CC BY
69
Таким образом, в России в первом 10-летии XXI века сформировалась особая группа больных с коинфек-цией, среди которых около 2/3 составляли больные с ВИЧ-инфекцией. Причиной распространения коинфек-ции явилось повсеместное распространение деструктивного туберкулеза и МЛУ-ТБ. Динамика распространения коинфекции в РФ представляет собой восходящий тренд, темпы роста которого в течение ближайших 5 лет приведут к слиянию обеих инфекций. Сегодня мы должны осмыслить те риски, с которыми с высокой вероятностью столкнется противотуберкулезная служба в ближайшие 5 лет. Значительный прирост числа больных с коинфекцией, наблюдаемый в 2010 г. в 29 субъектах РФ (35% от их общего числа), требует их лечения в специализированных отделениях, что вступает в противоречие с неразвитой инфраструктурой противотуберкулезных учреждений и существующими стандартами лечения. Принятие обоснованных решений базируется на исходных данных, значительную часть которых мы сегодня не имеем, а это требует пересмотра существующих статистических форм или внесения в них изменений. Возникла настоятельная необходимость в развитии междисциплинарных подходов и принятии системных решений, направленных на коренную трансформацию противотуберкулезной службы.
Выводы. 1. Динамика распространения коинфекции в России в первом 10-летии XXI века представляет собой восходящий тренд, который при сохранении темпов роста в течение ближайших 5 лет приведет к слиянию обеих инфекций.
2. Распространение коинфекции в субъектах РФ носит неравномерный характер из-за преимущественного поражения туберкулезом больных с ВИЧ-инфекцией.
3. Рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией независимо от уровня заболеваемости туберкулезом сопровождается многократным увеличением числа больных с коинфекцией.
4. Рост уровня заболеваемости туберкулезом независимо от уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией сопровождается увеличением скорости поражения туберкулезом больных с ВИЧ-инфекцией и приводит к лавинообразному росту числа больных с коинфекцией.
5. В России в 2010 г. среди впервые выявленных больных, умерших от туберкулеза, каждый четвертый
имел коинфекцию, а среди умерших от ВИЧ-инфекции практически все имели коинфекцию.
6. Динамика распространения коинфекции в субъектах РФ требует принятия системных решений, направленных на коренную трансформацию противотуберкулезной службы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Владимиров К. Б., Журавлев В. Ю., Иванов А. К., Яблонский П. К. Молекулярно-генетические методы диагностики туберкулезного плеврита больных ВИЧ-инфекцией. В кн.: Всероссийская научно- практическая конференция "Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом". СПб; 2011: 396—7.
2. Лечение туберкулеза: рекомендации. 4-е изд. Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011. 183 с. http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244547830_rus.pdf.
3. Фролова О П., Кравченко А. В., Юрин О. Г. Определение стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом. Инфекционные болезни. 2009; 7 (4): 70—4.
4. Цыбикова Э. Б. Организационные причины неудач лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких. Социальные аспекты здоровья населения: электронный журнал. 2011; 5. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/54/30/ (дата обращения 10/05/2012).
5. Gandhi N. R., Moll A., Sturm A. W.., Pawinski R., Covender Т., Lalloo U. et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet. 2006; 368 (9547): 1575—80.
6. Harries A. D., Zachariah R., Lawn S. D. Providing HIV care for co-infected tuberculosis patients: a perspective from sub-Saharan Africa. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008; 12: 39—43.
7. Implementing the WHO Stop ТВ strategy: a handbook for national tuberculosis control program. Geneva, World Health Organization, 2008. http://www.whо.int/hiv/pub/meetings-report (дата обращения 19.04.2012 г.).
8. Lawn S. D., Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Curr. Opin. HIV and AIDS. 2009; 4: 325—33.
9. WHO Three «I» Meeting: Intensified case finding (ICF), Isonia-zid preventive therapy (IPT) and ТВ Infection control (ГС) for people living with HIV. Report of a joint WHO HIV/AIDS and ТВ department meeting. Geneva: WHO; 2008. http://www.who. int/hiv/pub/meetings-reports/WHO_3Is_meeting_report.pdf (дата обращения 10.05.2012 г.).
