CC BY
281
ходимо применение васкуляризованных трансплантатов (лоскутов). Большинство дефектов мягких тканей голени может быть укрыто локальными/регионарными лоскутами, однако при тяжелых раз-мозжениях тканей голени выживаемость свободных (микрохирургических) лоскутов лучше.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Волгас Д., Хардер И. Мягкие ткани в травматологии: принципы обращения и клинические случаи. - Минск, 2016.
2. Зюдкамп Н.П. Повреждения мягких тканей: патофизиология, оценка и классификация. -Минск, 2012.
3. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Кутянов Д.И.,
Рябов В.А. //Травматология и ортопедия. - 2012. -№1. - С.5-13.
4. Argenta L.C., Morykwas M.J. // Ann. Plast. Surg. -1997. - Vol.38, N6. - P.563-576.
5. Benson D.R., Riggins R.S., Lawrence R.M., et al. // J. Trauma. - 1983. - Vol.23, N1. - P.25-30.
6. Calcagni M., Giovanoli P., Early J, Harder Y. Regional flaps - principles and specific flaps // In Manual of Soft-Tissue Management in Orthopaedic Trauma. -Thieme, 2011. - P.166-180.
7. Clancey G.J., Hansen ST.Jr. // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1978. - Vol.60-A: I. - P.18-22.
8. DeFranzo A.J., ArgentaL..C, MarksM.W., et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2001. - Vol.108, N5. - P.1184-1191.
9. Gustilo R.B., Anderson S.I. // J. Bone Joint Surg. [Am.]. - 1976. - Vol.58-A. - P.453-458.
10. Levin L.S. // Orthop. Clin. North. Am. - 1993. -Vol.24, N3. - P.393-409.
11. Lou R.B., Hickerson W.L. // Hand Clin. - 2009. -N25. - P.497-509.
12. Mathes S.J, Nahai F// Plast. Reconstr. Surg. -
1981. - Vol.67. - P.177-187.
13. Moola FO., Jacks D., Reindl R, et al. OTA Abstracts, Section 11. - Paper N47 [Retrieved: February 5, 2014].
14. Mooney J.F et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. -2000. - Vol.376. - P.26-31.
15. Parett B., Matros E, Pribaz J. // Plast. Reconstr. Surg. - Vol.117, N4. - P.1315-1322.
16. Patzakis M.J., Wilkins J, Moore TM. // Clin. Orthop. - 1983. - Vol.178. - P.36-41.
17. Rohmiller MI, Kusuma S., Blanchard G.M. OTA Abstracts, OTA 2002. - Session 3 [Retrieved: February 5, 2014].
18. Tscherne H., Oestern H.J. // Unfallheilkunde. -
1982. - Vol.85, N3. - P.111-115.
19. Tsuchida Y. // Plast. Reconstr. Surg. - 1987. -Vol.80, N5. - P.705-710.
Поступила 20.09.2016 г.
Клинические проблемы лекарственной аллергии
Артишевский С.Н.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Artishevsky S.N.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The clinical problem of drug allergy
Резюме. В работе изложены основные механизмы лекарственной аллергии. Представлены клинические и диагностические аспекты проблемы, а также вопросы лечения и профилактики осложнений.
Ключевые слова: лекарственная аллергия, анафилактические реакции, клиника, диагностика, лечение.
Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 41—45. Summary. We set out to date etiopathogenetic concept of drug allergy. The main clinical and diagnostic aspects of the problem, as well as the issues of treatment, and prevention of related complications. Keywords: drug allergy anaphylactic reactions, clinic, diagnostics, treatment. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - Р. 41-45.
Проблема нежелательных реакций на лекарственные средства из года в год не теряет своей актуальности в клинической практике. Доступность лекарств, их бесконтрольный прием, в том числе с профилактической целью, поли-прагмазия - все это способствует росту риска лекарственной аллергии.
С эпидемиологической точки зрения установлено, что к этой проблеме в большей степени склонно городское население женского пола среднего возраста. По разным данным, в популяции страдает от 1 до 2% населения, а среди лиц с атопической конституцией - еще больше [1, 6, 12].
