CC BY
77
экспериментальная хирургия
и диагностика
В. П. АКИМОВ1, А. Я. КОРОВИН2, И. В. БОЧКАРЕВА2
ВИДЕОКАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии им. Н. Д. Монастырского ГБОУВПО Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41, тел. +7-911-9190182. Е-mail: akimov.spbmapo@ mail.ru; 2кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-988-2446944. Е-mail: kuman52@mail.ru
Анализированы результаты использования видеокапсульной эндоскопии у 32 пациентов (17 мужчин и 15 женщин). Использовалась эндокапсула ЕС type 1 «Olympus». Из 32 пациентов патологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки выявлены у 17 (53,1%): новообразования тонкой кишки - 2 (кровотечение, непроходимость); болезнь Крона - 6; анги-одисплазии - 2; целиакия - 1; портальная гипертензивная энтеропатия - 1; кишечная лимфангиэктазия - 2; лимфофолли-кулярная гиперплазия - 1; полип тонкой кишки - 1; рубцовые изменения зоны кишечного анастомоза - 1. Видеокапсульная эндоскопия позволяет получить не доступные ранее данные о состоянии тонкой кишки и вывести диагностику заболеваний тонкой кишки на новый качественный уровень.
Ключевые слова: видеокапсульная эндоскопия, опухоли тонкой кишки, кишечное кровотечение, тонкокишечная непроходимость.
V. P. AKIMOV1, А. Ja. KOROVIN2, I. V. BOCHKAREVA2 VIDEO CAPSULE ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSTIC OF THE PATHOLOGY OF SMALL BOWEL
1 Chair of surgery named by N. D. Monastyrskiy Northwest state medical university at the name of I. I. Mechnicov, Russia, 191015, St. Petersburg, Kirochnaja str., 41, tel. +7-911-9190182. Е-mail: akimov.spbmapo@mail.ru;
2chair of faculty surgery of the Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-988-2446944. Е-mail: kuman52@mail.ru
Results of use of a video capsule endoscopy for this period 32 patients (17 men and 15 women) are surveyed. In work used video capsule EU type 1 «Olympus». From 32 patients pathological changes of a mucous of a small intestine are revealed at 17 (53,1%) -small bowel neoplasia - 2 (bleeding, obturation); cron's disease - 6; angiodisplasia - 2; celiac disease - 1; a portal hypertensive enteropathy - 1; an intestinal lymphangiectasia - 2; a lymphfollicular hyperplasia - 1; a polyp of a small intestine - 1; cicatricial changes of intestinal anastomosis - 1. The video capsule endoscopy allows to obtain data inaccessible earlier on a condition of a small bowel and to deduce diagnostics of the pathology of small bowel on new qualitative level.
Key words: video capsute endoscopy, tumors of small bowel, gastrointestinal bleeding, obturation of small bowel.
Введение Длительное время единственным методом обсле-
До недавнего времени тонкая кишка оставалась дования тонкой кишки оставалось ее рентгенологи-
«terra incognita» на карте желудочно-кишечного тракта. ческое контрастное исследование, которое в полной
Несовершенство методов исследования определяло мере не могло удовлетворить клиницистов. Несмотря
низкий уровень диагностики различных патологических на то что рентгенологическое исследование способно
состояний, в частности тонкокишечных кровотечений. обнаружить стриктуры, разноуровневую тонкокишеч-
Трудности ее обследования были обусловлены анато- ную непроходимость и опухолевые поражения тонкой
мическими (значимая удаленность от естественных от- кишки, его чувствительность в диагностике кровотече-
верстий, большая протяженность) и физиологически- ний составляла не более 5%. Рентгенологически не-
ми (активная перистальтика) причинами. Исключение возможно получить детальное изображение слизистой
составляли терминальный отдел подвздошной кишки, оболочки, особенно плоских сосудистых поражений
ретроградно обследуемый в процессе илеоколоноско- (ангиодисплазий), которые являются одной из наибо-
пии, и доступные только для специальных «р1181'1»-эн- лее частых причин скрытых кровотечений из органов
доскопов начальные 90-150 см тощей кишки [1, 2, 3]. желудочно-кишечного тракта [4]. Возможности других
методов лучевой диагностики (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии) также ограничены в предоставлении полной информации о состоянии стенки тонкой кишки.
