CC BY
42
© А.М. Карачун, Ю.В. Пелипась, Д.В. Гладышев, С.Ю. Дворецкий, П.А. Сапронов, А.С. Петров, Е.А. Петрова, Е.В. Вощинин, 2015
УДК 616.33/.34-006.6-089
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ОНКОХИРУРГИЯ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
А.М. Карачун, Ю.В. Пелипась, Д.В. Гладышев, С.Ю. Дворецкий, П.А. Сапронов, А.С. Петров, Е.А. Петрова, Е.В. Вощинин
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург
MINIMALLY INVASIVE CANCER SURGERY SOLID TUMORS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT (LITERATURE REVIEW)
A.M. Karachun, Yu.V. Pelipas, D.V. Gladyshev, S.Yu. Dvoretskiy, P.A. Sapronov, A.S. Petrov, E.A. Petrova, E.V. Voshchinin
Petrov's Scientific Research Oncology Center, St. Petersburg
Карачун Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, старший науч-ный сотрудник, заведующий 4-м хирургическим отделением ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ
197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. (812) 439-95-15, e-mail: dr.a.karachun@gmail.com Karachun A.M. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher, Head of the 4th surgical department of the Petrov's Scientific Research Oncology Center
68 Leningradskata St., settlement Pesochniy, St. Petersburg, Russian Federation, tel. (812) 439-95-15, e-mail: dr.a.karachun@gmail.com
Реферат. Хирургический метод является основным при лечении больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта. Вслед за быстрым и повсеместным распространением лапароскопических технологий в хирургии целого ряда доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, взгляды хирургов и исследователей обратились в сторону использования миниинвазивных вмешательств при лечения злокачественных новообразований. Однако если в случае доброкачественных заболеваний возможности хирурга ограничены только техническими аспектами и мануальными навыками, то при онкологических заболеваниях обязательным является соблюдение онкологических принципов оперативного вмешательства, в первую очередь, необходимость полного удаления опухоли (R0 резекция) и выполнения лимфодиссек-ции. Для ответа на вопрос о возможности применения лапароскопии в абдоминальной онкологии необходимо проведение целого ряда тщательно спланированных и организованных исследований по изучению не только непосредственных результатов лечения, но и оценке общей и безрецидивной выживаемости больных, а также качества жизни пациентов. В этом обзоре отражены имеющиеся на сегодняшний день объективные данные о безопасности и онкологической адекватности применения миниинвазивных методик при выполнении радикальных операций по поводу рака пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок. В результате критического анализа доступных исследований сделан вывод о безопасности и перспективности применения миниинвазивных вмешательств при лечении злокачественных опухолей указанных локализаций в крупных специализированных стационарах.
Ключевые слова: рак пищевода, рак желудка, колоректальный рак, лапароскопическая хирургия, эзофагэктомия, гастрэк-томия, тотальная мезоректумэктомия.
Abstract. Surgical treatment is the primary approach to patients with solid gastrointestinal tu-mors. After the rapid spread of laparoscopic techniques in the treatment of benign diseases, surgeons started to consider mini-invasive surgery to be suitable for malignancies as well. However, operating malignancies requires not only to achieve negative surgical margin (R0), but to perform an adequate lymph node dissection in order to complete the intervention. Well designed and thoroughly controlled large studies, estimating short- and long-term outcomes and quality of life, are required to decide, whether laparoscopic approach is applicable in ab-dominal surgery. This review renders current evidence on safety and oncological adequacy of mini-invasive surgery in treatment of malignancies of oesophagus, stomach, colon and rectum. The conclusion is made, that with sufficient equipment and experience mini-invasive approach is safe and promising.
Key words: esophageal cancer, gastric cancer, colorectal cancer, laparoscopic surgery, esophagectomy, gastrectomy, total mesorectal excision.
Введение
Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта с эпидемиологической точки зрения представляют собой существенную долю в структуре онкологической заболеваемости и смертности во всем мире. Хирургический метод, как и пол века назад, остается главным, а в ряде случаев единственным, радикальным методом лечения больных данной категории. Технический прогресс, интерес хирургов и желание пациентов явились движущей силой широкого распространения и внедрения миниинвазивных технологий в абдоминальную хирургию на рубеже столетий. При ряде заболеваний, таких как желчно-каменная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки, дивертикулярная болезнь и т.п., подобного рода вмешательства уже давно перешли в разряд рутинных. Поэтому, на наш взгляд, являются вполне объяснимыми и закономерными попытки применение миниинвазив-ных методов при хирургическом лечении злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, которые были начаты в конце прошлого столетия. К основным преимуществам лапароскопического доступа традиционно относят лучшую визуализацию операционного поля за счет оптического увеличения и освещения, меньшую травматичность и хороший косметический эффект, а также сокращение сроков стационарного лечения больных. Возражения против миниинвазивной хирургии изначально были связаны с возможностью возникновения метастазов в местах установки лапаропортов, однако это предположение в дальнейшем не получило подтверждений [1]. Сегодня противники миниинвазивных вмешательств в абдоминальной онкологии аргументируют свою позицию тем, что при лапароскопических вмешательствах могут быть не соблюдены главные онкологические принципы «открытых» вмешательств, такие как обеспечение негативного хирургического края ^0 резекция) и выполнение расширеннаой лимфаденэктомии. Кроме того, не следует также забывать о том, что и при миниинвазивных вмешательствах необходима ла-паротомия для извлечения препарата. Своеобразными барьерами на пути современных технологий в России являются также консерватизм мышления хирургов, отсутствие доступного высокотехнологичного оборудования и обученных специалистов. Вместе с тем, совершенствование эндовидеохи-
рургической аппаратуры и хирургической техники, публикации репрезентативных данных о хороших непосредственных и отдаленных результатах лечения, в первую очередь в странах Западной Европы, Японии и Южной Корее, улучшение финансирования, прогрессивная позиция руководителей крупных онкологических центров России и «давление» со стороны пациентов позволяют в корне пересмотреть наши взгляды на применение миниинвазивных технологий в торакоабдоминальной онкологии. В данной статье мы проанализировали доступную нам информацию по клиническим исследованиям, посвященным миниинвазивным вмешательствам при раке пищевода, желудка, толстой и прямой кишок, с акцентом на исследования высокой степени доказательности. Мы попытались ответить на вопрос не только о безопасности этих операций, но и об их влиянии на отдаленные результаты лечения.
