CC BY
22
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Бронов О.Ю., Китаев В.М. УДК: 616.341-006-073.756.8
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Bronov O.Ju., Kitaev V.M.
Опухоли тонкой кишки составляют 3% от всех опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта. Они включают аденокарциномы, карциноидные опухоли, лимфомы и опухоли мезенхимального происхождения. Аденокарцинома является наиболее частой опухолью, поражающую тонкую кишку, на ее долю приходится до 50% всех опухолей этой локализации. Чаще поражаются проксимальные отделы тонкой кишки. Основным методом лечения аденокарцином является хирургическое, объем которого зависит от локализации и распространения опухоли. Так же применяется адъювантная химиотерапия, к радиотерапии эта опухоль резистентна.
Нейроэндокринные опухоли (карциноид) - вторые по частоте образов ания тонкой кишки, их доля составляет 30-40%. Чаще карциноиды локализуются в терминальном отделе подвздошной кишки, вблизи илеоцекального угла и, нередко (в 1/3 случаев), обнаруживается множественное поражение. Большинство карциноидов имеют небольшой размер и достаточно медленный рост. При генерализации развивается, так называемый карциноидный синдром, который проявляется вазомоторным кризом, диареей с абдоминальными болями, фиброзным эндокардитом, бронхитом, кожными проявлениями в виде отека, склеродермии. По мнению Capella C. (2009), при развитии карциноидного синдрома, а так же, если образование более 1 см в диаметре, опухоль должна считаться злокачественной. В этих случаях показано хирургическое лечение с широким иссечением единым блоком.
Лимфомы по частоте занимают третье место и составляют 10-20% опухолей этой локализации. Чаще встречаются В-клеточные неходжкинские лимфомы, которые делятся на иммунопролиферативные и неим-мунопролиферативные. Другим подвидом В-клеточной лимфомы является MALT-лимфома (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) - опухоль, ассоциированная со слизистой оболочкой. Характерной чертой этой опухоли считается наличие солитарного экзофитного опухолевого узла, чаще локализующегося в дистальном отделе подвздошной кишки.
Среди мезенхимальных опухолей наиболее часто встречаются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСТ), их размеры и форма вариабельны. По данным
Miettinen M. (2006) вероятность злокачественного течения опухоли повышается при размере более 5 см, и/или наличии более 5 митозов в 50 полях зрения при микроскопии. Злокачественные ГИСТ распространяются в окружающие ткани, а так же гематогенно в печень, легкие и кости. Патогенез возникновения ГИСТ обусловлен мутацией в гене с-Kit, который является тирозинкиназным рецептором, расположенным на клеточной мембране. В результате его активации отмечается стимуляция митоти-ческой активности клеток. Этот механизм отличает ГИСТ от других типов мезенхимальных опухолей. В настоящее время при адъювантной химиотерапии применяются ингибиторы рецепторов тирозинкиназы, механизм действия которых обусловлен блокированием активности киназ. Лейомиомы - это обычно доброкачественные небольшие образования, менее 1 см в диаметре, растут из подслизистой основы. Лейомиосаркомы - достаточно большие опухоли с неоднородной структурой за счет некроза и кровоизлияний. Лечение только хирургическое, эта опухоль резистентна к лучевой и химиотерапии. Лимфодиссекцию обычно не проводят, поскольку лим-фогенное распространение сарком крайне редко.
Диагностика опухолей тонкой кишки была и остается одной из наиболее сложных проблем клинической медицины. Тонкая кишка - традиционно является трудно доступным органом для исследования эндоскопическим и радиологическим методами. Эндоскопическое исследование обычно ограничено или самыми проксимальными, или самыми дистальными его отделами. Полный осмотр и манипуляции внутри просвета возможны только при интраоперационной энтероскопии. Рентгенологическое же исследование тонкой кишки (зондовая энтерография) является достаточно затратным по времени, оператор-зависимым, а так же мало эффективным при наличии небольших плоских повреждений. В последние годы наметился значительный прогресс в эндоскопическом исследовании тонкой кишки, появилась капсульная эндоскопия, баллонная и спиральная энтероскопия. Капсульная эндоскопия основана на беспроводной технологии. Принятая «per os» капсула с вмонтированной камерой, продвигаясь по ходу перистальтических волн тонкой кишки, передает изображение на записывающее
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
устройство. Устройство делает снимки с частотой 2 кадра в секунду. Заряда батареи хватает на 8 часов. Капсульная эндоскопия считается безопасной неинвазивной процедурой. Главный риск - это задержка капсулы более 2 недель в просвете кишки. Противопоказания для кап-сульной эндоскопии являются дисфагия, тонкокишечная непроходимость, различные кардиальные импланты. Основные ограничения в использовании капсульной эндоскопии являются отсутствие возможности проведения биопсии. К ограничениям можно отнести невозможность в некоторых случаях точно локализовать изменения. Примерно в 20% исследований капсула не достигает толстой кишки, в связи с задержкой в желудке, наличием в анамнезе оперативного вмешательства на тонкой кишке, недостаточной подготовкой тонкой кишки.
