CC BY
21
В статье анализируются реформы здравоохранения по трем направлениям: переход на обязательное медицинское страхование (ОМС), реализация политики сокращения больничных коек и врачей, реформа межбюджетных отношений. Общее, что объединяет эти направления: игнорируется необходимость обеспечения доступности бесплатных медицинских услуг для всех слоев населения; реформы бессистемны и противоречивы; отсутствует социально-экономическое обоснование необходимых затрат и эффективности реализуемых мер.
Автор делает вывод о том, что в результате реформ сложилась кризисная ситуация в здравоохранении.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, государственные гарантии, стационарозамещающие технологии, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), плотность расселения, межбюджетные отношения
Реформирование здравоохранения и обеспечение равной доступности к бесплатным медицинским услугам
В.К. БОЧКАРЕВА, кандидат экономических наук, ГУ Институт социально-экономических проблем населения РАН, Москва. E-mail:valya37@ bk.ru
Международная конференция ВОЗ и ЮНИСЕФ в Алма-Ате в 1978 г. признала систему здравоохранения СССР, особенно организацию первичной медико-санитарной помощи, лучшей в мире. Опыт нашей страны послужил примером для реформирования здравоохранения в других странах. Организация национального здравоохранения строилась на системной взаимосвязи его с научной базой, подготовкой кадров, развитием фармацевтической отрасли. Рыночные реформы за 20 лет практически разрушили эту системность. Все попытки реформировать только здравоохранение, изолированно от системы, показали неэффективность такого подхода.
О катастрофическом положении в отрасли говорит многолетняя динамика ухудшения показателей заболеваемости и смертности. По данным Росстата, заболеваемость населения за 1990-2009 гг. увеличилась на 50%. Это привело к росту
ЭКО. - 2011. - №10
нагрузки на здравоохранение, так как без врача невозможно зафиксировать заболевание. А рост за этот период показателя смертности почти на 27% свидетельствует о снижении не только качества медицинской помощи, но и доступности медицинских услуг для населения (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей заболеваемости и смертности в России в 1990-2009 гг.
Показатель (на 1000 чел. населения) 1990 1995 2000 2005 2008 2009 2009 к 1990, %
Зарегистрировано заболеваний 1069,8 1151,6 1314,4 1463,5 1561,5 1607,2* 150,2
В том числе с диагнозом, установленным впервые 651,0 676,0 730,5 745,9 772,0 802,5 123,3
Смертность населения - всего 11,2 15,0 15,3 16,1 14,6 14,2 126,8
городского 10,5 14,4 14,6 15,3 13,9 13,5 128,6
сельского 13,2 16,5 17,1 18,3 16,6 16,1 121,9
Источник: Росстат. Здравоохранение в России. 2009; Социальное положение и уровень жизни населения России. 2010.
Примечание. * Данные ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ. URL: www.mednet.ru.
Основные проблемы действующей системы организации здравоохранения можно свести к следующему:
- неопределенность обязательств по государственным гарантиям. Они не конкретизированы, а потому людей заставляют оплачивать услуги, которые входят в число гарантированных;
- несбалансированность ресурсной базы и государственных обязательств по медицинской помощи, как в территориальном разрезе, так и в целом по стране;
- два источника финансирования лечебно-профилактических учреждений (госбюджеты и средства ОМС) абсолютно непрозрачны и не достаточны;
- существующая статистика не отражает реальные потребности в медицинских услугах и их ресурсном обеспечении.
Кризисная ситуация в здравоохранении сложилась в результате бессистемного его реформирования, которое проводилось по трем направлениям. Первое - внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). Второе - проведение политики стационарозамещающих технологий и сокращения численности врачей. Третье - реформирование межбюджетных отношений, которое затронуло в первую очередь финансирование всех социальных отраслей, и в том числе учреждений здравоохранения.
Все три направления объединяет следующее: игнорируется необходимость обеспечения доступности медицинских услуг для всех слоев населения; не обоснованы необходимость и эффективность реализуемых мер, наблюдается недостаток финансовых средств на проведение реформ. Кроме того, эти направления зачастую противоречат друг другу. Ни одна реформа не может быть эффективной, если она не ставит задачу сохранить положительные элементы (инструменты) старой системы и встроить их в новую, что всегда сопряжено с дополнительными затратами.
Внедрение ОМС
Первое направление реформ началось в 1993 г. с вступления в действие федеральных законов «О медицинском страховании граждан в РФ» от 02.04.93 г. и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г.
В этих законах конституционные права граждан не были подтверждены конкретными нормами законодательства. Так, государственные гарантии по охране здоровья граждан сводятся к разработке программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Ответственность органов государственной власти и местного самоуправления ограничивается распределением их полномочий в области охраны здоровья граждан, но не ответственности, которая в понятие полномочия не входит. Никаких норм, обеспечивающих и гарантирующих доступность медицинской помощи, в законе не предусмотрено1. В обоих законах написано о предоставлении права пациенту на «выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования» (ст. 30)2, но осуществить это право невозможно, так как отсутствует внятный порядок его реализации.
Не был отработан и механизм перечисления средств за медицинскую услугу в случае смены врача. Только Приказом
1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». ФЗ № 5487-1 от 22.07.93 г.
2 Там же.
№ 97 от 08.05.09 г. Федеральный фонд ОМС утвердил порядок организации межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам РФ вне территории страхования по видам, включенным в Базовую программу ОМС. Касается она только ЛПУ, работающих в системе ОМС. Но, по данным ФФ ОМС, в системе ОМС в 2008 г. работало 8090 медицинских организаций (37% всех ЛПУ), в 2009 г. - 8142, в 2010 г.- 8141.
