CC BY
57
© Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова, 2013
УДК 616.33-006.6-089
СОВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА. ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
THE CURRENT STATUS AND FUTURE PERSPECTIVES OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR GASTRIC CANCER. FOREIGN LITERATURE OBSERVATION
E.G. Dmitriev, N.V. Mikhailova
Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan
Реферат. Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире. Основным методом лечения остается хирургическая операция. Благодаря раннему распознаванию рака желудка, совершенствованию хирургических инструментов и технологий лечение данной патологии вступило в новую эру. Одним из впечатляющих изменений становится применение малоинвазивных операций (МИО) при раннем раке желудка. К таким МИО относятся эндоскопическая резекция, лапароскопическая операция, робот-ассистированное вмешательство, операция из одного доступа и чреспросветное эндоскопическое вмешательство через естественный доступ.
Среди перечисленных методик наибольшее развитие приобрела лапароскопическая гастрэктомия. Лапароскопически-ассистированная дистальная резекция (ЛАДР) при раннем раке желудка (РРЖ) уже завоевала популярность вследствие хороших ближайших результатов, включая качество жизни пациента. К настоящему времени лапароскопические операции могут быть произведены по тем же показаниям, что и открытые вмешательства. Однако другие вышеперечисленные инновации требуют дальнейшего осмысления и опыта. Все новые идеи и техническое совершенствование призваны минимизировать хирургическую травму, улучшить исходы хирургического вмешательства и повысить качество жизни больного.
Ключевые слова: рак желудка, дальнейшие перспективы, лапароскопия, чувствительная навигационная лимфаденэктомия, малоинвазивная хирургия.
Abstract. Gastric cancer is most common cancer in the world. Surgery is still the main axis of treatment. Due to early detection of gastric cancer, the innovation of surgical instruments and technological advances, gastric cancer treatment is now shifting to a new era. One of the most astonishing changes is that minimally invasive surgery (MIS) is becoming more dominant treatment for early gastric cancer. These MIS are represented by endoscopic resection, laparoscopic surgery, robotic surgery, single-port surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery.
Among them, laparoscopic gastrectomy is most actively performed in the field of surgery. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) for early gastric cancer (EGC) has already gained popularity in terms of the short-term outcomes including patient's quality of life. We only have to wait for the long-term oncologic results of Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group. Upcoming top issues following oncologic safety of LADG are function-preserving surgery for EGC, application of laparoscopy to advanced gastric cancer and sentinel lymph node navigation surgery. In the aspect of technique, laparoscopic surgery at present could reproduce almost the whole open procedures. However, the other fields mentioned above need more evidences and experiences. All these new ideas and attempts provide technical advances, which will minimize surgical insults and maximize the surgical outcomes and the quality of life of patients.
Key words: gastric cancer, future perspective, laparoscopy, sentinel lymph node navigation surgery, minimally invasive surgery.
Введение
Рак желудка является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей во всем мире, в 2008 году от рака желудка умерли около 1 млн жите-
лей планеты [1]. Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований после рака легкого [2, 3]. Заболеваемость ранним раком желудка (РРЖ) и проксимальным раком желудка постоянно повышается (от 24,8 до 50%
и от 5,3 до 14% соответственно). Проксимальный РРЖ составляет 30,3% из общего числа проксимальных раков желудка, в то время как дистальный РРЖ составляет 51,5% от общего числа дистальных раков желудка [4, 5]. Выживаемость при раке желудка повысилась с 64% в конце 80-х гг. до 73,2% в новом тысячелетии [4].
Так как число пациентов пожилого возраста с РРЖ увеличивается, повышается и интерес хирургов к малоинвазивным операциям, таким как эндоскопическая резекция и лапароскопическая гастрэктомия. Наиболее часто хирурги выполняют лапароскопическую гастрэктомию. К настоящему времени лапа-роскопически-ассистированная гастрэктомия при дистальном РРЖ является альтернативным методом открытой операции. В последние годы опытные хирурги стали применять лапароскопический доступ при распространенном раке желудка (РЖ), используя более агрессивную лапароскопическую технику.
Хирурги стремятся адаптировать данную технику для выполнения навигационных лимфаденэктомий (НЛА) и еще больше минимизировать операционную травму. Однако такие процедуры, как робот-асси-стированые операции, операции из одного доступа, чреспросветные эндоскопические вмешательства через естественный доступ (ЧПЭД), остаются в стадии изучения для применения в клинической практике. В настоящем обзоре мы описываем современное состояние и перспективы малоинвазивной хирургии при раке желудка.
