CC BY
68
Вестник Ка^НЖУ №3-2018
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла - современная трактовка проблемы // Российский медицинский журнал. - 2013. - № 22. - С. 1073-1083.
2 Endorf F.M., Cancio L.C., Gibran N.S. Toxic epidermal necrolysis clinical guidelines. // J. Burn Care Res. - 2008. - № 29. - P. 706-714.
3 Valeyrie-AllanoreL.Fithpatricrs Dermatology in general medicine. 8th ed. Ch. 40. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis) // Clin. Expert Dermatology. - 2012. - №32. - Р. 56-64.
4 Roujeau J.C., Kelly J.P., Naldi L. Et al. Medicamentation use and the risk of Stevens-Jhonson syndrome // N. Engl. J. Med. - 1995. - №333. -P. 1600-1607.
5 Forman R. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years'esperience // Drug Saf. - 2002. - №13. - P. 965—972.
6 C. Leaute-Labreze et al. Diagnosis, classification and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome // Arch. Dis. Child. - 2000. - №4. - P. 347-352.
М.А. Газалиева, А.С. Куликбаева, А.С. Барменова, С.Т. Исина, Г.К. Рахимжанова, А.М. Смагулова
СТИВЕНС-ДЖОНСОН СИНДРОМЫ БАЛАЛАРДА ЖАЙЫЛГАН ЦАРАПАЙЫМ ГЕРПЕС ВИРУС ИНФЕКЦИЯСЫНЬЩ К6Р1Н1С1 РЕТ1НДЕ
ty^h: Бул ма;алада тэжiрибеде сирек кездесетш Стивенс-Джонсон синдромы туралы жазылган. Наукастыц анамнезу клиникалы; лабораторлы а;параттары берыген. Осы аллергодерматоздыц себебi карастырылган. TY^H4i сездер: Стивенс-Джонсон синдромы, герпес вирусты инфекеция, убестезин.
M.A. Gazaliyeva, A.S. Kulikbaeva, A.S. Barmenova, S.T. Isina, L.T. Rapagatova, A.M. Smagulova
STEVENS-JOHNSON SYNDROME AS A MANIFESTATION OF GENERALIZED VIRAL HERPES SIMPLEX
VIRUS INFECTION IN CHILDREN
Resume: The article presents a case of a rather rare diseasein clinical practice - Stevens-Johnson Syndrome. The characteristic of anamnestic, clinical, laboratory data the patient is given. Considered The reason for the development of this allergy. Keywords: Stevens-Johnson Syndrome, herpesviral infection, ubystezin
УДК 616-056.3
Е.А. Галатон, А.Ю. Зыкова, А.Е. Онгарбаева, М.М. Муханова
Карагандинский медицинский университет, Кафедра клинической иммунологии, аллергологии и микробиологии Карагандинский областной аллергический центр
ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННОГО САST-ТЕСТА
Лекарственная аллергия характеризуется возникновением гиперчувствительных реакций на медикаментозные средства, имеющие иммунный механизм развития. Своевременная диагностика лекарственной аллергии является актуальной на сегодняшний день, в связи с интенсивным ростом распространенности лекарственной гиперчувствительности среди аллергопатологий. Несмотря на широкий выбор диагностических методик лекарственной аллергии, встречается нерациональный выбор методов исследования, в частности использование малоинформативных тестов invivo, которые не исключают ложных результатов и возможного развития тяжелых аллергических реакций у пациентов, как в клиническом случае описанном ниже. Следовательно, во избежание подобных реакций рекомендовано применение современных тестов ¡^кго. Ключевые слова: лекарственная непереносимость, анестетики, СЛБТ-тест
Введение.
Аллергические заболевания имеют тенденцию к распространению во всех странах мира. Согласно статистическим данным европейских стран от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, имеет аллергопатологию. В России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35%[1]. В Республике Казахстан распространённость
аллергопатологии растет и на сегодняшний день составляет 3-8% среди сельского населения и до 15 % среди городского населения по данным исследований [2].
Резкий рост уровня лекарственной аллергии среди всех аллергических реакция, наблюдаемый в последние десятилетия, является глобальной проблемой не только в
аллергологии, но и в других сферах медицины[3]. Распространенность лекарственной гиперчувствительности колеблется от 8 до 12 %, однако наиболее полная информация предоставлена по анафилактическому шоку -0,2 - 3,1% среди всех лекарственных аллергических реакций по данным метаанализа[4].
