CC BY
44
В.П. БАЯН,
А.Б. КОСОЛАПОВ
Современное состояние и перспективы развития здравоохранения города Артема Приморского края
Рассмотрены проблемы муниципального здравоохранения на примере г. Артема Приморского края. Выявлено отставание объемов финансирования от реальных потребностей лечебно-профилактических учреждений, что на фоне ухудшающихся показателей здоровья населения требует принятия неотложных мер, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: муниципальное здравоохранение, здоровье населения, организация медицинской помощи.
The Current State and Prospects of Development in Health Care in the City of Artem, Primorsky Krai. V.P. BAYAN, A.B. KOSOLAPOV
Discusses the problems of community health in the city of Artem, Primorsky Krai. Reveals delays in funding for real needs of medical institutions, which, against the backdrop of deteriorating public health, requires the adoption of urgent measures aimed at improving the quality of medical care.
Key Terms: Municipal Health Care, Public Health, Organization of Medical Care.
Девяностые годы XX столетия были периодом структурных изменений в организации российского здравоохранения, главным из которых стал отказ от централизованной модели управления [1, 5]. В результате национальная система здравоохранения оказалась разделенной на три сегмента - федеральный, региональный, муниципальный (рис. 1). Каждый из них приобрел относительную организационную и финансовую самостоятельность, что, с одной стороны, привело к улучшению медицинского обслуживания, более целесообразному распределению ресурсов с учетом региональных особенностей, но с другой стороны, вызвало дробление служб, ослабило влияние центральных органов управления здравоохранением, привело к нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи.
Перечисленные проблемы характерны для отечественного здравоохранения и на современном этапе, более того, они стали тормозом для его развития в соответствии с мировыми тенденциями, опирающимися на открытия в области молекулярной биологии, генетики, нанотехнологий. Частные причины сложившейся ситуации заключаются
в недофинансировании базовых и дополнительных программ медицинского страхования, отсутствии национальной концепции повышения эффективности амбулаторной и стационарной медицинской помощи и как следствие нарушении структурных пропорций между общемедицинскими и специализированными учреждениями здравоохранения. Ситуация усугубляется недостаточной оснащенностью большинства поликлиник и стационаров высокотехнологичным оборудованием, отсутствием возможности периодического повышения квалификации медицинского персонала на базе ведущих лечебнопрофилактических учреждений и учебных заведений.
□ а ЕЭб ЕЭв
Рис. 1. Ведомственная принадлежность амбулаторно-поликлинических (А) и больничных (Б) лечебно-профилактических учреждений России в 2000 г.: а - региональные, б - федеральные, в - муниципальные [4]
Перечисленные проблемы, по нашему мнению, необходимо приоритетно решать в муниципальном секторе здравоохранения, т. к. именно в нем сосредоточены основные ресурсы отрасли. Именно муниципальное здравоохранение в первую очередь нуждается в разработке новых эффективных моделей управления и финансирования, способных коренным образом изменить сложившуюся ситуацию и переломить негативные тенденции в состоянии здоровья населения. Однако разработка соответствующих рекомендаций невозможна без наличия детальной информации о процессах, происходящих внутри муниципального сектора здравоохранения. Оценка деятельности медицинских учреждений при этом должна основываться на постоянном наблюдении и обработке больших объемов данных. Объектом такого наблюдения в нашем исследовании стал г. Артем Приморского края -характерный представитель большинства городов Российской Федерации.
Артемовский городской округ занимает площадь 506,4 км2. В структуру города входят села Кневичи (4598 чел.), Кролевцы (957 чел.), Олений (1365 чел.), Суражевка (2013 чел.), Ясное (443 чел.). Численность населения на 01.01.2009 г. составляла 111 689 чел., в том числе сельского населения - 9376 чел., городского - 102 313 чел. В течение последних трех лет отмечался незначительный рост численности населения, что соответствовало общедемографической тенденции, характерной для большинства городов центральной части России и юга Дальнего Востока численностью от 100 до 500 тыс. жителей. За период с 2006 по 2008 г. абсолютный прирост составил 189 чел., или 0,29 на 1000 жителей. Численность работающего населения г. Артема за этот период уменьшилась на 1200 чел., или на 2,7 % (рис. 2), что было обусловлено как ростом безработицы, так и процессом постарения населения, приводящим к прекращению трудовой деятельности.
