CC BY
17Современная система эпидемиологического надзора и профилактика гепатита Е*
1 2Малинникова Е.Ю., 3Поляков А.Д., Михайлов М.И.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук, Москва;
2Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва;
3Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Белгородской области, Белгород
*—является фрагментом диссертационной работы Е.Ю. Малинниковой на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Резюме
Цель: разработка современной системы эпидемиологического надзораза гепатитом Е (ГЕ), основанном на современных научных знаниях об этиологии, диагностике, клинике и эпидемиологии этого заболевания.
Заключение: представлена научно обоснованная система эпидемиологического надзора за ГЕ в России, направленная на ограничение распространения инфекции среди населения, способная в целом снизить уровень распространения ГЕ на конкретной территории.
Ключевые слова: эпидемиологический надзор, гепатит Е, профилактика.
Modern system of the epidemiological surveillance and prevention of hepatitis E*
12Malinnikova E.Yu., 3Polyakov A.D., !Mikhaylov M.I.
federal State Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;
2State budgetary educational institution of additional professional education «Russian Medical Academy of Postgraduate Education» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow;
'Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Belgorod region, Belgorod
* — is a fragment of dissertation work of E. Yu. Malinnikova on competition of the scientist degrees of the
doctor of medical sciences
Abstract
Objective: the development of a modern system of epidemiological surveillance of hepatitis E (НЕ), which is based on current scientific knowledge on the etiology, diagnosis, and clinical epidemiology of the disease.
Conclusion: we present evidence-based surveillance system for HE in Russia, aimed at limiting the spread of infection in the population as a whole is able to reduce the prevalence of the НЕ on a specific territory. Keywords: surveillance, hepatitis E, prevention.
Сегодня, когда проблема гепатита Е (ГЕ) стала актуальной не только для стран с жарким климатом, но и для других регионов мира, ранее считавшихся неэндемичными по этой инфекции, необходимость разработки современной системы эпидемиологическогонадзора очевидна. В нашем исследовании мы исходили из общепринятого представления об эпидемиологическом надзоре, основанном на работах отечественной эпидемиологической школы (Л.В. Громашевский, Б.Л. Черкасский, В.Д. Беляков, В.И. Покровский и др.). В качестве базового определения эпидемического надзора нами использована формулировка, предложенная Б.Л. Черкасским в 1988 г. «Эпиднадзор — система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болезни на определенной территории в целях рационализации и повышении эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятии» [1].
Традиционно эпидемиологический надзор включает в себя несколько последовательных этапов:
• наблюдение, сбор и регистрацию информации;
• поэтапную передачу данных «по вертикали»;
• обмен информации «по горизонтали», т.е. между заинтересованными ведомствами и учреждениями;
• эпидемиологический анализ и оценку данных;
• разработку управленческих решений, выдачу рекомендаций по корректировке осуществляемых мероприятий, исходя из принципа «обратной связи».
Основная задача, которую решает эпидемиологический надзор за ГЕ, — это выбор наиболее верных управленческих и практических решений, направленных на ограничение распространения инфекции, обеспечивающих защиту населения, живущего на конкретной территории.
Прежде всего, современный эпидемиологический надзор за ГЕ, впрочем, как и за любым инфекционным заболеванием, должен быть основан на самых современных научных знаниях об этиологии, диагностике, клинике и эпидемиологии. Накопленный объем информации требует создания общих схем распростране-
ния вируса, учета особенностей реализации путей передачи и их факторов. Такие общие схемы были представлены в работах, опубликованных в 2011-2014 гг. [2-5].
Мы позволим себе объединить их и внести, некоторые добавления с учетом собственных результатов.
