CC BY
50
Бронов О.Ю.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Бронов О.Ю. УДК: 616.341-006-072.1
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
CURRENT ART OF DIAGNOSIS OF THE SMALL INTESTINE TUMORS
Bronov O.Ju.
Тонкая кишка составляет до 75% от длины всего желудочно-кишечного тракта, а площадь её поверхности составляет до 90%. Стенка тонкой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Она играет механическую функцию, проталкивая химус в каудальном направлении, содержит эндокринные клетки, вырабатывающие биологически активные вещества. Слизистая оболочка имеет характерный рельеф, включая циркулярные складки, кишечные ворсинки и крипты. Через слизистую оболочку тонкой кишки осуществляется всасывание продуктов пищеварения [1].
Основными опухолями тонкой кишки являются аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, лимфомы, саркомы (в число которых входит гастроинтестинальная стромальная опухоль) [8, 49].
По единодушному мнению морфологов, аденокар-цинома является наиболее частой опухолью, её частота составляет 50% от всех опухолей тонкой кишки. Заболевание чаще встречается среди жителей западных индустриально-развитых стран, у мужчин чаще чем у женщин. Ряд авторов отмечает преимущественное поражение опухолью проксимальных отделов тонкой кишки [21, 44]. По наблюдениям Schottenfeld D., 2009, - у жителей США аденокарцинома в 50% случаев поражала двенадцатиперстную кишку, в 32 % - тощую кишку. Автор объясняет подобную локализацию воздействием на стенку двенадцатиперстной кишки большого объема желчи, а так же её метаболитов. Другие авторы считают одной из частых причин развития аденокарциномы тонкой кишки - наличие болезни Крона в анамнезе, при этом поражается в основном подвздошная кишка, а развитие опухолевого поражения происходит не ранее чем через 10 лет от начала заболевания [16, 33, 60]. Аденокарцинома тонкой кишки по морфологическим признакам схожа с аденокарциномой толстой кишки, но преобладают низ-кодифференцированные формы [28, 50]. На начальных этапах аденокарцинома тонкой кишки асимптоматична. Считается, что в среднем от начала заболевания до развития симптоматики проходит 6-8 месяцев. Средний возраст пациентов 50-70 лет. Наиболее частыми симптомами заболевания являются абдоминальная боль, потеря массы тела, тошнота, рвота, примесь крови при дефекации. В
крови обнаруживается снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Большие опухоли нередко обнаруживают при пальпации [28, 54]. Единственным методом лечения является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации и распространения опухолевого процесса. При этом радикальное оперативное вмешательство возможно в 50-70% случаев. Опухоли считаются нерезектабельными при наличии обширного местного распространения, или наличии множественного метастатического поражения. [32, 51] В настоящее время так же используется адъювантная химиотерапия [28, 50, 54].
Нейроэндокринные опухоли - вторые по частоте опухоли тонкой кишки, составляют до 40% всех случаев. В последние 35-40 лет отмечаются значительный рост их частоты. Так, с 1975 года в США, Швеции, Норвегии отмечается прирост более чем на 400-500%. К факторам риска относят алкоголь, курение, наличие в анамнезе онкологических заболеваний у родственников, особенно множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МА^1). МА^1 - это наследственный аутосомно-до-минатный синдром, обусловленный наличием гастрином дв енадцатиперстной кишки [62]. Другим наследств енным фактором, обуславливающим наличие нейроэндокрин-ных опухолей считается нейрофиброматоз первого типа (ОТ-1) или болезнь фон Реклингхаузена, который связывают с повышенной частотой развития соматоста-тином двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в большинстве западных стран нейроэндокринные опухоли тонкой кишки выявляются даже при размере менее 1 см. Такие опухоли зачастую являются неактивными. Чаще нейроэндокринные опухоли локализуются в терминальном отделе подвздошной кишки, вблизи илеоцекального угла. В 20% случаев опухоль поражает двенадцатиперстную кишку. У трети пациентов определяется множественное поражение [27, 14, 46]. Большинство нейроэндокринных опухолей небольших размеров и рост их достаточно медленный, по этой причине заболевание может протекать бессимптомно. Однако, ряд исследователей отмечают при этом наличие у 10% пациентов синдрома Золингера-Эллисона, а в 4% - случаев синдрома Кушинга. Если выявляется поражение печени и подвздошной кишки, в 6-30% случаев может развиться