Рак пищевода. Рак пищевода (РП) занимает восьмое место по частоте в структуре онкологической заболеваемости и шестое место в структуре онкологической смертности. Так, в 2012 году в мире было диагностировано 456 000 новых случаев РП (3,2% от общего числа) и 400 000 случаев смерти в результате этого заболевания (4,9% от общего числа) [2]. Хирургическое вмешательство как самостоятельная процедура либо в сочетании с химио-, хи-миолучевой терапией является единственным радикальным методом лечения локализованных форм аденокарциномы пищевода и одним из вариантов лечения при плоскоклеточном варианте заболевания. На протяжении многих лет операцией выбора была и остается операция Mc Keown (трех-зональная процедура). Это вмешательство, наряду с операцией Ivor Levis (субтотальная резекция пищевода из абдоминоторакального доступа с анастомозом в груди) и операцией Denk-Turner (транс-хиатальная эзофагэктомия), осуществимо в миниинвазивном (тораколапароскопическом)либо гибридном (в комбинации с лапаро- или торакото-мией) вариантах (табл. 1). По данным Национального пищеводно-желудочного ракового аудита (National oesophago-gastric cancer audit), в Великобритании по состоянию на 2012 год 43% (!) (492 из 1140) всех эзофагэктомий выполнялось с использованием миниинвазивной методики [3]. С исторической точки зрения впервые правосторонний тора-коскопический доступ в хирургии РП был использован бельгийским хирургом B. Dallemagne в 1991 г. [4]. Спустя год, A. Cuschieri и соавт. [5] сооб-
Таблица 1. Клиническая классификация открытых и миниинвазивных эзофагоэктомий
Хирургическая процедура Абдоминальный этап Торакальный этап Анастомоз
Открытая трансторакальная (Ivor Lewis) Открытый Открытый Плевральная полость
Открытая трансхиатальная (Denk-Turner) Открытый — На шее
Открытая трехзональная (McKeown) Открытый Открытый На шее
Гибридная трансторакальная Лапароскопический Открытый Плевральная полость
Гибридная трансабдоминальная Открытый Торакоскопический Плевральная полость
Гибридная трехзональная Открытый Торакоскопический На шее
МИЭ трехзональная (McKeown) Лапароскопический Торакоскопический На шее
МИЭ трансторакальная (Ivor Levis) Лапароскопический Торакоскопический Плевральная полость
МИЭ трансхиатальная Лапароскопический — На шее
щили о первой гибридной резекции пищевода (то-ракоскопическая мобилизация пищевода, лапаро-томия для формирования трансплантата). В свою очередь A. DePaul и соавт. в 1995 г., а несколько позже, в 1997 г., L. Swanstrom и P. Hansen [6] описали первые лапароскопические резекции пищевода, основным преимуществом которых являлась прямая визуализация нижнего средостения без рассечения диафрагмы и лапаротомии. В 1998 г. J. Luketich и соавт. [7] опубликовали первый обобщенный опыт миниинвазивной эзофагэктомии (МИЭ) у 8 пациентов, когда был одномоментно использован лапаро-и торакоскопический доступы. После внедрения новой методики в клиническую практику был проведен ряд ретро- и проспективных исследований. E. Gemmill и P. McCulloch в 2007 г. опубликовали систематический обзор литературы, посвященный МИЭ, в котором проанализировали 23 статьи и 188 тезисов, опубликованных с 1997 по 2007 гг. [8]. Авторы установили, что послеоперационная летальность после МИЭ составила 2,3%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%, а частота развития легочных и мочеполовых инфекций — 13,2%. M. Dantoc и соавт. [9] исследовали качество лимфо-диссекций и 5-летнюю выживаемость после МИЭ и открытых операций в обзоре медицинских баз дан-
ных за период с 1950 по 2011 гг. и не получили статистически значимых различий. J. Dolan и соавт. [10] обобщили результаты лечения 146 пациентов со II и III стадиями РП, перенесших традиционные и миниинвазивные резекции за период с 1995 по 2011 гг. Частота конверсии составила 7% (9 случаев). У пациентов после МИЭ отмечены меньшая ин-траоперационная кровопотеря (в среднем на 234 мл; p<0,001), большее количество удаленных лимфатических узлов (ЛУ) (в среднем на 7,4; p<0,001), меньшая продолжительность пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 дня; p=0,02), в то время как наиболее частым осложнением явилась предсерд-ная аритмия, зафиксированная в 1/3 случаев в обеих группах (p=0,988). Оперативный доступ, пол, индекс массы тела, клиническая стадия заболевания, а также неоадъювантная терапия не повлияли на исход и общую выживаемость. Тридцатидневная послеоперационная летальность в группах МИЭ и традиционных вмешательств составила 2 и 5% соответственно (p=0,459). В период с июня 2009 г. по март 2011 г. в Нидерландах проведено первое крупное проспективное рандомизированное клиническое исследование (РКИ), посвященное сравнению МИЭ с традиционными вмешательствами при РП, — «TIME» (Traditional Invasive vs Minimally Invasive
Esophagectomy). В исследование были включены 115 пациентов из 5 европейских центров (56 больных были оперированы «открытым» способом, 59 — миниинвазивно). Удельный вес легочных осложнений в течение первых 2 недель послеопера-ци-онного периода оказался значительно ниже после МИЭ (9% против 29% при традиционных операциях). Статистически значимых различий по частоте других послеоперационных осложнений зафиксировано не было. Кроме того, установлено, что МИЭ позволяет выполнить вмешательство с соблюдением основных онкологических принципов. Так, количество удаленных ЛУ и частота «положительного» края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. При этом период пребывания пациента в стационаре после МИЭ составил в среднем 11 дней, тогда как при традиционных операциях — 14 дней. Анализ психосоматического статуса пациентов в послеоперационном периоде методом анкетирования указал на более высокое качество жизни после МИЭ [11]. M. Yamamoto и соавт. [12] представили обзор 9 наиболее крупных исследований, охвативший 2501 больного РП, из которых 1196 была выполнена МИЭ, 617 — традиционная эзофагэктомия, 631 — торакоскопическая эзофагэктомия, а 57 — гибридные вмешательства. Авторы установили, что в руках опытных хирургов миниинвазивные вмешательства являются безопасной альтернативой традиционным операциям в специализированных центрах с сопоставимой частотой развития послеоперационных осложнений и летальностью. МИЭ также была ассоциирована с меньшим объемом кровопотери, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и более коротким периодом стационарного лечения. Несмотря на ограниченное число публикаций, исследователи не выявили статистически значимых различий по общей выживаемости в группах больных, перенесших МИЭ и «открытые» вмешательства. George B. Hanna и соавт. (2012) отобрали 34 наиболее крупных и хорошо организованных исследований (включая, правда, только одно РКИ), посвященных МИЭ при РП и опубликованных в период с 1990 по 2012 гг. Авторы отметили широкую вариабельность хирургической техники и пе-риоперационных исходов, в том числе из-за отсутствия единого подхода к классификации послеоперационных осложнений и обратили внимание на невыполнение рекомендованного объема лимфодиссекции и количества удаленных ЛУ в
большинстве исследований. В качестве одного из выводов было указано на необходимость согласительного консенсуса по хирургическому подходу при МИЭ, объему лимфодиссекции и классификации послеоперационных осложнений, прежде чем следующие РКИ, посвященные сравнению МИЭ с традиционными эзофагэктомиями будут инициированы [13]. В настоящее время во Франции продолжается проспективное многоцентровое РКИ III фазы, посвященное сравнению «открытой» и гибридной (лапароскопическая мобилизация желудка, эзофагэктомия из правостороннего торакотом-ного доступа) эзофагэктомий, — «MIRO» (oesophagectoMIe pour cancer paR voie conventionnelle ou coeliO-assistée). Основная цель этого исследования — изучение послеоперационных осложнений, согласно классификации Dindo-Clavien [14], вторичные — сравнительная оценка частоты послеоперационных осложнений и летальности, уровня респираторных осложнений, безрецидивной выживаемости, общей выживаемости, качества жизни и экономической составляющей после «открытой» и миниинвазивной процедур [15]. В 2003 году в Университетском медицинском центре г. Утрехта (Нидерланды) разработали и впервые применили в клинике робот-ассистиро-ванный миниинвазивный торако-лапароскопиче-ский подход при РП [16]. В последние годы появились единичные сообщения, посвященные этому методу лечения больных РП [17, 18]. Эти исследования, хотя и не отличались хорошей организацией, не смогли продемонстрировать преимущества ро-бот-ассистированной МИЭ над традиционным подходом. В январе 2012 года в той же клинике, где была выполнена первая робот-ассистированная МИЭ, стартовало проспективное РКИ, целью которого является оценка возможных преимуществ этого метода над традиционной эзофагэктомией, — «ROBOT trial». В исследование планируется включить 112 пациентов (по 56 больных в каждую группу) и оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения [19].
