CC BY
17
5(47) - 2011
Социальные финансы
УДК 336.13
ВЗАИМОСВЯЗЬ и ВЗАИМОВЛИЯНИЕ БЮДЖЕТНЫХ, КОРПОРАТИВНЫХ, ЛИЧНЫХ РАСХОДОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ВОЛГОГРАДА В 2000-2010 гг.
С. в. козьминых,
аспирант кафедры финансов и кредита E-mail: goncharova.sofia@gmail.com Российский государственный торгово-экономический университет, Волгоградский филиал
В статье исследуются взаимосвязь и взаимодополняемость бюджетных, корпоративных и личных источников финансирования муниципального здравоохранения Волгограда. Автор анализирует динамику структуры ресурсов муниципальной системы здравоохранения города за 2000-2010 гг. Делается вывод о том, что в муниципальном здравоохранении наиболее зависимыми от других источников и чувствительными к их колебаниям являются личные средства граждан.
Ключевые слова: источник, финансирование, муниципальный, здравоохранение, государственный внебюджетный фонд, личные средства.
Представители государственного и муниципального управленческого аппарата при каждом удобном случае стараются упоминать о постоянно возрастающих расходах на охрану здоровья населения, причем из бюджетов всех уровней. Однако фактическое качество медицинских услуг и техническое состояние, в частности муниципальных учреждений здравоохранения, не соответствуют цивилизованному. Например, на территории муниципального образования городской округ город-герой Волгоград расположено 70 муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе 17 стационаров с 12 входящими в них поликлиниками, 44 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения, 7
родильных домов, 1 станция скорой медицинской помощи, 1 спецавтохозяйство муниципальной системы здравоохранения. Далее рассматриваются динамика их финансового состояния, а также взаимосвязи финансовых потоков, обеспечивающих функционирование муниципальных медицинских учреждений миллионного города.
Для проведения единой политики в сфере охраны здоровья населения на территории города функции контроля и руководства деятельностью муниципальных учреждений здравоохранения возложены на департамент здравоохранения администрации Волгограда [5].
Структура источников финансирования муниципального здравоохранения Волгограда. Этими источниками в настоящее время являются бюджеты различных уровней, внебюджетные социальные фонды (обязательного медицинского (ОМС) и социального страхования), домохозяйства, работодатели, уплачивающие страховые взносы по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) или по прямым договорам с лечебно-профилактическими учреждениями, а также средства от оказания платных медицинских услуг. Кроме того, внебюджетным источниками финансирования являются безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования.
финансовая аналитика
проблемы и решения
Таблица 1
Структура расходов на муниципальные учреждения здравоохранения Волгограда за 2000—2010 гг.
Год Бюджет Государственные внебюджетные фонды Внебюджетные средства Итого
Тыс. руб. Доля, % Тыс. руб. Доля, % ТЫс. руб. Доля, % ТЫс. руб.
2000 481 443,20 50,04 389 541,00 40,49 91 077,51 9,47 962 061,71
2001 434 112,00 44,21 440 295,00 44,84 107 498,85 10,95 981 905,85
2002 219 184,24 20,37 733 825,92 68,20 122 933,16 11,43 1 075 943,32
2003 359 318,43 29,41 714 402,66 58,47 148 113,29 12,12 1 221 834,38
2004 378 229,93 22,86 1 032 753,22 62,42 243 493,80 14,72 1 654 476,95
2005 439 802,24 19,49 1 411 298,37 62,53 405 823,32 17,98 2 256 923,93
2006 911 791,01 32,07 1 517 525,84 53,37 413 919,40 14,56 2 843 236,25
2007 1 374 851,90 38,36 1 722 507,34 48,06 486 964,80 13,59 3 584 324,04
2008 1 394 038,26 33,30 2 211 983,80 52,83 580 689,60 13,87 4 186 711,66
2009 1 240 413,81 28,06 2 610 228,84 59,04 570 243,70 12,90 4 420 886,35
Всего 7233 185,02 31,19 12 784 361,99 55,13 3 170 757,43 13,67 23188 304,44
Источник: данные формы Ф № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» в части обязательного медицинского страхования по г. Волгограду. Архив департамента здравоохранения администрации города.