Лапароскопическая гастрэктомия
при дистальном РРЖ
Учитывая хороший прогноз при РРЖ, качество жизни пациентов после операции имеет большое значение. В этом смысле лапароскопическая гастрэктомия является методом выбора при РРЖ. После того, как Kitano в 1991 году впервые выполнил лапароскопически-ассистированную гастрэктомию (ЛАГ), данная операция получила широкое распространение во все мире, особенно в Японии и Корее. По данным Japan Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group (JLASS), в 2009 году было выполнено 3783 лапароскопические операции при раке желудка (25,8% от общего числа операций по поводу рака желудка). Количество лапароскопических операций в 2009 году выросло в 5 раз в сравнении с 2004 годом. Лапароскопические операции при раке желудка поддерживают и страховые компании [5].
Целью лапароскопической операции при раке желудка является уменьшение операционной травмы, повышение качества жизни пациентов без уменьшения степени радикальности процедуры. В многочисленных публикациях сообщают о хороших ближайших исходах, мене выраженном болевом синдроме, отличных косметических характеристиках, менее выраженной воспалительной реакции, сохранном иммунном статусе, раннем восстановлении функции кишечника, менее длительном времени госпитализации и быстром возвращении к нормальной социальной активности [6—9].
По данным мультицентрового исследования JLASS, частота осложнений и летальность при лапароскопической гастрэктомии составила 13,1 и 0,7% [10—13]. Во всем мире доступны данные лишь 6 проспективных рандомизированных контролируемых исследований с предварительными результатами. В Корее были проведены 2 небольшие рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие ЛАД Г и открытую дистальную гастрэктомию (ОДГ) [9, 14], и одно крупное мультицентровое рандомизированное проспективное контролируемое исследование.
По данным этого исследования, в которое вошли 179 ЛАДГ и 163 ОДГ, не отмечено значимой разницы в отношении возраста, половой принадлежности и сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений в группе ЛАДГ и ОДГ составила 10,5% (17/179) и 14,7% (24/163) соответственно (Р=0,137). Послеоперационная летальность составила 1,1% (2/179) в ЛАДГ группе и 0% (0/163) в ОДГ группе (Р=0,497). Значимой разницы по частоте осложнений и летальных исходов между ЛАДГ и ОДГ группами не было [6].
Несмотря на благоприятные результаты всех упомянутых ранее исследований, нет отдаленных онкологических результатов лапароскопической гастрэктомии при раке желудка. Даже в анализе из Великобритании, опубликованном через 15 лет после первой лапароскопической гастрэктомии, лапароскопическую гастрэктомию по-прежнему классифицируют как изучаемый метод лечения РРЖ [15].
В новом тысячелетии в западных странах проведены три фазы исследований рака толстой кишки, которые показали, что онкологические результаты лапароскопических операций на толстой кишке сходны с результатами открытых операций при лапароскопических операциях, менее выражен болевой синдром и меньше срок госпитализации. Сегодня
большинство хирургов при раке толстой кишки выполняют лапароскопические операции.
При раке желудка для получения отдаленных результатов лапароскопической и открытой га-стрэктомии и выяснения роли лапароскопических операций при лечении пациентов необходимы мультицентровые рандомизированные контролируемые исследования. Сегодня в Японии проводится рандомизированное контролируемое исследование для сравнения отдаленных результатов открытой и лапароскопической гастрэктомии при РРЖ (JCOG 0912 исследование). При положительных результатах исследования лапароскопическая гастрэктомия может стать стандартным методом при дистальном РРЖ [16].
При обсуждении лапароскопической техники при дистальном раке желудка отметим, что появилась тенденция к выполнению интракорпоральных анастомозов вместо экстракорпоральной методики, чтобы исключить выполнение минилапаротомии для улучшения качества жизни больного. Предпочтительной процедурой является тотально лапароскопическая дистальная гастрэктомия (ТЛДГ) с формированием дельта-анастомоза.
В одном ретроспективном исследовании было высказано предположение, что ТЛДГ улучшает ближайшие хирургические результаты, более перспективна операция ТЛДГ у пациентов с ожирением, являясь наиболее адекватной методикой, позволяющей получить наилучшие ближайшие результаты операции, включая восстановление перистальтики кишечника, болевой синдром, общую частоту осложнений [17].
В другом проспективном нерандомизированном исследовании не было выявлено значимой разницы в отношении длительности операции, кровопоте-ри, иммунологических и воспалительных маркеров между ТЛДГ и ЛАДГ. Продолжительность операции была значительно меньше в ТЛДГ-группе, чем в ЛАДГ-группе или ОДГ-группе, однако стоимость ТЛДГ была значительно больше [18].
