CC BY
32
© А.А. Валиев, И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчуев, Р.Ш. Кутдусов, Б.И. Гатауллин, А.К. Игламов, А.Д. Хазиев, 2018
УДК 616.33-006.6-089 (470.41)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТИРОВАННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
А.А. Валиев1, И.Р. Аглуллин12, З.М. Тойчуев1, Р.Ш. Кутдусов1, Б.И. Гатауллин1, А.К. Игламов1, А.Д. Хазиев1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
THE FIRST EXPERIENCE OF VIDEO LAPAROSCOPIC ASSISTED GASTROECTOMY IN THE TREATMENT OF STOMACH CANCER IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN
A.A. Valiev1,1.R. Aglullin12, Z.M. Toychuev1, R.Sh. Kutdusov1, B.I. Gataullin1, A.K. Iglamov1, A.D. Khaziev1
1Tatarstan Cancer Center, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Валиев Амир Абулкарямович - кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения №3 (абдоминальное) ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-39, +7-962-553-31-07, e-mail: [email protected] Valiev A.A. - Cand. Med. Sc, doctor of oncology department №3 (abdominal) of the of the Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel.: (843) 519-27-39, +7-962-553-31-07, e-mail: [email protected]
Реферат. Данный клинический случай представляет пример успешного применения лапароскопической гастрэктомии с интракорпоральным формированием эзофагоеюноанастамоза, лимфодиссекцией D2 при хирургическом лечении рака желудка pT3N2M0 IIIA стадии. Проведение лапароскопических гастрэктомий и резекций желудка с D2 лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность и хороший косметический результат, что также является немаловажным аспектом для пациентов. Ключевые слова: рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, лимфодиссекция D2.
Abstract. This clinical case represents an example of successful application of the technical aspects of laparoscopic gastrectomy with intracorporeal formation of esophagoejnoanastamosis, lymphodissection of D2 in the surgical treatment of stomach cancer pT3N2M0 IIIA stage. Conducting laparoscopic gastrectomy and resection of the stomach with D2 lymphodissection is a technically feasible intervention, while achieving the necessary radicality and good cosmetic result, which is an important aspect for patients. Key words: gastric cancer, laparoscopic gastrectomy, lymphadissection D2.
Введение
Лапароскопические операции при раке желудка пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то, что первая лапа-роскопически ассистированная резекция желудка была выполнена в Японии Б. ККапо еще в 1991 г. [1].
Тем не менее к более широкому применению лапароскопических методик для лечения больных ра-
ком желудка наталкивают полученные в последнее время достаточные доказательства их безопасности и эффективности практически во всех ведущих клиниках мира. Промежуточный анализ 179 лапароскопических гастрэктомий и 161 открытой гастрэктомии из крупнейшего рандомизированного клинического исследования лечения пациентов с раком желудка в ранних стадиях, включающего 1416 участников, выявил сходные результаты лечения [2]. При лапаро-
скопических оперативных вмешательствах отмечено: меньший объем кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, скорейшее восстановление и уменьшение длительности пребывания в стационаре по сравнению с открытыми способами оперативных вмешательств [3].
В данной статье мы представляем технические аспекты полностью выполненной лапароскопической гастрэктомии с лимфодиссекцией Р2, с интракорпо-ральным формированием эзофагоеюноанастамоза .
Клинический пример
Пациент Н., 51 год, госпитализирован в онкологическое отделение №3 (абдоминальное) ГАУЗ РКОД МЗ РТ 11.09.2017 в плановом порядке. Из анамнеза, в течение последних 6-ти месяцев отмечает дискомфорт в эпигастральной области. Перед госпитализацией пациенту была проведена гастроскопия с прицельной биопсией: в средней трети тела желудка по задней стенке инфильтративно-язвенный тумор более 4-х см в диаметре, слизистая инфильтрирована. Гистологическое заключение №27451/2017: низко-дифференцированная аденокарцинома желудка. При дополнительных методах исследований диссемина-ции опухолевого процесса не выявлено. Учитывая вышеуказанные сведения, было принято решение вы-
полнить лапароскопически ассистированную гастро-эктомию с лимфодиссекцией Д2.
Описание методики
В качестве инструментов для выполнения лапароскопической гастрэктомии были использованы: Биполярные зажимы, аппарат «Ligasure» 37 см, сшивающий аппарат «Endo Gia-45», сшивающие кассеты для желудка №5, циркулярный сшивающий аппарат «Covidien-21», устройство для ручного ассистирования hand-port (Система для ручного доступа), Линейный сшивающий аппарат, сшивающая кассета 45 см, Ультразвуковой диссектор «Soniccision»™.
Расположение больного и операционной бригады при лапароскопической гастрэктомии показано на рисунке 1А, В.
Основные точки установки портов на передней брюшной стенке показаны на рисунке 2.
При ревизии выявлена опухоль желудка, размерами 3х4 см, поражающая среднюю треть тела по малой кривизне. Отдаленных метастазов и диссеминации не выявлено. Выполнена мобилизация желудка аппаратом «Ligasure» по большой кривизне с рассечением желудочно-ободочной связки и приобщением большого сальника к препарату, выполнением лимофдис-секции 4 группы лимфатических узлов, выделением
Рис. 1А. Расположение больного при лапароскопической гастрэктомии
Рис. 1В. Расположение операционной бригады при лапароскопической гастрэктомии:1)хирург; 2)ассистент1; 3) асситент 2; 4) операционная сестра
Рис. 2. Основные точки установки портов на передней брюшной стенке при лапароскопической гастрэктомии
Рис. 4. Пересечение левой желудочной артерии
устья левых желудочно-сальниковых сосудов и их клипированием с последующим пересечением.