Поступила 03.07.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616.5+616.97]-084
Т. А. СЫРНЕВА, Н. П. МАЛИШЕВСКАЯ, М. А. УФИМЦЕВА
Современное состояние профилактической работы в кожно-венерологических учреждениях
ФГБУ Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздравсоцразвития России, Екатеринбург
Представлены данные о состоянии современной профилактической работы в кожно-венерологи-ческих учреждениях (КВУ), потребности молодежной популяции в профилактической помощи по вопросам инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Представлен алгоритм формирования плана и структуры мероприятий по первичной и вторичной профилактике в зависимости от характера эпидемиологической ситуации.
Ключевые слова: профилактические услуги, кожно-венерологические учреждения, меры первичной профилактики
Контактная информация: Сырнева Татьяна Анатольевна, д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр.; e-mail: orgotdel2008@mail.ru
THE ACTUAL CONDITION OF PREVENTIVE ACTIVITIES IN DERMATO-VENEROLOGIC
INSTITUTIONS
T.A. Syrneva, N.P. Malyshevskaya, M.A. Ufimtseva The Ural research institute of dermatovenereology and immunopathology of Minzdrav of Russia,
Yekaterinburg
The article presents the data concerning the condition of actual preventive activities in dermato-venerologic medical institutions. The need of youth population in preventive care of sexually transmitted infections is discussed. The algorithm offormation ofplan and structure of measures ofprimary and secondary prevention is presented depending on character of epidemiologic situation.
Key words: preventive service, dermato-venerologic institution, measures of primary and secondary prevention
Профилактика заболеваний — одна из основных задач службы здравоохранения. Вместе с тем до настоящего времени (по разным причинам, большинство которых носит организационный и экономический характер) многие направления профилактической деятельности в практическом здравоохранении не внедрены и остаются декларированными [6]. В новых условиях финансирования специализированных кожно-венерологических учреждений (КВУ) медицинские профилактические услуги не оплачиваются в системе обязательного медицинского страхования, что тормозит их внедрение в реальную практику.
В настоящее время в России не существует единой организованной и структурированной системы профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а имеются лишь некоторые разрозненные, функционирующие фрагментарно или вовсе не функционирующие компоненты. К последним можно отнести кабинеты и отделения первичной профилактики при кожно-венерологических диспансерах, которые существуют лишь номинально.
В ряде субъектов РФ накоплен определенный положительный опыт реализации первично-профилактических мероприятий по предупреждению распространения ИППП [2—5]. В то же время единая стратегия и тактика предупреждения распространения ИППП на территории РФ отсутствует. Поэтому приоритетной задачей профилактического звена специализированной помощи дерматовенерологических учреждений является объединение накопленного опыта и формирование на его базе единой системы профилактики ИППП в РФ.
Тем не менее до настоящего времени не определены объемы и нормативы деятельности специалистов в области профилактической дерматовенерологии, не существует дифференцированный подход к реализации методов первичной и вторичной профилактики ИППП в зависимости от конкретной эпидемиологической ситуации в субъекте Федерации, мониторинг и анализ целевых индикаторов деятельности КВУ по снижению заболеваемости сифилисом и другими ИППП.
Целью исследования явились разработка и внедрение предложений по совершенствованию первичной и вторичной профилактики ИППП на основании изучения потребности различных целевых групп в профилактических услугах по вопросам ИППП и оценки современного состояния профилактической работы в КВУ
С помощью стандартного анкетного интервью проведен социологический опрос 91 врача дерматовенеролога государственных КВУ Урала, Сибири и Дальнего Востока.
Методом когортного популяционного исследования выполнен опрос 130 респондентов (молодые люди от 16 до 29 лет) относительно потребности в профилак-
тических услугах по вопросам ИППП. Инструментом исследования явилась оригинальная анкета-опросник, разработанная авторами.