Интракорпоральные анастомозы без минилапаротомии завоевывают все большую популярность. Однако, чтобы доказать преимущества этой процедуры перед ЛАДГ, необходимо проведение трехфазного исследования.
Из реконструктивных методов в Японии в 2009 году наиболее часто после дистальной резекции выполняли операцию по Бильрот-1 (63,4%) и по Бильрот-2 (33,1%). Ro- и Y-гастроеюностомия была
произведена в 3,3% случаев [5]. При выборе метода реконструкции хирург должен знать, страдал ли пациент диабетом типа 2. В последние годы при диабете типа 2, по данным International Diabetes Federation, предпочтительным методом реконструкции является Ro- и Y-гастроеюностомия [19].
Предполагаемым механизмом является пассаж содержимого желудка в обход 12-перстной кишки и проксимального отдела тощей кишки с потерей сигнала, вызывающего резистентность инсулина (гипотеза верхних отделов кишечника), и быстрая реакция дистальных отделов кишечника с ранним сигналом контроля глюкозы (гипотеза нижних отделов кишечника) [20].
Считают, что для больных раком желудка с сопутствующим диабетом типа 2 и высоким индексом массы тела предпочтительным методом будет Ro- и Y-гастреюностомия [21]. В одном исследовании из Японии сообщали, что Ro- и Y-гастреюностомия после дистальной резекции желудка предпочтительнее реконструкции по Бильрот-1 для профилактики рефлюкса желчи в культю желудка и развития послеоперационных осложнений. Авторы считают, что Ro- и Y-реконструкция являются выполнимыми и безопасными методами при ЛАДГ [22].
Лапароскопическая
функционально-сберегающая гастрэктомия
В Японии привратник-сберегающая гастрэктомия (ПСГ) выполняется редко. В национальном исследовании 2009 года произведено лишь 86 ПСГ (0,6%) [5]. Данная процедура часто выполняется при оперативном лечении язвы желудка, описаны ряд таких ее преимуществ, как низкая частота демпинг-синдрома, рефлюкса желчи, формирования желчных конкрементов, значительного снижения частоты послеоперационной потери массы тела [23]. Однако описанные достоинства операции не подтверждены проспективными рандомизированными исследованиями.
Park с соавт. [24] сообщают, что ПСГ имеют ряд преимуществ перед операцией по Бильрот-1, таких как опорожнение желудка, рефлюкс желчи и формирование желчных конкрементов, в основном из-за сохранения печеночной ветви блуждающего нерва и привратника. Пациенты, перенесшие ПСГ, реже страдают синдромом приема пищи, чем больные после операции по Бильрот-1. В другом исследовании сообщают, что лапароскопически ассистированная
привратник-сберегающая гастрэктомия при РРЖ средней трети желудка является безопасной операцией с минимальной частотой осложнений. Однако для выполнения этой операции хирурги должны пройти специальный курс обучения [25].
В эпоху лапароскопической хирургии желудка, привратник-сберегающие гастрэктомии могут стать методом выбора при РРЖ средней трети желудка. Необходимо проведение дальнейших мультицентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследований.
При проксимальном РРЖ в Японии стандартным методом является тотальная гастрэктомия. Лишь в последние годы стало повышаться число лапароскопи-чески ассистированных тотальных гастрэктомий (20 операций в 2003 году, 112 — в 2004 году и 231 — в 2008 году). Для сравнения лапароскопически ассисти-рованная проксимальная гастрэктомия (ЛАПГ) выполняется редко. Суммарно с открытой операцией произведено лишь 141 ЛАПГ (1%) [5].
Теоретически ЛАПГ является идеальной малоинва-зивной и функциональной процедурой. В некоторых источниках сообщают о значительных функциональных достоинствах: хорошая послеоперационная абсорбция жира, полноценное питание, профилактика анемии, продуцирование кишечных гормонов, уменьшение числа послеоперационных жалоб пациента [26, 27]. В некоторых сообщения также описывают онкологические аспекты проксимальной гастрэктомии, которые были сравнимыми отдаленными исходами даже при распространенном раке желудка [28].
Однако большинство хирургов, оперирующих желудок, воздерживаются от выполнения проксимальной гастрэктомии из-за непредсказуемости развития осложнений, таких как анастомотические стриктуры и рефлюкс-эзофагит [29—31]. Для предупреждения таких осложнений разработано несколько методов реконструкции. Эти методы можно разделить на 2 группы: эзофагогастростомия и эзофагоеюностомия. Частота анастомотических стриктур была выше в группе гастроэзофагостомий, чем в группе эзофагое-юностомий, особенно при формировании анастомозов конец в конец.