Лекарственная аллергия - это непредсказуемая патологическая иммунная реакция (участвуют антитела или сенсибилизированные Т-лимфоциты) на лекарственные препараты или их метаболиты, сопровождающаяся общими или местными клиническими проявлениями. Эти проявления имеют следующие особенности:
1) непредсказуемы;
2) не связаны с фармакологическим действием введенного лекарственного средства;
3) тяжесть проявлений не зависит от дозы введенного препарата;
4) не возникают при первом введении, необходим период сенсибилизации;
5) повторное введение всегда дает проявления (иммунологическая память).
При приеме лекарственных средств возможна и неиммунная активация тучных клеток. Это приводит к патологическим неспецифическим реакциям гиперчувствительности (псевдоаллергии) на лекарственные средства, которые клинически идентичны анафилаксии, но не имеют иммунологической стадии своего развития (без участия антител и сенсибилизированных Т-лимфоцитов). Характерными особенностями этих реакций являются [6]:
1) тяжесть проявлений зависит от дозы препарата;
2) возможность возникновения реакции при первичном назначении препарата;
3) повторный прием препаратов этой же группы может не вызвать осложнений;
4) клиника, исключая гипотонию, не укладывается в рамки аллергопатологии.
Реакции неспецифической гиперчувствительности могут возникать на следующие лекарственные средства: рентгенкон-трастные вещества, местные анестетики, опиаты, аспирин, полимиксин В и др. Ряд факторов предрасполагают к их развитию [6]: полипрагмазия; наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы; не соответствие дозы препарата массе тела и возрасту больного; температура растворов, вводимых парентерально.
Этиология. Все фармакологические средства и медикаменты, за исключением входящих в состав физиологических сред организма (изотонического и 5% раствора глюкозы), могут вызывать лекарственную аллергию. В зависимости от способности лекарственных препаратов индуцировать иммунные реакции их подразделяют на [2, 6]:
- облигатные аллергены (полные антигены) - немногочисленная группа белковых высокомолекулярных лекарственных соединений животного или микробного происхождения, способных самостоятельно вызывать в организме иммунную реакцию. К ним относят: вакцины, гетерологические сыворотки, белковые препараты крови, гормоны (инсулины и др.), ферменты (стрептодеказа и др.) [9];
- гаптены (неполные антигены) - простые химические низкомолекулярные лекарственные вещества (до 1 кДа) небелковой природы, которые не могут самостоятельно запускать иммунный ответ [15]. Связываясь с транспортными молекулами организма, они образуют иммунные комплексы, индуцирующие ответную реакцию. К этой группе относят большинство лекарственных препаратов.
В дальнейшем конъюгированные с метаболитами лекарственного средства молекулы переносчика претерпевают конформационные изменения, которые и приводят к индукции иммунного ответа [1, 6]. Специфичность этой реакции определяют антигенные детерминанты гаптена. Однако у ряда лекарственных препаратов есть схожие антигенные детерминанты, что приводит формированию перекрестной лекарственной аллергии [4].
На сегодняшний день установлено, что с пенициллином перекрестные аллергические реакции цефалоспоринов III, IV поколений, монобактамов и карбапинемов встречаются редко - у 1-5% больных [4, 10, 14]. Аналогичная ситуация и с нестероидными противовоспалительными препаратами: высокоселективные блока-торы ЦОГ-2 (нимесулид, мовалис) редко (1-4%) дают перекрестные аллергические реакции с классическими неселективными нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (аналгином, диклофе-наком) [4]. Сульфаниламиды дают перекрестные аллергические реакции: внутри группы сульфадимезин и бисептол, а также с препаратами, имеющими в структуре сульфоновое кольцо (солутан, гипотиазид, фуросемид, триампур, букарбон, манинил, глипизид, новокаинамид, новокаин, ультракаин, анестезин, дикаин). Наиболее часто в качестве этиологических факторов лекарственной аллергии выступают антибиотики, НВПС, местные анестетики, витамины, гормоны и т.д. [2, 12].