Таким образом, из-за относительно невысокой частоты встречаемости РП (особенно в странах Западной Европы), технических трудностей, отсутствия единого стандарта хирургического лечения (двухзональный подход, трехзональный подход, трансхиатальные вмешательства) и ограниченного числа публикаций и исследований, миниинвазив-ная хирургия РП, хотя и является перспективным
направлением для изучения и внедрения в клиническую практику, требует дальнейшего изучения в специализированных центрах в рамках проспективных РКИ.
Рак желудка. Резекция желудка с Р2 лимфодис-секцией является стандартом хирургического лечения распространенного (не раннего) рака желудка (РЖ) как в странах Восточной Азии, так и в США и Западной Европе, хотя дебаты по поводу необходимого объема лимфодиссекции ведутся до сих пор [20]. С момента первой успешной лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка, выполненной в 1991 г. японским хирургом Бе1до К^апо, прошло уже более 20 лет. С тех пор миниин-вазивные вмешательства получили широкое распространение во всем мире, а в ряде азиатских стран вошли в категорию стандартных при лечении раннего РЖ. Так, например, в Южной Корее в 2004 году было выполнено всего 740 лапароскопических процедур по поводу РЖ (6,6%), тогда как в 2009 — уже 3783 (каждое четвертое вмешательство) [21]. В июле 2000 г. были опубликованы результаты одного из первых ретроспективных клинических исследований, проведенного в медицинском университете г. Оито (Япония) и посвященного сравнению непосредственных результатов видеоассистиро-ванных дистальных резекций желудка по Бильрот I с «открытыми» вмешательствами при раннем РЖ. В исследование были включены 49 пациентов, перенесших лапароскопические вмешательства, и 53 пациента, которым были выполнены «открытые» операции в период с января 1993 г. по июль 1999 г. Авторы установили, что лапароскопические вмешательства сопровождались меньшими интраопера-ционной кровопотерей и потребностью в анальгетиках, более коротким сроком до восстановления перистальтики и перорального приема пищи, а также менее длительным периодом пребывания в стационаре. Вместе с тем, статистически значимых различий по длительности операции, расстоянию от проксимального края опухоли до края резекции, количеству удаленных ЛУ и частоте развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, выявлено не было [22]. Несмотря на убедительность выводов, недостатками данного исследования было то, что оно являлось ретроспективным, проводилось в одном лечебном учреждении и в нем не было представлено данных по отдаленным результатам лечения. В этой связи в том же центре под руководством Б. ККапо было спланиро-
вано и проведено одно из первых проспективных РКИ, посвященных сравнению лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с «открытыми» операциями, но также при раннем РЖ. В период с октября 1998 г. по март 2001 г. в него были включены 28 пациентов, рандомизированных на две равные группы (лапароскопическую и традиционную). Результаты работы также продемонстрировали меньший объем интраоперационной кро-вопотери, более ранние сроки восстановления перистальтики и активизации пациентов в группе лапароскопических вмешательств. Оценив послеоперационный болевой синдром при помощи визуальной аналоговой шкалы, авторы пришли к выводу о более низком уровне боли в течение первых 3 суток послеоперационного периода в группе лапароскопических операций. При этом в силу непродолжительных сроков исследования вопросы, связанные с отдаленными результатами лечения, не рассматривались [23]. По нашему мнению, определенный интерес представляет проспективное РКИ H. Hayashi и соавт., в котором проанализированы непосредственные результаты лечения больных ранним РЖ. Полученные результаты указали на менее длительную потребность в эпидуральной анестезии после операции и меньшую травматичность видеоассистированных вмешательств [24]. Следует также обратить внимание на результаты итальянского одноцентрового РКИ, выполненного под руководством C. Huscher. Его качественным отличием от предыдущих явилось представление не только непосредственных, но и отдаленных результатов лечения больных как ранним, так и местно-распро-страненным РЖ. За 4 года в исследование вошли 59 пациентов, перенесших дистальную субтотальную резекцию желудка, которые были рандомизирова-ны в группы открытых (n=29) и лапароскопических (n=30) операций. Авторы не отметили статистически значимых различий по продолжительности операции, количеству удаленных ЛУ, а также частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности в обеих исследуемых группах. Вместе с тем, отмечены значимые различия по объему интраоперационной кровопо-тери, срокам восстановления приема пищи и перевода пациентов на амбулаторное лечение в группе лапароскопических операций. При этом статистически значимых различий по общей и безрецидивной 5-летней выживаемости выявлено не было [25]. В 2005 г. опубликовано исследование японских кол-
лег из Университетской клиники префектуры Гумма, в котором изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним РЖ на основании пятилетнего опыта выполнения видео-ассистированных дистальных субтотальных резекций желудка [26]. Статистически значимых различий по длительности операций, частоте развития осложнений и общей 5-летней выживаемости в группах лапароскопических и открытых вмешательств выявлено не было. При этом показатели объема интраоперационной кровопотери, длительности эпидуральной анестезии и сроков пребывания больных в стационаре были лучше у больных после лапароскопических вмешательств. В 2007 г. представлены результаты исследования Японской группы по изучению лапароскопической хирургии. Это первое многоцентровое ретроспективное исследование, в ходе которого были изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 1294 больных ранним РЖ из 16 хирургических центров Японии. Лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка была выполнена у 1185 (91,5%) пациентов, проксимальная резекция — у 54 (4,2%), гастрэктомия — у 55 (4,3%). Послеоперационные осложнения были диагностированы в 14,8%. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Рецидив рака был выявлен у 6 (0,6%) пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость при 1А стадии составила 99,8%, при 1В стадии — 98,7%, а при II стадии — 85,7%. Представленные результаты позволили авторам сформулировать вывод о хороших непосредственных и отдаленных результатах лапароскопической хирургии при раннем РЖ [27]. В 2013 г. опубликован мета-анализ 9 исследований, посвященных лапароскопической хирургии РЖ [28]. В него включены данные о пациентах, перенесших лапароскопическую (436 пациентов) и «открытую» (785 пациентов) гастрэктомии по поводу РЖ. При сравнении полученных данных авторы не получили статистически значимых различий по количеству удаленных ЛУ, частоте развития послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, статистически незначимыми оказались различия по общей и корригированной 5-летней выживаемости. При этом объем интраоперационной кровопотери, сроки восстановления перорального приема пищи, потребность в анальгетиках и длительность пребывания больных в стационаре оказались предпочтительнее в группе миниинвазивных вмешательств. При оценке
кривой обучаемости отмечено, что сокращение длительности хирургического вмешательства и уменьшение объема интраоперационной кровопотери наблюдалось у хирургов, выполнивших более 40 лапароскопических гастрэктомий. В данной работе авторами продемонстрирована безопасность выполнения лапароскопической гастрэктомии у больных РЖ в специализированных стационарах в руках опытного хирурга. Y.K. Zeng и соавт. (2012) провели мета-анализ 5 РКИ и 18 нерандомизированных исследований (3411 пациентов), посвященных сравнению открытых и лапароскопических резекций желудка, и также сообщили о том, что лапароскопические вмешательства со-