Бронов О.Ю.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
так называемый карциноидный синдром [67]. Он характеризуется наличием диареи, развитием приступов, сопровождающихся покраснением лица, одышкой, брон-хоспазмом, болями в животе. Так же может возникнуть жизнеугрожающая ситуация, называемая карциноидным кризом, который проявляется выраженным подъемом или понижением артериального давления, аритмией, выраженным бронхоспазмом, неукротимой рвотой или диареей. В лабораторной диагностике нейроэндокрин-ных опухолей используется определение повышенных уровней гастрина и хромогранина А в сыворотке крови. По мнению Capella С. (2009) в случаях, если у пациента развивается карциноидный синдром, а так же если опухоль более 1 см в размере, опухоль должна считаться злокачественной. Рекомендовано хирургическое лечение с широким иссечением единым блоком. При наличии нере-зектабильной опухоли или метастатического поражения, показано паллиативное оперативное вмешательство. При метастатическом поражении печени может быть показана её трансплантация [55, 14]. Паллиативная циторедук-тивная химиотерапия не оправдала своих надежд. Для медикаментозной терапии используют октреотид-ЛАР. Для второй линии терапии используют Интерферон-2. В настоящее время показатель пятилетней выживаемости у пациентов с нейроэндокринными опухолями составляет 70-75% [62].
Лимфомы желудочно-кишечного тракта по частоте занимают третье место и встречаются в 10-20% случаев [8]. Желудочно-кишечный тракт является наиболее частой локализацией при экстранодальных формах. Наиболее часто поражается желудок, на втором месте - поражение тонкой кишки. При этом частота поражения подвздошной кишки, выше, чем остальных отделов. Лимфоидные опухоли могут состоять из взрослых В, Т и реже экстранодулярных NK/T клеток. Чаще встречаются диффузные В-клеточные неходжкинские лимфомы, которые делятся на иммунопролиферативные и неим-мунопролиферативные. [18, 22]. Еще одним подвидом является MALT-лимфома (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - экстронодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны), характерной чертой которой является наличие солитарного экзофитного опухолевого узла, чаще локализующегося в дистальном отделе подвздошной кишки. MALT-лимфому ассоциируют с хроническим воспалением, вызванным H. Pylori. Другие виды лимфомы, которые так же могут поражать тонкую кишку, это лимфома Буркитта, фолликулярная лимфома, лимфоидый грануломатоз. Симптомы заболевания достаточно вариабельны, и могут встречаться в различной комбинации. Наиболее характерные из них - нарушение пищеварения, боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела, синдром малабсорбции, нарушение проходимости по тонкой кишке, анемия, а так же в редких случаях изъязвление с перфорацией, инвагинация. Часто опухоль диагностируется во время и после оперативного вмешательства. В таких случаях хирургическая тактика
включает полное иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов, однако к подобному прибегают в достаточно редких случаях, обычно при развитии осложнений, таких как непроходимость кишечника, перфорация, а так же при наличии ограниченного поражения и резистентности к ранее проведенной терапии. Лечение зависит от стадии заболевания и ассоциации с H. Pylori. В лечении применяют адъювантную химиотерапию и лучевую терапию [57]. При наличии стойкой ассоциации, проводят так же антибиотикотерапию [11].