Клинические проявления лекарственной аллергии разнообразны, насчитывается около 40 вариантов их течения, чаще всего они протекают в виде кожных, гематологических, респираторных и висцеральных проявлений[5].
На сегодняшний день своевременная диагностика лекарственной аллергии является одной из актуальных проблем клинической аллергологии. В медицинской практике используются тесты in vitro и in vivo, но несмотря
Vestnik KazNMU №3-2018
на большой выбор лабораторных исследований, всё ещё имеет место гиподиагностика лекарственной непереносимости и недооценка риска развития аллергической реакции[6]. Суть методов in vivo («на живом») заключается во введении минимальных доз исследуемого препарата на кожу или слизистые оболочки пациента. Наибольшее распространение получил метод кожного аллерготестирования: прик-тесты (насечки), скарификационные, внутрикожные тесты, патч-тесты («наклейки») и провокационные тесты на слизистых оболочках[7]. Данные методы, как правило, доступны с экономических позиций. Однако у таких проб есть ограничения. В ряде случаев при тестах проводимых in vivo сложно отличить неспецифическую реакцию раздражения от аллергической реакции. Для некоторых препаратов (местные анестетики, нестероидные
противовоспалительные средства) кожное
аллерготестирование малодостоверно и часто вызывает ложноположительные результаты. Кроме того у маленьких детей и пожилых людей результаты кожных тестов могут быть ложноотрицательными из-за особенностей кожи и иммуной системы[8]. Оценка результатов кожного аллерготестирования проводится через 72 часа после постановления реакции. Это снижает значимость данного вида исследования, так как не позволяет применять в условиях экстренной диагностики. Кроме того постановка этих методов связана с риском развития системных аллергических реакций (анафилактический шок) и потенциально может угрожать жизни больного[9]. В свою очередь биологические тесты in vitro («в пробирке») предпочтительны для пациентов, получающих лечение одновременно несколькими лекарственными препаратами, а также в случае возникновения тяжелых гиперчувствительных реакций, когда проведение тестов in vivo с медикаментами невозможно. Выполнение данного вида исследований безопасно для больного[10]. Для определения лекарственной гиперчувствительности применяется реакция аллергенспецифического
повреждения гранулоцитов («лейколизис»). Метод использовался широко в прошлые годы, однако он устарел, малоспецифичен и не имеет доказательной базы. Надежность этого вида диагностики подвергается сомнению и его применение не
рекомендуется[11].Стандартизированным, общепризнанным тестом in vitro является тест определения аллергенспецифического IgE в сыворотке крови. Положительный результат однозначно указывает на наличие аллергической реакции, либо возможности ее возникновения. Но и отрицательный результат не исключает возможность аллергической реакции на препарат.
Современное направление в аллергологии - это внедрение наиболее безопасных и специфичных тестов. Одним из таких методов диагностики гиперчувствительности немедленного типа и неаллергической
гиперчувствительности является CAST
(Cellularallergenstimulationtest)[10]. Суть метода заключается в определении уровня маркеров активной работы базофилов под действием на них аллергена. При активации базофилов и тучных клеток на их поверхности появляются рецепторы CD63. Экспрессию CD63 определяют методом проточной цитометрии. Следует отметить, что CAST-тест нашел применение при диагностике не только лекарственной аллергии на антибиотики, анальгетики, анестетики, миорелаксанты, а также при аллергии на укусы насекомых, ингаляционные аллергены, пищевые добавки и профессиональные аллергены. CAST обладает высочайшей специфичностью по сравнению с классическим тестом высвобождения гистамина. Метод имеет специфичность более 90%. Использование CAST-теста позволяет избежать применения опасных для жизни провокационных тестов и не несет никакого риска для пациента[12]. Материалы и методы: Предлагаем вашему вниманию случай из клинической практики, связанный с недостаточной диагностикой лекарственной