Скорость сенсибилизации зависит от пути поступления лекарственного средства: аппликационное и ингаляционное применение быстрее сенсибилизирует, но не вызывает опасных для жизни состояний. Подкожное введение больше
сенсибилизирует, чем внутривенное. Однако парентеральное назначение антибиотиков чаще приводит к анафилаксии, чем пероральный прием [1, 3, 9].
В состав лекарственных средств входят стабилизаторы и консерванты, (парабены, сульфиты и т.д.), которые также могут вызывать лекарственную анафилаксию.
Патогенез. Развитию лекарственной аллергии всегда предшествует период сенсибилизации организма. В основе патогенеза могут лежать все 4 типа аллергических реакций по Gell-Coombs. Причем нет четкой взаимосвязи между структурой лекарственного средства и типом вызываемой им аллергической реакции. В зависимости от вида реакции клинические проявления возникают немедленно до 2 часов (I тип), отсрочено через 6-8 часов (II и III типы) или замедленно через 48-72 часа (IV тип). Согласно современной классификации аллергических реакций, выделяют IgE -зависимые (I тип) и IgE-независимые реакции, к которым относят II-IV типы реакций (Gell-Coombs, 1968) [6].
Анафилактические реакции (I тип) возникают чаще на белковые препараты, антибиотики. Реакцию запускают специфические IgE при контакте с аллергеном, вызывая немедленную дегрануляцию тучных клеток с выбросом гистамина, се-ротонина и т.д. По этому типу протекают: анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке.
Цитотоксические реакции (II тип) развиваются чаще на антибиотики, диуретики, препараты крови. При этом специфические IgG и IgM, взаимодействуя с аллергеном, фиксированным на клеточных мембранах, активируют систему комплемента с образованием цитотоксического мембраноатакующего комплекса. По этому типу развиваются аллергические цитопении (тромбоцитопении).
Иммунокомплексные реакции (III тип) возникают на сыворотки, антибиотики, диуретики, сульфаниламиды. Эти реакции связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), откладывающихся в базальной мембране эндотелия с развитием аллергического воспаления. Поражаются органы богатые капиллярами (кожа, легкие, почки). Клинически это -сывороточная болезнь, васкулит, нефрит.
Замедленные (Т-клеточные) реакции (IV тип) чаще развиваются на прием антибиотиков, анестетиков, сульфаниламидов. Запускают процесс сенсибилизированные Т-лимфоциты (Т-киллеры), несущие специ-фические рецепторы к аллергену
и вызывающие клеточную инфильтрацию, воспаление. Клинически проявляется ма-кулопапулезной экзантемой, контактным дерматитом, синдромами Стивенса -Джонсона и Лайелла.
В рамках формирования замедленных иммунных реакций нашла свое отражение P-i-концепция. Она объясняет ряд неиммунных реакций на лекарства, при которых лекарство, связываясь с Т-клеточными рецепторами, запускает специфический иммунный ответ.
В развитии неспецифических реакций гиперчувствительности (псевдоаллергии) основную роль играют следующие механизмы:
- гистаминовый механизм, характеризующийся повышением его концентрации (аналог I типа), который чаще протекает по типу гистаминолиберации - прямое воздействие лекарств на тучные клетки с их дегрануляцией;
- механизм, связанный с нарушением активации системы комплемента (аналог III типа) под влиянием бактерий, декстра-нов, холода и т.д.;
- механизм, обусловленный нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и приводящий к активации кининов с развитием крапивницы и отеков.
Клиника. Клинические проявления лекарственной аллергии многообразны. Несомненно, самыми тяжелыми по последствиям для больного являются анафилактический шок и синдромы Лайелла и Стивенса - Джонсона.
В соответствии с классификацией аллергических реакций на лекарства по локализации выделяют:
- генерализованные поражения: анафилактический шок и анафилактоидные реакции; сывороточная болезнь и сыво-роточноподобные реакции; лекарственная лихорадка; генерализованные васкулиты.