А
Б
111689
2006 2007 2008 Год
45000л
44500-
44000
43500-
43000-
42500
44700
43500
2006 2007 2008 Год
Рис. 2. Численность населения (чел.) г. Артема в 2006-2008 гг.: А - общая, Б - работающего
При низком уровне рождаемости 12,8 на 1000 чел. населения и уровне общей смертности 17,9 на 1000 естественный прирост характеризуется отрицательным значением (-4,9 на 1000 чел. населения), а «демографическая нагрузка» на муниципальное здравоохранение перемещается на более старшие возрастные группы, удельный вес которых постоянно возрастает.
Среднемесячный денежный доход работающего населения г. Артема до 2001 г. был выше, чем в целом по Приморскому краю, но к 2004 г. он стал на 21 % ниже и составил 4245,2 руб. Эти различия сохраняются и в настоящее время. Показатель доходов является одним из главных индикаторов социально-экономических изменений, происходящих в обществе, он тесно коррелирует с важнейшими демографическими коэффициентами, такими как уровни рождаемости, общей и детской смертности, ожидаемой продолжительности предстоящей жизни [3]. Действительно, демографическая ситуация в Ар-темовском городском округе за последние 10 лет характеризуется как неблагоприятная. К 2000 г. здесь сформировался регрессивный тип
населения (возрастная группа от 0 до 14 лет составляет всего 15,9 %). Снижение уровня жизни населения приводит к ежегодному ухудшению показателей общественного здоровья (рис. 3).
А Б
232463
2006 2007 2008 Год 2006 2007 2008 Год
В
121076 131758
Рис. 3. Общая заболеваемость населения Артемовского городского округа в 2006-2008 гг. (А - взрослых, Б - детей, В - подростков, на 100 тыс. чел. соответствующей группы)
При этом отдельные годы характеризуются незначительным снижением заболеваемости (например, в 2007 г. заболеваемость взрослого населения была ниже, чем в 2006 г.), но общая неблагоприятная тенденция роста регистрируемой патологии сохраняется.
В условиях социально-экономической неопределенности, снижающегося уровня жизни и ухудшения показателей здоровья населения представляет значительный научный интерес изучение уровня и качества муниципального здравоохранения, являющегося своеобразным «буфером» между комплексом неблагоприятных социально-экономических факторов, негативных характеристик образа жизни населения и состоянием общественного здоровья [2].
В настоящее время муниципальное здравоохранение Артемовского городского округа имеет на балансе 7 лечебных учреждений: городские больницы № 1, 2 и 5, детскую больницу, родильный дом, стоматологическую поликлинику, а также станцию скорой медицинской
помощи. Финансирование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Артема осуществляется из трех источников: муниципального бюджета, фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и внебюджетных поступлений (рис. 4, табл. 1); в каждом из них отмечалось ежегодное увеличение объемов выделяемых денежных средств.
300 250 200 150 100 50 0
Рис. 4. Объем финансирования здравоохранения Артемовского городского округа из всех источников (млн руб.)
Таблица 1
Источники финансовых средств учреждений здравоохранения Артемовского городского округа (млн руб.)
Источники финансовых средств 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Муниципальный бюджет Средства ОМС Внебюджетные поступления 58,94 124,76 22,64 78,65 145,79 25,0 90,43 154,46 28,24
Однако, несмотря на данную позитивную динамику, муниципальный сектор здравоохранения ежегодно испытывает острый финансовый дефицит вследствие отставания объемов финансирования от реальных потребностей ЛПУ, определяющихся реализацией утвержденных объемов медицинской помощи населению (табл. 2).
Таблица2
Финансирование здравоохранения Артемовского городского округа
Год Средства муниципального бюджета для реализации утвержденных объемов медицинской помощи, млн руб. Выполнение плана, %
необходимые выделенные
2006 144,21 58,94 40,9
2007 156,64 78,65 50,2
2008 176,72 90,43 51,2
Другая причина возникшего дефицита финансовых средств связана с деятельностью системы ОМС. Выбранная модель страховой медицины, апробированная во многих странах Европы, для России
249,44
2006 2007 2008
оказалась менее эффективной. Система ОМС не в состоянии в должной мере компенсировать возрастающий уровень затрат муниципального здравоохранения из-за нехватки финансовых средств. Причина этого дефицита объясняется неполнотой взносов субъектов Федерации в территориальные фонды ОМС за неработающее население. Такое финансовое секвестирование обусловлено недостаточной проработкой механизмов, гарантирующих необходимый уровень страховых платежей за неработающую часть населения, и отсутствием у некоторых регионов средств для уплаты взносов в территориальный фонд ОМС. Кроме того, законодательно закрепленный размер взноса на страхование работающих граждан (3,6 % от фонда оплаты труда) значительно ниже научно обоснованного, применяемого в других странах и равного 8-12 %.