непереносимости у пациента на убистезин 4% и как следствие развитие анафилактического шока. Результаты и обсуждение: Мама пациента К., 2011 года рождения, обратилась к аллергологу - иммунологу для решения вопроса о безопасности проведения местной анестезии с помощью убистезина 4%. Из анамнеза известно, что ребенок два дня назад был осмотрен врачом -стоматологом, после чего выставлен диагноз: Пульпит. Было рекомендовано лечение с применением местной анестезии препаратом убистезин 4%. Анализ амбулаторной карты показал, что ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез у пациента отягощен по линии отца - у дедушки- поллиноз, у папы-бронхиальная астма. На первом году жизни участковым педиатром был диагностирован атопический дерматит, младенческая форма, средней степени тяжести, в связи с чем пациент получал лечение. В последующие 5 лет ребенок периодически болел респираторными инфекциями (ОРВИ, бронхит), перенес ветряную оспу. При осмотре ребенок жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное. Физическое развитие соответствует возрасту. Показатели объективного статуса без патологических особенностей. На основании клинико-анамнестических данных пациенту было рекомендовано лабораторное исследование, по результатам которого в общем анализе крови показатели без существенных особенностей, общий иммуноглобулин Е 88 Ш/т1 (норма 0.00-90.00), реакция лейколизиса на анестетик убистезин 4% менее 10%, что по данным лаборатории соответствует нормальным значениям. На основании результатов в связи с наличием острой боли родители решили без повторной консультации аллерголога-иммунолога отправиться к стоматологу для лечения пульпита. На стоматологическом кресле через 2 минуты после проведения местной анестезии убистезином 4% у пациента появилась бледность кожных покровов, беспокойство, резкий кашель, уровень АД снизился до 85/50 мм.рт.ст. Состояние ребенка было расценено как анафилактический шок, типичная форма, легкой степени тяжести. Врачом-стоматологом экстренно оказан необходимый объем противошоковый терапии. После оказания медикаментозной помощи, гемодинамические показатели стабилизировались, пациент был транспортирован в отделение реанимации. В дальнейшем состояние ребенка восстановилось, пациент был переведен в соматическое отделение и спустя 3 дня наблюдения выписан с соответствующими рекомендациями. Для выяснения причины развития анафилактического шока пациент был консультирован врачом аллергологом-иммунологом и на втором этапе диагностического скрининга был назначен функциональный тест ^кго - тест на активацию базофилов - САST. Результат данного теста показал, что количество активированных базофилов (CD3-CRTH2+CD203c+) в периферической крови 39.0%, при нормальном значении 0.00-6.00%, а индекс активации базофилов на препарат убистезин 4 % составил 1.56 (норма 0.00- 1.05), что свидетельствовало о лекарственной непереносимости данного анестетика. Соответственно, проведение местной анестезии препаратом убистезин 4% данному пациенту было невозможным, так как в соответствии с полученными результатами возможность развития аллергической реакции в виде анафилактичекого шока на убистезин 4% была высока.
Заключение и выводы: Недооценка риска развития лекарственной аллергии остается важной проблемой современной медицины, к решению которой должен быть готов врач-клиницист независимо от специальности в повседневной практике. Далеко не всегда данных анамнеза и объективного осмотра достаточно для установления лекарственной гиперчувствительности. Лабораторные тесты отличаются различной информативностью, специфичностью, возможностью получения
ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Как видно из этого клинического случая в связи с растущей распространенностью лекарственной аллергии,
недостаточно определение только общего
Вестник Ка^НЖУ №3-2018
шз
иммуноглобулина Е, а метод диагностики постановления реакции лейколизиса утратил свою диагностическую ценность в связи с малой достоверностью. Поэтому при диагностике лекарственной гиперчувствительности необходимо отдавать предпочтение более современным специфичным методикам, таким как CAST-тест, определение
специфического иммуноглобулина Е. Они позволяют не только выявить лекарственную непереносимость, но и оценивать риск развития системных аллергических реакций для пациента и рекомендовать альтернативную фармакотерапию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 SilvaD., GeromiM., PanesarS., MuranoA.,WerfelT., Hoffmann-Sommer gruber Ketal. Acute and long-term management of drug allergy: systematic revie // Allergy. - 2014. - №69. -Р. 159-167.
2 Ахмалдинова Л.Л., Старикова С.Ю., Клинико-Эпидемиологические особенности лекарственной аллергии // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2011. - №4 . - С. 24-26.
3 Wang L., Cheng L., Yuan Q. Adverse drug reactions of injection: a systematic review of public literatures // J Evid Based Med. - 2010. -№3. - P. 18-26.
4 Cacoub P., Musette P., Descamps V., et al. The DRESS syndrome: a literature review // Am J Med. - 2011. - №124. - P. 588-597.