- реакции с преимущественным поражением отдельных органов: поражения кожи (крапивница и ангионевротический отек, синдром Стивенса - Джонсона, контактный дерматит); гематологические реакции; поражения органов и систем (легких, почек, печени).
Лекарственный анафилактический шок - немедленная аллергическая реакция, сопровождающаяся развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате введения лекарственного препарата или аллергологического тестирования [3].
Кроме того, на фоне введения определенных лекарственных препаратов может развиться и анафилактоидный шок. Это острая генерализованная неспецифическая реакция на различные
лекарственные средства, физические факторы с сердечно-сосудистой недостаточностью и клинически идентична анафилактическому шоку. Эти реакции встречаются редко только у 10% больных с лекарственной аллергией, причем лишь у 1% они заканчиваются летально [3, 6].
И хотя заболевание протекает остро, в литературе описаны случаи затяжного и даже рецидивирующего течения анафилактического шока на пенициллин с отстроченными (через 5-8 часов) и поздними реакциями (через 8-32 часа) [6, 9]. Это связано с сенсибилизацией и к метаболитам пенициллина, образующимся через указанное время. В зависимости от преобладания поражения органов и систем выделяют следующие клинические варианты течения шока: асфиксический, гемодинамический, церебральный, абдоминальный.
И хотя при этом в каждом случае отмечаются свои особенности, однако для всех форм шока характерны: гипотензия, наличие аллергических симптомов (поражение кожи, органов дыхания) и полисистемный характер заболевания.
Более быстрые и тяжелые формы анафилактического шока развиваются при парентеральном поступлении лекарства. Пероральный прием медикаментов редко заканчивается опасными осложнениями, даже при приеме заведомого аллергена. Поэтому при отягощенном по лекарственной аллергии анамнезе безопаснее назначать пероральные формы [3].
Кроме того, тяжелое течение анафилактического шока отмечается у больных с ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, а также принимающих р-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Анафилактический шок дифференцируют с острым инфарктом миокарда, гипо-волемическим шоком, эмболией легочной артерии, паническим расстройством.
Кожные проявления. Поражение кожи является самым частым симптомом аллергии к медикаментам и отмечается в 70-85% случаев.
Наиболее часто поражения кожи при лекарственной аллергии проявляется в виде кореподобной (макулопапулезная) сыпи (токсидермии), крапивницы и/или отека Квинке, аллергического контактного дерматита.
Относительно редко поражения кожи при лекарственной аллергии проявляются в виде фиксированной эритемы, синдрома Стивенса - Джонсона, фотоаллергических реакций. Крайне редко встречаются кожные проявления лекарственной аллергии
в виде синдрома Лайелла, узловатой эритемы.
Крапивница и отек Квинке возникают на прием пенициллина, сульфаниламидов, препаратов пиразолонового ряда, инсулина. Основной элемент сыпи при крапивнице - волдырь, который представляет собой отек поверхностных слоев кожи, возвышается над ее поверхностью, бледнеет при надавливании, сопровождается зудом и бесследно исчезает в течение суток. При отеке Квинке процесс распространяется более глубоко с захватом подслизистого слоя дермы. Отек формируется чаще ассиметрично в области лица (губы, перорбитальные зона) и сопровождается жжением. При распространении процесса на гортань возможно развитие асфиксии. Примерно у 50% больных сочетаются крапивница и отек Квинке, что обусловливает более длительный период выздоровления и большую резистентность к проводимой терапии.
Важным аспектом в тактике лечения острой крапивницы является адекватная терапия системными кортикостероидами. При низких дозах, нерегулярном назначении у 20-25% больных возможно формирование хронической крапивницы.
Макулопапулезная сыпь чаще зудящая и проявляется в виде пятен эритемы в сочетании с папулами. Сыпь «фиксированная» (в отличие от крапивницы) и не исчезает в течение суток. Причинами являются: сульфаниламиды, пенициллины, эритромицин, аминогликозиды, препараты золота. Возникает сыпь обычно на 4-8-й день от начала лечения и сохраняется длительно до 1-3 недель, оставляя в фазе разрешения после себя шелушение. Ранее эти клинические проявления обозначали термином «токсидермия». Еще одной особенностью этой сыпи является медленная динамика обратного развития даже на фоне проводимой терапии гормонами. Поэтому требуется непрерывный курс в течение 5-7 дней системными кор-тикостероидами в адекватных дозировках.