Кроме того, страховщик не может гарантировать, что в ЛПУ, к которому прикреплен застрахованный (и даже в других ЛПУ данного района), он может получить весь заявленный по Программе ОМС объем услуг. А затраты на переезд больного в другой населенный пункт для получения требуемой медицинской помощи страхованием не предусмотрены.
О конкурентной среде не может быть и речи: пациенты даже больших городов, где есть реальная возможность выбора врача, прикреплены к конкретным амбулаторно-поликлиническим учреждениям, а переход в другое сопряжен со сложными административными процедурами. В результате и создается среда для нелегальных платежей.
Если в финансировании здравоохранения в дореформенное время участвовали бюджеты всех уровней, то теперь появилась еще разветвленная сеть организаций, обслуживающих ОМС: территориальные фонды (ТФ) ОМС (84), страховые медицинские организации - СМО (100) и их филиалы (261). И все они содержатся за счет скудных страховых средств. Кроме того, «рынок медицинских услуг», как и любой рынок, заинтересован в том, чтобы спрос на услуги не сокращался. Созданная система с нищенским бюджетом и практически исключающая конкуренцию среди «продавцов» услуг стимулирует ЛПУ повышать спрос не за счет роста качества медицинских услуг, а только за счет их количества.
Данные обследования 2006 г.3 свидетельствуют, что в трех субъектах Федерации из средств ОМС не финансировались поликлиники, в 17 - амбулатории, в 60 - фельшерско-акушер-ские пункты, в 13 - участковые и в 11 - районные больницы.
3 ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ «О реализации реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации». URL: http://www mednet.ru
Если существуют регионы, где даже не все ЛПУ первичной медицинской помощи охвачены страхованием, то это означает, что ОМС действует не на всей территории страны. В то же время вся система управления (правовая и нормативная база, отчетность, планы и стратегии развития отрасли) ориентирована на единообразно устроенный объект управления. При этом, по данным ФФ ОМС, свыше 98% населения получили страховые медицинские полисы в 2008 г. и 2009 г.4
Созданная система не заинтересована в реализации гарантированных Конституцией РФ прав граждан на охрану здоровья. Ибо реальной, а не провозглашаемой целью ее было -создание условий для формирования финансовых институтов страхового рынка. И эту задачу «успешно» решили путем передачи полномочий страховщика и финансовых средств ОМС в страховые медицинские организации (СМО), которые совмещают полномочия страховщика и средства как обязательного, так и добровольного медицинского (и не только) страхования. При этом полномочия СМО и ТФ ОМС частично дублируются.
Для всей страны вводились единые модель страхования и тариф, хотя условия диктовали дифференцированный подход для каждого региона. В результате ставка страхового тарифа оказалась в 2,3-2,5 раза ниже расчетной, обоснованной потребности в медицинских услугах. В 60 субъектах Федерации бюджеты ОМС дефицитны. Вместо необходимого повышения тарифа на ОМС в 2000 г., одновременно с заменой страховых взносов на ЕСН, в Налоговом кодексе закреплено право отнесения на затраты производства взносы на добровольное медицинское страхование в размере 3% от ФОТ. Позднее «...в 2008 г. без широкого обсуждения было пролоббировано повышение величины возможных отчислений на добровольное (частное) медстрахование - до 6% от ФОТ»5.
С 2011 г. вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ. Рассмотрим его принципиально новые положения.
1. Неработающее население получает статус застрахованных лиц. Страхователями этой категории населения являются
4 ФФ ОМС «Обязательное медицинское страхование в 2009 г.». - М., 2010.
5 Гришин В. Среди парадоксов медицинского страхования//Меди-цинская газета. - 2009. - № 74.
органы исполнительной власти субъектов РФ. Размер единого для всех субъектов РФ страхового взноса на ОМС неработающего населения определяется федеральным законом. В течение переходного периода (2012-2014 гг.) все страхователи должны перейти на этот тариф. Предусмотрены штрафные санкции за нарушение порядка уплаты страховых взносов.
2. Право застрахованных лиц на выбор и замену страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача обеспечивается путем:
- введения полиса ОМС единого образца;
- создания равных условий для участия в ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм и любой формы собственности, а также частнопрактикующих врачей;
- обязанности территориального фонда, где застрахован человек, в течение 25 дней перечислить средства по месту оказания медицинской помощи.
3. Поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинской помощи, что должно создать условия для внедрения од-ноканальной системы финансирования ЛПУ. В тариф включаются финансовое обеспечение: с 2013 г. - скорой медицинской помощи, за исключением специализированной (санитарно-авиационной); с 2015 г. - высокотехнологичной медицинской помощи.
4. Федеральный фонд ОМС наделяется статусом страховщика в рамках реализации базовой программы ОМС, аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует нормированный страховой запас и резерв финансирования профилактических мероприятий, обеспечивает нормативное и методологическое единство функционирования системы ОМС на всей территории России. При этом часть функций он делегирует территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям.
Федеральный фонд ОМС ведет единые регистры застрахованных лиц, медицинских и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, а также экспертов качества медицинской помощи.
5. Разрешительный порядок участия в системе ОМС медицинских организаций заменяется заявительным и распространяется на организации любых организационно-правовых форм и любой формы собственности.