Внедренная в клиническую практику на рубеже столетий и непрерывно развивающаяся в дальнейшем ви-деокапсульная эндоскопия (ВКЭ) открыла новую главу в исследовании тонкой кишки [5]. Именно эта революционная техника впервые позволила получить высококачественное эндоскопическое изображение всей тонкой кишки без выполнения хирургической интервенции и лучевого воздействия.
Использование видеокапсулы в ежедневной клинической практике не только определило различные группы заболеваний тонкой кишки (воспалительные, сосудистые, неопластические, ятрогенные), часто осложняющиеся кровотечением, но и стимулировало развитие и внедрение других диагностических и терапевтических методов, таких как двухбаллонная энтеро-скопия, магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая энтерография.
Цель работы - изучить возможности использования видеокапсульной эндоскопии в диагностике патологии тонкой кишки, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.
Материалы и методы
Представлен материал одного из первых исследований ВКЭ в отечественной хирургии. Проанализиро-
ваны результаты использования ВКЭ за период с апреля 2010 г. по декабрь 2011 г. Обследованы 32 пациента (17 мужчин и 15 женщин). Средний возраст больных составил 46±15 лет (от 19 до 73 лет). Показаниями для выполнения обследования были анемия и скрытое желудочно-кишечное кровотечение (у 4 пациентов), абдоминальная боль (у 14), абдоминальная боль в сочетании с признаками нарушения кишечного пассажа (у 3), подозрение на болезнь Крона (у 6), оценка состояния тонкой кишки при доказанной болезни Крона после резекции кишки (у 2). Всем пациентам до выполнения капсульной эндоскопии выполняли эндоскопическое обследование верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта.
Использовали эндокапсулу ЕС type 1 «Olympus». Видеокапсула представляет собой одноразовое устройство, которое проглатывается и далее продвигается по желудочно-кишечному тракту, выполняя видеосъемку изображения слизистой оболочки. Для проведения исследования система капсульной эндоскопии включает в себя помимо эндокапсулы записывающее устройство с присоединяемыми внешними антеннами, устройство просмотра в реальном времени и настроенную рабочую станцию с программным обеспечением для просмотра и интерпретации изображений (рис. 1 - а, б, в, г).
Принцип работы капсулы заключается в передаче высококачественных цифровых снимков тонкой кишки на записывающее устройство, располагающееся на
б
а
в
г
Рис. 1.
а) вид эндокапсулы, б) эндокапсула (вид вблизи), в) записывающее устройство с присоединяемыми внешними антеннами и устройство просмотра в реальном времени, г) вид окна рабочей станции для просмотра и интерпретации изображений
теле пациента в течение всего исследования. Сама капсула состоит из корпуса с оптическим окном, линзы объектива, 6 светодиодов, матрицы, аккумулятора и трансмиттера. Капсула имеет следующие характеристики: выполняет съемку с частотой 2 кадра/сек., в течение 8 ч работы передает около 55 000 видеоизображений, длительность заряда аккумулятора - 8 ч, минимальный размер детализации - около 0,1 мм, при максимальном восьмикратном увеличении глубина осмотра составляет от 1 до 30 мм, а угол обзора - 140° [5].
В программное обеспечение рабочей станции системы капсульной эндоскопии входит функция детекции красного цвета в кадре, которая помогает диагностике кровотечений из тонкой кишки.
Подготовка к исследованию не отличалась от таковой при колоноскопии. Больной придерживался бесшлаковой диеты в течение 2-3 дней до исследования, ему назначали голод на протяжении 12 ч до процедуры, накануне вечером он выполнял пероральный ла-важ кишечника раствором полиэтиленгликоля в количестве 2 л, а в день исследования утром принимал еще
1 л раствора. За полчаса до проглатывания капсулы рекомендовалось выпить 50 мл раствора эспумизана. В качестве премедикации использовались прокине-тики у лиц со сниженной моторно-эвакуаторной функцией желудка (10 мг метоклопрамида). Метоклопра-мид уменьшает время желудочного транзита капсулы и увеличивает вероятность успешного осмотра тонкой кишки [18]. Напротив, использование эритромицина не оказывает значимого эффекта на пропульсивную моторику тонкой кишки [1, 6].