Для статистической обработки анкет применяли специальную версию программы компьютерной обработки и анализа социологической информации VORTEX (7 версия).
С целью изучения потребности различных целевых групп населения в профилактической помощи по вопросам ИППП в УрНИИДВиИ проведено социологическое анкетно-статистическое исследование 130 респондентов.
Подавляющее большинство исследуемых в возрасте от 15 до 29 лет в браке не состояли (77,3%), 18,7% жили в гражданском либо официально зарегистрированном браке. Из них 1/3 (33,6%) имели среднее образование, 35,2% — неполное высшее, 20,2% — высшее, остальные 11% — неполное среднее либо среднее специальное образование.
По субъективной оценке состояния своего сексуального здоровья 91,4% молодых людей оценили его как хорошее и лишь 5,5% — как удовлетворительное и 3,1% — как плохое.
Почти каждый пятый опрошенный (19,5%) считает свой сексуальный образ жизни нездоровым и 18,1% из них не знакомы с методами профилактики ИППП и не используют их.
Основными источниками информации об ИППП были сведения, полученные от медицинских работников во время лекций и бесед (52,5%), 1/3 (32,8%) использовали Интернет-сайты. Вместе с тем 63,3% опрошенных указали на необходимость дополнительной информации о методах профилактики ИППП.
Знания об ИППП предпочли бы получить от медицинских работников и специализированных Интернет-сайтов соответственно 55,2 и 40,8% опрошенных. Таким образом, предпочтение относительно получения сведений и реальное получение информации об ИППП практически совпадали. Указали, что наиболее полезными разделами информации об ИППП были бы сведения об основных проявлениях заболеваний 66,9% и методах индивидуальной профилактики ИППП 51,2%. Почти 1/3 (29,2%) опрошенных хотели бы знать о менее опасных и безопасных видах секса. Информацию о правильном использовании барьерных методов профилактики ИППП хотели бы иметь только 17,3% респондентов.
Наиболее предпочтительной формой получения информации 52% опрошенных считают индивидуальные консультации специалистов, а также получение информационных материалов в медицинских учреждениях (37,8% респондентов). Несмотря на молодой возраст, 27,4% опрошенных по поводу проблем, связанных с ИППП, обращались ранее к различным специалистам,
в том числе к венерологу (11,8%), гинекологу (10,2%), урологу и сексопатологу (5,4%).
Основными целями посещения этих специалистов были профилактическое обследование на ИППП (62,5%) и обращение по поводу признаков заболевания с целью диагностики и лечения (20,8%).
За советами к врачам по поводу профилактики ИППП и получения сведений о здоровом образе жизни обращались только 8,3% респондентов.
Во время посещения специалистов в 83,3% случаев вопросы врачей касались используемых методов профилактики.
Настораживает тот факт, что, со слов пациентов, только 58,3% врачей осуществляли сбор эпиданамнеза, остальных (42,7%) дерматовенерологов эти вопросы не интересовали. Только 52,2% давали рекомендации относительно сексуального поведения и образа жизни. Лишь 20,6% опрошенных получали какую-либо печатную продукцию о профилактике ИППП (памятки, брошюры, листовки и т. д.).
Что касается методов наглядной пропаганды (плакаты, выставки, санбюллетени и др.), подавляющее большинство (85,8%) молодых людей получали информацию из этих материалов, и 64,1% опрошенных считают ее полезной.
Удовлетворительную оценку своей осведомленности в вопросах профилактики ИППП дают 72,7% опрошенных.
Знали о функционировании в составе КВУ отделения первичной профилактики только 27,3% опрошенных, и лишь 5,5% в них когда-либо обращались туда.
В целом удовлетворены качеством оказания профилактической медицинской помощи, касающейся ИППП, только 44,1%, остальные 52% этой помощью недовольны, 3,9% респондентов не ответили на данный вопрос.