Дефицит средств в структуре ОМС привел к занижению нормативов при расчете стоимости «Территориальной программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью», что в свою очередь вызвало несоответствие между расчетными показателями стоимости медицинской услуги и ее реальной величиной. Таким образом, даже при тенденции увеличения объема поступлений финансовых средств из фонда ОМС (рис. 5) реально они не способны восполнить затраты, которые несут муниципальные лечебно-профилактические учреждения.
Рис. 5. Объем финансирования здравоохранения Артемовского городского округа за счет средств ОМС (млн руб.)
Дефицит денежных средств в муниципальном здравоохранении можно компенсировать за счет оказания платной медицинской помощи. Платные медицинские услуги в г. Артеме рассматриваются как необходимый элемент системы здравоохранения, предусматривающего форму двухступенчатого медицинского обслуживания с бесплатным обеспечением населения стандартным набором медицинских услуг и с предоставлением платных услуг сверх установленного стандарта.
Поступление денежных средств от предоставления платных услуг в период с 2006 по 2008 г. находилось практически на одном уровне (рис. 6) при среднем отклонении равном 3 %, хотя закономерно было бы ожидать (даже в условиях неменяющегося объема предоставляемых услуг) их рост из-за ежегодного повышения стоимости медицинского обслуживания. Это несоответствие можно объяснить следующими причинами:
1) низким уровнем среднемесячных денежных доходов населения г. Артема;
2) дефицитом денежных средств здравоохранения, затрудняющим введение в спектр предоставляемых услуг новых наименований, что в свою очередь ограничивает привлечение новых потребителей услуг;
3) кадровым дефицитом, приводящим к большой загруженности медицинских работников при обеспечении населения бесплатным, стандартным набором медицинских услуг (по программе ОМС), что не позволяет в полной мере обеспечить медицинскими кадрами введение дополнительного перечня платных услуг;
4) снижающейся численностью населения, что в условиях ежегодного повышения стоимости медицинских услуг приводит к неме-няющемуся уровню дохода от их предоставления.
Рис. 6. Доход от платных услуг здравоохранения Артемовского городского округа (млн руб.)
Анализ вклада ЛПУ различного профиля в объем предоставляемых платных услуг показывает, что основная доля денежных средств приходится на стоматологические учреждения. На втором месте находятся учреждения терапевтической специализации. Значительно отстают по объему предоставления платных услуг родильный дом, детская больница, поликлиника и станция скорой медицинской помощи (табл. 3).
Таблица 3
Предоставление платных услуг учреждениями здравоохранения Артемовского городского округа в 2006—2008 гг. (млн руб.)
Лечебные учреждения 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Стоматологическая поликлиника Больницы № 1, 2, 5 Родильный дом Детская больница Поликлиника № 3 Станция скорой медицинской помощи ВСЕГО 11,4 5,95 2,26 1,88 0,86 0,07 22,42 11,88 10,57 1,75 1,44 0,70 0,05 26,39 14.14 10,62 1.14 1,21 0,59 0,02 27,72
Однако, учитывая то обстоятельство, что основная доля медицинского персонала, оборудования и технологий сосредоточена в терапевтическом, а не в стоматологическом секторе, следовало ожидать другое соотношение показателей. Существующее положение свидетельствует о низкой степени использования терапевтических возможностей для привлечения денежных средств за счет оказания платных услуг, что в свою очередь можно объяснить причинами, перечисленными выше.
Доходы от предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения Артемовского городского округа составляют 8 % от всей суммы поступающих средств, однако скрытые платные услуги, по оценкам разных специалистов, могут быть гораздо выше и достигать уровня 12-17 % [1]. При этом может быть покрыт дефицит финансирования по некоторым статьям расходов, например таким, как «медикаменты» и «питание».