В качестве основных фактических данных об этиологии и эпидемиологии ГЕ, положенных в построение схемы, были использованы следующие положения:
• о существовании двух принципиально разных эпидемических процессов, характерных для регионов с жарким (гиперэндемичных) и умеренным (эндемичных и неэндемичных) климатом [6];
• о циркуляции в гиперэндемичных территориях 1-го и 2-го генотипов вируса ГЕ (ВГЕ), где основным источником являются больные люди, а на эндемичных и неэндемичных территориях — 3-го и 4-го генотипов ВГЕ, источником которых, наряду с больными людьми, служат животные (прежде всего поросята) [7];
• о возможной импортации вируса из стран с высокой эндемичностью, а также о завозе из одной страны в другую вариантов вируса, не характерных для данной территории (например, обнаруженный нами случай импортации ВГЕ 4-го генотипа из Франции в Россию) [8];
• об основном механизме передачи вируса — фекально-оральном (рис. 1), который может реализоваться как водным путем, вызывая крупные водные вспышки в гиперэндемичных территориях, так и алиментарным путем — через пищевые продукты с наличием вируса при употреблении сырой печени, мясных продуктов без должной термической обработки (например, корсиканской свиной колбасы [9]);
• о возможной, но редкой реализации пост-трансфузионной передачи вируса [11];
• о существовании анклавов (регионов с повышенным уровнем распространения и регистрированной заболеваемости острым ГЕ на территориях стран, неэндемичных по этому заболеванию (например, район города Марселя и остров Корсика; Белгородская область России [12]);
Рис. 1. Возможные пути передачи ВГЕ через пищевые продукты и окружающую среду [10]
• о множественной реализации фекально-орального механизма распространения ГЕ (преобладает характерный путь передачи для отдельных стран и регионов — заражение через инфицированную свиную продукцию во Франции) [10], скрытая передача через инфицированную воду в России);
• о наличии групп повышенного риска инфицирования ВГЕ: лица по роду своей профессиональной деятельности, имеющие контакт с животными — ветеринары; работники свиноферм, работники очистных сооружений и коммунальных служб; лица пожилого возраста; пациенты с иммуноде-фицитами состояниями после трансплантации печени и почек и др. [13].
Центральное место в понимании распространенности ГЕ занимает положение о зооноз-ной природе заболевания на эндемичных и неэндемичных территориях. Более чем 97% гомология последовательностей РНК ВГЕ в изолятах, выделенных от больных острым ГЕ и поросят в Белгородской области, свидетельствуют о заражении человека от животного. Установлено, что основным резервуаром вируса служат поросята в возрасте от 60 до 150 дней. Сточные воды со свиноферм, которые контаминированы вирусом, могут попадать в открытые водные источники. Подтверждением этого служат наши результаты по обнаружению РНК ВГЕ в сточных водах, вытекающих из одной из свиноферм в Белгородской области.
Еще одним из возможных (но, на наш взгляд, полностью недоказанным) путем заражения может служить передача вируса через сельскохозяйственные культуры, при выращивании которых используют в качестве удобрения фекальные массы со свиноферм, или в результате попадания их в систему водопровода при сочетанных авариях на водопроводной и канализационной сети.
Учитывая, что гепатиты А (ГА) и ГЕ имеют общий механизм передачи возбудителей, считаем необходимым обратить внимание на следующие принципиальные различия в их эпидемиологии, которые определяются следующими фактами: необходимостью более высокой инфицирующей дозы ВГЕ для развития клинически выраженного заболевания (подтверждением этого служат опыты по экспериментальному заражению обезьян).
Вероятно, именно эта особенность приводит к редкой, но возможной, в гиперэндемичных регионах передаче ВГЕ от человека к человеку, и ее полного отсутствия в эндемичных и неэндемичных регионах.
Следующим определяющим различием служит зоонозная природа ГЕ для вирусов 3-го и 4-го генотипов, так же как и при других зооноз-ных инфекциях, когда источником вируса служат инфицированные сельскохозяйственные или дикие животные, вызывая заражение людей без последующего распространения.
До настоящего времени в отечественной научной литературе отсутствует комплекс работ,
научно обосновывающих систему эпидемиологического надзора за ГЕ в России. Вместе с тем, существует единственная научная работа, выполненная исследователем из Нижнего Новгорода А.В. Поляниной, в которой представлена схема эпидемиологического надзора за ГЕ [14].