Структура финансирования муниципальных учреждений здравоохранения представлена в табл. 1.
Представленные в табл. 2 данные позволяют оценить динамику расходов на здравоохранение не только в целом, но и по каждому источнику. Так, за анализируемый период произошло увеличение совокупных расходов на муниципальное здравоохранение Волгограда в 4,6 раза, т. е. с 962 млн руб. в 2000 г. до 4,4 млрд руб. в 2009 г.
Абсолютные значения каждого из источников тоже имеют тенденцию к увеличению. Расходы
бюджета выросли в 2,6 раза, расходы государственных внебюджетных фондов — в 6,7 раза, а расходы из средств, поступающих в лечебные учреждения от предпринимательской деятельности, — в 6,3 раза. Таким образом, бюджетное финансирование увеличивалось гораздо меньшими темпами, чем финансирование из других источников, хотя с 2006 г. в состав этого финансирования стали включаться средства федерального бюджета, направляемые на реализацию национального проекта «Здоровье».
Таблица 2
Расходы на финансирование муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда из различных источников финансирования за 2000—2010 гг., тыс. руб.
Источники финансирования 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Бюджеты всех 481 443,20 434 112,00 219 184,24 359 318,43 378 229,93 439 802,24 911 791,01 1 374 851,90 1 394 038,26 1 240 413,81
уровней 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 224 600,00 338 662,00 198 068,56 191 856,47
В том числе: 481 443,20 434 112,00 219 184,24 359 318,43 378 229,93 439 802,24 687 191,01 1 036 189,90 1 195 969,70 1 048 557,34
— федеральный
бюджет
— муниципальный
бюджет
Государственные 389 541,00 440 295,00 733 825,92 714 402,66 1 032 753,22 1 411 298,37 1 517 525,84 1 722 507,34 2 211 983,80 2 610 228,84
внебюджетные 389 541,00 440 295,00 733 825,92 714 402,66 965 409,22 1 318 660,14 1 417 914,12 1 609 440,46 2 079 229,21 2 472 300,01
фонды 0,00 0,00 0,00 0,00 67 344,00 92 638,23 99 611,72 113 066,88 132 754,59 137 928,82
В том числе:
- фонд ОМС
— фонд социально-
го страхования
Внебюджетные 91 077,51 1 07 498,85 122 933,16 148 113,29 243 493,80 405 823,32 413 919,40 486 964,80 580 689,60 570 243,70
средства 81 112,20 88 855,85 102 133,16 123 052,13 201 724,80 336 208,32 342 371,50 402 790,08 494 438,67 507 150,06
В том числе: 6 751,11 11 231,00 12 582,80 15 160,80 25 268,40 42 114,00 43 106,90 50714,19 40 417,61 34181,55
— домашние хо-
зяйства
— ДМС
Прочие источники 3 214,20 7 412,00 8217,20 9900,36 16 500,60 27 501,00 28 441,00 33 460,53 45 833,32 28 912,10
финансирования
Всего по источникам 962 061,71 981905,85 1 075 943,32 1221 834,38 1 654 476,95 2 256 923,93 2 843 236,25 3 584 324,04 4186 711,66 4 420 886,35
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
44 ^ проблемы и решения
финансовая аналитика
Динамика расходов на муниципальное здравоохранение за анализируемый период представлена на рис. 1.
Каким образом изменялась доля представленных источников в общей сумме расходов, показано на рис. 2.
Можно увидеть значительную долю бюджетных средств в финансировании муниципального здравоохранения в начале исследуемого периода. Бюджетное финансирование в 2000 г. составляло 50 % в общей сумме средств, направляемых на городское здравоохранение. Однако дальнейшее сокращение доли бюджета в финансировании означает снижение расходов на содержание лечебных учреждений.
Все больше расходов лечебных учреждений на их содержание, которые должны финансироваться из средств бюджета Волгограда, перекладывается на плечи самих учреждений и, как следствие, на плечи их пациентов. С 2005 г. наметилась тенденция к росту бюджетных средств в общей сумме расходов, однако в связи с кризисными явлениями в экономике эта тенденция сменилась на прямо противоположную. На протяжении последних трех лет происходит снижение доли средств бюджета в общей сумме финансирования.