С целью оценки состояния профилактической работы в КВУ проведено социологическое исследование среди врачей дерматовенерологов, в том числе руководителей КВУ (21 КВУ Урала, Сибири и Дальнего Востока). В исследовании принял участие 91 врач дерматовенеролог, из них 76 (84%) женщин и 15 (16%) мужчин со стажем работы от 1 до 44 лет, работающих в государственных учреждениях указанных регионов. Квалификационную категорию имели 55 (60,5%) врачей, из них высшую 28 (30,8%), 1-ю 19 (20,9%), 2-ю 8 (8,8%).
Индивидуальное консультирование пациентов по профилактике ИППП осуществляли 91% дерматовенерологов.
Групповое консультирование выполняют 60% врачей, при этом подавляющее большинство (90%) проводят информационно-просветительную работу в целевых группах, в том числе среди студентов (69%), школьников (58%), рабочей молодежи (24%).
Более 1/3 дерматовенерологов (34%) проводят сани-тарно-профилактическую работу с беременными в форме лекций и бесед в женских консультациях.
В работе с волонтерами из молодежной среды по принципу "равный обучает равного" участвуют только 9,1% специалистов.
В целом количество часов, затраченных на санитар-но-просветительную работу одним врачом, варьировало в различных КВУ от 2 до 50 ч в месяц, в среднем составляя 6 ч в месяц.
На важность методов первичной профилактики указали 93% опрошенных дерматологов. В то же время 73% этих врачей считают эффективными лишь методы вторичной профилактики.
Подразделения первичной профилактики созданы только в 35% КВУ Наряду с отделами профилактики информационно-пропагандистской деятельностью занимаются специализированные подростковые центры по профилактике ИППП. Они функционируют в 47% КВУ. Их деятельность по первичной профилактике разнообразна, в том числе проводятся различного рода молодежные акции, дни здоровья. Врачи и средние медицинские работники принимают участие в работе по информационному обеспечению школьных дискотек и развлекательных молодежных клубов, в том числе виртуальных, организуют работу Интернет-сайтов, издают информационно-просветительную продукцию (памятки, буклеты, брошюры, выпуск видеороликов), касающуюся различных вопросов профилактики ИППП.
Финансирование этих видов деятельности КВУ осуществляется из средств территориальных целевых программ по профилактике ИППП. Они разработаны и утверждены лишь в 59% субъектов Федерации.
Считают необходимым, следовательно, эффективными методами первичной профилактики для снижения заболеваемости 82% руководителей КВУ. Более 88% уверены в необходимости разработки стандартов профилактики.
Критериями результативности профилактической работы КВУ специалисты назвали снижение заболеваемости ИППП, в том числе в целевых группах, увеличение охвата населения скрининговыми обследованиями на ИППП, возрастание в структуре клинических форм ИППП ранних форм заболеваний, снижение частоты либо отсутствие осложнений ИППП.
Структура и объем методов профилактики (первичной, вторичной, третичной) должны определяться характером эпидемиологической обстановки на конкретной территории. Последняя может оцениваться как стабильная заболеваемость ниже среднероссийского уровня с ежегодным ее снижением; предэпидемиче-ская, если ежегодный рост заболеваемости в течение последних 3 лет превышает 20%. Эпидемической, следует считать ситуацию, при которой происходит массовое, прогрессирующее во времени и пространстве в пределах определенного региона распространение инфекционной болезни у людей, значительно превышающее обычно регистрируемый на данной территории уровень заболеваемости [1].
С целью проведения эффективных мер по первичной и вторичной профилактике ИППП в УрНИИДВиИ разработана и защищена патентом функциональная схема выполнения мер первичной и вторичной профилактики венерических заболеваний в разных эпидситуациях (см. рисунок).
На первом этапе проведения превентивных мероприятий определяется характер эпидситуации на территории. Так, в период стабильной эпидемической обстановки мероприятия по первичной и вторичной профилактике должны быть направлены на последовательное снижение заболеваемости и предупреждение дальнейшего распространения ИППП, т. е. развития эпидемии.