Исходя из того, что данная схема построена на основополагающих принципах отечественной эпидемиологии, мы позволили себе использовать ее в работе с внесением дополнений, полученных при выполнении нашего исследования (табл. 1).
Первым блоком современного эпидемиологического надзора за ГЕ является информационная подсистема. Она включает получение информации о динамике эпидемиологического процесса ГЕ, основанной на эпидемиологическом, серологическом, социально-экологическом и клиническом мониторинге. При реализации этой подсистемы считается необходимым вести учет всех возможных форм заболевания (клинически выраженных, бессимптомных и потенциально возможного «носительства» ВГЕ). Центральное положение в этом занимает четкое определение случая заболевания.
Ранее мы дали определение, которое было сформулировано для подтвержденного случая ГЕ. Это — обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/ или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и/ или IgG в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции. А также для вероятного случая острого ГЕ — отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ IgM и/или IgG с увеличением титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках крови (с интервалом в 4-6 недель), при этом клинические проявления могут быть стертыми или отсутствовать.
Эпидемиологический мониторинг является важным компонентом информационного обеспечения этого блока в надзоре за ГЕ. В 2013 г. в контроле над ГЕ в России произошло важное событие — включение в реестр официальной регистрации инфекционной заболеваемости страны, данных о случаях острого ГЕ. Количество случаев и показатели заболеваемости представлены в таблице 2.
ГЕ зарегистрирован на трети территорий страны (в 23 из 86 территориальных образований) с колебанием заболеваемости на 100 тыс.
человек от 2,15 (Белгородская обл.) до 0,02 случаев (Забайкальский край). Официальная регистрация позволит проводить оценку динамики заболеваемости ГЕ как на конкретных территориях, так и в стране в целом. Кроме того, это решение повышает ответственность и ориентирует органы здравоохранения на целенаправленную диагностику ГЕ в лечебных учреждениях.
Другим не менее важным компонентом информационной системы служит серологический мониторинг. Наличие высокочувствительных и специфичных диагностических препаратов для обнаружения анти-ВГЕ позволяет провести анализ уровня скрытой циркуляции вируса. В качестве примера таких исследований может быть приведен так называемый «Парадокс Балаяна» — высокий уровень обнаружения анти-ВГЕ при отсутствии заболеваемости.
Сегодня обязательный целенаправленный мониторинг за иммунным статусом по ГЕ органами практического здравоохранения не проводится. Эта работа сосредоточена в научно-исследовательских учреждениях страны. Полученные результаты позволили определить: возраст риска по ГЕ (лица старших возрастных групп); группы риска; регионы потенциально высокой циркуляции вируса (анклавы по ГЕ).
Клинический мониторинг. Внимание клиницистов к ГЕ может стать определяющим фактором в ранней диагностике этого заболевания. В первую очередь нацеленность инфекционистов на ГЕ определяет систему клинического мониторинга как информационного компонента эпидемиологического анализа, но не менее важна и настороженность врачей других специальностей (гастроэнтерологов, хирургов и терапевтов.). Изменение в отечественном здравоохранении представления о том, что ГЕ — инфекция жарких стран — необходимое условие для более полного контроля за ней.
При ГЕ социально-экологический компонент имеет первостепенно значение. Это определяется тем, что ГЕ, как и другие инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, являются социально значимыми инфекциями. А если учесть, что ГЕ — зооноз, то важность учета экологического компонента при этом заболевании очевидна.