Операция продолжена пересечением коротких желудочных сосудов с помощью аппарата «ЫдаБиге». На данном этапе операции хирург находится справа от больного. Далее оператор перемещается слева от больного. Операция продолжается пересечением правой половины желудочно-ободочной связки с последующей л имфатической диссекцией 6 группы лимфатических узлов, последовательным клипирова-нием правой желудочно-сальниковой вены у ствола Генле и желудочно-сальниковой артерии у места ее отхождения. Следующим этапом производится пересечение малого сальника у края печени. Производится приобщение к удаляемому препарату надпри-вратниковых лимфатических узлов с последующем
Рис. 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки сшивающим аппаратом Endo Gia-45
Рис. 5. Наложение на пищевод сшивающего аппарата Endo Gia-45
выполнением лимфатической диссекцией 12а группы с наложением клипс на основание правой желудочной артерии. Двенадцатиперстная кишка пересечена сшивающим аппаратом Endo Gia-45 (рис. 3).
Лимфодиссекция продолжается в медиальном направлении вдоль общей печеночной артерии (№8), чревного ствола (№9), левой желудочной артерии (№7) и проксимального сегмента селезеночной артерии (№11р). Левая желудочная артерия клипирована и пересечена у устья (рис. 4).
Мобилизован абдоминальный отдел пищевода. На 2 см выше кардии, на пищевод наложен сшивающий аппарат Endo Gia-45, желудок отсечен (рис. 5).
Выполнена средне-срединная минилапаротомия. Установлено устройство для ручного ассистирования (hand-port), препарат удален. В рану выведена петля тонкой кишки, на 40 см ниже от связки Трейца (рис. 6).
На отрезок тонкой кишки наложено два аппарата УО-40, тонкая кишка между ними пересечена, две культи погружены в кисетный шов. На дистальном конце пересеченной тонкой кишки, на 30 см ниже от уровня пересечения, рассечена стенка кишки, в нее введен сшивающий аппарат Covidien-21.
Рис. 6. Введение в раму петли тонкой кишки
Рис. 8. Макропрепарат
Головка аппарата установлена в полость пищевода, фиксирована кисетным швом (рис. 7).
Между пищеводом и дистальной петлей пересеченной тонкой кишки наложен аппаратный анастомоз «конец в бок», а также второй ряд узловых швов. Между проксимальной и дистальной петлями пересеченной тонкой кишки наложен Брауновский анастомоз. Отводящая петля тонкой кишки дренирована двух-
Рис. 7. Головка аппарата в полости пищевода
просветным назогастральным зондом. Тщательный гемостаз с использованием коагуляции. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны. Интероперационная кровопотеря составила 100 мл. Макропрепарат: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка по малой кривизне, размерами 3х4 см, единичные лимфоузлы 3 и 4 группы подозрительны на метастазы. Макроперпарат на рисунке 8.
После операции, в течение суток пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, далее переведен в профильное отделение. На 2-е сутки появилась перистальтика кишечника, больному начали проводить нутритивную энтеральную поддержку через зонд с целью профилактики синдрома кишечной недостаточности. На 3-и сутки удалены дренажы брюшной полости и назо-энтеральный зонд, пациент активизирован, начал ходить. На 9-е сутки сделана проба Шварца (пассаж контраста по кишке). Течение послеоперационного периода без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
При гистологическом исследовании удаленного препарата: низкодифференцированная аденокар-цинома желудка, прорастает в мышечные слои с инвазией в субсерозный слой. По верхней и нижней резекционным линиям ракового роста нет. В 2-х лимфатических узлах большой кривизны (из 9 исследованных) метастазы рака. В 2-х лимфатических узлах малой кривизны (из 8 исследованных) метастазы рака. В сальнике ракового роста не определяется. Гистологический диагноз № 33391/2017: Са желудка рТ3Ы2М0 !!!Д стадия.
Заключение
Данный клинический случай представляет пример успешного применения лапароскопической гастрэктомией желудка с лимфодиссекцией D2 при хирургическом лечении рака желудка. Безусловно, лапароскопические оперативные вмешательства при лечении рака желудка должны быть прерогативой специализированных онкологических центров, которые имеют высокотехнологичное оборудование и штат специалистов, и в которых возможна концентрация пациентов с данной патологией. Проведение лапароскопических гастрэктомий и резекций желудка с D2 лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность и адекватность лимфоаденэк-томии, а также хороший косметический результат, что улучшает качество жизни пациентов.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparoscopy assisted Billroth$I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years' experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 204-207.
2. Yeon-Ju Huh and Joo-Ho Lee The Advances of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer // Gastroenterology Research and Practice. — 2017. — Vol. 2017, Article ID 9278469. — 12 p.
3. Taeil Son, Woo Jin Hyung Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives // World J. Gastroenterol. - 2016. - 22 (2). - P. 727-735.