Минусы нового закона
Новый закон создает возможность решить некоторые проблемы страхования, но, к сожалению, далеко не все. Практически он предусматривает формирование централизованной системы управления ОМС по единым правилам на всей территории страны (по аналогии с системой обязательного пенсионного страхования). Но если для ПФР баланс обязательств и ресурсов ограничивается финансовой составляющей (устойчивость которого он при этом не может обеспечить на сколь-нибудь длительный период), то в ОМС обязательства должны быть сбалансированы с ресурсами ЛПУ и медицинскими кадрами в каждом конкретном регионе (и даже населенном пункте).
Добиться финансового баланса в ОМС - не проблема, государство закупает (и будет впредь закупать) у ЛПУ столько медицинских услуг для населения каждого субъекта РФ, сколько позволят финансовые ресурсы ОМС и регионального бюджета, а отнюдь не столько, сколько потребуется населению. Основанием для такого вывода служит отсутствие в законе работоспособного механизма, обеспечивающего доступность и качество медицинских услуг для застрахованных во всех регионах страны.
Чтобы сбалансировать потенциал медицинских услуг и потребности в них во многих регионах, в 2011-2012 гг. предусматривается реализация программ модернизации здравоохранения. Источником финансирования региональных программ будут страховые средства (2 п. п. страховых взносов), которые Федеральным фондом будут предоставляться тем субъектам РФ, у которых бюджетные расходы на здравоохранение в 2011-2012 гг. заложены не ниже уровня 2010 г. Правового (использование страховых средств на модернизацию) и экономического (достаточность этих средств для ликвидации дисбаланса) обоснования в «открытом доступе» обнаружить не удалось.
Обязательный единый по стране страховой тариф призван решить проблему неплатежей за неработающее население из региональных бюджетов. Но и без того дефицитным региональным бюджетам придется изыскивать источники финансирования. Без целевых дотаций из федерального бюджета
они вынуждены будут делать это за счет сокращения финансирования своих медицинских учреждений. Хотя закон предусматривает оплату медицинских услуг ОМС по полному тарифу (от зарплаты врача до стоимости отопления), но в нем не учтены некоторые расходы (налоги, социальные услуги, которые не входят в программу ОМС, - например, социальные болезни, услуги населению без определенного места жительства).
Кроме того, конкуренция заставит покинуть рынок ОМС некоторые медицинские организации государственного и муниципального сектора здравоохранения, ликвидация которых станет невосстановимой брешью в предоставлении медицинских услуг, а для их сохранения потребуются дополнительные средства. Из системы ОМС по разным причинам могут уйти вполне конкурентоспособные организации (не только частные, но и автономные, если им это будет выгодно), и тогда восстановить медицинскую помощь в государственном, муниципальном секторе будет очень сложно.
Таким образом, закон не создаёт реальных условий для перехода всех регионов страны преимущественно на одно-канальное финансирование учреждений здравоохранения через систему ОМС. К тому же финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования вплоть до 2013 г. будет дефицитным (в 2010 г. дефицит составит 202 млрд руб.; в 2011г.- 93 млрд; в 2012 г.- 29,7 млрд руб.).
Новый закон входит в противоречие с уже принятым законом № 83 об изменении правового положения учреждений здравоохранения, где предусматривается реализация Программы государственных гарантий через государственный заказ, что никак не вписывается в рамки нового закона. Закон об ОМС направлен на решение задачи реформирования здравоохранения, представленной в Концепции развития здравоохранения до 2020 г.6, где приоритетом является постепенное формирование «саморегулируемой» системы, основанной на сращивании частной и государственной собственности, бюджетной и квазистраховой систем. Центральная роль в управлении этой системой отводится страховым медицинским
6 Концепция развития здравоохранения до 2020 года. Сайт Мин-здравсоцразвития РФ. URL: http://www/zdravo2020. ru/conception/1/31
организациям - коммерческим по своей сути, цель которых -извлечение прибыли, а никак не обеспечение доступности медицинской помощи.
Стационарозамещающие технологии и сокращение численности врачей
Недостатком финансовых средств для здравоохранения объясняется второе направление реформ - внедрение стацио-нарозамещающих технологий и сокращение сети медицинских учреждений, а также численности врачей. Никакого экономического обоснования рациональности или эффективности этого направления не было, приводилось лишь два аргумента:
1) в России число больничных коек на 100 тыс. человек почти вдвое превышает среднеевропейские показатели, а на стационары идет более 60% всех финансовых расходов отрасли;
2) численность врачей на 10 тыс. населения в России выше, чем в развитых странах (в 1,4 раза по сравнению с Германией и Францией, в 1,8 раза - США). Отсюда вывод - можно сократить число коек и врачей в стационарах, если всю диагностику будут выполнять врачи амбулаторно-поликлинического уровня, а врачи стационара, не проверяя диагноз, будут лечить.
При этом не учитывалась специфика страны. Наша статистика в общую численность врачей включает всех врачей с высшим медицинским образованием, занятых в лечебных, санитарных организациях, учреждениях социального обслуживания населения, научно-исследовательских институтах, учреждениях по подготовке кадров, в аппарате органов здравоохранения и др.
Сокращение же распространялось только на врачей, работающих в ЛПУ (это не более 65% от общей их численности). Хотя реальная доля врачей в ЛПУ еще ниже, так как отчетность отражает число ставок, а не реальных специалистов. Игнорировался и тот факт, что врача стационара невозможно заменить специалистом амбулаторного звена. Первый не только ставит диагноз, но и выбирает метод лечения, исходя из оснащенности стационара кадрами, технологиями, медицинской техникой, лекарствами. Второй же только ставит диагноз.