Многоформная экссудативная эритема. Причинами лекарственной многоформной экссудативной эритемы являются: сульфаниламиды, пенициллин, барбитураты, фенотиазины. Возникает остро с лихорадкой, артралгией, желудочно-кишечными расстройствами. Сыпь полиморфная: макулы, папулы, везикулы; зуда практически не бывает.
Вариант 1 - синдром Стивенса -Джонсона (ССД) - поражение до 10% кожных покровов и практически всех слизистых оболочек. Высыпания локализуются на лице, голенях, предплечьях,
в области половых органов. Страдают в основном молодые мужчины. Начало чаще острое с повышением температуры и на 4-6-й день появляются кожные проявления, бывает продрома 2-4 недели. Течение тяжелое, определяется степенью вовлечения слизистых оболочек. Синдром Никольского - отрицательный. Осложнения - пневмония, гломерулонефрит, миокардит, слепота.
Вариант 2 - синдром Лайелла (СЛ) -характеризуется поражением более 30% кожи. Последовательность изменений выглядит следующая: эритема - булла - десквамация - репарация. Клиника заболевания четко связана с приемом лекарственных препаратов - развивается через 24-48 часов от начала приема. Пузыри появляются через 5-6 часов от начала заболевания. При соприкосновении с одеждой они легко повреждаются, инфицируются; синдром Никольского положителен. В 30-70% случаев отмечается фатальный исход из-за электролитных нарушений и сепсиса.
В настоящее время синдромы Стивенса - Джонсона и Лайелла рассматривают в рамках единого патогенетического процесса, отличающихся тяжестью поражения. В связи с этим поражение кожи от 10 до 30% расценивается как ССД/ Gn-overlap-синдром [6].
Следует помнить, что хронических форм указанной патологии не существует.
Контактный дерматит является следствием применения неомицина, местных анестетиков, антигистаминных препаратов, сульфаниламидных препаратов. Отмечается гиперемия, зуд, папулы, отечность, везикулы, буллы. В случае хронизации может иметь место лихенификация (акантоз, паракератоз). Одним из проявлений контактного дерматита может быть латексная аллергия [2].
Диагностика. В диагностике лекарственной аллергии выделяют следующие основные моменты: сбор аллергологи-ческого анамнеза; методы диагностики лекарственной аллергии in vitro (лабораторная диагностика); методы диагностики лекарственной аллергии in vivo (провокационные тесты).
Сбор аллергологического анамнеза является важным этапом в диагностике лекарственной аллергии. При этом необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у больного или его родственников, были ли реакции на лекарственные средства в прошлом и как переносил вакцинацию.
Лабораторные методы диагностики лекарственной аллергии (in vitro). Не-
обходимо отметить, что ни лабораторная диагностика, ни кожное тестирование не дают 100% гарантии отсутствия/наличия лекарственной аллергии с конкретным препаратом [1, 7]. Поскольку в большинстве случаев лекарственная аллергия развивается не на медикамент, а на продукты его метаболизма. Кроме того, в ряде случаев реакция, похожая на аллергическую, может не иметь иммунных механизмов (псевдоаллергия). Поэтому отрицательный результат обследования свидетельствует только о низком риске развития аллергии при использовании данного лекарственного средства.
Общими показаниями для лабораторной диагностики является:
1) наличие в анамнезе аллергических заболеваний;
2) тяжелые проявления лекарственной аллергии (шок и т.д.) в анамнезе;
3) подозрение на профессиональную лекарственную аллергию;
4) обширные поражения кожи и невозможность выполнить кожные пробы;
5) обследование на фоне антигиста-минных препаратов и высоких доз глюко-кортикостероидов.