5 Castro-Pastrana L., Ghannadan R., Rieder MJ., et al. Cutaneous adverse drug reactions in children: an analysis of reports from the Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety (CPNDS) // J PopulTherClinPharmacol. - 2011. - №18. - P. 106-120.
6 Mirakian R., Ewan P.W., Durham S.R., et al.BsaciGuuidelines for the Management of DrugAllergi // ClinExpAllergi. - 2009. - №39. - P. 4363.
7 Molyva D., Kalokasidi K., Poulios C., Dedi H., Karkavelas G., Mirtsou V., Goulas A. Rupatadine effectively prevents the histamine H1R and bradikinin B2R receptor gene expression in the rat paw // Farmacol Rep. - 2014. - №66. - P. 952-961.
8 Rosenberg M., Phero J.,Giovannitti A. Management of Allergy and Anaphylaxis During Oral Surgery // Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. - 2013. - №25. - P. 401-406.
9 Bernstein L., Bloomberg G., Castells M., Mendelson L., Weiss M. Join Task Force on Practice Parameters. Drug Allergy: An Updated Practice Parameters // Annals of allergy, asthma and immunology. - 2010. - №150. - P. 273-281.
10 Демко И.В. Лекарственная аллергия // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №2. - С. 4-5.
11 Ильина Н.И., Латышева Т.В., Мясникова Н., Лусс Л.В. Лекарственная аллергия // Российский аллергологический журнал. - 2013. -№6. - С. 25-40.
12 Лебедев К.А., Понякина И.Д., Митронин А. В., Саган Л. Г. Аллергические реакции на местные анестетики и методы их диагностики // Стоматология для всех. - 2009. - №32. - С. 24-28.
Е.А. Галатон, А.Ю. Зыкова, А.Е. Онгарбаева, М.М. Муханова
Караганды Медицина Университету клиникалыц иммунология, аллергология жэне микробиология кафедрасы, Караганды, К,азацстан Караганды облыстыцаллергологиялыцорталыгы, К,азацстан
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЫК; ПРЕПАРАТА ДЕГЕН ДЭР1Л1К КбТЕРЕАЛМАУШЫЛЫЦТЫ ЗАМАНАУЫ СAST-ТЕСТ АРЦЫЛЫ АНЬЩТАУ
ty^h: Дэрыж аллергия иммундык; механизм жолы аркылы журетш дэршж заттарга деген гиперсез1мталдылык; реакцияларымен сипатталады. Цаз1рп уа;ытта аллергопатологиясы бар наукастардыц арасында дэрыж гиперсезiмталдылык;тыц ;ар;ынды ершуше байлансты бул аллергия турш уа;ытылы аны;тау ете мацызды болып табылады. Дэршж аллергияны аньщтаудыц ете кеп диагностикалы; эдiстерi болганымен, тшмдшп аз эдiстердi колдану кептеп кездесед^ соныц шшде аз а;парат беретiн in vivo тесттерiн колдану, себебi олар жалган нэтиженiц болмайтындыгына жэне темендегi клиникалы; жагдайдагыдай наукастарда ауыр аллергиялы; реакциялардыц туындамауына кешлдж бермейдi. Сол себептен жогарыда аталган жагдайлар пайда болмас Yшiн заманауи in vitro тесттерш пайдалануга кецес берiледi. ТYЙiндi сездер: дэрiлiк аллергия, анестетик, CAST-тест
Resume: Drug allergy is characterized by the appearance of hypersensitive reactions to medications, with having an immune development mechanism. Timely diagnosis of drug allergy is relevant today, due to the intensive increase in the prevalence of drug hypersensitivity with allergopathologi. Despite the wide choice of diagnostic methods, there are lots of methods of research, in particular, the use of uninformative in vivo tests, which do not exclude false results and the possibility of development of severe allergic reactions in patients, as in the clinical case described below. Therefore, to avoid such reactions, the use of modern in vitro tests is recommended appropriate solution for current in vitro tests.
Keywords: drug intolerance, anesthetics, CAST- test
E.A. Galaton, A.Y. Zykova, A.E. Ongarbaeva, M.M. Mukhanova
Karaganda Medical University, Department of clinical Immunology, allergology and microbiology, Karaganda, Kazakhstan Regional Allergy Center, Karaganda, Kazakhstan
DIAGNOSIS OF DRUG INTOLERANCE TO THE ANESTHETIC DRUG USING MODERN CAST-TEST