провождаются меньшей интраоперационной кро-вопотерей и потребностью в анальгетиках, более низкой частотой послеоперационных осложнений, менее длительным койко-днем. При этом значимой разницы в стоимости лечения больных, количестве удаленных ЛУ, частоте рецидивов заболевания и общей выживаемости в группах лапароскопических и «открытых» вмешательств отмечено не было [29]. Подобные результаты были получены в еще одном мета-анализе, включившем в себя 6 РКИ, 19 нерандомизированных исследований и, в общей сложности, 3055 пациентов [30]. Среди всех исследований самым большим и заметным явилось проспективное РКИ, проведенное в Сеульском национальном университете Корейской лапароскопической гастроинтестинальной исследовательской группой (Korean Laparosscopic Gastrointestinal Study Group) — «KLASS» [31]. В исследование в период с февраля 2006 года по август 2010 года было включено 1415 пациентов с I стадией РЖ (cT1N0M0, cT1N1M0 и cT2N0M0). В группу лапароскопических вмешательств вошли 704 пациента после лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка, в группу «открытых» вмешательств — 711 больных после дисталь-ной субтотальной резекции желудка из лапаротом-ного доступа. Объем лимфодиссекц ии (D1 + ß или D2) определялся согласно рекомендациям Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines [32]. Для достижения высокой степени доказательности был тщательно продуман дизайн исследования. Так, к участию в нем были допущены только хирурги с опытом не менее 50 лапароскопических или «открытых» резекций желудка у каждого и медицинские центры, в каждом из которых выполнялось не менее 80 подобных операций в год. Окончательные резуль-
таты исследования, как ожидается, будут опубликованы в сентябре 2015 года. Вместе с тем, промежуточные данные (КЬАББ-01) стали известны в 2010 году. Сравнительному анализу подверглось 179 пациентов после лапароскопической дистальной СРЖ и 161 пациент после «открытой» операции. Частота послеоперационных осложнений в группе лапароскопических вмешательств составила 10,5% (17/179) и 14,7% (24/163, р=0,137) в группе «открытых» операций. Релапаротомия потребовалась 3 пациентам в каждой из групп. Послеоперационная летальность в группе лапароскопических операций была 1,1% (2/179) и 0% (0/163) в группе «открытых» операций (р=0,497). Отдаленные результаты лечения больных РЖ были изучены той же группой исследователей (КЬАББ) в ходе ретроспективного многоцентрового исследования, (1998-2005 годы, 1417 пациентов, 10 медицинских учреждений в Южной Корее). Медиана наблюдения составила 41 месяц (от 2 до 109 месяцев). Рецидив заболевания был выявлен у 50 больных из 1417 (3,5%): в группе раннего рака желудка — у 19 пациентов из 1186 (1,6%), а в группе распространенного РЖ — у 31 пациента из 231 (13,4%). У 34 пациентов из 50 (68,0%) рецидив заболевания наступил в течение 2 лет после операции, а в течение третьего года наблюдения рецидив был выявлен еще у 11 больных, в результате чего совокупная частота рецидивирования в течение 3 лет составила 90,0% (45 пациентов из 50). Гематогенные метастазы были выявлены у 17 пациентов (34,0%), карциноматоз брюшины — у 11 (22,0%), ло-корегионарные метастазы — у 10 (20,0%), метастазы в отдаленные лимфатические узлы — у 2 (4,0%), а смешанные формы метастазирования — у 10 пациентов (20,0%) [33].
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним РЖ явились поводом для инициации исследований, посвященных лапароскопическим вмешательствам при распространенном РЖ. На сегодняшний день в доступной литературе мы встретили всего несколько исследований «случай-контроль», сравнивающих лапароскопическую и «открытую» дистальную субтотальную резекцию желудка при распространенном РЖ [34-40]. 1 Ош и соавт. изучили семь нерандомизированных клинических исследований (1271 пациент), посвященных сравнению лапароскопических и «открытых» вмешательств при распространенном РЖ. 626 пациентов (49,2%) были подвергнуты лапароскопической процедуре, 645 (50,3%) — «открытой».
Мета-анализ показал, что лапароскопическая дис-тальная субтотальная резекция желудка является более продолжительным вмешательством (в среднем на 37,2 мин; р<0,0001), но при этом сопровождается меньшей кровопотерей (р<0,0001), меньшей потребностью в анальгетиках (р=0,004) и связана с более коротким периодом стационарного лечения (р<0,00001) в сравнении с «открытыми» вмешательствами. Статистически значимой разницы в количестве удаленных ЛУ, послеоперационной летальности и частоте послеоперационных осложнений, а также показателях 3-летней общей выживаемости отмечено не было [41]. В 2013 году в Южной Корее стартовало проспективное многоцентровое РКИ II фазы (COACT 1001), посвященное сравнению лапароскопической и «открытой» дистальной субтотальной резекции желудка при распространенном РЖ. В исследование включаются пациенты с адено-карциномой желудка стадии (с)Т2/3/4 N0/1/2/3a M0 согласно шестой редакции классификации UICC/ TNM. Основная цель исследования — оценить возможность выполнения лапароскопической D2 лимфодиссекции, второстепенные — изучить 3-летнюю выживаемость, хирургические и нехирургические осложнения, длительность стационарного лечения после миниинвазивных вмешательств [42].
В отличие от лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка, лапароскопическая гастрэктомия не является стандартной процедурой даже в странах Восточной Азии. Как уже упоминалось ранее, в Южной Корее в 2009 году лапароскопическая дистальная резекция желудка была выполнена каждому четвертому (25,4%; 2354 из 9290 операций) пациенту с опухолью, локализующейся в нижней или средней трети желудка, тогда как лапароскопическая гастрэктомия — менее чем каждому десятому пациенту с опухолью в верхней трети желудка (7,5%; 231 из 3062 вмешательств) [43]. Недавний мета-анализ, проведенный L. Haverkamp и коллегами (8 нерандомизированных клинических исследований, 314 лапароскопических гастрэктомий, 384 «открытых» гастрэктомий), показал, что лапароскопическая гастрэктомия сопровождается меньшей кровопотерей, меньшей частотой послеоперационных осложнений, более коротким стационарным периодом. В целом, авторы пришли к выводу о том, что лапароскопические вмешательства демонстрируют лучшие непосредственные результаты хирургического лечения больных распространенным РЖ [44]. M.G Kim и
соавторы сообщили результаты ретроспективного нерандомизированного исследования (случай-контроль), в которое вошли 73 пациента после лапароскопической гастрэктомии и 127 пациентов после аналогичного «открытого» вмешательства. Значимых различий в частоте послеоперационных осложнений в группе лапароскопических и «открытых» операций зарегистрировано не было, однако миниинвазивные вмешательства способствовали более раннему восстановлению кишечной перистальтики, возобновлению приема пищи через рот, меньшей потребности в анальгетиках, снижению интенсивности послеоперационной боли и уменьшению сроков стационарного лечения [45]. Группа КЬДББ также сообщила о ретроспективном многоцентровом исследовании, включившем 131 пациента, подвергшегося лапароскопической гастрэкто-мии. Конверсия доступа была произведена только у одного пациента. Среднее количество удаленных лимфоузлов составило 34,7, длительность госпитального периода — в среднем 11,3 дня, а частота послеоперационных осложнений — 19%. Наиболее частым осложнением была раневая инфекция, тогда как несостоятельность швов эзофагоэнтероана-стомоза была диагностирована только у 3-х пациентов [46].
В начале нынешнего столетия появились первые сообщения о робот-ассистированных резекциях желудка при раке, как одной из разновидностей лапароскопической хирургии с использованием специальной роботической установки и инструментария. В сравнении с «обычной» лапароскопической техникой, роботическая имеет ряд преимуществ, таких как объемное и статичное трехмерное изображение, большая степень свободы манипуляторов, исключение физиологического тремора рук хирурга. На сегодняшний день имеется несколько сообщений о клинических исследованиях, главным образом, из Южной Кореи, посвященных роботической хирургии РЖ, которые демонстрируют сравнимые с «обычными» вмешательствами непосредственные и отдаленные результаты [47, 48]. Вместе с тем, авторы единодушны во мнении, что на сегодняшний день роботическая хирургия дороже традиционной лапароскопической и более длительна по времени. Кроме того, не следует забывать о том, что инновационные технологии затрагивают и традиционную лапароскопическую технику и инструментарий, придавая им характеристики роботических. В 2010 году в Южной Корее стартовало исследование под
эгидой группы по изучению роботической гастрэктомии (Korean Robot Gastrectomy Study Group). В исследование планируется включить 400 пациентов (по 200 в группы роботической и лапароскопической хирургии). Анализу будут подвергнуты такие параметры, как хирургические осложнения, качество жизни, экономическая эффективность.