Таблица 1. Система эпидемиологического надзора за ГЕ (по Поляниной А.В. [14] с исправлениями и добавлениями)
Подсистема информационного обеспечения Эпидемиологический мониторинг Выявление случаев ГЕ (подтверждение поставленного диагноза); официальная регистрация случаев в органах здравоохранения Серологический мониторинг Обнаружение анти-ВГЕ; анализ скрытого распространения ВГЕ-инфекции Клинический мониторинг Клиническая дифференциальная диагностика; углубленная клинико-диагностическое обследование лиц с острыми недифференцированными вирусными гепатитами (прежде всего лиц старших возрастов); лиц с имму-нодефицитными состояниями и других пациентов, входящих в группы риска по ГЕ Социально-экологический мониторинг Мониторинг коммунально-хозяйственного состояния территории; учет социального и бытового уровней жизни населения; информация о наличии свиноводческих хозяйств, системы утилизации их отходов. Эколого-эпизоотологическая характеристика диких животных (прежде всего кабанов) регионов
Подсистема эпидемиологической диагностики Оперативный эпидемиологический анализ Обследование групповых и спорадических случаев заболеваний ГЕ, совокупного населения и групп риска Ретроспективный эпидемиологический анализ Оценка структуры заболеваемости; оценка территориальных особенностей ГЕ в регионе; дифференциация групп населения, территорий и отдельных периодов по степени риска заражений ВГЕ; выявление основных причин, определяющих особенности развития эпидемического процесса ГЕ, расшифровка механизма действия этих причин; оценка распространения других инфекций с фекально-оральным механизмом передачи инфекции Анализ генетических характеристик вариантов ВГЕ, циркулирующих среди людей и животных Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ распространения ГЕ среди животных Исследование и анализ результатов обнаружения ВГЕ у животных (прежде всего среди поросят на свинофермах); контроль выявления РНК в сточных водах и открытых водоисточниках; анализ информации о санитарно-эпидемиологическом состоянии свиноферм, систем утилизации и переработки отходов
Подсистема управления Разработка и принятие перспективных целевых программ по ГЕ, разработка плана профилактических и противоэпидемических мероприятий: повышение уровня знаний о проблеме ГЕ; совершенствование системы диагностики ГЕ (внедрение молекулярно-биологических методов, в том числе методов секвенирования; взаимодействие с ветеринарной службой региона по профилактики ГЕ среди животных, а также сотрудников свиноводческих ферм; разработка образовательных программ по диагностике и профилактики ГЕ на разных этапах медицинского образования).
Таблица 2. Заболеваемость гепатитом Е в Российской Федерации в 2013 г.
№ Территории Абс. число Показательна 100 тыс. населения
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 92 0,06
I ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 70 0,18
1 Белгородская область 33 2,15
2 Владимирская область 7 0,49
3 Воронежская область 11 0,47
4 Ивановская область 4 0,38
5 Костромская область 3 0,45
6 Курская область 2 0,18
7 Липецкая область 1 0,09
8 Московская область 2 0,03
9 Орловская область 1 0,13
10 Тверская область 1 0,07
11 г. Москва 5 0,04
II СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 6 0,04
12 Вологодская область 3 0,25
13 Калининградская область 1 0,11
14 г. Санкт-Петербург 2 0,04
III ЮЖНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 2 0,01
15 Волгоградская область 1 0,04
16 Ростовская область 1 0,02
IV СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 0 0,00
V ПРИВОЛЖСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 3 0,01
17 Республика Татарстан 1 0,03
18 Саратовская область 2 0,08
V УРАЛЬСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 4 0,03
19 Свердловская область 2 0,05
20 Ханты-Мансийский автономный округ 2 0,13
VI СИБИРСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 7 0,04
21 Забайкальский край 2 0,18
22 Омская область 1 0,05
23 Томскаяобласть 4 0,38
VII ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ 0 0,00
Информация о системе коммунально-хозяйственного состояния территории определяет потенциал возможного распространения ВГЕ. Необходим учет социального и бытового уровня жизни населения с выделением возможных групп риска с учетом характера их питания и стиля жизни.
Не менее важна информация о наличии свиноводческих хозяйств, системы утилизации их
отходов. Кроме того, важен учет информации о численности кабанов в регионе, которые могут быть источниками загрязнение окружающей среды.
Таким образом, накопление данных всех четырех компонентов информационной подсистемы эпидемиологического надзора за ГЕ дает основу для принятия обдуманных решений по профилактике этой инфекции.