В процессе обследования пациентам разрешался прием прозрачных неокрашенных жидкостей через
2 ч после проглатывания капсулы, а еще через 4 ч -прием легкой пищи. 31 пациент самостоятельно проглотил капсулу, и лишь одному пациенту капсула была доставлена в двенадцатиперстную кишку при помощи гастродуоденоскопа. Окончанием исследования служило обнаружение капсулы в толстой кишке при помощи устройства просмотра видеосигнала в реальном времени. После завершения передачи записанного изображения с записывающего устройства на рабочую станцию оценка эндоскопической картины производилась на следующий день.
Результаты и обсуждение
Полное исследование тонкой кишки выполнено у 30 из 32 пациентов. У 2 человек исследование выполнено
не полностью в связи с длительной задержкой капсулы (на уровне гастродуоденального сегмента у одного больного и в зоне межкишечного анастомоза у другого), к моменту окончания заряда аккумуляторов капсулы она оставалась в тонкой кишке.
Средняя продолжительность пассажа капсулы по желудку составила 41±26 мин (от 11 до 75 мин). У 30 больных капсула мигрировала через илеоцекальный клапан в период исследования. Средняя продолжительность пассажа по тонкой кишке (от пилорического канала до илеоцекального клапана) составила 307± 115 мин (от 185 до 443 мин).
У 4 пациентов пассаж капсулы по кишке сопровождался патологическими маятникообразными движениями в двенадцатиперстной и начальном отделе тощей кишки с ретроградным возвращением у 2 человек в желудок. Из них у 3 больных изменений слизистой оболочки кишки не отметили, а у одного - выявили стенозирующее поражение тощей кишки при болезни Крона.
Из 32 пациентов патологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки выявлены у 17 (53,1%): новообразования тонкой кишки - 2 (аденокарцинома и лейомиосаркома [кровотечение, обтурация]); болезнь Крона - 6; ангиодисплазии - 2; целиакия - 1; портальная гипертензивная энтеропатия - 1; кишечная лимфангиэктазия - 2; лимфофолликулярная гиперплазия - 1; полип тонкой кишки - 1; рубцовые изменения зоны кишечного анастомоза - 1.
Из 4 пациентов с признаками скрытого ЖКК у 2 отмечалось активное кровотечение в просвет тонкой кишки, определяемое капсулой. В обоих случаях источник кровотечения располагался в тощей кишке. Причина одного из них была установлена на основе оценки изображений, полученных капсулой (аденокарцинома), в другом случае источник кровотечения и ремиттиру-ющей обтурационной непроходимости был установлен только интраоперационно (лейомиосаркома) (рис. 2 -а, б, в). Заболевания гистологически верифицированы после морфологического обследования операционного материала. В остальных случаях причинами скрытого кровотечения, манифестирующего картиной рецидивирующей анемии, явились эрозии-язвы терминальной части подвздошной кишки при болезни Крона - у одного пациента и в другом случае - портальная энтеропатия у больного циррозом печени. Помимо клинически явных причин скрытого ЖКК нами в 2 случаях при отсутствии каких-либо специфических жалоб случайно
17. ¡».2007 16:46:35
б
а
Рис. 2.
а - пациент К., 68 л. Кровотечение из тощей кишки, установленное во время ВКЭ. Источник не определяется; б - пациент К., 68 л. Интраоперационная энтероскопия. Определяется подслизистое образование тощей кишки с язвенным дефектом и тромбированным сосудом в дне
выявлены 2 ангиодисплазии слизистой у больных, обследованных по поводу абдоминального дискомфорта.
Скрытые желудочно-кишечные кровотечения (СЖКК) являются ведущим показанием для проведения ВКЭ. Так, приблизительно у 70-80% больных капсуль-ная эндоскопия проводится в связи с «оккультным» кровотечением из пищеварительного тракта [7, 8, 9]. Это состояние определяется как отсутствие идентификации источника продолжающегося или рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения после проведения стандартных эндоскопических методов обследования гастродуоденоскопии и колоноскопии.
На долю скрытых ЖКК приходится до 5% от общего числа кровотечений пищеварительной системы. В большинстве опубликованных исследований, относящихся к начальному периоду изучения капсуль-ной эндоскопии, приводятся данные о высокой, хотя и широко вариабельной, диагностической ценности этого метода при скрытом кровотечении (в пределах 38-93%, в среднем 75-80% в большинстве исследований) [10]. Однако надо учитывать, что в этих исследованиях были сконцентрированы селективно отобранные пациенты с длительным анамнезом неясного ЖКК, низкими показателями гемоглобина во время обследования, которым выполнялось огромное количество предшествующих эндоскопических осмотров с негативным результатом. Последующие исследования, прове-
ней стадии при развитии осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение) (рис. 3 - а, б) либо случайно во время лапаротомии или биопсии.