В европейских странах с высокой плотностью населения и развитой транспортной инфраструктурой постепенно сформировалось разделение труда между поликлиническим и стационарным звеньями. Столь же постепенно выстраивалась наша инфраструктура, приспособленная для страны с большой долей населения, проживающего в малых городах и селах, и неразвитым транспортным сообщением.
Европейские страны или США, с которых, как правило, калькируются технологии управления (и не только в здравоохранении) - это компактно заселенные территории с развитой системой транспорта и коммуникаций. Плотность расселения в целом по России несопоставимо мала - 8, 3 чел./ км2, что в 3,4 раза ниже, чем в США, в 12,8 раза - во Франции, почти в 30 раз - в Англии и Германии. Внутри страны картина еще более контрастная: от 57 чел./км2 в Центральном федеральном округе до 1,05 - в Дальневосточном. Ситуация внутри отдельных федеральных округов еще более драматична: Чукотский АО - 0,07 чел./км2; Ненецкий АО - 0,27 чел./км2; Республика Саха (Якутия) - 0,3 чел./км2; Магаданская область - 0,36 чел./км2.
Если сопоставить плотность расселения с численностью врачей и больничных коек (в расчете на 10 тыс. населения) по федеральным округам, то прослеживается обратная зависимость между этими показателями.
В двух округах с минимальной плотностью расселения (Дальневосточном и Сибирском) удельные показатели по числу коек и врачей самые высокие, а в округе с самой высокой плотностью расселения (ЮФО) - самые низкие. Но в пересчете числа коек и врачей на 1000 км2 - картина обратная: в Сибирском округе на 10 тыс. населения приходится 19 врачей, в Дальневосточном - лишь 5,6, Южном - 167, при среднероссийском показателе - 41,3 врача.
Не подлежит сомнению, что в регионах с низкой плотностью расселения необходимо иметь резервные койки, дополнительный штат врачей для обслуживания больных, которым недоступна амбулаторная медицинская помощь в месте проживания, дополнительные мощности (или станции) скорой помощи. Либо необходимо решать вопрос оплаты проезда сельских жителей до амбулаторно-поликлинического учреждения.
В настоящее время 28,8% (6670) сельских населенных пунктов РФ не имеют связи с сетью путей сообщения общего пользования, так как дороги с твердым покрытием до них не доходят7.
С 2000 г. по 2008 г. в сельской местности практически втрое сократилось количество ЛПУ и в 7 раз - число участковых больниц. Жители села втрое реже, чем горожане, обращаются к врачам. Обеспеченность села койко-местами в больницах составляет 45,1 на 10 тыс. населения (по России - 98,6). Скорая помощь оказывается 187 из 1000 сельских жителей, в то время как в городах - 365. Большая проблема - это закрытие аптек в малонаселенных пунктах, когда жители вынуждены тратить на проезд больше средств, чем стоит само лекарство. Между тем на селе проживает 27% всего населения, а проблема обеспечения шаговой доступности амбулаторной помощи для всех слоев в рамках этого направления реформ даже не обсуждается.
Косвенным показателем недоступности медицинской помощи для сельского населения является более высокий коэффициент смертности (см. табл. 1). Ситуация с медицинской помощью в малых городах ненамного лучше сельской.
Чтобы довести уровень диагностики в первичном звене до уровня стационаров, необходимы дополнительные финансовые затраты на дорогостоящее диагностическое оборудование и персонал по его обслуживанию. При этом надо учесть, что число амбулаторно-поликлинических учреждений даже при их сокращении к концу 2008 г. было в 2,4 раза больше, чем стационарных.
Потребуются также переподготовка и укомплектование первичного звена врачами-специалистами, владеющими более высокими технологиями диагностики, и расширение мощностей станций (отделений) скорой помощи. Нагрузка на них тем выше, чем интенсивнее сокращаются ЛПУ и число врачей. Стоимость одного вызова скорой помощи в 2010 г., по расчетным нормативам в среднем по РФ, на 24% выше стоимости одного койко-дня в стационаре, фактические же расходы почти равны. Отечественные кардиологи на Конгрессе
7 Росстат. Основные показатели транспортной деятельности в России. 2008.
в 2009 г. отметили, что в среднем по стране у 50% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от начала болевого синдрома до поступления в стационар проходит более 10 часов (за рубежом - чуть более двух). Развитие скорой помощи способно поглотить всю экономию (или ее значительную часть) на стационарном лечении. Если, конечно, не отказаться от цели сделать медицинскую помощь доступной всем и каждому.
Результатом политики передачи на амбулаторно-поли-клинический уровень части услуг стационара и снижения численности врачей стало сокращение за 1990-2009 гг. числа больничных учреждений - на 50%, больничных коек - на 32%, смертность в стационарах к 2008 г. выросла на 10%. Но при этом сократилось число и амбулаторно-поликлинических учреждений - на 29%.
Политика второго направления реформ проводилась в жизнь не только административными методами (например, снятие запрета на ликвидацию объектов здравоохранения), но и экономическими, которые оказались более действенными. При сдерживании уровня оплаты труда врачам и медперсоналу государственных и муниципальных ЛПУ в 1996 г. разрешили предоставлять платные услуги. Совмещение в одном учреждении бесплатных и платных услуг при недостаточном бюджетном финансировании привело к вытеснению бесплатной помощи и навязыванию населению платных услуг. Кроме того, учреждениям здравоохранения было разрешено менять статус государственных и муниципальных на автономные.
Инициатива Федеральной антимонопольной службы о запрещении платных медуслуг в государственных ЛПУ не нашла поддержки, поскольку большинство хронически недофинансированных российских больниц немедленно разорилось бы. Эксперты оценивают объем платных услуг населению в размере от 50% до 100% суммы бюджетного финансирования.