Вторым блоком современного эпидемиологи-ческогонадзора за ГЕ является подсистема эпидемиологической диагностики. Она необходима для определения конкретных проявлений эпидемического процесса. Ее составляющими частями служит оперативный и ретроспективный анализ. Учитывая зоонозный компонент в распространении ГЕ на территории России, мы посчитали целесообразным при описании данной подсистемы эпидемиологического надзора отдельно выделить мероприятия по оперативному и ретроспективному анализу распространения ГЕ среди животных, и прежде всего среди поросят. Общей задачей данной подсистемы как среди людей, так и животных является: изучение конкретных проявлений ГЕ; обнаружение территорий и факторов риска передачи вируса, групп и времени риска. Полученные данные ложатся в основу гипотез об особенностях распространения ГЕ и разрабатываемых на их основе рабочих планов за контролем и профилактикой ГЕ.
Третьим блоком современного эпидемиологического надзора за ГЕ является подсистема управления. Полученные данные о ГЕ на конкретной территории определяют необходимость научно обоснованных управленческих решений. Их воплощением служат комплексные целевые перспективные программы по разработке плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по ГЕ. Основной их задачей является определение места и способов взаимодействия различных ведомств и учреждений (это, прежде всего, органов санитарного контроля, ветеринарной службы, министерства здравоохранения и коммунальных служб региона). Очень важным компонентом этих программ являются конкретные мероприятия по повышению уровня знаний о проблеме ГЕ как населения в целом, так и на всех уровнях медицинского образования (включая систему постдипломного образования).
Реализация системы эпидемического надзора за ГЕ необходима для внедрения научных программ по профилактике этого заболевания.
Профилактика ГЕ должна быть построена по классическим принципам эпидемиологии с воздействием на все три звена эпидемического процесса. При этом принципиальным положением, отличающим профилактику ГЕ от ГА, яв-
ляется учет зоонозного компонента этого заболевания. Как уже отмечалось выше, источником ВГЕ могу быть больные люди и животные (прежде всего поросята).
Воздействие на источник вируса гепатита Е. Больные ГЕ по клиническим и эпидемиологическим показаниям, а также лица, подозрительные на заболевание ГЕ, госпитализируются в инфекционные отделения. Особое внимание уделяется сложным для диагностики случаям, прежде всего, беременным женщинам и пожилым пациентам.
Вопрос о возможности лечения на дому не нашел окончательного ответа. Вероятно, так же как и при ГА, он может решаться индивидуально, при наличии у больного острого ГЕ, протекающего в легкой форме.
Как было продемонстрировано в нашей работе, при ГЕ на территории России могут быть зарегистрированы как вспышки ГЕ (г. Ковров), так и групповой завоз вируса из высокоэндемичных регионов (из Индии в г. Санкт-Петербург), семейные случаи (Белгородская область) [15]. Противоэпидемическая работа в очагах острого ГЕ практически не отличается от общепринятых схем, применяемых при вспышках ГА, с учетом особенностей ГЕ, характерных для неэндемичных территорий Российской Федерации. После подачи экстренного извещения проводится комплекс первичных противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих. В процессе выполнения этой работы организуют эпидемиологическое обследование в очагах острого ГЕ, уточняют границы очага, разрабатывают и реализуют меры по его ликвидации. Обязательным этапом работы является определение вероятного источника вируса, а также пути его распространения. При этом оценивается санитарно-техническое состояние коммунально-технических коммуникаций, наличие аварийных ситуаций и другие факты, которые могут привести к ухудшению эпидемической ситуации по ГЕ.
Результаты эпидемиологического расследования определяют границы очага и мероприятия по контролю и его ликвидации.
Наличие животных как возможного источника вируса ГЕ, циркулирующего у них и патогенного для человека, определяет необходи-
мость контроля над инфицированными животными с целью уменьшения риска передачи инфекции. Сегодня практически нет полноценной системы проведения таких работ. Вероятно, в будущем осуществление строгого контроля (выявление и изоляция инфицированных животных) будет способствовать появлению популяций, свободных от вируса. Кроме того не вызывает сомнений необходимость разработки и внедрения в ветеринарную службу вакцины против ГЕ для животных. Ее массовое использование позволит ликвидировать ГЕ среди поросят.