Показатель диагностики изменился после внедрения капсульной эндоскопии. В некоторых сообщениях частота обнаружения опухолей тонкой кишки достигает 6-9%, намного превосходя предварительно ожидавшиеся результаты [14, 15, 16]. В 80% случаев показанием для обнаружения опухоли тонкой кишки является скрытое кровотечение или железодефицитная анемия. Из диагностированных образований 60% относились к злокачественным, состоящим из аденокарциномы, кар-циноида, саркомы, меланомы, лимфомы. Доброкачественные опухоли встретились в 40% и были представлены гастроинтестинальными стромальными опухолями, гемангиомами, гамартомами и аденомами. Поэтому в случае неясного желудочно-кишечного кровотечения возможность опухоли должна предполагаться и пациенту требуется проведение капсульной энтероскопии [17, 18].
Таким образом, 1. ВКЭ позволяет получить не доступные ранее данные о состоянии тонкой кишки и вывести диагностическую программу на новый качественный уровень.
2. У больных с клинической картиной анемии и желудочно-кишечного кровотечения ВКЭ рекомендуется
Рис. 3. а - аденокарцинома тощей кишки, б - опухоль манифестировала рецидивирующими ЖК кровотечениями
денные на больших популяциях пациентов, показали более низкую чувствительность метода (около 50%) [11]. СЖКК, в свою очередь, подразделяют на «скрыто-явные», в клинической картине которых отмечается мелена или гематохезия, и «скрыто-тайные», манифестирующие рецидивами железодефицитной анемии или положительными результатами исследования кала на скрытую кровь. Так, по данным Z. Fireman, использование эндокапсулы наиболее оправдано в период явных проявлений скрытой геморрагии и выявляет кровотечение в 92% случаев. В то время как при оккультном кровотечении - лишь в 44%, а в отдаленном периоде после кровотечения еще меньше - у 12% [12]. Диагностика опухолей тонкой кишки - новая область применения капсульной эндоскопии. До момента внедрения в клиническую практику эндовидеокапсулы опухоли тонкой кишки считались редким заболеванием, составляя от 1% до 3% всех первичных желудочно-кишечных опухолей [13]. Так, по данным рентгенологических исследований, они определялись приблизительно у 1% обследованных. Как правило, их распознают на позд-
как третий метод диагностики при отрицательных результатах гастродуоденоскопии и колоноскопии.
3. Недостатками ВКЭ являются: отсутствие дистанционного контроля, феномен пропуска изображения, трудности в определении размеров и локализации патологических изменений, невозможность проведения биопсии и лечебных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Caddy G. R, Moran L., Chong A. K. et al. The effect of erythromycin on video capsule endoscopy intestinal-transit time // Gastrointest. endosc. - 2006. - Vol. 63. - P. 262-266.
2. Delvaux M., Gerard G. Capsule endoscopy in 2005: facts andperspectives // Best pract. res. clin. gastroenterol. - 2006. - Vol. 20. - P. 23-39.
3. DiSarjo J. A., BurtR. W., Vargas H, Whorter W. P. Small bowel cancer: epidemiological and clinical characteristics from a population-based registry // Am. j. gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. - P. 699-701.
4. Gay G. J., Delmotte J. S. Enteroscopy in small intestinal inflammatory diseases // Gastrointest. endosc. clin. n. am. - 1999. -Vol. 9. - P. 115-123.
б
а
5. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P. Wireless capsule population-based registry // Am. j. gastroenterol. - 1994. - Vol. 89. -endoscopy // Nature. - 2000. - Vol. 405. - P. 417. P. 699-701.