Коммерциализация системы здравоохранения заложена Минфином РФ в Бюджетной стратегии на период до 2023 г., где повышение уровня финансирования здравоохранения предлагается проводить за счет:
- преобразования значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы с большей самостоятельностью в использовании ресурсов (т.е. речь идет о платных услугах);
- создания механизма государственно-частного партнерства в области финансирования платных медицинских центров;
- государственной финансовой помощи в строительстве медицинских центров при крупных предприятиях, которые затем возьмут на себя полное медицинское обслуживание сотрудников и их семей.
Негативные последствия второго направления реформ профильное министерство признало только к 2009 г., когда вплотную столкнулось с проблемой кадрового голода при реализации национального проекта «Здоровье», в частности, при оказании помощи при дорожно-транспортных происшествиях и в борьбе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. «С одной стороны, обеспеченность российского населения врачами, судя по данным ВОЗ, выше, чем в европейских странах и США. С другой - у нас есть дефицит врачей, он составляет примерно 27%»8.
После этого министерство решило разработать Федеральный регистр медицинских работников, включающий всех сотрудников с высшим и средним специальным медицинским образованием, независимо от статуса ЛПУ, в котором они работают (субъектовое, межрайонное, муниципальное, ведомственное, частное). В регистр вносятся все необходимые данные, позволяющие оценить уровень компетенции и квалификации каждого медицинского работника. Специально созданная аналитическая система позволяет обрабатывать всю информацию и предоставлять для каждого региона данные о потребности в специалистах разного профиля - отдельно для учреждений первичной медико-санитарной, скорой, специализированной медицинской помощи.
Регистр создать можно и нужно, но проблему обеспечения медицинскими кадрами административным методом не решить. Необходимо реформировать систему подготовки и непрерывного обучения кадров, создать условия, при которых врачи придут работать в ЛПУ любого, даже самого труднодоступного района. Значит, потребуются дополнительные средства
8 Голикова Т. Врачей переизбыток, а лечить некому. URL: http:// zdravinform.ru
и внедрение комплексного подхода к организации и управлению здравоохранением.
Ошибочность второго направления реформ косвенно признается и в приказе Минздравсоцразвития РФ, в соответствии с которым с 1 октября 2010 г. скорая помощь начала работать по новым стандартам9. Врачи теперь должны не только привезти пациента в больницу, поставив ему предварительный диагноз, и отвечать за его доставку в стационар, но и заниматься им и проводить дальнейшую диагностику в приемном покое до тех пор, пока не передадут его с рук на руки лечащему врачу. Для этого приемный покой стационара должен быть оснащен всей диагностической аппаратурой. По сути, врач скорой помощи должен какое-то время выполнять функции лечащего врача стационара.
Предполагается, что пациент будет избавлен от многочасового ожидания, пока им займутся врачи, занятые, например, операцией. А врачи скорой помощи «будут загружены всю смену». Практически дефицит врачей стационара пытаются компенсировать за счет другого узкого места в здравоохранении - скорой помощи.
Авторитетные эксперты негативно оценили это нововведение. Президент Национальной медицинской палаты Л. Рошаль считает, что «приказ не продуман, он не согласован с ассоциациями скорой медицинской помощи, и в таком виде не может быть использован». Еще более категоричен президент Лиги защиты пациентов А. Саверский: «Если они считают, что врач скорой помощи теперь становится лечащим врачом, если они, насмотревшись американских фильмов, уверены, что у нас должна быть похожая скорая помощь, то для нас это всё равно, что строить скорую помощь на Луне. То есть работу начинать с нуля - у нас для подобной структуры нет ни помещений, ни отдельных боксов, в которых должны содержаться пациенты, необходимы аппараты вентиляции лёгких, прочее оборудование»10.
9 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. № 586н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 ноября 2004 г. № 179».
10 Свободная пресса. - 2010. - 5 окт.
Реформы в контексте изменения межбюджетных отношений
С 2005 г. стартовало третье направление - реформа межбюджетных отношений, перераспределившая полномочия между федеральными и региональными органами власти в здравоохранении. В целом применялась следующая схема разделения полномочий.
• Разделение права собственности на объекты отраслей (образования, здравоохранения, культуры...) между тремя уровнями: федеральные, субъектов Федерации, местного самоуправления. При этом федеральный уровень первым определяет свой список объектов. Из оставшихся объектов субъекты Федерации либо сами формируют свой список, либо по согласованию с органами местного самоуправления распределяют их между собой.
• Субъектам Федерации дано право самостоятельно устанавливать нормы финансирования, закрепляя их в региональном законодательстве (ранее все нормативное регулирование по предметам совместного ведения возлагалось на федеральный уровень управления).
• Каждый уровень управления может менять организационно-правовую форму объектов социальных отраслей, находящихся в его собственности, создавать новые и ликвидировать действующие объекты социальной инфраструктуры.
• Региональным органам власти дано право самостоятельно устанавливать системы и уровень оплаты труда работникам бюджетной сферы.
Разделение полномочий сопровождалось ликвидацией законодательных норм о государственных гарантиях по финансированию отраслей социальной сферы. Помимо этого, были исключены ряд государственных гарантий и обязательств по социальной защите отдельных категорий граждан и оплате труда работников бюджетной сферы (например, гарантия полноценного питания беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет, в том числе обеспечение их продуктами через специальные пункты питания и магазины по заключению врачей, единая тарифная сетка оплаты труда работников бюджетных учреждений и т.д.).