В этот период необходимо реализовывать превентивные программы первичной профилактики среди широких слоев населения, ориентированные на здоровый образ жизни в целом, включая половое воспитание и формирование позитивной модели сексуального поведения, сохранение репродуктивного здоровья, предупреждение развития осложнений, ответственное материнство.
Недостаточная осведомленность населения о путях передачи и профилактике ИППП либо вообще ее от-
Стабильная
(заболеваемость ниже среднероссийского показателя с ежегодным снижением)
т
Предэпидемическая
(ежегодный рост заболеваемости в течение 3 лет более чем на 20%)
т
Эпидемическая
(массовое, прогрессирующее во времени и пространстве в пределах определенного региона распространение инфекционной болезни людей - ГОСТ Р22.02.04-95)
1. Реализация программ первичной профилактики ИППП среди населения, направленных на формирование позитивной модели сексуального поведения, сохранение репродуктивного здоровья, предупреждение развития осложнений, ответственное материнство
2. Скрининговое обследование населения в соответствии с директивными документами
3. Эффективная диагностика и лечение инфицированных пациентов
4. Выявление, лечение, консультирование сексуальных партнеров пациентов, страдающих ИППП
1. Эффективная диагностика и лечение инфицированных пациентов
2. Выявление, лечение, консультирование сексуальных партнеров пациентов, страдающих ИППП
3. Расширение скрининговых обследований на сифилис
4. Массовое информирование широких слоев населения о профилактике ИППП с использованием СМИ, методов печатной и наглядной пропаганды, Интернет-сайтов
5. Групповое информирование и обучение контингентов со специфическим факторам риска: подростков, наркоманов, проституток, гомосексуалистов и бисексуалов, заключенных, мигрантов, алкоголиков
6. Усиление профилактической деятельности врачей первичного звена и специализированных учреждений
7. Разработка и реализация областного закона о нравственном, психическом и физическом здоровье молодежи
8. Разработка и реализация комплексной межведомственной программы по профилактике ИППП с участием:
-руководителей государственного и муниципального уровня, СМИ -учреждений образования, культуры
-общественных организаций, занимающихся проблемами молодежи -Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной миграционной службы
т
9. Активизация работы МВК, ПЭК, штабов по борьбе с социально значимыми заболеваниями 10. Организация работы выездных, мобильных противоэпидемических врачебных бригад для работы на наиболее неблагополучных по сифилису территориях
т
Органы государственной и исполнительной власти, медицинские и прочие учреждения, ответственные за реализацию мероприятий по профилактике ИППП
т
т
т
1. Общие врачебные практики 4. Учреждения Роспотребнадзора 8. Детские поликлиники
2. Кожно-венерологические учреждения 5. Центры медицинской профилактики 9. Центры СПИДа
3. Подростковые центры 6. Центры планирования семьи, женские консультации 10. МСЧ промпредприятий
7. Урологические отделения и кабинеты
т
11. Органы исполнительной власти и Роспотребнадзора
12. Органы законодательной власти
13. Штаб при субъекте Федерации
14. Межведомственные комиссии по борьбе с социально значимыми ИППП
15. Управление внутренних дел
16. Министерство образования
17. Министерство культуры
18. Департаменты печати и массовых коммуникаций
19. Департамент по делам молодежи
20. Федеральная служба исполнения наказания, Федеральная миграционная служба
Главы муниципальных образований территорий
Методы первичной и вторичной профилактики венерических заболеваний в зависимости от эпидемической обстановки на территории.
сутствие приводят к снижению или отсутствию самообращаемости в КВУ. В этих условиях скрининговые обследования компенсируют недостатки профилактической работы.
Особое эпидемиологическое значение имеет проведение скрининговых обследований населения (вторичная профилактика), способствуя выявлению не только скрытых и поздних форм сифилиса, но и его манифестных форм.
Важное значение в предупреждении дальнейшего распространения и снижении заболеваемости ИППП имеет целенаправленная противоэпидемическая работа в очагах инфекции — выявление, лечение и консультирование сексуальных партнеров пациентов, страдающих ИППП.