Как было отмечено, наибольшими темпами увеличивалось финансирование муниципального здравоохранения из средств государственных внебюджетных фондов. Оценивая динамику этого источника финансирования, можно утверждать, что за анализируемый период его доля колеблется в пределах 40—70 %. Своего максимума доля внебюджетных средств в общем объеме финансирования достигает в 2002 г., когда финансирование из бюджета сократилось по сравнению с 2001 г. на 50 %. В последние три года прослеживается четкая тенденция роста доли внебюджетных источников в финансировании больниц и поликлиник города.
Что означает факт изменения соотношения между бюджетным и внебюджетным источниками финансирования муниципального здраво-
охранения? Прежде всего — ухудшение содержания лечебных учреждений, отсутствие обновления материально-технической базы.
Средства, получаемые учреждениями от оказания платных медицинских услуг и прочих источников, — это средства трех видов. Во-первых, это личные средства домашних хозяйств, которые через кассу учреждений поступают в оплату медицинских услуг. Во-вторых, это средства, поступающие в лечебные учреждения по договорам добровольного медицинского страхования.
Эти средства тоже могут подразделяться на средства работодателей, заключивших договоры
Рис. 1. Динамика расходов на муниципальное здравоохранение Волгограда за 2000—2010 гг., тыс. руб.
Рис. 2. Динамика структуры расходов на муниципальное здравоохранение
за 2000-2010 гг., %
финансовая аналитика
проблемы и решения
7х"
45
добровольного медицинского страхования на своих сотрудников, и средства домашних хозяйств, самостоятельно решивших заключить договор ДМС со страховой компанией. Однако в практике российского здравоохранения последнее — случай довольно редкий в силу неразвитости рынка добровольного медицинского страхования. Особенно данный факт касается муниципальных учреждений здравоохранения. Поэтому, говоря о средствах, поступающих по договорам ДМС, мы имеем в виду средства работодателей.
Углубленный анализ структуры источников финансирования, отражающий состояние финансовых ресурсов, муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда, представлен в табл. 2. А удельный вес каждого из источников в общей сумме средств, его вклад в совокупные финансовые ресурсы учреждений представлен в табл. 3.
Особый интерес в детальном анализе финансовых ресурсов представляет исследование расходов на здравоохранение из источника внебюджетных средств. Анализируя расходы домашних хозяйств на финансирование муниципального здравоохранения, можно констатировать устойчивый рост этих трат как в абсолютном, так и в относительном выражении на протяжении всего исследуемого периода. Только в последний год эти расходы несколько сократилась, хотя доля всех внебюджетных средств имеет тенденцию к снижению еще с 2005 г. Этот факт объясняется снижением доли поступлений средств по договорам добровольного медицинского страхования. Ниже будет подробно рассмотрена роль домашних хозяйств в финансировании городского здравоохранения.
Финансирование городского здравоохранения из средств муниципального бюджета. Каким образом происходило в 2009 г. финансирование основных программ и мероприятий из средств муниципального бюджета? Из бюджета по отрасли «Здравоохранение» тогда был приняты к финансированию муниципальные целевые программы:
— льготного лекарственного обеспечения жителей города [1];
— профилактики и борьбы с социально значимыми заболеваниями [2];
— приобретения дорогостоящего оборудования для муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда [3].
Для развития здравоохранения проводились мероприятия по следующим направлениям:
— поддержание здоровья у детей и подростков;
— поддержание здоровья у взрослого населения, профилактика заболеваний;
— повышение профессионального уровня медицинских сотрудников;
— обеспечение безопасности в учреждениях здравоохранения;
— поддержание технического состояния медицинских учреждений на соответствующем уровне;
— софинансирование по национальному проекту «Здоровье».
На рис. 3 отражено бюджетное финансирование по отрасли «Здравоохранение» г. Волгограда в динамике за 2008—2010 гг. Отчетливо видно снижение финансирования из средств муниципального бюджета за анализируемый период.