Механизм анастоматических стриктур неизвестен. Предполагаемыми механизмами могут быть ожог при рефлюкс-эзофагите и утолщение стенки пищевода и желудка. Сообщают о различной частоте развития рефлюкс-эзофагита — от 7 до 50%, в основном вследствие различных диагностических критериев осложнения. Не было проведено проспективных
аналитических исследований частоты и патофизиологии рефлюкс-эзофагита после проксимальной гастрэктомии.
В недавнем ретроспективном исследовании 52 ЛАПГ и 82 ЛАТГ была показана осуществимость и эффективность лапароскопически-ассистированной проксимальной гастрэктомии. В этом исследовании частота ранних осложнений после ЛАПГ и ЛАТГ составила 23,1 и 17,1% соответственно, что статистически незначимо. Частота развития рефлюкс-эзофагита составила 30,8% в ЛАПГ-группе и 3,7% в ЛАТГ-группе (P<0,001); частота ранних осложнений составила 15,4 и 17,1% (Р=0,880); частота рефлюкс-симптоматики 7,7 и 3,7% (Р=0,083); потеря массы тела составила 3,4 и 6,3 кг (Р=0,026).
Недавно было установлено, что эзофагоеюносто-мия с двойной реконструкцией или интерпозицией тощей кишки после проксимальной гастрэктомии сопровождается сравнимой частотой развития реф-люкс-эзофагита и стриктур анастомоза с тотальной гастрэктомией [32].
Лапароскопически-ассистированная
тотальная гастэктомия (ЛАТГ)
До настоящего времени техника ЛАТГ окончательно не стандартизирована. Сообщают о более высокой частоте осложнений в сравнении с ЛАДГ, не отработана методика надежной эзофагоеюностомии [33]. Многие гастрохирурги предпочитают проведение открытой тотальной гастрэктомии. Такой выбор в основном объясняется техническими сложностями лапароскопической эзофагоеюностомии (ЭЕС).
Известны несколько методик реконструкции после ЛАТГ. В основном применяют 2-го типа реконструкции кишечника. Чаще применяют экстракорпоральную методику с использованием традиционного зажима и циркулярного степлера через мини лапаротомию в эпигастральной области [34]. Однако при этой методике трудно ввести традиционный зажим и выполнить адекватную праксимальную резекцию из-за плохой визуализации, особенно у тучных пациентов.
Другим методом является интракорпоральная методика, при которой пересечение пищевода выполняют лапароскопически. Пересечение пищевода выполняют при помощи линейного степлера или лапароскопического зажима (Endo-PSI, Hope Electronics, Chiba, Japan; Lap-Jack, Eterme, Seongnam, Korea) или полуавтоматического сшивающего устройства
(Endostitch, Covidien, Mansfield, MA, USA). При пересечении линейным степлером ЭЕС бок-в-бок выполняют линейным степлером или с помощью OrVil (Covidien) и циркулярным степлером.
При использовании лапароскопического зажима ЭЕС выполняют циркулярным степлером. Трансоральное введение циркулярного степлера с запрокинутой головой пациента является последней многообещающей инновацией [35]. Другая группа авторов сообщила о первом опыте выполнения дельтаобраз-ной интракорпоральной ЭЕС без минилапаротомии [36].
В ретроспективном исследовании из Кореи проведен сравнительный анализ ближайших исходов экстракорпоральной конец-в-бок ЭЕС и интракорпо-ральной бок-в-бок ЭЕС [37]. В данном исследовании авторы рекомендуют выполнение конец-в-бок ЭЕС с использованием циркулярного степлере после ЛАТГ, т.л. частота развития несостоятельности анастомозов после ЭЕС бок в бок с использованием линейного степлера и интракорпорального сшивания была выше (14,3% против 2,2) (Р=0,043).
На основании данных этого исследования авторы перешли к выполнению интракорпоральной конец-в-бок ЭЕС с использованием лапароскопического зажима (Lap Jack, Eterme) и циркулярного степлера. Было выполнено 50 последовательных операций без каких-либо осложнений. Однако оптимальная методика реконструкции после ЛАТГ не установлена. Необходимы новые инструменты, такие как дислокационный степлер, техническое совершенствование ЛАТГ и полностью лапароскопической тотальной га-стрэктомии.
Лапароскопическая хирургия
распространенного рака желудка
В течение 10 лет открытые операции являются стандартным методом лечения распространенного рака желудка. Сегодня далеко не очевидна целесообразность лапароскопического доступа при распространенном раке желудка. Техническая осуществимость лапароскопической гастрэктомии во многом зависит от радикальности D2-лимфаденэктомии, которая является стандартом при распространенном раке желудка в Корее и Японии.