Мезенхимальные опухоли могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Среди них гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) - наиболее частые, составляют 80% всех сарком желудочно-кишечного тракта [41, 43]. Размеры и форма опухолей этой группы вариабельна. Злокачественные GIST встречаются в 20-30% случаев. По данным Miet-tinen M. (2006) вероятность злокачественного течения GIST повышается при размере более 5 см, и/или наличии более 5 митозов в 50 полях зрения при микроскопии. Опухоль распространяется в окружающие ткани и дает гематогенные метастазы в печень. В легкие и кости метастазирование крайне редко, не более 2-3%. Достаточно часто эта опухоль является случайной находкой. В клинической картине у пациентов может преобладать желудочно-кишечное кровотечение, стул по типу мелены, определяемые при пальпации объемные образования, часто с явлениями кишечной непроходимости, боль, тошнота и рвота. Хирургическое лечение включает удаление первичной опухоли, а так же зон метастатического поражения. Лимфодиссекцию обычно не проводят, так как лимфогенное распространение крайне редко. Локальные рецидивы после хирургического лечения встречаются в 40-50%. GIST резистенты к лучевой и химиотерапии [29, 34, 36, 45, 66]. В настоящее время так же применяются ингибиторы рецепторов тирозинкиназы [56]. Другими опухолями, встречающимися в стенке тонкой кишки, являются лейомиомы и лейомиосаркомы. Их доля составляет лишь до 20% в структуре мезенхимальных опухолей. Размер лейомиом обычно менее 1 см в диаметре. Это хорошо ограниченные образования с достаточно четкими краями, расположенные в подслизистой основе. Лейомиосаркомы - обычно достаточно большие опухоли, в структуре которых могут быть участки некроза или кровоизлияния. Отличаются от других мезенхимальных опухолей наличием атипии клеток и большей митотической активностью. Проводя иммуногистохимический анализ выявляют дефицит экспрессии маркера гемопоэтических стволовых клеток - CD117 (C-kit) [34, 36].
Тонкая кишка может поражаться метастазами путем имплантационного или гематогенного метастазирования. Наиболее частый источник метастатического поражения - аденокарцинома толстой кишки и карцинома яичников. Гематогенное метастазирование обычно наступает при бронхогенном раке, раке молочной железы, меланомы, почечно-клеточном раке [61].
Бронов О.Ю.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Методики исследования тонкой кишки
Частота опухолей тонкой кишки относительно мала, они составляют всего 3% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта, но их выявление - наиболее сложная задача клинической медицины [19, 52]. Тонкая кишка - наиболее трудно доступный отдел желудочно-кишечного тракта для исследования как эндоскопическим, так и радиологическим методами. Эндоскопическое исследование было ограничено или самыми проксимальными, или самыми дистальными её отделами. Полный осмотр и манипуляции внутри просвета были возможны только интраоперационно.
Одна из наиболее старых, но, тем не менее, используемых по сей день методик - это традиционная энтерография. Её разновидностью является зондовая энтерография. Это исследование выполняется путем введения зонда в начальный отдел тощей кишки и заполнения через зонд просвета кишки бариевой взвесью [71]. Преимуществами методики в настоящее время является экономичность и повсеместная распространенность. Из отрицательных сторон можно выделить отсутствие возможности визуализации «плоских» дефектов стенки, затратность по времени, невозможность оценки окружающих изменений и распространенности процесса [3, 5, 6]. В настоящее время эта методика продолжает широко использоваться в педиатрии.
В 2000 году была представлена капсульная эндоскопия. Основанная на беспроводной технологии, капсуль-ная эндоскопия предоставляет возможность детального осмотра стенки тонкой кишки. Подготовка перед исследованием аналогична подготовке для эндоскопического исследования. Это отказ от пищи и применение слабительных препаратов за 12 часов до исследования [58]. Капсула, продвигаясь по ходу перистальтических волн тонкой кишки, производит съемку и передает изображение на записывающее устройство [31]. Капсульная эндоскопия считается безопасной, неинвазивной процедурой. Главный риск - это задержка капсулы в просвете кишки [39]. В случае задержки капсулы более 2-х недель проводится эндоскопическое или хирургическое её удаление [15]. Противопоказания для капсульной эндоскопии являются дисфагия, тонкокишечная непроходимость, различные кардиальные импланты [10]. Основные ограничения в использовании капсульной эндоскопии являются: отсутствие возможности проведения биопсии и лечебных манипуляций. Так же к ограничениям можно отнести невозможность в некоторых случаях локализации изменений. Примерно в 20% исследований капсула не достигает толстой кишки, в связи с задержкой в желудке, наличием в анамнезе оперативного вмешательства на тонкой кишке, недостаточной подготовкой тонкой кишки [69, 59]. В сравнительном анализе, после проведения 530 капсульных исследований, процент пропущенных, не диагностированных изменений достигал 10,8 [40].