Еще один источник финансирования муниципального здравоохранения - целевые государственные программы (табл. 4), средства которых направляются для централизованной закупки жизненно важных медицинских препаратов и уникальной медицинской техники.
Таблица 4
Финансирование целевых государственных программ в Артемовском городском округе в 2003—2007 гг.
Программа Финансирование, тыс. руб.
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Анти-ВИЧ / СПИД 672,7 583,4 647,0 813,0 693,0
Вакцинопрофилактика 2328,2 1600,8 3926,6 2301,0 2152,2
Охрана здоровья матери
и ребенка 4484,0 2939,0 1170,0 1378,0 1098,0
Сахарный диабет 1427,3 397,8 33,1 82,1 1528,2
Медицинские кадры - 1052,9 910,6 938,0 938,0
Неотложные меры борьбы
с туберкулезом 1327,4 543,1 - - 941,48
Окончание табл. 4
Программа Финансирование, тыс. руб.
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Заболевания социального характера (онкологические и инфекции, передающиеся половым путем) 861,2
Профилактика йододефицитных состояний 1,6 0,5
Социальное развитие села - 635,8 - - -
Наркомания - - 132,4 - -
Всего 10241,1 7753,3 6819,7 5512,1 8212,08
При всем разнообразии комплекса платных услуг, целевых государственных программ их вклад в финансирование муниципального здравоохранения остается незначительным, основными же источниками являются средства обязательного медицинского страхования и муниципального бюджета (рис. 7).
1-.
■2
3
Рис. 7. Структура финансовых ресурсов здравоохранения г. Артема (средневзвешенная за 2005-2008 гг.): 1 - средства ОМС, 59 %; 2 - средства муниципального бюджета, 31 %; 3 - внебюджетные поступления, 10 %
В условиях финансового дефицита во всех больницах Артемов-ского городского округа в 2006-2008 гг. были внедрены методы ресурсосберегающего менеджмента. Разработаны и утверждены лимиты для ЛПУ по электро-, теплоэнергии и водоснабжению, установлены водо- и теплосчетчики. Ежеквартально проводится мониторинг энергопотребления, разрабатываются мероприятия по ресурсосбережению. Высвобождающиеся финансовые средства направляются на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения (табл. 5).
Для повышения доступности медико-санитарной помощи населению и ее эффективности управлением здравоохранения Артемов-ского городского округа в 2005-2007 гг. некоторые лечебно-профилактические учреждения были укрупнены путем их слияния. Одним из
результатов проводимых мероприятий стало сокращение количества коек круглосуточного пребывания больных (рис. 8) и замещение их менее затратными койками дневного пребывания при поликлиниках.
Таблица 5
Укрепление материально-технической базы лечебных учреждений (тыс. руб.)
Статья сметы 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Текущий ремонт Капитальный ремонт и реконструкция Медицинское оборудование 772,0 7854,9 2023,6 1963.0 7199,3 3173.0 7673,6 2150,3 1727,9 2654,0 5715.7 724.7 3499,2 6376,0 4660,8 11085,4 5774,2 3457,6
598
600-,
580-
560-
540-
520
500
2005
2006
2007
Год
Рис. 8. Количество коек круглосуточного пребывания больных (ед.)
Несмотря на сокращение коечного фонда (с 598 коек круглосуточного стационара в 2005 г. до 542 коек в 2007 г.), отмечалась стабилизация уровня госпитализации, что подтверждается показателями работы круглосуточных стационаров (табл. 6).
Таблица 6
Показатели работы круглосуточных стационаров Артемовского городского округа
Показатель 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Уровень госпитализации, на 1 000 населения 147,1 153,1 165,1 144,9 148,6
Среднегодовая занятость (работа койки) 325,4 311,3 318,8 301,2 306,0
Число койко-дней госпитализации на 1 000 жителей в год 1580,9 1649,2 1709,1 1473,2 1485,1
Средняя длительность пребывания больного в стационаре 10,7 10,8 10,9 10,2 10,0
Одним из вариантов повышения эффективности функционирования системы здравоохранения в условиях дефицита денежных средств является переориентация части объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этап с более широким развитием ресурсосберегающих технологий. Для достижения данной цели в муниципальных лечебных учреждениях г. Артема активно внедрялись стационарозамещающие технологии, благодаря чему произошло постепенное перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на амбулаторные формы (табл. 7). Это позволяло больным получать эффективную, но значительно менее дорогостоящую медицинскую помощь в условиях дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях и в стационарах на дому.