Баллонная энтероскопия была впервые представлена в 2003 году. Система состоит из полиуритановой трубки длиной 140 см и энтероскопа длиной 200 см, на которых установлены два латексных баллона. Последовательное раздувание баллонов и выкачивание из них воздуха позволяет фиксировать петли тонкой кишки, препятствует скручиванию кишечника и способствует поступательному движению энтероскопа. Этот метод в иностранной литературе получил название «тяни-тол-кай» («push and pull»). Осмотр можно проводить как через ротовую полость (антеградно), так и через прямую кишку (ретроградно). Для полного исследования тонкой кишки нередко необходимо использовать оба доступа. Описаны осложнения, которые включали развитие острого панкреатита, кровотечение, перфорацию стенки кишки. Противопоказанием является тонкокишечная непроходимость. Баллонная энтероскопия считается инвазивной, затратной по времени и достаточно трудоемкой процедурой.
Другой разновидностью энтерскопии является спиральная энтероскопия. Для продвижения энтероскопа по тонкой кишке используется ротация по часовой стрелке специально установленного на трубке поливинилхлорид-ного элемента, закрученного по спирали. Преимуществом данного метода является меньшее время исследования, а так же меньшее количество осложнений при проведении резекции больших полипов.
Ряд отечественных (Диомидова В.Н., Михайлов М.К., Портной Л.М.) и зарубежных авторов являются инициаторами ультразвукового исследования тонкой кишки. Метод позволяет оценить толщину стенки, наличие стеноза или дилатации, подвижность кишки. Ограничениями при использовании метода являются выраженная подкожно-жировая клетчатка и артефакты от наличия внутрипросветного газа.
Магнитно-резонансная томография - перспективный метод оценки состояния кишечной трубки. Для получения высококачественного изображения тонкой кишки осуществляется введение контрастного препарата «per os» или по назо-интестинальному зонду. За 12 часов до исследования проводится подготовка кишечника, а за
час до исследования - введение 1,5-2,0 литров контрастного вещества (используют раствор полиэтилен гликоля) либо «per os», либо через установленный ранее зонд. Для уменьшения перистальтики кишечника рекомендуется введение спазмолитических препаратов. Среднее время исследования составляет 30 минут. Преимуществом данного метода является отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Недостатками считается достаточно большая стоимость исследования, наличие выраженных артефактов от движения, продолжительность исследования, наличие в теле некоторых видов имплантов, инородных тел.
Компьютерная томография используется в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта уже более 30 лет. Но большинство работ (Китаев В.М. Портной Л.М.) посвящено исследованию желудка и толстой кишки. В настоящее время внедрение многосрезовой компьютерной томографии в сочетании с внутривенным болюсным контрастным усилением поднимает диагностику патологии желудочно-кишечного тракта на качественно новый уровень. Появилась возможность полноценного применения болюсного контрастного усиления и получения на этой основе высокачественных, высокоразрешающих многоплоскостных изображений. В этой связи представляется перспективным применение СКТ для исследования тонкой кишки.
Цель работы: Определить возможности СКТ с внутривенным болюсным контрастным усилением в первичной и дифференциальной диагностике злокачественных опухолей тонкой кишки.