6. Liangpunsakul S., Maglinte D. D., Rex D. K. Comparison of 13. Gay G. J., Delmotte J. S. Enteroscopy in small intestinal wireless capsule endoscopy and conventional radiologic methodsin inflammatory diseases // Gastrointest. endosc. clin. n. am. - 1999. -the diagnosis of small bowel disease // Gastrointest. endosc. clin. n. Vol. 9. - P. 115-123.
am. - 2004. - Vol. 14. - P. 43-50. 14. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P. Wireless capsule
7. Perez-Cuadrado E., Macenelle R., Iglesias J. et al. Usefulness endoscopy // Nature. - 2000. - Vol. 405. - P. 417.
of oral video push enteroscopy in crohn's disease // Endoscopy. - 15. Liangpunsakul S., Maglinte D. D., Rex D. K. Comparison of
1997. - Vol. 29. - Р. 745-747. wireless capsule endoscopy and conventional radiologic methodsin
8. Schulmann K., Hollerbach S., Kraus K, et al. Feasibility and the diagnosis of small bowel disease // Gastrointest. endosc. clin. n. diagnostic utility of video capsule endoscopy for the detection of small am. - 2004. - Vol. 14. - P. 43-50.
bowel polyps in patients with hereditary polyposis syndromes // Am. j. 16. Perez-Cuadrado E., Macenelle R., Iglesias J. et al. Usefulness
gastroenterol. - 2005. - Vol. 100. - P. 27-37. oforal video push enteroscopy in crohn's disease // Endoscopy. -
9. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing 1997. - Vol. 29. - Р. 745-747.
capsule endoscopy: determining factors and improvement with 17. Schulmann K., Hollerbach S., Kraus K., et al. Feasibility and
metoclopramide // Gastrointest. endosc. - 2005. - Vol. 61. - P. 80-85. diagnostic utility of video capsule endoscopy for the detection of small
10. Caddy G. R., Moran L., Chong A. K. et al. The effect of bowel polyps in patients with hereditary polyposis syndromes // Am. j. erythromycin on video capsule endoscopy intestinal-transit time // gastroenterol. - 2005. - Vol. 100. - P. 27-37.
Gastrointest. endosc. - 2006. - Vol. 63. - P. 262-266. 18. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing
11. Delvaux M., Gerard G. Capsule endoscopy in 2005: facts and capsule endoscopy: determining factors and improvement with perspectives // Best pract. res. clin. gastroenterol. - 2006. - Vol. 20. - metoclopramide // Gastrointest. endosc. - 2005. - Vol. 61. -P. 23-39. P. 80-85.
12. Di Sarjo J. A, Burt R. W, Vargas H., Whorter W. P. Small
bowel cancer: epidemiological and clinical characteristics from a Поступила 30.01.2013
Л. А. ИГОЛКИНА1, А. В. СМИРНОВ2, С. С. МАСКИН1, С. А. ПЕТРЕНКО1, В. В. АЛЕКСАНДРОВ1, Н. К. ЕРМОЛАЕВА1, А. НТИРЕ1, С. В. КУНГУРЦЕВ1
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИМЕНЕНИЯ КРИОТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Кафедра госпитальной хирургии и 2кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1. E-mail: maskins@bk.ru
Авторами представлены результаты контролируемого экспериментального исследования по применению локального криовоздействия на поджелудочную железу с моделированием стерильного панкреонекроза. Показаны снижение аутолити-ческих процессов и усиление регенерации в поджелудочной железе при криовоздействии, что приводит к снижению летальности.
Ключевые слова: эксперимент, панкреонекроз, локальное криовоздействие.
L. A. IGOLKINA1, A. V. SMIRNOV2, S. S. MASKIN1, S. A. PETRENKO1, V. V. ALEKSANDROV1, N. K. ERMOLAEVA1, А. NTIRE1, S .V. KUNGURTCEV
EXPERIMENTAL MORPHOLOGICAL PRECONDITIONS OF APPLICATION CRIOSURGERY IN TREATMENT OF PANCREONECROSIS
Volgograd state medical university, Russia, 400131, Volgograd, pl. Pavshikh borzov, 1. E-mail: maskins@bk.ru
The authors presented the results of a controlled experimental study of local cryoapplication on the pancreas with modeling of sterile pancreatonecrosis. The paper presents data showing the reduction of autolytic processes and strengthening of regeneration in the pancreas with the help of cryoapplication, that leads decreasing of mortality.
Key words: experiment, pancreatonecrosis, local cryoapplication.
Введение Результаты лечения данной патологии до настоящего
Панкреонекроз является одной из сложнейших и времени не могут быть признаны удовлетворительны-важных проблем неотложной абдоминальной хирургии. ми, что диктует необходимость поиска, эксперимен-