В условиях предэпидемической и эпидемической обстановки структура и объем профилактической работы значительно расширяются.
Наряду с мероприятиями, проводимыми в стабильной эпидемической ситуации, необходимо расширение и активизация мер вторичной профилактики, в том числе в группах населения, подвергающихся более высокому риску заражения ИППП или отличающихся от прочего населения уровнем доступа к информации и профилактическим мероприятиям или определенной дискриминацией в области оказания им бесплатных медицинских услуг. Наиболее уязвимыми группами по заражению ИППП, которые должны быть подвергнуты скринингу на ИППП, являются мигранты, заключен-
ные, лица, занимающиеся коммерческим сексом, наркоманы и алкоголики.
В этих же группах населения осуществляется групповое информирование и обучение с соблюдением режима толерантности. Наибольшего эффекта в области профилактики ИППП удается достигнуть, привлекая к этой работе самих членов этих сообществ по принципу "равный обучает равного".
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р 22.0.04—95. Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Биолого-социальные чрезвычайные ситуации. М.; 1995.
2. Долженицына Н. А., Сырнева Т. А. Новые подходы к организации профилактики инфекций, передаваемых половым путем. Уральский медицинский журнал; 2004.
3. Домейка М. Результаты регионального российско-шведского проекта "Улучшение контроля и профилактики ИППП". Вест. дерматол. и венерол. 2008; 2: 13—4.
4. Платонов А. В., Меркулова С. А., Кузина В. А. Роль кабинета первичной профилактики в комплексном решении проблем снижения заболеваемости ИППП, заразных кожных заболеваний и хронических дерматозов среди подростков, молодежи и других возрастных групп населения. Сибирский журнал дерматологии и венерологии. 2007; 8: 127—30.
5. Рахматуллина М. Р. Анализ уровня информированности несовершеннолетних различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП. Вестник последипломного медицинского образования. 2009; 2: 31—4.
6. Оганов Р. Г., Халофин Р. А., ред. Руководство по медицинской профилактике. М.; 2007.
Поступила 06.04.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616.127-005.4-084
Н. П. ЛЯМИНА, И. Б. РАЗБОРОВА, Е. В. КОТЕЛЬНИКОВА, Э. С. КАРПОВА, А. Н. НОСЕНКО, Т. П. ЛИПЧАНСКАЯ
Клинико-экономическая эффективность программ длительных физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца
ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России
Длительные физические тренировки на постстационарном этапе признаются как важный компонент реабилитационных программ для больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Для расширения внедрения реабилитационно-профилактических программ в реальную клиническую практику, на современном этапе необходимо учитывать как клинические, так и экономические аспекты этих мер. В связи с разнообразием клинических проявлений у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств при составлении программ физической реабилитации следует учитывать показатель затраты—эффективность. Длительные физические тренировки ходьбой с утяжелением имеют наименьший коэффициент затраты—эффективность, что позволяет считать их использование в клинической практике экономически целесообразным. Применение подобных методов физических тренировок при разработке индивидуальных программ реабилитации будет способствовать широкому внедрению их в повседневную клиническую практику, а также снижению финансово-экономических затрат при планировании и реализации масштабных программ в области вторичной профилактики ИБС.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, физические тренировки, ходьба с утяжелением, коэффициент затраты—эффективность
THE CLINICAL ECONOMIC EFFECTIVENESS OF PROGRAMS OF LONG-TERM PHYSICAL TRAINING IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
N.P. Lyamina, I.B. Razborova, E.V. Kotelnikova, E.S. Karpova, A.N. Nosenko, T.P. Lipchanskaya The Saratov research institute of cardiology of Minzdrav of Russia, Saratov The long-term physical training during post-stationary stage is admitted as an important component of rehabilitation programs for patients with ischemic heart disease. To extend the implementation ofprograms of
Контактная информация: Лямина Надежда Павловна, д-р мед. наук, проф., зам. директора; e-mail: lyana@san.ru