Существует несколько методик энтероскопии. Первая методика - баллонная энтероскопия, впервые пред-
ставленая в 2003 году. Система состоит из полиуритановой трубки длиной 140 см, на которой установлен энтероскоп длиной 200 см. Два латексных баллона установлены на трубке и энтероскопе. Этот метод в иностранной литературе получил название «тяни-толкай» («push and pull»). Попеременное раздувание баллона и выкачивание из него воздуха фиксирует петли тонкой кишки, препятствует её скручиванию [73]. При использовании этой методики тонкая кишка может быть осмотрена как через ротовую полость (антеградно), так и через прямую кишку (ретроградно). При этом для полного исследования тонкой кишки нередко необходимо проведения обоих доступов. Полное исследование так же не всегда возможно, зависит от опыта врача-эндоскописта, времени проведения процедуры, анатомии тонкой кишки, её размеров, а так же наличия в анамнезе хирургического вмешательства на тонкой кишке. Использование ретроградного пути проведения так же может быть затруднено из-за наличия в анамнезе оперативных вмешательств и, как следствие, невозможность проведения через Баугиниеву заслонку [74, 20]. Осложнения составляют до 4,3% от общего числа исследований и включают развитие острого панкреатита, кровотечение, перфорацию стенки кишки. Противопоказанием является тонкокишечная непроходимость. Относительные противопоказания - это варикозное расширение вен пищевода, а так же сопутствующий панкреатит. Ряд авторов считают, что баллонная энте-роскопия является инвазивной, затратной по времени и достаточно трудоемкой процедурой [42].
Другой методикой энтероскопии является спиральная энтероскопия. В этой методике для продвижения по тонкой кишке используется ротация по часовой стрелке специально установленного на трубке элемента, закрученного по спирали. Преимуществом данного метода является более быстрое время прохождения [7].
Ультразвуковое исследование является неинвазив-ным, безопасным и недорогим методом. При исследовании тонкой кишки ультразвуковым методом оценивают толщину стенки, наличие стеноза или дилатации, подвижность кишечника. Так же проводят дуплексное сканирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии для оценки кровотока. Ограничениями при использовании метода является затухание ультразвуковых волн у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, артефакты от наличия внутрипросветного газа [6, 53].
Магнитно-резонансная томография позволяет получить высококачественные изображения тонкой кишки [24, 64]. При проведении МР-энтерографии осуществляется введение контрастного препарата «per os» или по назоинтестинальному зонду. За 12 часов до исследования необходима подготовка кишечника, а за час до исследования введение 1,5-2,0 литров контрастного препарата либо «per os», либо через установленный ранее зонд. Возможно использование спазмолитических препаратов, с целью уменьшения перистальтики тонкой кишки. Среднее
Бронов О.Ю.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
время исследования составляет 30-40 минут [17, 25, 48]. Преимуществом данного метода является отсутствие воздействия ионизирующего излучения и, как следствие, возможность обследования беременных женщин [37]. Так же возможно проведение исследования у пациентов с почечной недостаточностью. Недостатками являются наличие выраженных артефактов от движения, продолжительность исследования, наличие в теле некоторых видов имплантов, инородных тел [47, 13].
Компьютерная томография используется в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта уже более 30 лет [2, 4, 9]. В настоящее время внедрение многосрезовой компьютерной томографии в сочетании с внутривенным болюсным контрастным усилением поднимает диагностику патологии желудочно-кишечного тракта на качественно новый уровень. Появилась возможность получения высококачественных, высокоразрешающих изображений, а так же возможность построения мультипланарных реконструкций. Метод вносит существенный вклад в диагностику онкологических заболеваний [38, 63]. Обладая высоким контрастным и пространственным разрешением, КТ позволяет определить как местное, так и отдаленное распространение опухолевого процесса [2, 30, 38]. При КТ-энтерографии используется аналогичная МР-энтерографии подготовка. Пациент принимает «per os» 1,5-2,0 литра нейтральной жидкости, после проведения нативного исследования производится внутривенное введение йодсодержащего неионного контрастного препарата [65, 68, 70]. В протоколах используется толщина среза от 1 до 3 мм для построения корональных и сагиттальных реконструкций. Другой разновидностью является КТ-энтероклизис, особенность которого является использование назоинте-стинального зонда (КТ-энтероклизис), установливаемый под эндоскопическим и рентген-контролем. После чего вводят 1500 мл жидкости (нейтральная жидкость или контрастный препарат) через назоинтестинальный зонд со скоростью 100-120 мл в минуту. Пациентам вводят внутривенно 20 мг Бускопана, который минимизирует артефакты от перистальтики тонкой кишки, а так же дополнительно вводят 500 мл жидкости со скоростью 80 мл в минуту. Для оптимального проведения КТ-энтерогра-фии необходимо полностью заполнить просвет тонкой кишки контрастным препаратом [13, 23, 26]. Впервые КТ-энтероклизис был применен в 1992 г [35]. Однако при проведении КТ-энтероклизиса пациент может ощущать боль и дискомфорт при введении контрастного препарата через зонд. Существенной разницы в чувствительности между КТ-энтерографией и КТ-энтероклизисом не выявлено [35, 72]. Противопоказанием для исследования могут быть беременность, аллергические реакции на контраст, а так же почечная недостаточность. Преимуществами методики является быстрое выполнение, качество получаемых изображений, неинвазивность, а так же возможность оценить не только стенку и просвет тонкой кишки, а так же окружающие ткани и органы [75].