Колоректальный рак. Колоректальный рак является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в западных странах. Несмотря на успехи медикаментозной терапии, хирургическая операция остается основным методом лечения пациентов с колоректальным раком. Впервые лапароскопическая резекция толстой кишки была выполнена в 1991 году M. Jacobs [49]. Прошло почти двадцать лет, но эта операция так и не вошла в рутинную практику. Так, например, в Великобритании в 2008 году только каждая пятая резекция толстой кишки была выполнена лапароскопически. Анализ 22 780 операций, выполненных в университетских клиниках США за три года по поводу коло-ректального рака, показал, что лапароскопические операции были использованы менее чем в 20% случаев рака ободочной кишки и менее чем в 10% случаев рака прямой кишки, а общая доля лапароскопических вмешательств при колоректальном раке составила всего 14,8% [50]. При использовании лапароскопических операций при раке ободочной кишки были показаны лучшие, по сравнению с традиционными вмешательствами, непосредственные результаты. Количество осложнений в послеоперационном периоде было достоверно ниже в группе пациентов, подвергнувшихся лапароскопическим вмешательствам — 20,6% в сравнении с 38,3% при традиционных вмешательствах, данное различие было обусловлено меньшей частотой инфекционных осложнений в группе миниинвазивных операций. Частота конверсии доступа составляла 5,125,4% [51, 52]. К настоящему моменту проведен ряд крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки. В 48 клиниках США и Канады с 1995 по 2001 год проводилось исследование «COST» (Clinical Outcomes of Surgical Therapy), включившее 863 пациентов [53]. Исследование «COLOR» (Colon cancer laparoscopic or open resection) проведено в 29 Европейских центрах, в него включено 1076 пациентов с 1997 по 2003 год [54]. В Великобритании с 1996 по 2002 год проведено исследование «CLASSIC» (Conventional
versus Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal cancer), в котором приняли участие 794 пациента [55]. В этих работах было показано уменьшение длительности стационарного лечения и требуемой лекарственной анальгезии. Доказано, что лапароскопические вмешательства позволяют выполнять вмешательства с соблюдением онкологических принципов — количество удаленных лимфатических узлов и частота положительного края резекции не отличались от аналогичных показателей при традиционных вмешательствах. С высокой степенью доказательности показано, что лапароскопические операции позволяют удалять то же количество лимфоузлов, что и при открытых вмешательствах [56]. При сравнении отдаленных результатов лечения отличий в 3- и 5-летней выживаемости выявлено не было [57, 58, 59]. Особого внимания заслуживает исследование Barcelona study. Его особенностью явилось то, что все операции выполнялись одной бригадой опытных хирургов. В результате этого удалось достигнуть частоты конверсии 11%. Послеоперационная летальность составила 1% для лапароскопических вмешательств и 3% — для традиционных (p>0,05), в то время как частота послеоперационных осложнений была достоверно ниже у пациентов, которым выполнялись лапароскопические вмешательства (10,8% при лапароскопических вмешательствах против 28,7% в группе сравнения). Лапароскопические вмешательства длились достоверно дольше открытых операций — 142 минуты (118 минут в группе сравнения) и сопровождались меньшей кровопотерей (105 мл в ходе лапароскопических вмешательств против 193 мл при традиционных операциях). Время стационарного лечения было меньше после лапароскопических операций (5,2 дня против 7,9 дней в группе сравнения). Наибольшее влияние на отдаленные результаты имели лапароскопические вмешательства, выполненные пациентам с III стадией заболевания — безрецидивная и общая выживаемость были статистически достоверно выше после лапароскопических вмешательств [60].
Обобщение результатов 25 исследований, включивших 3526 пациентов, показало меньшее количество послеоперационных осложнений в группе лапароскопических операций, улучшение качества жизни пациентов в течение первых 30 суток после операции, которым выполнялись лапароскопические вмешательства, а также уменьшение времени стационарного лечения [61]. Критический анализ
проведенных мета-анализов на основе РКИ, сравнивающих лапароскопические и традиционные операции при раке ободочной кишки, показал, что конечные точки и дизайн исследований практически совпадают, что находит свое отражение в очень схожих результатах, на основании чего был сделан вывод о нецелесообразность проведения дальнейших мета-анализов без значимого изменения задач исследования [62].
Таким образом, в настоящее время с высокой степенью доказательности подтверждена безопасность и возможность соблюдения онкологических принципов при выполнении лапароскопических вмешательств при раке ободочной кишки, что позволяет признать их стандартом современного хирургического лечения [63].
Место лапароскопической хирургии в лечении рака прямой кишки (РПК) не столь однозначно. Общепризнанным стандартом хирургического лечения рака прямой кишки в настоящее время является выполнение тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ), принципы которой были систематизированы и популяризованы В. Неа№ [64]. Выполнение ТМЕ может осуществляться как «открытым», так и лапароскопическим способом. В настоящее время доказательной базы, касающейся применения лапароскопических вмешательств при РПК, значительно меньше, и они не так однозначны, как при раке ободочной кишки. Только в одном из 4 упомянутых рандомизированных исследований (СЬДБ1СС) сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных у 242 больных РПК. Обращал на себя внимание высокий уровень конверсии — 34% (82 случая). Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции после лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки оказалась выше, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не оказалось статистически значимым, оно вызвало большие сомнения исследователей в способности лапароскопической хирургии быть достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных РПК при соблюдении основных онкологических принципов. В то же время, результаты многочисленных нерандомизированных исследований указывают на то, что лапароскопические резекции при РПК характеризуются непосредственными результатами, сопоставимыми с таковыми при открытых операциях, и выполняются с соблюдением основных онкологических принципов. Так, по мне-
нию ряда авторов, лапароскопическая техника не ассоциируется с увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и летальности [65, 66], а частота R0 резекций, по данным ряда авторов, достигает 82-100% среди пациентов с различными стадиями заболевания, вне зависимости от назначения неоадъювантной терапии [67-70]. В рамках проспективных исследований результатов лапароскопических и «открытых» резекций прямой кишки было установлено, что оба метода не нарушают основных онкологических принципов. Авторы не обнаружили достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости пациентов [71-73]. Частота конверсии при РПК, по данным литературы, составляет от 3 до 34% [74-78]. Хотя высокую частоту конверсий при лапароскопических вмешательствах нередко принято объяснять недостаточными навыками хирурга, J. Park и соавт. (2007) не наблюдали значительного снижения этого показателя по мере накопления опыта выполнения лапароскопических вмешательств [79]. Большинство исследователей не отметили влияния конверсии на частоту развития послеоперационных осложнений, хотя R. Pugliese с соавт. (2008) сообщают о значительном (до 29%) увеличении частоты несостоятельности швов анастомоза после конверсии доступа. В исследовании M.A. Strohlein и коллег (2008) высказана также обеспокоенность высокой частотой местного рецидивирования (16%) и метастазирования (26%) у больных после конверсии. Сторонники лапароскопической техники оправдывают ее применение улучшением качества жизни пациентов. Так, в ряде исследований [80, 81] отмечен более низкий уровень расстройств половой функции и дизурических явлений после лапароскопических вмешательств, что обычно объясняется лучшей визуализацией при выполнении таких операций, позволяющей сохранить тазовые вегетативные нервные сплетения и стволы. N. Miyajima и коллегами (2009) опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных РПК, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев, в том числе несостоятельность швов анастомоза — в 9%. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%, а общая частота прогрессирования — 6,6%, что позволяет надеяться на безопасность и
эффективность лапароскопической резекции при РПК [82]. Однако следует отметить, что исследование носило ретроспективный характер, в него были включены пациенты преимущественно с начальными стадиями заболевания. F. Gao и соавт. (2006) проанализировали 11 исследований, выполненных с 1995 по 2005 гг. и охвативших 285 больных РПК, которые перенесли лапароскопическую резекцию. Авторы отметили, что лапароскопические вмешательства характеризовались менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, в то время как продолжительность операции, частота развития раневых осложнений, несостоятельности швов анастомоза и послеоперационная летальность были одинаковыми при открытых и лапароскопических резекциях [83]. Мета-анализы, выполненные разными группами исследователей [84-86], не обнаружили различий в частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции прямой кишки и в количестве удаляемых регионарных лимфатических узлов при обоих вариантах оперативных техник. Мета-анализ 12 исследований, выполненный E. Kuhry и соавт. (2008), позволили выявить отсутствие различий в безрецидивной выживаемости больных РПК после лапароскопических и открытых резекций [87].