Передача ответственности и прав на самостоятельное принятие решений по организации и финансированию социальных объектов не была подкреплена адекватными правами в «зарабатывании» для этого средств. Налоговая политика и распределение бюджетных средств остались полностью в федеральном центре.
Основной вывод из анализа результатов межбюджетной реформы - федеральный центр, не желая брать на себя ответственность за низкую оплату труда и низкие объемы финансирования объектов социальной сферы (основная часть которых находится в региональной собственности), переложил на субъекты Федерации все основные обязательства и ответственность по их содержанию. При этом механизм финансовой поддержки регионов принципиально не изменился. В основу распределения территориальных трансфертов не заложены минимальные стандарты финансирования социальных обязательств регионов.
Средний уровень бюджетной обеспеченности по всем субъектам Федерации вырос с 2002 г. по 2009 г. в 3,7 раза, а минимальный (в 2002 г. - в Воронежской области, а в 2007 г. и 2009 г. - в Забайкальском крае) - только в 2,5 раза. Поэтому разрыв между максимальным и минимальным уровнями увеличился почти на треть.
В 2002 г. было 20 регионов с уровнем бюджетной обеспеченности выше средней, в 2007 г. - 18, в 2009 г.- 23. Таким образом, более 60 регионов находились все годы в зоне с бюджетными доходами ниже среднего уровня
Создается лишь видимость самостоятельности регионов в соответствии с конституционным федеративным устройством. Федеральный центр при этом имеет возможность сдерживать рост социальных расходов, в том числе и на оплату труда, через гибкий механизм трансфертов.
Основная макроэкономическая задача федерального центра - снижение инфляции, которая решается путем поддержания нищенского социального бюджета основной части субъектов Федерации. Доля их консолидированных бюджетов в бюджете РФ после старта реформы не только не увеличилась, но и стала сокращаться. Даже при некотором повышении доли консолидированных бюджетов субъектов Федерации в 2008 г. дореформенный уровень не достигнут.
Низкая эффективность используемого механизма государственного регулирования финансовой состоятельности регионов проявляется в первую очередь в дефиците средств. По сопоставимому составу субъектов Федерации11 в 2002 г.
11 Поскольку за рассматриваемый период произошли слияния некоторых субъектов Федерации, то по ним был сделан соответствующий пересчет.
дефицитными были 57 региональных бюджетов, в 2007 г. -30, в 2009 г. - 60. Региональных бюджетов с профицитом в 2002 г. было 23, в 2007 г. - 50, в 2009 г. - 20.
Основные статьи расхода (60%) консолидированного бюджета субъектов Федерации - жилищно-коммунальное хозяйство, отрасли социальной сферы (образование и здравоохранение, включая спорт, культуру и СМИ) и социальная политика. Эти статьи расходов составляли 10% ВВП в 2007 г.; 9,8% - в 2008 г.; 10,6% - в 2009 г.
Отрасль здравоохранения не является для большинства регионов приоритетной. Финансирование ее даже в текущих ценах остается почти неизменным (табл. 2).
Таблица 2. Расходы консолидированного бюджета субъектов Федерации на социально-культурные мероприятия и ЖКХ в 2007—2009 гг.
Расходы 2007 2008 2009
млрд руб. % млрд руб. % млрд руб. %
Всего 4790,5 100 6253,1 100 6255,7 100
В том числе:
Жилищно-коммунальное хозяйство 807,4 16,9 1023,7 16,4 854,5 13,7
Социально-культурные мероприятия 2531 52,8 3060,9 48,95 3275,9 52,4
Из них:
образование 1032,5 21,6 1292,2 20,7 1345,9 21,5
здравоохранение и спорт 755 15,8 784,5 12,5 758,9 12,1
социальная политика 568,2 11,9 762,5 12,2 958,4 15,3
Все расходы на ЖКХ и социально-культурные мероприятия, % к ВВП 10 9,8 10,6
Источник. Расчет по данным Росстата: Финансы России 2008. 2010.
Группировка субъектов Федерации по уровню бюджетных душевых расходов на здравоохранение показывает, что в 2007 г. ив 2009 г. в группу с самым «бедным» здравоохранением входило 12 регионов: в 2007 г.- это Республика Дагестан (1,9 тыс. руб. на 1 жителя), в 2009 г. - Тамбовская область (2,3 тыс. руб.). Число регионов с финансированием ниже среднего (4-6-я группы) не изменилось - 53. В 2009 г. в 19 регионах удельные расходы повысились, но у 20 регионов финансирование ухудшилось, особенно в Липецкой области. Закономерно, что тенденции изменения уровня
расходов на здравоохранение по группам и всех бюджетных расходов в составе групп практически совпадают (за исключением Красноярского края в 2007г.) (табл. 3).
Таблица 3. Группы субъектов Федерации, агрегированных по уровню бюджетных расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя, в 2007 и 2009 гг.
2007 2009
№ группы Расходы на здравоохранение, тыс. руб. на 1 чел. число регионов все расходы бюджета, тыс. руб. на 1 чел демографическая нагрузка на трудоспособное население, на 1000 чел. число региoнов все расходы бюджета, тыс. руб. на 1 чел. демографическая нагрузка на трудоспособное население, на 1000 чел.
1 Свыше 10 4 75 - 263 435 - 506 6 71 - 344 478 - 662
2 7-10 8 35-89 451 - 593 8 43-110 483 - 716
3 5-7 13 27-42 482 - 626 13 29-60 512-676
4 4-5 18 20-51 506 - 698 18 27-42 573 - 685
5 3-4 23 18-21 541 - 663 23 27-42 534 - 665
6 Менее 3 12 14-21 552 - 655 12 24-31 553 - 669
По данным таблицы 3 видно, что расходные возможности по финансированию здравоохранения и всех обязательств бюджета снижаются по мере роста общей демографической нагрузки на трудоспособное население.