Воздействие на пути и факторы передачи ВГЕ
Первичные противоэпидемические мероприятия включают текущую и заключительную дезинфекцию. Объем и техника проведения этих мероприятий должна соответствовать режимам, применяемым для профилактики ГА. При возникновении вспышек ГЕ, когда распространение инфекции возможно связано с водой, необходимо проведение гиперхлорирования. Это оправдано, так как ВГЕ менее устойчив, чем вирус ГА.
Наличие групп повышенного риска инфицирования ВГЕ определяет особенности разрыва путей передачи в каждой из них. К таким мероприятиям можно отнести:
• для работников свиноводческих ферм: повышенные требования к санитарной культуре; неукоснительное выполнение режимов работы с животными; автоматизацию рабочих процессов и т.д.;
• для фермеров, выращивающих поросят в домашних условиях: осведомленность о возможности заражения ГЕ, строгое соблюдение требований противоэпидемического режима и уничтожение фекальных отходов;
• для охотников (особенно на кабанов): запрет на использование в пищу сырой печени кабанов; соблюдение гигиенических норм; запрет на использование неизвестных источников водоснабжения и открытых водоемов;
• для работников коммунально-хозяйственных служб (прежде всего непосредственно работающих на сетях и очистных соору-
жений): строгое соблюдение правил противоэпидемического режима;
• для лиц с выраженным иммунодефицит-ным состоянием (при трансплантации органов, ВИЧ-инфекции и других ситуациях, приводящих к иммунодефициту): постоянный контроль по выявлению возможного инфицирования ВГЕ, неукоснительное соблюдение правил личной гигиены;
• для лиц, выезжающих в эндемичные регионы по ГЕ: неукоснительное выполнение правил личной гигиены; запрет на использование неизвестных источников водоснабжения и открытых водоемов; отказ от употребления продуктов от частных производителей.
В качестве возможных мероприятий, направленных на разрыв путей передачи, должно осуществляться:
• благоустройство населенных пунктов, которое включает: качественное водоснабжение; улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта, создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания (в первую очередь свинины).Забой должен осуществляться среди животных старше пятимесячного возраста, когда процент инфицированных особей резко снижается;
• санитарное благоустройство свиноводческих ферм, пунктов по забою животных, включающее постоянное выполнение санитарно-технических и гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в этих учреждениях, с особым вниманием за уборкой, хранением и утилизацией стоков. Создание свиноводческих комплексов с полной переработкой фекальных и биологических отходов. Недопущение попадания фекальных смывов и других продуктов с ферм и пунктов по забою животных в водоемы без соблюдения правил их утилизации. Это является одним из главных направлений профилактики ГЕ.
Воздействие на восприимчивое население к ВГЕ
Как известно, в настоящее время вакцина против ГЕ широко не используется. Так препарат, разработанный и производящийся в Китае, проходит первые постмаркетинговые испытания в регионе гиперэндемичном по ГЕ. Как нам представляется, в остальных регионах мира стратегия и тактика применения такой вакцины будет близка к применению вакцины против ГА. Это, прежде всего, вакцинация населения, входящего в группы риска по ГЕ.
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о других мероприятиях, способных в целом снизить уровень распространения ГЕ среди населения. К таким мероприятиям, прежде всего, относится медицинское образование населения, т.е. информирование населения о ГЕ: основных клинических симптомах заболевания и мерах профилактики (например, соблюдение режимов приготовления свиной печени и мясных продуктов, правил гигиенического режима, особенно в путешествиях) с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведения бесед и др.
Литература
1. Черкасский Б. Л. Системный подход в эпидемиологии. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
2. Khuroo M.S. Discovery of hepatitis E: the epidemic non-A, non-B hepatitis 30 years down the memory lane // Virus research. -2011. - V. 161. - P. 3-14.
3. Kumar S., Subhadra S., Singh B., Panda B.K. Hepatitis E virus: the current scenario // J. Infect. Dis. - 20l3. - V. l7. -Р. 228-233.