Первые результаты крупного РКИ, сравнивающего «открытые» и лапароскопические операции при раке прямой кишки (COLOR II), свидетельствуют о том, что лапароскопические операции не уступают открытым по безопасности, полноте резекции и частоте положительного края резекции, а по параметрам восстановления пациентов в послеоперационном периоде превосходят традиционные вмешательства [88]. В этом исследовании принимали участие только опытные хирурги, однако частота конверсий составила 17%. Такое ограничение лапароскопического метода направляет хирургов на поиски альтернативных подходов к хирургии РПК, таких как робот-ассистированные операции, трансанальное выполнение ТМЕ и т.д. Об ограничении лапароскопического метода определенным образом свидетельствуют данные обзоров, показавших, что частота развития послеоперационных осложнений у больных раком прямой кишки не изменилась за последние 20 лет. На основании этих сведений был сделан вывод о том, что кривая обучения не является единственным фактором, влияющим на результаты лечения [89]. В настоящее время имеются единичные данные о том, что при-
менение робот-ассистированных операций снижает частоту конверсий у пациентов с ожирением, при низком расположении опухоли и у больных, получавших химиотерапию, в то время как различий в непосредственных и отдаленных результатах в настоящее время убедительно не продемонстрировано [90]. Недостаток данных и высокая стоимость робот-ассистированных операций позволяют на сегодня говорить лишь об активном поиске места таких вмешательств в лечении рака прямой кишки.
Крупное рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопические и открытые операции при местно-распространенном раке средне-и нижнеампулярного отделов прямой кишки после химиолучевой терапии, было начато в Корее в 2006 году под названием COREAN (Comparison of Open versus laparoscopic surgery for mid or low REctal cancer After Neoadjuvant chemoradiotherapy). Первые результаты свидетельствовали об отсутствии различий в частоте положительного края резекции, макроскопической оценке качества мезоректумэк-томии, количестве удаленных лимфоузлов, а также частоте послеоперационных осложнений [91]. В мае 2014 года были опубликованы отдаленные результаты этого исследования. 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 72,5% в группе «открытых» операций и 79,2% в группе лапароскопических вмешательств. За время наблюдения умерло 15% пациентов в группе «открытых» операций и 12% в группе лапароскопических. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лапароскопические операции при местно-распространенном раке прямой кишки как по непосредственным, так и по отдаленным результатам не уступают открытым вмешательствам [92]. Более того, выявленная тенденция к увеличению 3-х летней выживаемости, возможно, статистически недостоверна лишь в связи с недостаточной мощностью исследования для выявления таких различий, что позволяет ожидать начала новых исследований, направленных на установление преимущества лапароскопических операций перед традиционными.
Таким образом, при сохранении всех известных преимуществ миниинвазивных хирургических вмешательств (меньшая травматичность, детальная визуализация анатомических структур и возможность увеличения изображения, снижение частоты и тяжести осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижение потребности в медикаментозной
терапии, лучший косметический эффект, а также наглядность и возможность обучения) результаты многоцентровых рандомизированных исследований демонстрируют их безопасность и онкологическую адекватность. Создается впечатление, что мы находимся на пороге начала эпохи миниинвазив-ной онкохирургии.
Литература
1. Zanghi, A. Dissemination metastasis after laparoscopic colorectal surgery versus conven-tional open surgery for colorectal cancer: a metanalysis / A. Zanghi, A. Cavallaro, G. Piccolo et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. — 2013. — Vol. 17. — P. 1174—1184.
2. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.
aspx.
3. http://www.hscic.gov.uk/og
4. Minimally Invasive Surgery in gastrointestinal cancer. ed. by M.A. Cuesta, A.G. Nagy. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. — 144 p.
5. Cuschieri A. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach / A. Cuschieri, S. Shimi, S. Banting // J. R. Coll. Surg. Edinb. — 1992. — Vol. 37, № 1. — P. 7—11.
6. Swanstrom L.L. Laparoscopic total esophagectomy / L.L. Swanstrom, P. Hansen // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132, № 9. — P. 943—949.
7. Luketich J.D. Minimally invasive approach to esophagectomy / J.D. Luketich, N.T. Nguyen, T. Weigel et al. // JSLS. — 1998. — Vol. 2, № 3. — P. 243—247.
8. Gemmill E.H. Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer / E.H. Gemmill, P. McCulloch // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94, № 12. — P. 1461 — 1467.
9. Kim T. Review of minimally invasive esophagectomy and current controversies / T. Kim, S.N. Hochwald, G.A. Sarosi et al. // Gastroenterol Res. Pract. — 2012. — Article ID 683213: 7.
10. Dolan J.P. Impact of comorbidity on outcomes and overall survival after open and mini-mally invasive esophagectomy for locally advanced esophageal cancer / J.P. Dolan, T. Kaur, B.S. Diggs et al. // Surg. Endosc. — 2013. — Vol. 27, № 11. — P. 4094—4103.
11. TIME trial!
12. Yamamoto M. Minimally invasive surgery for esophageal cancer: review of the literature and institutional experience / M. Yamamoto, J.M. Weber, C. Richard et al. // Cancer Control. — 2013. — Vol. 20, № 2. — P. 130—137.
13. George B. Hanna Variation in the Standard of Minimally Invasive Esophagectomy for Cancer— Systematic Review / B. Hanna George, Arya Shobhit, R. Markar Sheraz // Semin. Thoracic Surg. — 2012. — Vol. 24. — P. 176—187.
14. Clavien P.A. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M. Strasberg // Surgery. — 1992. — Vol. 111. — P. 518—526.
15. Briez N. Open versus laparoscopically-assisted oesophagectomy for cancer: a multicentre randomised controlled phase III trial - the MIRO trial / N. Briez, G. Piessen, F. Bonnetain et al. // BMC Cancer. — 2011. — Vol. 11. — P. 310.
16. van Hillegersberg R. First experience with robotassisted thoracoscopic esophagolymphadenectomy for esophageal cancer / R. van Hillegersberg, J. Boone, W.A. Draaisma et al. // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1435—1439.
17. Clark J. The role of robotic assisted laparoscopy for oesophagogastric oncological resection; an appraisal of the literature / J. Clark, M.H. Sodergren, S. Purkayastha et al. // Dis. Esophagus. — 2011. — Vol. 24. — P. 240—250.
18. de la Fuente S.G. Initial experience from a large referral center with robotic-assisted Ivor Lewis esophagogastrectomy for oncologic purposes / S.G. de la Fuente, J. Weber, S.E. Hoffe et al. // Surg. Endosc. — 2013. — Vol. 27. — P. 3339—3347.