Таблица 3
Удельный вес различных источников финансирования здравоохранения в общей сумме расходов на финансирование муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда за 2000—2010 гг., %
Источники финансирования 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Бюджеты всех уровней 50,04 44,21 20,37 29,41 22,86 19,49 32,07 38,36 33,30 28,06
В том числе:
— федеральный бюджет 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 , 90 9,45 4,73 4,34
— муниципальный бюджет 50,04 44,21 20,37 29,41 22,86 19,49 24,17 28,91 28,57 23,72
Государственные внебюджетные 40,49 44,84 68,20 58,47 62,42 62,53 53,37 48,06 52,83 59,04
фонды
В том числе:
— фонд ОМС 40,49 44,84 68,20 58,47 58,35 58,43 49,87 44,90 49,66 55,92
— фонд социального страхования 0,00 0,00 0,00 0,00 4,07 4,10 3,50 3,15 3,17 3,12
Внебюджетные средства 9,47 10,95 11,43 12,12 14,72 17,98 14,56 13,59 13,87 12,90
В том числе:
— домашние хозяйства 8,43 9,05 9,49 10,07 12,19 14,90 12,04 11,24 11,81 11,47
— ДМС 0,70 1,14 1,17 1,24 1,53 1,87 1,52 1,41 0,97 0,77
Прочие источники 0,33 0,75 0,76 0,81 1,00 1,22 1,00 0,93 1,09 0,65
финансирования
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
46 ^ проблемы и решения
200 000
150 000 —
100 000 —
50 000
188 320
120 100 80 60 40 20 0
2008
2009
2010
Объем финансирования по отрасли, тыс.руб. —♦— Процент исполнения от предусмотренного объема
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда. рис. 3. Финансирование волгоградского здравоохранения из средств муниципального бюджета в 2008-2010 гг., тыс. руб.
Основные показатели реализации целевых программ по отрасли «Здравоохранение» в городе представлены в табл. 4.
Из анализа данных табл. 5 видно, что наиболее значимые результаты были достигнуты при реализации программы льготного лекарственного обеспечения жителей города, которая была исполнена на 67,9 % от запланированного (93,8 % от утвержденного в бюджете). В общей сложности за время реализации программы помощь в приобретении лекарств была оказана почти 70 тыс. жителям Волгограда.
В рамках подпрограммы «Неотложные меры по активному выявлению и профилактике туберкулеза в Волгограде» проводились бак-% териологические исследования на приборе MGIT «БАКТЕК», а также закупались расходные материалы для работы данного прибора.
По подпрограмме «Вакцинопро-филактика в Волгограде» приобретены медицинские иммунобиологические препараты в соответствии с перечнем, указанным в документе. В период реализации программы отмечается снижение смертности от туберкулеза: 2008 г. — 14,7 чел. на 100 тыс. населения, 2009 г. — 14,6.
Результатом действия программы стало также отсутствие на территории Волгограда случаев бешенства, вспышек инфекционных заболеваний. Отмечается снижение заболеваемости от вакциноуправляемых инфекций. В течение всего периода реализации проводилась своевременная иммунизация населения.
Наиболее низкий процент исполнения виден по муниципальным целевым программам приобретения дорогостоящего медицинского оборудования (37,3 %) и «Здоровое поколение» (23,4 %).
По итогам реализации первой программы 24 муниципальных учреждения здравоохранения обес-
Таблица 4
основные показатели реализации отраслевых целевых программ
наименование программы наименование показателя значения показателей выполнение, %
план Факт
Льготное лекарственное обеспечение жителей Волгограда Количество жителей Волгограда, получивших лекарственную помощь в рамках реализации программы, чел. 68 287
Уровень смертности лиц трудоспособного возраста, чел. на 100 тыс. жителей трудоспособного возраста 2007 г. — 552,9 2009 г. — 512,0 Снижение на 7,3 %
Борьба с социально значимыми заболеваниями Заболеваемость туберкулезом, чел. на 100 тыс. населения Снижение на 10—15 % (2007 г. — 80,3) 68,2 (2009 г.) Снижение на 15 %
Количество проведенных бактериологических исследований на приборе MGIT «БАКТЕК» 21 000 14 876 70,8
«Здоровое поколение» Материнская смертность, чел. на 100 тыс. живорожденных Снижение до 6 (2007 г. — 23,2) 14,2 (2009 г.) Снижение на 39 %
Младенческая смертность, чел. на 100 тыс. населения Снижение на 15 % (2007 г. — 10,0) 8,1 (2009 г.) Снижение на 19 %
Приобретение дорогостоящего медицинского оборудования Количество приобретенного оборудования, ед. 377 93 24,7
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
проблемы и решения ' 47
печены необходимым медицинским оборудованием. Для отделений анестезиологии и реанимации закуплена следящая и наркозно-дыхательная аппаратура. Для обеспечения больных с хронической почечной недостаточностью программным гемодиализом закуплено дополнительно три аппарата искусственной почки с комплектующими в клинической больнице скорой медицинской помощи № 15, для 11 муниципальных учреждений здравоохранения приобретены рентгенодиагностическое оборудование и аппараты для ультразвуковой диагностики, что позволило улучшить качество постановки диагноза, и др.