В отдельных исследованиях сообщают, что ближайшие и отдаленные результаты ЛАТГ и открытой операции одинаковы [38, 39]. В одном рандомизированном контролируемом и одном ретроспективном
исследовании, включавшем распространенный рак желудка, не было установлено значимой разницы между этими двумя группами в отношении количества резецированных лимфатических узлов, частоты рецидивирования и выживаемости [7, 40]. Пятилетняя выживаемость составила 81,4% суммарно в обеих группах [41].
Несмотря на то, что пациентам с местно-распро-страненным раком желудка выполняли лапароскопическую гастрэктомию с D2-лимфаденэктомией, радикальность D2-лимфаденэктомии не оценена, стандартизация процедуры не проведена. В настоящее время в Корее проводится мультицентровое рандомизированное исследование ЛАДГ при распространенном раке желудка (^АББ-02 исследование).
Для проведения сравнительного клинического исследования лапароскопической D2-лимфаденэктомии и открытой операции необходим контроль качества D2-лимфаденэктомии. Для участия в исследовании ^АББ-02 были приглашены только опытные гастрохирурги. Будет проведена видеорегистрация трех открытых гастрэктомий и трех лапароскопических гастрэктомий, определены критерии, которые в дальнейшем будут представлены ревизионному комитету.
После получения результатов этого исследования будет выполнено основное ^АББ-02 изучение ЛАДГ при распространенном раке желудка и определен оптимальный доступ для D2-лимфаденэктомии.
Робот-ассистированные операции
при раке желудка
В последние годы была разработана робот-асси-стированная хирургия, новая малоинвазивная технология, которая обеспечивает техническое решение ограничений традиционных лапароскопических операций. Это решение состоит из стабильного положения платформы камеры с 3D-изображением, хирургических инструментов высокой степени сгибания, отсутствия тремора во время паузы, эргономически комфортабельной позиции хирурга.
Другим важнейшим аспектом робот-ассистиро-ванных операций является возможность выполнения так называемых «телеопераций», или «отдаленных операций», это дает возможность опытным хирургам инспектировать пациентов на всей планете без их перемещения.
Робот-ассистированные операции при раке желудка были впервые выполнены в Корее. В этой стра-
не сегодня установлено 50 систем «da Vinci» в 20 институтах. Робот-ассистированная гастрэктомия имеет преимущества при нежных манипуляциях, например, при D2-лимфаденэктомии и формировании интра-корпоральных анастомозов.
В то же время есть и ряд недостатков. К ним относятся не только отсутствие тактильных ощущений, но также низкая скорость манипуляций и перемены зоны оперативных действий. Опытные хирурги считают, что робот-ассистированные операции не имеют преимуществ перед лапароскопической гастрэкто-мии. К настоящему времени не установлены достоинства робот-ассистированной гастрэктомии.
Сообщают об отдельных ретроспективных исследованиях первого опыта в Корее. В этих исследованиях не было значительной разницы в отношении осложнений между группами отрытых лапароскопических и робот-ассистированных операций. Однако интраоперационная кровопотеря, длительность послеоперационной госпитализации и продолжительность операции были значительно больше в робот-ассистированной группе.
Тем не менее хирурги считают, что диссекцию в зоне крупных сосудов при D2-лимфаденэктомии легче выполнять робот-ассистированным методом из-за стабильного положения камеры, движений рук хирурга, 3D-увеличения [45]. Необходимо подтверждение преимуществ робот-ассистированных процедур для пациентов, однако стоимость этих операций слишком высока для изучения большого количества пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для сравнительного определения эффективности ро-бот-ассистированных гастроэктомий и их стоимости.
К сожалению, за пределами Кореи выполняется небольшое число робот-ассистированных гастрэкто-мий. В настоящее время в Корее проводится проспективное мультицентровое исследование по оценке робот-ассистированной хирургии при раке желудка, такие операции могут стать дополнительным методом малоинвазивных вмешательств.
Новые развивающиеся технологии
Развивается лапароскопическая хирургия через один доступ (ЛХОД). Операция становится ультра-малоинвазивной, достигнуты великолепные косметические результаты. Ранее были выполнены ЛХОД холецистэктомия, аппендэктомия, колэктомия, резекция желудка при ожирении [46, 47]. Недавно было сообщено об успешной ЛХОД резекции желудка при
РРЖ [48]. Авторы выполняли вертикальный 2,5-см интраумбиликальный разрез с двумя двухмиллиметровыми миниретракторами. Выполнено 7 ЛХОД лапароскопических дистальных резекций желудка без конверсии.