Лабораторные методы диагностики направлены на выявление специфических IgE, сенсибилизированных Т-лимфоцитов.
Ранее для диагностики лекарственной аллергии II типа выявлялись специфические IgG и IgM, однако проведенные исследования показали их низкую диагностическую значимость, поскольку они определяются у любого принимавшего лекарственный препарат и являются результатом иммунного ответа организма, а не диагностическим критерием лекарственной аллергии [2, 8].
Кроме того, с позиций сегодняшнего дня достоверность старых иммунологических методик (РДТК, РПГА и др.) в аллергологии подвергается большому сомнению, поскольку множество внешних и внутренних факторов способны оказать влияние на конечный результат исследования и достоверность составляет 40-60% [2, 6]. Однако доступность и дешевизна не позволяют нам полностью отказаться от их использования.
В лабораторной диагностике реакций I типа (IgE -зависимых) используют:
1. Определение специфических IgE к определенным медикаментам методом иммуноферментного анализа (ИФА) или радиоаллергенсорбентного теста (РАСТ) с использованием специальных наборов для диагностики лекарственной аллергии «Аллергодиски».
2. Реакцию дегрануляции тучных клеток (РДТК). Берут сыворотку крови боль-
ных (содержащую IgE), тучные клетки крыс и исследуемые лекарственные средства. Реакцию оценивают микроскопически по изменению морфологии тучных клеток в сравнении с контролем. Положительной считается, если разница дегранулиро-вавших клеток в опытном и контрольном образцах составляет более 20%.
Лабораторных методов достоверной диагностики реакций II типа (IgE -независимые) в нашем распоряжении нет.
В лабораторной диагностике реакций III типа (IgE -независимые): выявление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИКов), а также гистохимическое выявление отложений иммунных комплексов в тканях после биопсии кожи.
Диагностику лекарственной аллергии IV типа (IgE -независимые) проводят с определением сенсибилизированных Т-лимфоцитов (Т-киллеров) (реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) в присутствии тех или иных аллергенов с морфологическим учетом бластов), данный метод один из немногих, который сегодня широко используется в развитых странах [13].
Методы диагностики лекарственной аллергии in vivo.
Диагностика лекарственной аллергии на пациенте с помощью проведения провокационных тестов (кожных, подъязычной и аппликационной проб), с одной стороны, несет потенциальную опасность для здоровья, а с другой - информативность. Поэтому требуется взвешенный подход к выполнению проб с медикаментами на больном с учетом показаний [7] и только подготовленным медицинским персоналом.
Для проведения проб с медикаментами обеспечивают следующие условия: не проводят пробы с лекарствами, на которые по анамнезу были реакции; выполняет пробы обученный персонал с противошоковым набором; антигистаминные препараты должны быть отменены за 3-5 дней до тестирования; допускается проведение кожных проб на фоне приема кортикосте-роидов в суточной дозе, не превышающей 10 мг преднизолона внутрь.
Противопоказаниями к постановке кожных проб являются: декомпенсирован-ные заболевания сердца, печени, почек, крови и т.д.; острая фаза аллергического заболевания; беременность, кормление ребенка и первые 2-3 менструальных цикла.
Кожные пробы (прик-тест, скарифика-ционная) позволяют тестировать растворы для парентерального введения у пациентов с тяжелыми реакциями в анамнезе.
Результат тестирования оценивают через 20-30 минут. Критериями положительной пробы (от+до ++++) являются: гиперемия, зуд, отек в местах введения лекарственного средства при положительном (таком же) ответе на гистамин и отрицательном ответе на контроль. В случае отрицательного ответа на гистамин, проба недостоверна (ложноотрицательная), если же гиперемия, зуд и отек появились в месте нанесения контроля, проба также недостоверна -ложноположительная.
Более чувствительными являются внутрикожные пробы, при которых испытуемое лекарственное средство вводят внутрикожно в объеме не более 0,02 мл (папула до 2 мм). Внутрикожные пробы позволяют выявлять все 4 типа аллергии: немедленные реакции (I тип) - через 20 минут, отсроченные (II и III типы) - через 3-4 часа и замедленные (IV тип) - через 24-48 часов [6].