Казалось бы, можно констатировать улучшение ряда медицинских показателей, однако на самом деле ситуация с муниципальным финансированием выглядит более чем печально. Исчисленная потребность в средствах на содержание учреждений здравоохранения более чем в 15 раз превышает выделяемые лимиты бюджетных обязательств, причем эта тенденция сохраняется на протяжении последних десяти лет. Состояние муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда ухуд-
шается с каждым годом. Износ основных фондов городского здравоохранения в среднем по городу в 2006 г. составлял 73 %, а в 2009 г. — более 80 %.
Информация по исчисленным и утвержденным средствам на содержание клинической больницы скорой медицинской помощи № 15, крупнейшего лечебного учреждения миллионного Волгограда, собрана в табл. 5.
Приведенные данные демонстрируют явный дефицит средств на содержание конкретного медицинского учреждения. В необходимом объеме финансируются только расходы на коммунальные услуги. Это крупнейшее лечебное учреждение города — не исключение, а к сожалению, правило. Аналогичная ситуация наблюдается по большинству больниц и стационаров.
Личные средства граждан в финансировании городского здравоохранения. Мы уже отмечали устойчивую тенденцию к росту расходов домашних хозяйств в совокупных расходах на здравоохранение муниципального уровня. Платные медицинские услуги в городских учреждениях здравоохранения ока-
Таблица 5
Исчисленные и утвержденные лимиты бюджетных обязательств по клинической больнице скорой медицинской помощи № 15 за 2008—2010 гг., тыс. руб.
Наименование 2008 2009 2010
Исчислено Утверждено % от исчисленного Исчислено Утверждено % от исчисленного Исчислено Утверждено % от исчисленного
Телефонная связь 570 9 1,6 570 10 1,8 570 7 1,2
Электроэнергия 5 400 5 330 98,7 5 400 5 400 100,0 7 978 7 978 100,0
Отопление 5 300 5 200 98,1 5 300 5 300 100,0 5 806 5 806 100,0
Водоснабжение 1 965 1 472 74,9 1 965 1 965 100,0 1 708 1 708 100,0
Вывоз бытовых отходов 358 358 100,0 480 366 76,3 480 332 69,2
Техобслуживание оборудования 1 008 163 16,2 1 102 370 33,6 1 102 398 36,1
Ремонт помещений 83 837 176 0,2 265 177 0 0,0 265 177 0 0,0
Техобслуживание лифтов 360 311 86,4 396 360 90,9 396 332 83,8
Ремонт техники 842 0 0,0 1 102 64 5,8 2 602 1 564 60,1
Усовершенствование 1 912 490 25,6 637 93 14,6 350 0 0,0
Установка пожарной сигнализации 1 600 1 450 90,6 20 0 0,0 20 20 100,0
Химические исследования 1 200 185 15,4 1 213 303 25,0 1 213 300 24,7
Оплата ВИЧ 100 70 70,0 218 67 30,7 218 88 40,4
Информационные услуги 400 391 97,8 275 205 74,5 400 398 99,5
Охрана учреждения 795 0 0,0 840 0 0,0 840 0 0,0
Техобслуживание транспорта 67 0 0,0 65 0 0,0 65 0 0,0
Прочие услуги 339 0 0,0 291 0 0,0 291 0 0,0
Горюче-смазочные материалы 797 0 0,0 797 0 0,0 1 140 0 0,0
Бланки 157 0 0,0 157 0 0,0 440 0 0,0
Канцтовары и хозяйственные расходы 411 100 24,3 411 31 7,5 860 40 4,7
Запчасти 800 0 0,0 800 20 2,5 685 46 6,7
Итого... 108 218 15 705 14,5 287216 14 554 5,1 292 341 19 017 6,5
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
^ ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
48 ^ проблемы и решения
зываются на территории Волгограда в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению муниципальными учреждениями здравоохранения, утвержденными приказом департамента здравоохранения администрации города от 25.08.2008 № 564 «О порядке предоставления муниципальными учреждениями здравоохранения Волгограда платных медицинских услуг».