В среднем продолжительность операции составила 344 минуты (от 282 до 385 минут). Было показано, что ЛХОД является выполнимой и безопасной процедурой при РРЖ с хорошими косметическими результатами.
Возможно, в дальнейшем, с разработкой «изящных» инструментов и 5-мм гибкого эндоскопа, которые можно ввести через 1 доступ, ЛХОД станут оптимальным методом лечения рака желудка. Сегодня данная операция находится в стадии эксперимента.
Другой новой технологией в лапароскопической хирургии становится чреспросветная эндоскопическая операция через естественный доступ (ЧПЭО). Опубликовано несколько клинических случаев трансвагинальной ЧПЭО с лапароскопическим ассистированием по поводу субмукозной опухоли желудка с удалением препарата через влагалище [49]. Сообщали о чрезжелудочной резекции желудка и биопсии лимфатических узлов по ЛХОД технологии [50]. Однако онкологическая безопасность операции не доказана.
Заключение
Лечение рака желудка вступает в новую эпоху. С тех пор как Бильрот в 1881 году выполнил первую резекцию желудка, произошли значительные перемены. Появилось большое число технологических изменений. Сегодня при раке желудка выполняют лапароскопически-ассистированную гастрэкто-мию, лапароскопически-ассистированную проксимальную резекцию желудка, лапароскопическую D2-лимфаденэктомию при распространенном раке желудка. Развиваются робот-ассистированные операции, чреспросветные эндоскопические вмешательства через естественный доступ.
Все перечисленные технические совершенствования должны улучшить выживаемость и качество жизни пациентов с раком желудка.
Литература
1. GLOBOCAN 2008: cancer fact sheet Lyon: IARC; c2010.
[cited 2011 July 15]. Stomach Cancer Incidence and
Mortality Worldwide in 2008 Summary [Internet]
Available from: http://globocan.iarc.fr/factsheets/ cancers/stomach.asp.
2. Cancer incidence rate [Internet] Koyang (KR): National Cancer Information Center; c2008. [updated 2010 Dec 29; cited 2011 July 15]. Available from: http://www. cancer.go.kr/cms/statics/incidence/index.html#4.
3. Jung K.W. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality and survival in 2006—2007 / K.W. Jung, S. Park, H.J. Kong [et al.] // J. Korean. Med. Sci. — 2010. — Vol. 25. — P. 1113—1121. [PMC free article] [PubMed]
4. Ahn H.S. Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-year period / H.S. Ahn, H.J. Lee, M.W. Yoo [et al.] // Br. J. Surg. — 2011. — Vol. 98. — P. 255—260. [PubMed]
5. Jeong O. Clinicopathological features and surgical treatment of gastric cancer in South Korea: the results of 2009 nation wide survey on surgically treated gastric cancer patients / O. Jeong, Y.K. Park // J. Gastric. Cancer. — 2011. — Vol. 11. — P. 69—77.
6. Kim H.H. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report-a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial) / H.H. Kim, W.J. Hyung, G.S. Cho [et al.] // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251. — P. 417—420. [PubMed]
7. Huscher C.G. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial / C.G. Huscher, A. Mingoli, G. Sgarzini [et al.] // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 232—237. [PMC free article] [PubMed]
8. Hwang S.H. Actual 3-year survival after laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer / S.H. Hwang, D.J. Park, Y.S. Jee [et al.] // Arch. Surg. — 2009. — Vol. 144. — P. 559—564. [PubMed]
9. Kim Y.W. Improved quality of life outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: results of a prospective randomized clinical trial / Y.W. Kim, Y.H. Baik, Y.H. Yun [et al.] // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 248. — P. 721—727. [PubMed]
10. Kim W. The impact of comorbidity on surgical outcomes in laparoscopy-assisted distal gastrectomy: a retrospective analysis of multicenter results / W. Kim, K.Y. Song, H.J. Lee [et al.] // Ann. Surg. — 2008. — Vol. 248. — P. 793—799. [PubMed]
11. Kim M.C. Risk factors associated with complication following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a large-scale Korean multicenter
study / M.C. Kim, W. Kim, H.H. Kim [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 15. — P. 2692—2700. [PubMed]
12. Lee H.J. The impact of a high body mass index on laparoscopy assisted gastrectomy for gastric cancer / H.J. Lee, H.H. Kim, M.C. Kim [et al.] // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 2473—2479. [PubMed]
13. Cho G.S. Multicentre study of the safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastric cancer in the elderly / G.S. Cho, W. Kim, H.H. Kim [et al.] // Br. J. Surg. — 2009. — Vol. 96. — P. 1437—1442. [PubMed]
14. Lee J.H. A prospective randomized study comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy in early gastric cancer: early results / J.H. Lee, H.S. Han, J.H. Lee // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 168—173. [PubMed]
15. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) // Gastric. Cancer. — 2011. — Vol. 14. — P. 113—123. [PubMed]
16. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2050—2059. [PubMed]
17. Kim M.G. A totally laparoscopic distal gastrectomy with gastroduodenostomy (TLDG) for improvement of the early surgical outcomes in high BMI patients / M.G. Kim, H. Kawada, B.S. Kim [et al.] // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 1076—1082. [PubMed]
18. Song K.Y. Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?: prospective, multicenter study / K.Y. Song, C.H. Park, H.C. Kang [et al.] // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Vol. 12. — P. 1015—1021. [PubMed]
19. Pinkney J. Consensus at last? The International Diabetes Federation statement on bariatric surgery in the treatment of obese Type 2 diabetes / J. Pinkney // Diabet. Med. — 2011. — Vol. 28. — P. 884—885. [PubMed]
20. Rubino F. The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism / F. Rubino, M. Gagner, P. Gentileschi [et al.] // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 236—242. [PMC free article] [PubMed]
21. Rubino F. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease / F. Rubino, J. Marescaux // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. — P. 1—11. [PMC free article] [PubMed]
22. Kojima K. A comparison of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopy-assisted distal gastrectomy / K. Kojima, H. Yamada, M. Inokuchi [et al.] // Ann. Surg.—2008. —Vol. 247.—P. 962—967. [PubMed]
23. Maki T. My method of gastrectomy with preservation of the pylorus / T. Maki, T. Shiratori, O. Tsukamoto // Shujutsu. — 1969. — Vol. 23. — P. 8—12. [PubMed]
24. Park D.J. Clinical outcome of pylorus-preserving gastrectomy in gastric cancer in comparison with conventional distal gastrectomy with Billroth I anastomosis / D.J. Park, H.J. Lee, H.C. Jung [et al.] // World J. Surg. — 2008. — Vol. 32. — P. 1029—1036. [PubMed]
25. Jiang X. Postoperative outcomes and complications after laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer / X. Jiang, N. Hiki, S. Nunobe [et al.] // Ann. Surg. — 2011. — Vol. 253. — P. 928—933. [PubMed]
26. Adachi Y. Surgical results of proximal gastrectomy for early-stage gastric cancer: jejunal interposition and gastric tube reconstruction / Y. Adachi, T. Inoue, Y. Hagino [et al.] // Gastric. Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 40—45. [PubMed]
27. Takeshita K. Proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for the treatment of early cancer in the upper third of the stomach: surgical techniques and evaluation of postoperative function / K. Takeshita, N. Saito, I. Saeki [et al.] // Surgery. — 1997. — Vol. 121. — P. 278—286. [PubMed]
28. Harrison L.E. Total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancer / L.E. Harrison, M.S. Karpeh, M.F. Brennan // Surgery. — 1998.—Vol. 123. — P. 127— 130. [PubMed]
29. An J.Y. The difficult choice between total and proximal gastrectomy in proximal early gastric cancer / J.Y. An, H.G. Youn, M.G. Choi [et al.] // Am. J. Surg. — 2008. — Vol. 196. — P. 587—591. [PubMed]
30. Kim J.H. Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach / J.H. Kim, S.S. Park, J. Kim [et al.] // World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 1870—1876. [PubMed]
31. Katai H. Long-term outcome after proximal gastrectomy with jejunal interposition for suspected early cancer in the upper third of the stomach / H. Katai, S. Morita, M. Saka [et al.] // Br. J. Surg. — 2010. — Vol. 97. — P. 558—562. [FlibMed]
32. Katai H. Prospective study of proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach / H. Katai, T. Sano, T. Fukagawa [et al.] // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 850—853. [PubMed]
33. Jeong G.A. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis / G.A. Jeong, G.S. Cho, H.H. Kim [et al.] // Surgery. — 2009.—Vol. 146. — P. 469—474. [PubMed]
34. Usui S. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for early gastric cancer: comparison with conventional open total gastrectomy / S. Usui, T. Yoshida, K. Ito [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2005. — Vol. 15. — P. 309—314. [PubMed]
35. Jeong O. Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy / O. Jeong, Y.K. Park // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 2624—2630. [PubMed]
36. Okabe H. Intracorporeal esophagojejunal anastomosis after laparoscopic total gastrectomy for patients with gastric cancer / H. Okabe, K. Obama, E.E. Tanaka [et al.] // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 2167—2171. [PubMed]
37. Park C.X. Comparison of complications in end-toside and side-to-side esophagojejunostomy after laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer / C.X. Park, J.H. Lee, M.S. Lee [et al.] // J. Korean Soc. Endosc. Laparosc. Surg. — 2010. — Vol. 13. — P. 1—5.