Материал и метод
Проведен ретроспективный анализ результатов СКТ живота больных, проходивших СКТ в рентгенологическом отделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2006-2012 годах по поводу различных заболеваний брюшной полости. За указанный период обследовано 12430 пациента. При поступлении пациента по экстренным показаниям исследование проводили в срочном порядке, без какой-либо подготовки. Плановым больным СКТ выполняли после подготовки, аналогичной подготовке, проводимой перед эндоскопическим исследованием. Всем пациентам за 30 минут до исследования заполняли «per os» просвет кишечника питьевой водой в объеме 600-1000 мл. Исследование проводили в спиральном режиме, при коллимации рентгеновского пучка 2,0 мм, толщины реконструкции от 2-х до 3-х мм, напряжении на рентгеновской трубке 120 кВ. Сила тока выставлялась автоматически, исходя из наименьшего значения, необходимого для получения качественного изображения. Область сканирования от диафрагмы до лобка. В качестве контрастного вещества использовался водорастворимый неионный препарат. Объем введения 80-130 мл, в зависимости от массы тела пациента. Скорость введения 3,5 мл/с. Сканирование в артериальную фазу усиления выполняли с задержкой по болюсу 15 с (пороговое значение 150 ед. HU), в венозную
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
фазу усиления - 60 с. При необходимости, в зависимости от цели исследования, для отчетливой визуализиции просвета кишечной трубки сканирование проводили после дробного приема 3% водорастворимого контрастного препарата - по 150 мл с интервалом 15 минут в течение часа. Заключения КТ исследований сопоставляли с операционными находками и результатами гистологических исследований.
Полученные результаты и их обсуждение
По окончательным диагнозам опухоли тонкой кишки обнаружены у 29 пациентов. Среди них аденокарциномы различной степени зрелости установлены у 11, лимф омы - у 9, саркома - у 2-х, гастроинтестинальная стромальная опухоль различной степени дифференцировки - у 4-х, карциноид - у 1, доброкачественные опухоли - у 2-х пациентов (лейомиома и гемангиома тощей кишки). Изучение полученных при СКТ результатов позволило выделить морфологические признаки различных опухолей.
Злокачественные эпителиальные опухоли диагностированы у 9 больных, возраст - 41-65 лет. Раковая опухоль чаще локализовалась в тощей кишке. Заболевание манифестировалось болями в животе, диареей, потерей массы тела, лихорадкой, симптомами кишечной непроходимости. Весьма характерно кишечное кровотечение.
На КТ опухоли проявлялись признаками нарушения проходимости и/или локальными изменениями в пораженном сегменте кишки (рис. 1). На нарушение проходимости указывало расширение диаметра сегмента тонкой кишки проксимальнее опухоли более чем на 3 см с появлением в просвете кишки жидкого содержимого. При эндофитном типе роста опухоли локальные изменения включали утолщение стенки кишки более 10-15 мм и сужение ее просвета. Экзофитный тип роста проявлялся узлом, растущим в просвет кишки. При контрастном усилении ткань опухоли накапливала контрастный препарат более интенсивно, чем подслизистый и мышечный слои неизмененной стенки кишки, что значительно облегчало ее выявление. Перфорации кишки с формированием межкишечного абсцесса наблюдали у 2 больных. В случаях перфорации на КТ обнаруживали типичные признаки межкишечного абсцесса (рис. 2).
Понятие «лимфома» объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Среди них выделяют два основных типа: неходжкинская лимфома (лимфогрануломатоз) и лимфома Ходжкина. При лимфоме желудочно-кишечный тракт может вовлекаться или в результате распространения патологического процесса от пораженных лимфатических узлов, или как первичное заболевание. Вторичное поражение наблюдается в 20-30% и в 20% протекает как генерализованная форма. Лимфомы обнаружены у 8 больных, возраст 30-60 лет. В клинической картине преобладала диарея, симптом малабсорбции. Явлений непроходимости не наблюдали. Чаще поражалась подвздошная кишка (6 наблюдений), тощая кишка
Рис. 1. Аденокарцинома подвздошной кишки, эндофитный рост (стрелка)
Рис. 2. Аденокарцинома подвздошной кишки. Исследование после приема водорастворимого контрастного препарата «per os». Перфорация опухоли в дистальной части подвздошной кишки, межкишечный абсцесс (стрелка)
поражалась реже (2 наблюдения). Распространенную форму поражения обнаружили у 1 больного. Вне зависимости от типа лимф омы на компьютерных томограммах опухоль проявлялась или узловой инфильтрацией, или утолщением стенки кишки в пределах сегмента, или распространенной формой поражения. Поражался под-слизистый слой кишки. Инфильтрация подслизистого слоя вела к исчезновению складок слизистой и замене рельефа кишки на нодулярный тип. Узловые формы имели вид однородного, солидного узла диаметром до 5 см и более (рис. 3). При контрастном усилении узел слабо набирал контрастное вещество и накопление препарата происходило преимущественно по его периферии в виде тонкого ободка, который отображал окрашивание неизменной слизистой оболочки. В других случаях разрастание лимфоидной ткани, сопутствующая инфильтрация подслизистого слоя вела к утолщению стенки, которое приводило к изъязвлению и даже перфорации. Пораженный сегмент имел протяженность 8-12 см (рис. 4).