Внедрение многосрезовой компьютерной томографии в сочетании с внутривенным болюсным контрастным усилением поднимает диагностику патологии желудочно-кишечного тракта на качественно новый уровень. Прежде всего, метод вносит существенный вклад в диагностику онкологических заболеваний. Выявление распространенности опухолевого процесса рентгенологическим, ангиографическим, радионуклиидным, ультразвуковыми методами диагностики недостаточно эффективны. КТ, обладая высоким контрастным и пространственным разрешением, позволяет определить как местное, так и отдаленное распространение опухолевого процесса. Сегодня сочетанное применение эндоскопического метода и компьютерной томографии открывает новые горизонты в диагностике заболеваний наиболее труднодоступной анатомической области - тонкой кишке.
Литература
1. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Т. 1. 2-е изд., испр. и доп. - Спб.: СпецЛит, 2001.
2. Китаев В.М. Компьютерная томография в гастроэнтерологии. Издание Российской академии естественных наук. 2011; 315 с.
3. Кишковский А.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта. М.: 1979; 415.
4. Момот Н.В., Поляк Е.З., Иваницкий С.М. и др. Компьютерная томография в диагностике рака желудка и оценке его распространенности. Вестник рентгенологии и радиологии 1992; № 3: С. 34-39.
5. Пажарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого роста. В кн.: Общая онкология под ред. Н.П. Напалкова. М.: Медицина, 1989; С. 168-193.
6. Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова Л.Б. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка. Медицинская визуализация 2000; № 2: С. 3-14.
7. Akerman PA, Agrawal D, Chen W, et al. Spiral enteroscopy: a novel method of enteroscopy by using the Endo-Ease Discovery SB overtube and a pediatric colonos-cope. Gastrointest Endosc. 2009; 69: 327-632.
8. Ashley SW, Wells SA: Tumors of the small intestine. Semin Oncol 1988, 15:116-128.
9. Balfe D.M., Weyman P.J., Picus D. et al. Abdominal gastrointestinal radiology. Radiology 1991(V. 178); N 3: 911-913.
10. Bandorski D, Irnich W, Brück M, et al. Do endoscopy capsules interfere with implantable cardioverter-defibrillators? Endoscopy. 2009; 41: 457-61
11. Bautista-Quach MA, Ake CD, Chen M, Wang J. Gastrointestinal lymphomas: Morphology, immunophenotype and molecular features.J Gastrointest Oncol. 2012 Sep; 3(3): 209-25.
12. Botet J.E. Preoperative staging of gastric cancer: compazision of endoscopic US and dynamic CT. Radiology 1991(V. 181); № 2: 426-432.
13. Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010; 28: 429-32.
14. Caplin ME, Buscombe JR, Hilson AJ, et al.: Carcinoid tumour. Lancet 1998, 352: 799-805.
15. Cheifetz AS, Kornbluth A, Legnani P, et al. The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22.
16. Cosnes J, Carbonnel F, Carrat F, Beaugerie L, Gendre JP. Oral contraceptive use and the clinical course of Crohn's disease: a prospective cohort study. Gut. 1999; 45(2): 218-222.
17. Cronin CG, Lohan DG, Browne AM, et al.MR enterography in the evaluation of small bowel dilation. Clin Radiol. 2009; 64: 1026-34.
18. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999, 26: 324-337.
19. D'Elia F., Zingareli A., Palli D., Grani M. Hydro-dynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathological findings. A prospective study of 107 cases. Eur Radiol 2000 (V. 10); N 12: 1877-1885.
20. Di Caro S, May A, Heine DG, et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest End-osc. 2005; 62: 545-50.
Бронов О.Ю.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
21. Donohue JH: Malignant tumours of the small bowel. Surg Oncol 1994, 3:61-68.
22. Ducreux M, Boutron MC, Piard F, et al.: A 15-year series of gastrointestinal non-Hodgkin's lymphomas: a population-based study. Br J Cancer 1998, 77: 511-514.
23. Elsayes KM, Al-Hawary MM, Jagdish J, et al. CT enterography: principles, trends, and interpretation of findings. Radiographics. 2010; 30: 1955-70.
24. Fidler JL, Guimaraes L, Einstein DM. MR imaging of the small bowel. Radiographics. 2009; 29: 1811-25.
25. Feuerbach S. MRI enterography: the future of small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010; 28: 433-8.
26. Fletcher JG. CT enterography technique: Theme and variations. Abdom Imaging. 2009; 34: 283-288.
27. Gill S, Heuman D, Mihas A: Small intestinal neoplasms. J Clin Gastroenterol 2001, 33:267-282.
28. Gore RM: Small bowel cancer: clinical and pathologic features. Radiol Clin North Am 1997, 35: 351-360.
29. Grundmann RT, Meyer F. [Second Primary Malignancy among Cancer Survivors - Epidemiology, Prognosis and Clinical Relevance.]. Zentralbl Chir. 2012 Mar 16.
30. Hundt W., Braunschweig R., Reiser M. Assessment of gastric cancer: value of breath-hold technique and two phase spiral CT. Eur Radiol 1999(V. 9); 68-72.
31. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature. 2000; 25; 405(6785): 417.
32. Jones E.C., Chezmar J.L., Nelson R.C., Bernardino M.E. The frequency and significance of small (>15 mm) hepatic lesions detected by CT. AJR 1991(V. 158); P. 535-539.
33. Kappelman MD, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, et al. The prevalence and geographic distribution of Crohn's disease and ulcerative colitis in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5(12): 1424-1429.
34. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998, 152: 1259-1269.
35. Kloppel R, Thiele J, Bosse J. The Sellink CT method. Rofo 1992; 156: 291-292.
36. Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M, et al.: Mutations in exon 11 of c-Kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas. Am J Pathol 1999, 154: 53-60.
37. Lee J.K.T. Computed body tomography with MRI correlation. Lippincott - Raven 1998(V. 1); P. 776.
38. Lee K.R, Levine E., Moffat R et al. Computed tomography staging of gastric neoplasms. Radiology 1979(V. 133); P. 151-155.
39. Li F, Gurudu SR, De Petris G, et al. Retention of the capsule endoscope: a single center experience of 1000 capsule endoscopy procedures. Gastrointest Endosc. 2008; 68 :174-80.
40. Lewis BS, Eisen GM, Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials. Endoscopy. 2005; 37: 960-5. Erratum in: Endoscopy. 2007, 39: 303.
41. Mazur MT, Clark HB: Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983, 7: 507-519.
42. Mensink P, Haringsma J, Kucharzik TF, et al. Complications of double balloon enteroscopy (DBE): a multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 613-5.
43. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001, 438:1.
44. Minardi AJ Jr, Zibari GB, Aultman DF, et al.: Small-bowel tumors. J Am Coll Surg 1998, 186: 664-668.
45. Moskaluk CA, Tian Q, Marshall CR, et al.: Mutations of c-kit JM domain are found in a minority of human gastrointestinal stromal tumors. Oncogene 1999, 18: 1897-1902.
46. Modlin IM, Sandor A: An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997, 79:813-829.
47. Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn's disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol. 2007; 17: 2294-301.
48. Negaard A, Sandvik L, Berstad AE, et al. MRI of the small bowel with oral contrast or nasojejunal intubation in Crohn's disease: randomized comparison of patient acceptance. Scand J Gastroenterol. 2008; 43: 44-51.
49. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S, et al.: The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998, 7: 243-251.