4. Aggarwal R. Epidemiologic concerns and advances in knowledge on hepatitis E // Gastroenterol. Hepatol. - 2013. - V. 9. - Р. 173-175.
5. Scobie L., Dalton H.R. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new developments // J. Viral. Hepat.
- 2013. - V. 20. - Р. 1-11.
6. Михайлов М.И., Замятина H.A., Полещук В.Ф. Вирусный гепатит Е: проблемы его изучения // Вопр. вирусол. - 2005.
- № 3. - С. 20-22.
7. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 349 c.
8. Garbuglia A.R., Scognamiglio P., Petrosillo N., Mastroianni C.M., Sordillo P., Gentile D., La Scala P., Girardi E., Capobianchi M.R. Hepatitis E virus genotype 4 outbreak, Italy, 2011 // Emerg. Infect. Dis. - 2013. - V. 19. - Р. 110-114.
9. Colson P., Romanet P., Moal V., Borentain P., Purgus R., Benezech A., Motte A., Gerolami R. Autochthonous infections with hepatitis E virus genotype 4, France // Emerging infectious
10. diseases. - 2012. - V. 18. - P. 1361-1364.
11. Van der Poel W.H. Food and environmental routes of Hepatitis E virus transmission // Current opinion in virology. - 2014. - V. 4. - P. 91-96.
12. Laperche S., Izopet J., Lefrere JJ. Safety measures to prevent hepatitis E virus transmission by blood transfusion // J. Transfusion. - 2014. - V. 54. - P. 2134-2135.
13. Потемкин И.А., Малинникова Е.Ю., ДьяррассубаА., Мохаммед А.М.Е., Щибрик Е.В., Поляков А.Д. Обнаружение антител к вирусу гепатита Е среди жителей Белгородской области // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 2; URL: http://www.science-education.ru/116-12499 (дата обращения: 25.03.2014).
14. Малинникова Е.Ю. Особенности гепатита Е на современном этапе изучения энтеральных инфекций // Инфекционные болезни - 2014. - № 1. - С. 59-65.
15. Полянина А.В. Эпидемиологическая характеристика гепатита Е на территории среднеевропейского региона России: автореф. дисс.... канд. мед. наук.
16. URL: http://www.dissercat.com (Дата обращения: 22.09.2014).
17. Малинникова Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. URL: http://www.dissercat.com (дата обращения: 22.09.2014).
Контактная информация
Малинникова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой вирусологии Государственного-бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук. Контактная информация: malinacgb@mail. ги; 142782, Москва, поселение Московский, пос. Института полиомиелита, 27-й км Киевского шоссе.
Malinnikova Elena — PhD, leading researcher of Federal State Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» of Russian Academy of Medical Sciences; chair of the virusology state budgetary educational institutions of additional professional education of «Russian Medical Academy of Postgraduate education», the Ministry of Health of the Russian Federation. Contact information: malinacgb@mail.ru; 142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskoe shosse.
Поляков Андрей Дмитриевич — кандидат медицинских наук, руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Белгородской области; старший преподаватель кафедры медико-профилактических дисциплин медицинского факультета Белгородского государственного университета. Контактная информация: orgotd@31. rospotrebnadzor.ru; 308023, Белгород, ул. Железнякова, д. 2.
Михайлов Михаил Иванович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» Российской академии медицинских наук. Контактная информация: michmich2@yandex.ru; 142782, Москва, поселение Московский, поселок Института полиомиелита, 27-й км Киевского шоссе.
Polyakov Andrei Dmitrievich — PhD, head of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Belgorod region; Senior lecturer in health-care disciplines Medical Faculty of Belgorod State University. Contact information: orgotd@31.rospotrebnadzor.ru; 308023, Belgorod, Zheleznyakov, str. 2.
Mikhailov Mikhail Ivanovich — corresponding member of the Russian Academy of Medical Science, MD, professor, head ofFederal State Budgetary Institution «Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» of Russian Academy of Medical Sciences. Contact information: michmich2@yandex.ru; 142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskoeshosse.