19. van der Sluis P.C. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial) / P.C. van der Sluis, J.P. Ruurda, S. van der Horst et al. // Trials. — 2012. — Vol. 13. — P. 230.
20. Карачун А.М. Объем лимфодиссекции при раке желудка: общепринятый стандарт или предмет для дискуссий / А.М. Карачун, А.М. Беляев, Г.И. Си-ненченко, Ю.В. Пелипась // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — № 5 (47). — С. 70—78.
21. Yang H.K. Minimally invasive approaches for gastric cancer-Korean experience / H.K. Yang, Y.S. Suh, H.J. Lee // J. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 107. — P. 277—281.
22. Adachi Y. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy compared with conventional open Gastrectomy / Y. Adachi, N. Shiraishi, A. Shiromizu et al. // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 806—810.
23. Kitano S. A randomized controlled trial comparing open vs laparoscopy-assisted distal gastrectomy
for the treatment of early gastric cancer: an interim report / S. Kitano, N. Shiraishi, K. Fujii et al. // Surgery. — 2002. — Vol. 131, № 1. — P. 306—311.
24. Hayashi H. Prospective randomized study of open versus laparoscopy-assisted distal gastrectomy with extra perigastric lymph node dissection for early gastric cancer / H. Hayashi, T. Ochiai, H. Shimada et al. // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19, № 9. — P. 1172—1176.
25. Huscher C.G. Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-year results of a randomized prospective trial / C.G. Huscher, A. Mingoli, G. Sgarzini et al. // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241, № 2. — P. 232—237.
26. Mochiki E. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer: Five years' experience / E. Mochiki, Y. Kamiyama, R. Aihara et al. // Surgery. — 2005. — Vol. 137, № 3. — P. 317—322.
27. Kitano S. A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan / S. Kitano, N. Shiraishi, I. Uyama et al. // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 245, № 1. — P. 68—72.
28. Chen K. Systematic review and meta-analysis of laparoscopy-assisted and open total gastrectomy for gastric cancer / K. Chen, X.W. Xu, R.C. Zhang et al. // World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19. — P. 5365—5376.
29. Zeng Y.K. Laparoscopy-assisted versus open distal gas- trectomy for early gastric cancer: evidence from randomized and nonrandomized clinical trials / Y.K. Zeng, Z.L. Yang, J.S. Peng et al. // Ann. Surg. — 2012. — Vol. 256. — P. 39—52.
30. Vinuela E.F. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials and high quality nonrandomized studies / E.F. Vinuela, M. Gonen, M.F. Brennan et al. // Ann. Surg. — 2012.—Vol. 255. — P. 446—456.
31. Kim H.H. Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer: an interim report a phase III multicenter, prospective, randomized Trial (KLASS Trial) / H.H. Kim, W.J. Hyung, G.S. Cho et al. // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 251, № 3. — P. 417—420.
32. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3) / Japanese Gastric Cancer Association // Gastric Cancer. — 2011. — Vol. 14, № 2. — P. 113—123.
33. Song J. Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) Group. Recurrence following
laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis of 1,417 patients / J. Song, H.J. Lee, G.S. Cho et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17, № 7. — P. 1777—1786.
34. Hwang S.I. Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer / S.I. Hwang, H.O. Kim, C.H. Yoo et al. // Surg. Endosc. — 2009. — Vol. 23. — P. 1252—1258.
35. Scatizzi M. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a case-control study / M. Scatizzi, K.C. Kroning, E. Lenzi et al. // Updates Surg. — 2011. — Vol. 63. — P. 17—23.
36. Du X.H. Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer: initial experience / X.H. Du, R. Li, L. Chen et al. // Chin. Med. J. (Engl.). — 2009. — Vol. 122. — P. 1404—1407.
37. Hur H. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for T2b advanced gastric cancers: three years' experience / H. Hur, H.M. Jeon, W. Kim // J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 98. — P. 515—519.
38. Shuang J. A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer / J. Shuang, S. Qi, J. Zheng et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2011. — Vol. 15. — P. 57—62.
39. Huang J.L. Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer / J.L. Huang, H.B. Wei, Z.H. Zheng et al. // Dig. Surg. — 2010. — Vol. 27. — P. 291—296.
40. Zhao Y. Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer / Y. Zhao, P. Yu, Y. Hao et al. // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 2960—2966.
41. Qiu J. Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis / J. Qiu, P. Pankaj, H. Jiang et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2013. — Vol. 23, № 1. — P. 1—7.
42. Nam B.H. Laparoscopy Assisted versus Open Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer: Design and Rationale of a Phase II Randomized Controlled Multicenter Trial (COACT 1001) / B.H. Nam, Y.W. Kim, D. Reim et al. // J. Gastric. Cancer. — 2013. — Vol. 13, № 3. — P. 164—171.
43. Jeong O. Clinicopathological features and surgical treatment of gastric cancer in South Korea: the results of 2009 nationwide survey on surgically treated gastric cancer patients / O. Jeong, Y.K. Park // J. Gastric Cancer. — 2011. — Vol. 11. — P. 69—77.
44. Haverkamp L. Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis / L. Haverkamp, T.J. Weijs, P.C. van der Sluis et al. // Surg. Endosc. — 2013. — Vol. 27. — P. 1509—1520.
45. Kim M.G. The effects of laparoscopic assisted total gastrectomy on surgical outcomes in the treatment of gastric cancer / M.G. Kim, B.S. Kim, T.H. Kim et al. // J. Korean Surg. Soc. — 2011. — Vol. 80. — P. 245—250.
46. Jeong G.A. Laparoscopy-assisted total gastrectomy for gastric cancer: a multicenter retrospective analysis / G.A. Jeong, G.S. Cho, H.H. Kim et al. // Surgery. — 2009. — Vol. 146. — P. 469—474.
47. Song J. Robot-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer: lessons learned from an initial 100 consecutive procedures / J. Song, S.J. Oh, W.H. Kang et al. // Ann Surg. — 2009. — Vol. 249. — P. 927—932.
48. Yoon H.M. Robot-assisted total gastrectomy is comparable with laparoscopically assisted total gastrectomy for early gastric cancer / H.M. Yoon, Y.W. Kim, J.H. Lee et al. // Surg. Endosc. — 2012. — Vol. 26. — P. 1377—1381.
49. Jacobs M. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy) / M. Jacobs, J.C. Verdeja, H.S. Goldstein et al. // Surgical laparoscopy & endoscopy. — 1991. — Vol. 1, № 3. — P. 144—150.
50. Carmichael J.C. Utilization of laparoscopy in colorectal surgery for cancer at academic medical centers: does site of surgery affect rate of laparoscopy? / J.C. Carmichael, H. Masoomi, S. Mills et al. // The American surgeon. — 2011. — Vol. 77, № 10. — P. 1300—1304.
51. Braga M. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis / M. Braga, M. Frasson, A. Vignali et al. // Disease of the collon and rectum. — 2007. — Vol. 50, № 4. — P. 464—471.
52. Weeks J.C. Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial / J.C. Weeks, H. Nelson, S. Gelber et al. // Journal of the American Medical Association. — 2002. — Vol. 287, № 3. — P. 321—328.
53. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer / Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group // The New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 350, № 20. — P. 2050—2059.
54. Veldkamp R. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial / R. Veldkamp, E. Kuhry, W.C. Hop et al. // Lancet Oncology. — 2005. — Vol. 6, № 7. — P. 477—484.
55. Guillou P.J. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial / P.J. Guillou, P. Quirke, H. Thorpe et al. // Lancet. — 2005. — Vol. 365, № 9472. — P. 1718—1726.