Финансирование медицинских услуг за счет средств ОМС не меняет ситуацию в отрасли здравоохранения. Общие расходы из территориальных фондов ОМС по всем субъектам Федерации составляли 58% всей суммы бюджетного финансирования в 2007 г. и 72% - в 2009 г. Однако ошибочно считать, что на эту сумму увеличивается финансирование лечебно-профилактических учреждений. Следует учесть, что в ТФ ОМС уже присутствует часть средств из бюджета. Это взносы за неработающее население (дети, пенсионеры, безработные), а также средства на содержание медицинских учреждений в тех регионах, которые перешли на одноканальный метод финансирования медицинских услуг. В зависимости от ситуации в регионе (уровень тарифа взноса в ОМС за неработающее население, схемы финансирования ЛПУ) двойной счет может быть
ТЕМА НОМЕРА
Реформирование здравоохранения и обеспечение равной доступности 31 к бесплатным медицинским услугам _
не менее 30-50% (наша экспертная оценка). Поэтому минимальные душевые расходы из средств ТФ ОМС - 1,3 тыс. руб. (Свердловская область в 2007 г.) и 1,8 тыс. руб. (Республика Ингушетия в 2009 г.) завышены как минимум на треть (табл. 4).
Таблица 4. Расходы ТФ ОМС в расчете на 1 жителя по группам
субъектов Федерации, агрегированных по уровню бюджетных расходов на здравоохранение в 2007, 2009 гг., тыс. руб. на 1 чел.
№ группы Расходы на Расходы ТФ ОМС
здравоохранение 2007 2009
1 Свыше 10 3,2- 17,6 4,3-28,1
2 7-10 3,1 -5,5 2,9-7,5
3 5-7 2,5-3,9 2,1 -5,7
4 4-5 1,4-4,0 2,5 - 4,1
5 3-4 2,1 -3,3 2,6-4,6
6 Менее 3 1,3-2,7 1,8-3,8
Реформы оценены отрицательно. Что дальше?
Добиться успеха, реализуя предлагаемые направления реформ в здравоохранении, невозможно, так как они противоречивы.
Продавцы страховых услуг заинтересованы в вытеснении дешевых услуг дорогими и даже в навязывании пациентам излишних услуг. Поэтому им не нужно сокращение стационарных услуг. Это закон рынка, и опыт стран, где страховая медицина существует много лет, подтверждает трудность и даже невозможность преодоления такой практики. Следствием является неуклонный рост затрат на здравоохранение.
Региональные власти, перед которыми стоит проблема выбора между дополнительными затратами на реорганизацию «сегодня» и не гарантированной экономией «завтра», прекрасно понимают, что передача полной диагностики на поликлинический уровень при экономии на финансировании дорогостоящего стационарного лечения, потребует дополнительных затрат:
- на оснащение первичного звена всем дорогостоящим диагностическим оборудованием и укомплектование персоналом по его обслуживанию. При этом следует учесть, что амбулаторно-поликлинических учреждений вдвое больше, чем стационарных;
- на переподготовку и укомплектование первичного звена врачами-специалистами, владеющими более высокими технологиями диагностики;
- на расширение мощностей подразделений скорой помощи, которые относятся к первичному звену. Нагрузка на него возрастет из-за пространственного фактора.
Государственная статистика не располагает информацией, которая позволила бы однозначно предсказать последствия проводимой реформы здравоохранения и доступность медицинских услуг для населения. Наиболее достоверную оценку могут дать специальные обследования населения. Представительное обследование, где потребление услуг здравоохранения было составной частью исследования благосостояния населения - НОБУС (45 тыс. домохозяйств), было проведено Росстатом в 2003 г. По этим данным, за медицинской помощью в течение года не обращались 50,1% респондентов, из них только 34,1% не имели проблем со здоровьем, а остальные просто не смогли это сделать - из-за отсутствия в населенном пункте врача нужной специальности или невозможности попасть к нему на прием, из-за недостатка средств на оплату услуги или транспорта и пр.
Менее представительное ежегодное обследование потребительских ожиданий населения (5000 респондентов) дает возможность косвенно оценить неудовлетворенную потребность в медицинской помощи. В IV квартале 2008 г. 51,3% респондентов имели необходимость в медицинских услугах, и 42,9% не могли получить их из-за недостатка средств. В медицинские учреждения реально обратились лишь 33,2%12. Можно сделать вывод, что потребность в медицинской помощи у 35% не была удовлетворена.
Другой подход возможен через оценку зависимости показателя смертности от наличия врачей разных специальностей в регионе (стране). Расчёт уравнения множественной корреляции между уровнем смертности (на 100 тыс. чел. населения) и численностью врачей семи специальностей (на тыс. км2) на данных Росстата по субъектам РФ за 2007 г. (за исключением Москвы и Санкт-Петербурга) показал следующее.
12 Росстат. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2009.
С вероятностью 67% можно утверждать, что чем меньше в регионе численность хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров, фтизиатров, тем выше смертность населения. При этом, поскольку показатель численности врачей в госстатистике имеет ряд недостатков, можно предположить, что реальные данные о численности практикующих врачей в ЛПУ только усилят величину обратной связи.
Анализ статистики по динамике смертности населения, наличии сети учреждений здравоохранения и численности медицинского персонала позволяет сделать вывод о том, что проводимые реформы не дали положительных результатов.