Подъязычная проба показана для диагностики лекарственной аллергии, особенно в случае таблетированных форм лекарств. Для проведения теста используют 1/4-1/8 часть таблетки, которую помещают в подъязычную область на 10—15 минут, не проглатывая.
Критерии положительной пробы:
1) местная реакция при повторном осмотре: гиперемия, зуд, отек слизистой оболочки полости рта, мягкого неба или губ;
2) общая реакция: снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и учащение сердечных сокращений на 15 ударов в минуту по сравнению с исходным;
3) манифестация аллергии (крапивница, ринит, бронхоспазм).
Лечение. К оказанию помощи при лекарственной аллергии необходимо подходить ответственно, поскольку в любой момент возможно резкое ухудшение состояния с развитием тяжелых системных реакций.
- прекращение приема медикаментов и выведение препарата из организма;
- гипоаллергенная диета во время лечения;
- симптоматическая и патогенетическая терапия.
При подозрении на лекарственную аллергию все препараты назначают строго по жизненным показаниям, особенно исключая прием недавно назначенных средств.
Меры по выведению лекарственного препарата оправданы, особенно в случае использования пролонгированных форм препаратов. Для этого используют метод форсированного диуреза - обильное питье (до 2 л), ежедневные очистительные
клизмы или прием солевых слабительных, а также прием энтеросорбентов (активированный уголь, энтеросгель, полифипам) первые 3-5 дней.
Первые 2-3 дня все перечисленные мероприятия проводят на фоне голода, а затем лечение проводят на фоне гипоаллергенной диеты (ограничивают молоко, курицу, яйцо, цитрусовые, рыбу, морепродукты, кофе, шоколад, алкоголь), которую придерживаются на протяжении 21 дня [5, 6].
Симптоматическое лечение в подавляющем большинстве случаев ограничивается приемом антигистаминных препаратов. Все антигистаминные препараты по времени создания и наличии седативного эффекта подразделяют на две большие группы:
- I поколение (седативные): дефинги-драмин (димедрол), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин);
- II поколение (неседативные): лора-тадин (кларитин), эбастин (кестин), цети-ризин (зиртек, аллеркапс), дезлоратадин (эриус), левоцетиризин (ксизал).
Антигистаминные препараты I поколения обладают следующими клинико-фармакологическими свойствами:
1. Высокая липофильность: позволяют проникать через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьеры с седа-тивным воздействием на центральную нервную систему и плод.
2. Низкая селективность: блокируют мускариновые, хинидиновые, серотони-новые и другие рецепторы, вызывая массу побочных эффектов.
3. Тахифилаксия: снижение терапевтической эффективности при приеме более 7 дней.
4. Короткий период полувыведения (4-6 часов) требует назначения 2-3 раза в день.
5. Лучше всасываются при более высоком рН.
Наличие парентеральных форм у I поколения обеспечивает быстроту наступления эффекта, а также длительный опыт их применения позволяет широко использовать их в клинической практике для купирования острых ситуаций.
II поколение антигистаминных препаратов лишено недостатков своих предшественников:
1. Липофобны - хуже проникают через гематоэнцефалический барьер.
2. Высокая селективность - не блокируют другие типы рецепторов.
3. Нет тахифилаксии - можно использовать их месяцами непрерывным курсом.
4. Пища не влияет на абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте.
5. Длительный период полувыведения, 18-22 часа, позволяет использовать их однократно в течение дня.
В дни голода антигистаминные препараты I поколения лучше назначать парентерально, а затем II поколение внутрь до полного исчезновения симптомов болезни.
При тяжелых проявлениях аллергии (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм, тяжелые распространенные поражения кожи) назначают кортикосте-роиды. В таких случаях целесообразно раннее назначение глюкокортикостерои-дов в адекватных терапевтических дозах (1-10 мг/кг массы тела преднизолона парентерально), что позволяет остановить прогрессирование аллергической реакции и ускорить процесс выздоровления [1, 2, 6]. Отмену проводят постепенно в течение 5-7 дней.