50. Neugut AI, Marvin MR, Rella VA, et al.: An overview of adenocarcinoma of the small intestine. Oncology 1997, 11: 529-536.
51. Neugut AI, Marvin MR, Chabot JA. Adenocarcinoma of the small bowel. In: Hol-zheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
52. North JH, Pack MS: Malignant tumors of the small intestine: a review of 144 cases. Am Surg 2000, 66: 46-51.
53. Nylund K, 0degaard S, Hausken T, et al. Sonography of the small intestine. World J Gastroenterol. 2009; 15: 1319-30.
54. Ojha A, Zacherl J, Scheuba C, et al.: Primary small bowel malignancies: singlecenter results of three decades. J Clin Gastroenterol 2000, 30: 289-293.
55. O'Rourke MG, Lancashire RP, Vattoune JR: Carcinoid of the small intestine. Aust N Z J Surg 1986, 56: 405-408.
56. Reichardt P, Reichardt A. [Gastrointestinal stromal tumour (GIST): current standards in multimodal management]. Zentralbl Chir. 2011 Aug; 136(4): 359-63.
57. Riddel RH, Petras RE, Williams GT, et al.: Tumors of the Intestines: Atlas of Tumor Pathology, series 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 2002.
58. Rokkas T, Papaxoinis K, Triantafyllou K, et al. Does purgative preparation influence the diagnostic yield of small bowel video capsule endoscopy?: A meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 219-27.
59. Rondonotti E, Villa F, Mulder CJ, et al. Small bowel capsule endoscopy in 2007: indications, risks and limitations. World J Gastroenterol. 2007; 13: 6140-9.
60. Sandler RS, Loftus EV. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In: Sartor RB, Sandborn WJ, Kirsner JB, eds. Kirsner's Inflammatory Bowel Diseases. 6th ed. Edinburgh, United Kingdom: Saunders, 2004: 245-262.
61. Seth S, Horton KM, Garland MR, et al. Mesenteric neoplasms: CT appearance of primary and secondary tumors and differential diagnosis. Radiographics 1990; 10: 985-98.
62. Scherübl H, Jensen RT, Cadiot G, Stölzel U, Klöppel G. Neuroendocrine tumors of the small bowels are on the rise: Early aspects and management. World J Gastrointest Endosc 2010; 2(10): 325-334
63. Shirakawa T., Fukuda K., Tada S. New method for evaluation of perigastric invasion of gastric cancer by right lateral position CT. Eur Radiol 1996(V. 6); 358-361.
64. Siddiki HA, Fidler JL, Fletcher JG, et al. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small bowel Crohn's disease. Am J Roentgenol. 2009; 193: 113-21.
65. Sidhu R, Wilson P, Wright A, et al. Faecal lactoferrin-a novel test to differentiate between the irritable and inflamed bowel? Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31(12): 1365-1370.
66. Sircar K, Hewlett BR, Huizinga JD, et al.: Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol 1999, 23: 377-389.
67. Solcia E, Fiocca R, Rindi G, et al.: Endocrine tumors of the small and large intestine. Pathol Res Pract 1995, 191: 366-372.
68. Solem CA, Loftus EV Jr, Fletcher JG, et al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointest Endosc. 2008; 68(2): 255-266.
69. Spada C, Shah SK, Riccioni ME, et al. Video capsule endoscopy in patients with known or suspected small bowel stricture previously tested with the dissolving patency capsule. J Clin Gastroenterol. 2007; 41: 576-82.
70. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al. ; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut. 2006; 55(suppl 1): i 1-i15.
71. Thompson W.A. Imaging strategies for tumors of the gastrointestinal system. Cancer journal clinicans 1987(V. 37); № 3: 165-185.
72. Wold PB, Fletcher JG, Johnson CD, Sandborn WJ. Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study. Radiology. 2003; 229: 275-81.
73. Yamamoto H, Yano T, Kita H, et al. New system of double balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of small intestinal disorders. Gastroenterology. 2003; 125: 1556. Author reply.
74. Yamamoto H, Kita H, Sunada K, et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 1010-6.
75. Young BM, Fletcher JG, Booya F, et al. Head-to-head comparison of oral contrast agents for cross-sectional enterography: small bowel distention, timing, and side effects. J Comput Assist Tomogr. 2008; 32: 32-38.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