38. Hur H. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2-lymphadenectomy for 72b advanced gastric cancers: three years' experience / H. Hur, H.M. Jeon, W. Kim // J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 98. — P. 515—519. [PubMed]
39. Lee S.W. Long-term oncologic outcomes from laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a single-center experience of 601 consecutive resections / S.W. Lee, E. Nomura, G. Bouras [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2010. — Vol. 211. — P. 33—40. [PubMed]
40. Hwang S.I. Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer / S.I. Hwang, H.O. Kim, C.H. Yoo [et al.] // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 1252—1258. [PubMed]
41. Lee J. Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer: analysis of consecutive 106 experiences / J. Lee, W. Kim // J. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 100. — P. 693—698. [PubMed]
42. Kosaka T. Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis / T. Kosaka, N. Ueshige, J. Sugaya [et al.] // Surg. Today. — 1999. — Vol. 29. — P. 695—700. [PubMed]
43. Kitagawa Y. Prospective multicenter trial of sentinel node mapping for gastric cancer [abstract]. 2009 ASCO Annual Meeting / Y. Kitagawa, H. Takeuchi, Y. Takagi [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27 (15S). — P. 4518.
44. Park D.J. Simultaneous indocyanine green and (99m) Tc-antimony sulfur colloid-guided laparoscopic sentinel basin dissection for gastric cancer / D.J. Park, H.H. Kim, Y.S. Park [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2011. — Vol. 18. — P. 160—165. [PubMed]
45. Song J. Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer: lessons learned from an initial 100 consecutive procedures / J. Song, S.J. Oh, W.H. Kang [et al.] // Ann. Surg. — 2009. — Vol. 249. — P. 927—932. [PubMed]
46. Bucher P. Single-port access laparoscopic radical left colectomy in humans / P. Bucher, F. Pugin, P. Morel // Dis. Colon. Rectum. — 2009. — Vol. 52. — P. 1797—1801. [PubMed]
47. Reavis K.M. Single-laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy / K.M. Reavis, M.W. Hinojosa, B.R. Smith, N.T. Nguyen // Obes. Surg. — 2008. — Vol. 18. — P. 1492—1494. [PubMed]
48. Omori T. Transumbilical single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer / T. Omori, T. Oyama, H. Akamatsu [et al.] // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 2400—2404. [PubMed]
49. Nakajima K. Partial gastrectomy using natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) for gastric submucosal tumors: early experience in humans / K. Nakajima, T. Nishida, T. Takahashi [et al.] // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 2650—2655.
50. Asakuma M. Ancillary N.O.T.ES. procedures for early stage gastric cancer / M. Asakuma, E. Nomura, S.W. Lee, N. Tanigawa // Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 18. — P. 157—161. [PubMed]
51. Kitano S. A randomized controlled trial comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an interim report / S. Kitano, N. Shiraishi, K. Fujii [et al.] // Surgery. — 2002. — Vol. 131 (1 Suppl.). — P. S306—S311. [PubMed]
52. Hayashi H. Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extraperigastric lymph node dissection for early gastric cancer / H. Hayashi, T. Ochiai, H. Shimada, Y. Gunji // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1172—1176. [PubMed]
53. Lee J.H. Comparison of long-term outcomes of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer / J.H. Lee, C.K. Yom, H.S. Han // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 1759—1763. [PubMed]
54. Kitano S. Laparoscopy-assisted Billroth-1 gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years' experience / S. Kitano, N. Shiraishi, K. Kakisako [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 204—207. [PubMed]
55. Yasuda K. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer in obese and nonobese patients / K. Yasuda, M. Inomata, N. Shiraishi [et al.] // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1253—1256. [PubMed]
56. Sakuramoto S. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: experience with 111 consecutive patients / S. Sakuramoto, S. Kikuchi, S. Kuroyama [et al.] // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 55—60. [PubMed]
57. Kitano S. Japanese Laparoscopic Surgery Study Group. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan / S. Kitano, N. Shiraishi, I. Uyama [et al.] // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245. — P. 68—72. [PMC free article] [PubMed]
58. Fujiwara M. Longterm outcomes of early-stage gastric carcinoma patients treated with laparoscopy-assisted surgery / M. Fujiwara, Y. Kodera, K. Misawa [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2008. — Vol. 206. — P. 138—143. [PubMed]
59. Song J. Recurrence following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients / J. Song, H.J. Lee, G.S. Cho [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17. — P. 1777—1786. [FlibMed]