Таблица 7
Объемы оказания лечебно-профилактической помощи в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях г. Артема в 2005—2007 г.
Показатель 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Количество проведенных койко-дней в расчете на 1000 жителей на больничных койках (кроме стационаров дневного пребывания) на всех стационарозамещающих койках (дневного пребывания и дневного стационара) в стационарах на дому 190618 29571 3922 164451 30771 8506 165864 29766 11042
Анализ экономических показателей работы ЛПУ г. Артема, позволяет сделать вывод об эффективности рассмотренных мероприятий (табл. 8).
Таблица 8
Показатели работы лечебно-профилактических учреждений г. Артема в 2005—2007 гг.
Год Больницы № 1, 2, 5 Поликлиника № 3 Стоматологическая поликлиника Родильный дом Детская боль- ница
Фондовооруженость, руб/чел
2005 40953,1 50695 116689 175286 72,2
2006 47767,5 71187 1259299 199699 98,1
2007 79808,5 102747 232993 336890 104,9
Фондовооруженость трудового персонала, руб/чел
2005 26577,5 28052 75164 56129 60,9
2006 48996,2 61028 207414 100226 94,6
2007 83231,0 69662 93111 160780 108,5
Окончание табл. 8
Год Больницы № 1, 2, 5 Поликлиника № 3 Стоматологическая поликлиника Родильный дом Детская боль- ница
Фондоотдача
2005 6,68 10 0,53 0,22 134
2006 6,41 10 0,42 0,19 99
2007 5,79 23,4 0,96 0,12 131
Фондоемкость
2005 197536,5 96256 475,4 4595,7 356,2
2006 203524,3 97386 235,0 5357,3 361,4
2007 204097,6 98428 963,1 8309,6 363,2
Коэффициент выбытия
2005 0,013 0 0,02 0,008 0,01
2006 0,014 0 0,03 0,001 0,02
2007 0,023 0,01 0,01 0,012 0,04
Коэффициент обновления
2005 0,11 0,2 0,122 0,07 0,08
2006 0,14 0,4 0,127 0,13 0,07
2007 0,33 0,5 0,06 0,11 0,07
Коэффициент накопления
2005 0,11 0,21 0,11 0,066 0,07
2006 0,13 0,4 0,067 0,15 0,05
2007 0,63 0,5 0,05 0,16 0,05
Таким образом, отдельные элементы модификации муниципального здравоохранения г. Артема приводят к некоторому улучшению экономических показателей, но состояние здоровья населения, в том числе его демографическая составляющая, продолжают ухудшаться. Это свидетельствует о недостаточной эффективности низкозатратного, преимущественно структурного подхода к решению региональных медицинских проблем и требует поиска принципиально новых методов, способных улучшить качество оказания медицинской помощи и остановить тенденцию снижения показателей общественного здоровья. Решение этой задачи представляет значительные трудности, причем не только в муниципальном секторе, т. к. существующая в настоящее время в России система здравоохранения не адекватна проблемам, стоящим перед отраслью. Поэтому необходим переход от реформирования несистемного характера к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране и прежде всего на муниципальном уровне с выделением приоритетных направлений, в которые следует инвестировать основные финансовые ресурсы.
Литература
1. Алексунин С. А. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг Краснодарского края / С.А. Алексунин // Маркетинг в России и за рубежом. 2005. № 5. С. 34-39.
2. Вялков А.И. Социальные основы обеспечения эффективности управления здравоохранением / А. И. Вялков, В. З. Кучеренко // Проблемы управления здравоохранением. 2002. Т. 6 (7). С. 5-8.
3. Косолапов А.Б. Здоровье населения Дальнего Востока / А.Б. Ко-солапов. - Владивосток, Дальнаука, 1996. - 340 с.
4. Никифоров С.А. Современные проблемы муниципального здравоохранения / С.А. Никифоров // Врач. 2007. № 12. С. 82-84.
5. Шевченко Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право / Ю.Л. Шевченко // Экономика здравоохранения. 1999. № 11-12. С. 3-11.
© Баян В.П., Косолапов А.Б., 2009 г.