Тяжелые проявления лекарственной аллергии (синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайелла, анафилактический шок) могут потребовать более высоких доз стероидов (до 700-1500 мг преднизолона в сутки парентерально) и госпитализации в отделение интенсивной терапии (а при синдроме Лайелла -в ожоговый центр).
В последние годы описана эффективность внутривенного введения иммуноглобулина для лечения тяжелых проявлений лекарственной аллергии (синдромов Лайелла и Стивенса - Джонсона) [10].
Из других методов лечения можно назвать плазмаферез и гемосорбцию -для лечения тяжелых иммунокомплекс-ных поражений и синдрома Лайела. Парентеральное введение 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (100 мл внутривенно капельно через день трижды) возможно при реакциях цитотоксического типа и в некоторых случаях иммуноком-плексных реакций.
Наружные формы глюкокортикосте-роидов (мази, кремы глазные и ушные капли) применяются при поражениях кожи и слизистых оболочек.
Экстренная помощь при анафилактическом шоке проводится в соответствии с клиническими протоколами.
Профилактика. Существуют различные программы экстренной профилактики лекарственной аллергии (в случаях, когда необходимо срочное лечение или оперативное вмешательство, а больной не помнит названия медикаментов, вызывавших аллергические реакции).
В качестве профилактических средств назначают:
1) антигистаминный препарат - блока-тор Н1-гистаминовых рецепторов - внутрь или парентерально в обычной разовой дозировке - однократно за 1 час до вмешательства; введение их можно продолжить в течение 3-5 дней.
2) кортикостероид (преднизолон внутрь по 10 мг или парентерально по 50-60 мг) трижды: за 13, 7 и 1 час до вмешательства;
3) блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) - разовую дозу однократно за 1-2 часа до вмешательства.
Подводя итоги сказанному, необходимо заметить, что лекарственная аллергия является важной проблемой в современной медицинской практике, касается врачей всех специальностей. В то же время сегодня нет абсолютно достоверных методов ее диагностики, поэтому только комплекс описанных мероприятий позволяет добиться существенного снижения риска развития лекарственной аллергии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. АстафьеваН.Г., ГорячкинаЛ.А. // Аллергология. -2000. - №2. - С.40-51.
2. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. // Аллергология. -2000. - № 4. - С.35-42.
3. Горячкина Л.А. Анафилактический шок: Учеб. пособие для врачей. - М., 2000.
4. Горячкина Л.А., Барышникова Г.А., Тихомирова С.В., Григорьев П.С., Блохин Б.А. Лекарственная аллергия и перекрестные аллергенные свойства препаратов: Справочник. - М., 1998. - 74 с.
5. Добронравов А.В. Правильное питание при аллергии. - СПб., 2003.
6. НовиковД.К., СергеевЮ.В., НовиковП.Д. Лекарственная аллергия. - М., 200. - 312 с.
7. Aberer W, Bircher A, Romano A,, et al // Allergy. -2003. - Vol.58. - P.854-863.
8. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Consultation and referral guidelines citing the evidence: How the allergist-immunologist can help // J. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - Vol.117 (suppl. 2). -S495-S523.
9. Gaspard I,, Guinnepain MT,, Laurent J,, et al. // J. Clin. Immunol. - 2000. - Vol.20, N2. - P.107-16.
10. Gruchalla R.S, // Allergy Asthma Proc. - 2000. -Vol.21, N1. - P.39-44.
11. Goodman L.S., Gilman A, The pharmacological Basis Of Theraprutics. - 2002. - 1236 p.
12. Gomes E,R,, Demoly P, // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - N5. - P.309-316.
13. Pichler W,J, Tilch J, // Allergy. - 2004. - Vol.59. -P.809-820.
14. Sanz ML, Gamboa P.M., De Weck AL // ACI International. - 2002. - Vol.14, N5. - P.185-193.
Поступила 06,09,2016 г.