Согласно этому документу платные медицинские услуги предоставляются учреждениями здравоохранения дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, финансируемому из средств соответствующих бюджетов или муниципального бюджета Волгограда и территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению региона бесплатной медицинской помощи.
В соответствии с правилами платные медицинские услуги предоставляются учреждениями здравоохранения в виде консультативной, профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической, зубопротезной помощи.
1. Учреждения здравоохранения предоставляют платные медицинские услуги, если предоставляются:
— сервисные услуги;
— госпитализация на специально выделенные койки (сверх государственного плана-заказа);
— лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания;
— медицинские услуги анонимно;
— медицинская помощь лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе;
— медицинские услуги с применением разрешенных альтернативных технологий и способов лечения, расходы по предоставлению которых не включены в стандартную стоимость лечения за счет средств соответствующих бюджетов или средств ОМС.
2. При наличии соответствующих медицинских услуг в территориальной программе и целевых комплексных программах с согласия (по желанию) пациента или его законных представителей.
3. Учреждения здравоохранения предоставляют на платной основе услуги медицинского сервиса, а также косвенно связанные с медицинскими:
— пребывание в стационаре для обеспечения ухода;
— доставка лекарств на дом; транспортные услуги;
— прокат изделий медицинского назначения;
— выдача дубликатов медицинской документации по запросу граждан, за исключением случаев, при которых предоставление этих услуг предусмотрено действующим законодательством бесплатно;
— индивидуальное приготовление или заказ блюд по желанию больных и др.
На практике применение этих правил сопряжено с рядом проблем. Как объяснить пациенту, что он, имея полис обязательного медицинского страхования, обратился в больницу сверх плана-заказа? Почему именно он должен оплатить лечение из личных средств? Очень трудно определить, действительно ли пациент выразил добровольное согласие на оплату включенных в территориальную программу услуг. Часто случается, что, давая добровольное согласие на проведение платной операции, пациент сознательно подтверждает это своей подписью, однако после выздоровления обращается за компенсацией в страховую компанию, жалуясь на якобы принудительное требование лечебного учреждения подписать согласие и оплатить услугу.
В рамках данной статьи автор рассматривает платные услуги как источник финансирования здравоохранения, но и с этой точки зрения существует целый комплекс проблем.
Так, одной из главных проблем исследования средств домохозяйств является некорректный с экономической точки зрения подход к определению направлений расходования этих средств. Понятно, что любая услуга имеет свою себестоимость и цену. При этом не вызывает сомнения, что средства, полученные за ту или иную услугу, должны быть направлены на статьи, которые формируют ее себестоимость, а в части прибыли — на расширенное воспроизводство. Однако в здравоохранении все совсем иначе.
Согласно указанным выше правилам денежные средства, полученные учреждениями здравоохранения за предоставленные платные медицинские услуги, распределяются и используются в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов, которая уточняется в установленном порядке [4]. Но в соответствии с тем же документом поступающие средства используются учреждениями здравоохранения в качестве дополнительного источника бюджетного финансирования на текущие расходы сверх сумм городского бюджета.