56. Wu Z. Lymph node harvested in laparoscopic versus open colorectal cancer approaches: a meta-analysis / Z. Wu, S. Zhang, L.H. Aung et al. // Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. — 2012. — Vol. 22, № 1. — P. 5—11.
57. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group, Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial / Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group // Annals of Surgery. — 2007. — Vol. 246, № 4. — P. 655—662.
58. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial / Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, M. Buunen, R. Veldkamp et al. // Lancet Oncology. — 2009. — Vol. 10, № 1. — P. 44—52.
59. Jayne D.G. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group / D.G. Jayne, P.J. Guillou, H. Thorpe et al. // Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. — 2007. — Vol. 25, № 21. — P. 3061—3068.
60. Lacy A.M. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial / A.M. Lacy, J.C. Garcia-Valdecasas, S. Delgado et al. // Lancet. — 2002. — Vol. 359, № 9325. — P. 2224—2229.
61. Schwenk W. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection / W. Schwenk, O. Haase, J. Neudecker et al. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Vol. 20, № 3. — P. CD003145.
62. Martel G. The quality of research synthesis in surgery: the case of laparoscopic surgery for colorectal cancer / G. Martel, S. Duhaime, J.S. Barkun et al. // Systematic reviews. — 2012. — Vol. 17, № 1. — P. 14.
63. Lee J. K. Current state of the art in laparoscopic colorectal surgery for cancer: Update on the multi-
centric international trials / J.K. Lee, C.P. Delaney, J.M. Lipman et al. // Annals of surgical innovation and research. — 2012. — Vol.6, № 1. — P. 5.
64. Heald R.J. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 / R.J. Heald, B.J. Moran, R.D. Ryall et al. // Arch Surg. — 1998. — Vol. 133, № 8. — P. 894—899.
65. Barlehner E. Laparoscopic resection for rectal cancer: outcomes in 194 patients and review of the literature / E. Barlehner, T. Benhidjed, S. Anders et al. // Surgical endoscopy. — 2005. — Vol. 19, № 6. — P. 757—766.
66. Indar A. Laparoscopic surgery for rectal cancer / A. Indar, J. Efron // The Permanente journal. — 2009. — Vol. 13, № 1. — P. 47—52.
67. Hamada M. New laparoscopic double-stapling technique / M. Hamada, Y. Nishioka, Y. Kurose et al. // Disease of the collon and rectum. — 2007. — Vol. 50, № 12. — P. 2247—2251.
68. Laurent F. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results / F. Leblanc Laurent // Annals of surgery. — 2009. — Vol. 250, № 1. — P. 54—61.
69. Pugliese R. Results of laparoscopic anterior resection for rectal adenocarcinoma: retrospective analysis of 157 cases / R. Pugliese, S. Di Lernia, F. Sansonna et al. // American journal of surgery.—2008.—Vol. 195, № 2. — P. 233—238.
70. Strohlein M.A. Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis / M.A. Strohlein, K.U. Grutzner, K.W. Jauch // Disease of the collon and rectum. — 2008. — Vol. 51, № 4. — P. 385—391.
71. Feliciotti F. Long-term results of laparoscopic versus open resections for rectal cancer for 124 unselected patients / F. Feliciotti, M. Guerrieri, P. A.M. et al. // Surgical endoscopy. — 2003. — Vol. 17, № 10. — P. 1530—1535.
72. Leung K. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial / K. Leung, S. Kwok, L. S.C. et al. // Lancet. — 2004. — Vol. 363, № 9416. — P. 1187—1192.
73. Morino M. Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients / M. Morino, U. Parini, G. Giraudo et al. // Annals of surgery. — 2003. — Vol. 237, № 3. — P. 335—342.
74. Guillou P.J. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial / P.J. Guillou, P. Quirke, H. Thorpe et al. // Lancet. — 2005. — Vol. 365, № 9472. — P. 1718—1726.
75. Hamada M. New laparoscopic double-stapling technique / M. Hamada, Y. Nishioka, Y. Kurose et al. // Disease of the collon and rectum. — 2007. — Vol. 50, № 12. — P. 2247—2251.
76. Hasegawa H. Short- and midterm outcomes of laparoscopic surgery compared for 131 patients with rectal and rectosigmoid cancer / H. Hasegawa, Y. Ishii, H. Nishibori et al. // Surgical endoscopy. — 2007. — Vol. 21, № 6. — P. 920—924.
77. Rosati R. Laparoscopic total mesorectal excision after neoadjuvant chemoradiotherapy / R. Rosati, S. Bona, U. Romario et al. // Surgical onclogy. — 2007. — № 16. — P. 83—89.
78. Strohlein M.A. Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis / M.A. Strohlein, K.U. Grutzner, K.W. Jauch // Disease of the collon and rectum. — 2008. — Vol. 51, № 4. — P. 385—391.
79. Park J. Economics and the laparoscopic surgery learning curve: comparison with open surgery for rectosigmoid cancer / J. Park, S. Kang, S. Kim et al. // Word journal of gastroin-testinal surgery. — 2007. — Vol. 31, № 9. — P. 1827—1834.
80. Asoglu O. Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer / O. Asoglu, T. Matlim, H. Karanlik et al. // Surgical endoscopy. — 2009.—Vol. 23, № 2. — P. 296—303.
81. Liang J. Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy / J. Liang, H. Lai, P. Lee et al. // Annals of surgery oncology. — 2007. — Vol. 14, № 4. — P. 1285-1287.
82. Miyajima N. Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery / N. Miyajima, M. Fukunaga, H. Hasegawa et al. // Surgical endoscopy. — 2009.—Vol. 23, № 1. — P. 113—118.
83. Gao F. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer / F. Gao, L. Chen // International journal of colorectal disease. — 2006. — Vol. 21, № 7. — P. 652—656.
84. Anderson C. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature / C. Anderson, G. Uman, A. Pigazzi et al. // European journal of
surgical oncology the journal of the European Society of surgical oncology and the British Association of surgical oncology. — 2008. — Vol. 34, № 10. — P. 1135—1142.
85. Huang M. Laparoscopic-assisted versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials on oncologic adequacy of resection and long-term oncologic outcomes / M. Huang, J. Liang, H. Wang et al. // International journal of colorectal disease. — 2011. — Vol. 26, № 4. — P. 415—421.
86. Jackson T. Laparoscopic versus open resection for colorectal cancer: a metaanalysis of oncologic outcomes / T. Jackson, G. Kaplan, G. Arena et al. // Journal of the American college of surgeons. —
2007. — Vol. 204, № 3. — P. 439—446.
87. Kuhry E. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials / E. Kuhry, W. Schwenk, R. Gaupset et al. // Cancer treatment reviews. —
2008. — Vol. 34, № 6. — P. 498—504.
88. van der P. a. M. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial / P.a.M. van der, E. Haglind, M.A. Cuesta et al. // Lancet Oncol. — 2013. — Vol. 14, № 3. — P. 210—8 LID - 10.1016/S147.
89. Scarpinata R. Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? / R. Scarpinata, E.H. Aly // Dis. Colon. Rectum. — 2013. — Vol. 56, № 2. — P. 253—62 LID - 10.1097/DCR.
90. Aly E.H. Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence / E.H. Aly // Int. J. Colorectal Dis. — 2014. — Vol. 29, № 1. — P. 1—8 LID - 10.1007/s003.
91. Kang S. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial / S. Kang, J. Park, S.Y. Jeong et al. // Lancet Oncology. — 2010. — Vol. 11. — P. 637—645.
92. Jeong S.Y. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial / S.Y. Jeong, J.W. Park, B.H. Nam et al. // Lancet Oncol. — 2014. — Vol. 15, № 7. — P. 767—74 LID - 10.1016/S14.