Реформы здравоохранения с успехом разрушили старую систему инфраструктурных сегментов, не сохранив положительных элементов механизма ее функционирования, а создание новой проходит без учета специфики пространственного фактора и высокой дифференциации в экономическом положении регионов и населения. Вместо повышения доступности медицинских услуг для всех жителей страны как основного критерия успешности проводимых реформ фактической целью стало создание системы, полностью управляемой рыночными регуляторами, которая базируется на ошибочном предположении об экономии бюджетных средств на финансирование здравоохранения.
Российская медицинская ассоциация провела в 2005 г. опрос специалистов, чтобы выявить мнение врачебного сообщества в лице представителей врачебных коллективов из 58 субъектов РФ о ходе и результатах процесса модернизации системы здравоохранения13. Основные результаты исследования следующие.
• Большинство врачей считают, что информированность о сути предстоящей реформы неудовлетворительная: 69,8% полагают, что сведения о ней отрывочные, неполные и несистемные, 18,8% респондентов из 17 регионов России вообще не имеют никакого представления о том, что их ожидает в ближайшей перспективе. Лишь 11,4% считают, что обладают всей полнотой информации о предстоящих изменениях в системе здравоохранения.
13 «Реформа здравоохранения, предлагаемая Правительством РФ и его экспертами: точка зрения врачебных коллективов учреждений здравоохранения РФ». Саркисян А.Г. - президент Российской медицинской ассоциации, Злодеева Е.Б. - вице-президент Российской медицинской ассоциации. URL: http://rmass.ru/sitemap/
2 ЭКО №10, 2011
• Основную информацию о преобразованиях в системе здравоохранения врачи получали из федеральных и местных средств массовой информации - 36,7%; из общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация» - 31,1%; из Министерства здравоохранения и социального развития РФ - только 22,3%.
• 85% опрошенных дают отрицательную оценку упразднению Министерства здравоохранения РФ как самостоятельного ведомства, поскольку это стало причиной ликвидации здравоохранения как самостоятельной отрасли, и только 15% респондентов считают, что это решение окажет положительное влияние на дальнейшее развитие здравоохранения.
• Оценивая ближайшие перспективы модернизации системы здравоохранения, 87% врачей высказали мнение, что грядущие преобразования будут способствовать усугублению ситуации, дальнейшему разрушению системы здравоохранения, росту неудовлетворенности населения качеством услуг и снижению доступности бесплатной медицинской помощи для основной части населения России; 9,3% опрошенных полагают, что ничего принципиально не изменится; и лишь 3,7% считают, что реформа здравоохранения в том виде, в каком она предлагается Правительством РФ, послужит улучшению состояния системы здравоохранения, повышению качества и доступности бесплатной медицинской помощи.
• Большинство из информированных врачей (45,2%) дали отрицательную оценку законопроекту «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях»; 18,4%- положительную, а 36,4% оказались недостаточно информированы по данному вопросу, чтобы высказать определенное мнение.
• Немногим лучше была оценка законопроекта «Об обязательном медицинском страховании»: положительно оценили его 40,7%; отрицательно - 33,0%; 26,3% не ответили из-за недостаточной информированности о его содержании14.
Оценка законопроекта «Об обязательном медицинском страховании» показала достаточно высокую степень его поддержки специалистами областных (75,6%) и городских больниц (73,6%), научно-диагностических центров (85,6%), НИИ (67,2%) и вузов (75,4%). Большую часть отрицательных ответов дали работники амбулаторно-поликлинических учреждений (69,1%) и районных больниц (81,5%). Наименее информированными в этом вопросе оказались сотрудники специализированных учреждений здравоохранения (46,8%), центральных районных (42,2%) и сельских больниц (36,5%).
На наш взгляд, заслуживает внимания тот факт, что, несмотря на многолетнюю практику работы системы ОМС, в целом менее половины врачей положительно оценивают проект совершенствования его законодательного обеспечения в перспективе. Можно предположить, что до сих пор обязательное
14 Опрос проводился в 2005 г., и эти оценки не относятся к законопроекту, поступившему в ГД РФ в 2010 г.
медицинское страхование не дает ощутимых результатов, которые могли бы изменить деятельность учреждений здравоохранения и реально повлиять на конечный результат и оплату труда работников.
На вопрос о необходимости участия медиков в обсуждении предполагаемых преобразований в системе здравоохранения большинство респондентов (42,2% из 44 регионов) ответили положительно. А медицинские работники из 23 регионов России (40% от общего числа регионов, участвовавших в анкетировании) готовы к радикальным действиям, например, к массовым акциям протеста.
В Государственную думу в 2011г. поступил очередной вариант законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Российская медицинская ассоциация подготовила и внесла 21.04.2011 г. в Думу экспертное заключение на этот проект15. Краткий вывод из заключения: «События последних лет в сфере охраны здоровья показывают, что ситуация стремительно ухудшается. Людей, недовольных медицинской помощью, более 70%. Фрагментарная политика государства в отсутствие Концепции неизбежно заставляет участников охраны здоровья ощущать себя как на минном поле без миноискателя - не знающих, где опять взорвется. Отсутствие системности приводит к неуправляемым различиям элементов распадающейся системы на всех ее уровнях и срезах, неуправление различиями - к разрозненности, разрозненность -к отсутствию системы и государственности в целом. Предложенный проект закона решает именно такую задачу, задачу окончательного распада системы здравоохранения, поскольку пытается подменить собой Концепцию, не выполняя ее функцию».
15 Сайт Российской медицинской ассоциации. URL: http://rmass.ru