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Опухоль вызывала умеренный стеноз и локальное су-прастенотическое расширение. Поражение лимфоидного аппарата кишечника неминуемо вызывало нарушение иммунологического барьера слизистой оболочки кишки, что в свою очередь, являлось причиной возникновения энтерита, колита (рис. 5).
Саркомы обнаружены у 2 больных, возраст 25-40 лет. Эти опухоли имели вид неоднородного по структуре объемного образования с признаками ин-фильтративного роста. Неоднородность была обусловлена некрозом, как правило, массивным, с последующим развитием кистовидной дегенерации. Особенно ярко неоднородная структура проявлялась при контрастировании. В одном наблюдении при КТ в брюшной полости был обнаружен инфильтрат, включающий в свою структуру петли подвздошной кишки. Стенка включен-
Рис. 3. Неходжкинская лимфома подвздошной кишки (стрелка)
Рис. 5. Лимфома Ходжкина, проявления энтерита, колита. Асцит
ных в инфильтрат кишок была циркулярно утолщена и при контрастном усилении активно набирала препарат (рис. 6). Учитывая значительные перифокальные изменения в виде инфильтрации брыжейки, поражение сразу двух петель подвздошной кишки, диагноз опухоли при КТ был отвергнут. Выявленные изменения были расценены как воспалительный инфильтрат, вероятно, возникший вследствие перфорации тонкой кишки. После проведения противовоспалительной терапии при контрольном КТ исследовании наблюдалось убедительное уменьшение инфильтративных изменений. Больной оперирован. На операции обнаружена опухоль - саркома подвздошной кишки. В этом случае противовоспалительная терапия сняла параканкрозные воспалительная изменения, что и послужило причиной ошибочного заключения.
Рис. 4. Неходжкинская лимфома терминального отдела подвздошной кишки (стрелка), увеличенные лимфатические узлы брыжейки (двойная стрелка)
Рис. 6. Саркома подвздошной кишки (стрелка)
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ) тонкой кишки встречалась у 4-х больных. У трех больных опухоль располагалась в двенадцатиперстно кишке, у одного - в тощей. Клинически опухоль у всех четырех больных проявлялась кровотечением. Опухолевый узел рос в просвет кишки (интраинтестинально) и на КТ имел вид ограниченного мягкотканного экзофитного образования, с признаками экспансивного роста. Структура узла однородная, при нативном исследовании ее денси-тометрический показатель соответствовал показателю мышечной ткани. При контрастном усилении опухоль интенсивно окрашивалась, что в большой степени служило ее «визитной карточкой» (рис. 7). Из наблюдаемых нами четырех больных в двух наблюдениях - ГИСТ имела злокачественную форму. Злокачественные узлы отличались относительно большими размерами (4-5 см) и неоднородной структурой при контрастном усилении (рис. 8).
Карциноиды. На КТ карциноид имел вид подслизистого узла, локализующегося в подвздошной кишке. При
контрастном усилении узел проявлялся интенсивным окрашиванием, подобно окрашиванию ГИСТ опухоли. Опухоли сопутствовал мезентериальный фиброз, который отображался уплотнением структуры брыжейки и появлением спикулообразного рисунка в жировой клетчатке. В нашем наблюдении имело место метасти-зирование и по лимфатическим путям, и в печень. Метастатические узлы окрашивались, столь же интенсивно, как и материнский узел в кишке, кроме того в структуре отмечались участки обызвествления (рис. 9).
Заключение
СКТ должна являться скрининговым методом в диагностике опухолей тонкой кишки, при этом болюс-ное контрастное усиление в ряде случаев позволяет распознать вид опухоли. Из всех опухолей только ГИСТ и карциноид имеют наиболее интенсивное окрашивание. Для аденокарцином характерно умеренное диффузное повышение денситометрического показателя узла. При
Бронов О.Ю., Китаев В.М.
СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ
лимфоме существенного повышения денситометриче-ского показателя опухолевой ткани не наступает, а наблюдается окрашивание неизмененной слизистой оболочки. Для саркомы типичен инфильтративный рост и неоднородное окрашивание при контрастном усилении
28. Solem CA, Loftus EV Jr, Fletcher JG, et al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointest Endosc. 2008; 68(2): 255-266.
29. Thompson W.A. Imaging strategies for tumors of the gastrointestinal system. Cancer journal clinicans 1987(V. 37); № 3: 165-185.
Литература
1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. М.: Медицина, 1971; 456 с.
2. Власов П.В. Клинико-рентгенологическая семиотика рака желудка. М.: Медицина, 1974;220с.
3. Китаев В.М. Компьютерная томография в гастроэнтерологии. Издание Российской академии естественных наук. 2011; 315 с.
4. Кишковский А.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта. М.: 1979; 415.
5. Момот Н.В., Поляк Е.З., Иваницкий С.М. и др. Компьютерная томография в диагностике рака желудка и оценке его распространенности. Вестник рентгенологии и радиологии 1992; № 3: С. 34-39.
6. Пажарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого роста. В кн.: Общая онкология под ред. Н.П. Напалкова. М.: Медицина, 1989; С. 168-193.
7. Петров В.П., Лелиовский Ю.В., Рожков А.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Вестник хирургии 1990(Т. 144); № 5: 22-27.
8. Портной Л.М., Сташук Г.А., Денисова Л.Б. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака желудка. Медицинская визуализация 2000; № 2: С. 3-14.
9. Портной Л.М. Рак желудка. Лучевая диагностика. М.: Медицина, 1999; 381с.
10. Фишер М.Е., Жаврид Э.А., Сачивко Н.В. Диагностика и лечение распространенного рака желудка. Минск: Навука i техшка, 1991; 157 с.
11. Чиссов В.И. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина, 1993; 541с.
12. Botet J.E. Preoperative staging of gastric cancer: compazision of endoscopic US and dynamic CT. Radiology 1991(V. 181); № 2: 426-432.
13. Capella C, Solcia E, Sobin LH, et al. Endocrine tumours of the small intestine. In: Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press; 2000:77-82.
14. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999, 26:324-337.
15. D'Elia F., Zingareli A., Palli D., Grani M. Hydro-dynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathological findings. A prospective study of 107 cases. Eur Radiol 2000(V. 10); № 12: 1877-1885.
16. Elsayes KM, Al-Hawary MM, Jagdish J, et al. CT enterography: principles, trends, and interpretation of findings. Radiographics. 2010;30:1955-70.
17. Hundt W., Braunschweig R., Reiser M. Assessment of gastric cancer: value of breath-hold technique and two phase spiral CT. Eur Radiol 1999(V. 9); 68-72.
18. Lee J.K.T. Computed body tomography with MRI correlation. Lippincott - Raven 1998(V. 1); P. 776.
19. Lee K.R, Levine E., Moffat R et al. Computed tomography staging of gastric neoplasms. Radiology 1979(V. 133); P. 151-155.
20. Li F, Gurudu SR, De Petris G, et al. Retention of the capsule endoscope: a single center experience of 1000 capsule endoscopy procedures. Gastrointest Endosc. 200-8;68:174-80.
21. Miettinen M, Lasota J Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001, 438:1-12.
22. Modlin IM, Sandor A :An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997, 79:813-829.
23. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S, et al.: The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998, 7:243-251.
24. Nylund K, 0degaard S, Hausken T, et al. Sonography of the small intestine. World J Gastroenterol. 2009;15:1319-30.
25. Jones E.C., Chezmar J.L., Nelson R.C., Bernardino M.E. The frequency and
significance of small (>15 mm) hepatic lesions detected by CT. AJR 1991(V. 158); P. -
535-539. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
26. Riddel RH, Petras RE, Williams GT, et al.: Tumors of the Intestines: Atlas of Tumor Pathology, series 3. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 2002. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
27. Shirakawa T., Fukuda K., Tada S. New method for evaluation of perigastric invas- 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 ion of gastric cancer by right lateral position CT. Eur Radiol 1996(V. 6); 358-361. e-mail: [email protected]