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
проблемы и решения
Личные средства граждан
Финансовые ресурсы
здравоохранения
V
Муниципальное здравоохранение
=> —►
Направление финансовых потоков Взаимосвязь
Влияние на источник финансирования
рис. 4. Взаимосвязи бюджетных, корпоративных, личных расходов в здравоохранении и их влияние на структуру финансовых ресурсов муниципального здравоохранения
Если в качестве дополнительного источника бюджетного финансирования рассматривать только ту часть цены каждой медицинской услуги, которая превышает ее себестоимость, т. е. прибыль, то еще можно согласиться с таким порядком расходования средств. Хотя в данном случае не приходилось бы говорить о каком-либо расширенном воспроизводстве.
Но парадокс в том, что в качестве дополнительного источника бюджетного финансирования рассматриваются все средства, поступающие от оказания платных медицинских услуг, т. е. не только формирующие прибыль, но и создающие себестоимость услуг.
Если рассмотреть графически взаимосвязь бюджетных, корпоративных и личных финансов и их влияние на структуру финансовых ресурсов здравоохранения (рис. 4), то можно констатировать, что это влияние не равнозначно, а имеющиеся источники — не «сообщающиеся сосуды», когда один из них при недостаточности денежных средств в других может взять на себя финансовую нагрузку.
Практически за счет домохозяйств оплачиваются расходы на содержание учреждений при недостатке средств в бюджете города. Это приводит к финансовому перекосу между источниками финансирования и плательщиками. Допустим, па-
циенту предоставляется услуга по пребыванию в палате повышенной комфортности, а средства, поступившие в оплату услуги, направляются на ремонт флюорографа в связи с отсутствием бюджетного финансирования, хотя никаких платных услуг на этом аппарате не оказывается. Такой утрированный пример отражает истинную картину с оказанием платных услуг в больницах и поликлиниках города.
Таким образом, будучи взаимосвязанными и взаимодополняющими, бюджетные, корпоративные и личные источники финансирования здравоохранения являются также взаимозависимыми. Это предопределяет влияние каждого из источников на структуру финансовых ресурсов муниципальных медицинских учреждений.
Однако поскольку существуют четкие нормативы разрешенных видов расходов бюджетных и государственных внебюджетных источников, наиболее зависимыми от этих двух источников и чувствительными к их колебаниям являются личные средства граждан. При уменьшении бюджетного финансирования прямо или косвенно растут расходы домохозяйств, средства же государственных внебюджетных фондов практически не изменяются, поскольку разрешенные к оплате из бюджета расходы не могут быть произведены за счет средств ОМС.
Аналогичная ситуация и со средствами внебюджетных фондов — снижение финансирования опять ведет к росту расходов домохозяйств. Причем этот рост может быть как прямым (например, при снижении плана-заказа увеличивается количество платных коек в стационарах), так и косвенным (при недостаточности средств ОМС больницы не закупают в должном количестве медикаментов, и пациенты вынуждены приносить лекарства с собой).
Переход на одноканальное финансирование позволит исключить неконкретность ответственности за финансовое обеспечение между различными органами и учреждениями, а также четко определить финансовые обязательства по части здоровья граждан всех субъектов здравоохранения, а именно — государства, работодателя и самого гражданина.
ФИНАНСОвАя АНАлИтИкА
проблемы и решения
2.
Список литературы
О муниципальной целевой программе «Льготное лекарственное обеспечение жителей Волгограда, страдающих рядом хронических заболеваний, а также работоспособного населения и детей, отнесенных к отдельным категориям граждан, пользующихся набором социальных услуг» на 2008—2010 годы: решение Волгоградской городской думы от 19.09.2007 № 49/1193 (в ред. от 23.12.2009).
О муниципальной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2008—2010 годы: решение Волгоградской городской думы от 24.10.2007 № 50/1230 (в ред. от 23.12.2009).
О муниципальной целевой программе «Приобретение дорогостоящего оборудования для муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда» на 2008—2010 годы: решение Волгоградской городской думы от 24.10.2007 № 50/1231 (в ред. от 23.12.2009). О порядке предоставления муниципальными учреждениями здравоохранения Волгограда платных медицинских услуг: приказ департамента здравоохранения администрации Волгограда от 25.08.2008 № 564. Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения администрации Волгограда: решение Волгоградской городской думы от 04.02.2009 № 15/444.
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
проблемы и решения
7х"
51
