человека (или отдельный двигательный сегмент) таким образом, что при выполнении физических упражнений происходит существенное перераспределение мышечных усилий. Изначально (в середине прошлого века) ППС использовались для лечения больных полиомиелитом, а первые устройства были сконструированы в 1ермании (Thomsen) и Англии (Guthrie-Smith). В то время этот метод получил свое первое название «слинг-терапия» (лечение подвесами) [6].
В любом суставе можно выделить активную стабилизационную систему, представленную мышцами, и пассивную, включающую в себя суставно-связочный аппарат [5]. Система пассивной стаби-
лизации имеет решающее значение при ограничении движения в его конечных фазах при натяжении соединительнотканных структур. Однако большую часть времени позвоночник и суставы проводят в промежуточных позициях, то есть в таком положении, в котором напряжение связок небольшое. В этих условиях, в так называемой нейтральной зоне, стабилизационную функцию перенимает активный мышечный аппарат. В основе метода НМА лежит классификация мышц на глобальные и локальные [2]. На уровне поясничного отдела позвоночника глобальные мышцы (поверхностные) соединяют таз с грудной клеткой и отвечают за выполнение движений. Локальные мышцы (глубокие) прикрепляются непосредственно к позвонкам, что определяет возможность контролировать их взаиморасположение, уменьшая компрессию межпозвонкового диска, а также воздействуя на основе механизма опережающего сопряжения (feedforward).
