CC BY
267
международный опыт
Вирусный гепатит Е. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике
Е.Ю. Малинникова1,2, М.И. Михайлов2, К.К. Кюрегян2_
1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва
2 ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
Гепатит Е (ГЕ) - инфекционное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, в основном с водой, алиментарным путем, а также после контакта с животными. В статье изложены основы этиологии, эпидемиологии, патогене-
за, диагностики и профилактики вирусного ГЕ. Даны краткие сведения как об остром, так и о хроническом ГЕ. Отражены эпидемиологические характеристики выявленных клинических случаев ГЕ в России.
Ключевые слова:
гепатит Е, этиология,
эпидемиология,
диагностика,
клиника,
профилактика
Viral hepatitis E. Current concepts in the etiology, epidemiology, diagnosis, clinical findings and prevention
E.Yu. Malinnikova1,2, M.I. Mikhaylov2, K.K. Kyuregyan2
1 Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow
2 Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides
Hepatitis E is a viral hepatitis caused by infection. It is spread by faecal-oral transmission. Hepatitis E virus (HEV) is responsible for epidemics and endemics of acute hepatitis in humans, mainly through waterborne, foodborne, and zoonotic transmission routes. This article presents an overview of the conceptual history
of the etiology, epidemiology, pathogenesis, diagnosis and prevention of hepatitis E. Introduction to acute and a chronic hepatitis E is given. Epidemiological characteristics of hepatitis E detected clinical cases in Russia are reflected.
Key words:
hepatitis E, etiology, epidemiology, diagnosis, clinical findings, prevention
На сегодняшний день гепатит Е (ГЕ) в центре внимания как у научного сообщества, так и у практического здравоохранения.
По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2012 г., каждый год в мире ГЕ заболевает 3,4 млн человек, умирает 70 тыс. человек и регистрируется 3 тыс. мертворождений [57].
ЭТИОЛОГИЯ
Вирус гепатита Е (ВГЕ) приводит к развитию острого и хронического гепатита. Вирус ГЕ классифицирован как член семейства Hepevirida (род Hepevirus). ВГЕ впервые был описан М.С. Балаяном (1980), получившего информацию во время проведения опыта по самозаражению. Открытие ВГЕ позволило приступить к созданию методов его специфической лабораторной диагностики и изучению свойств вируса.
Термическая стабильность вируса такова, что даже после нагрева до 56 °С в течение 60 мин 1% вирионов остается жизнеспособным. Нагревание до температуры 71 °С в течение 20 мин приводит к полной инактивации вируса [17].
Исследование частиц ВГЕ методом криоэлектрон-ной микроскопии и визуальной реконструкции показало, что они представляют собой безоболочечные 20-гранные структуры диаметром 27-34 нм.
Геном ВГЕ состоит из одноцепочечной РНК положительной полярности протяженностью примерно 7500 ну-клеотидных оснований. РНК ВГЕ включает три частично перекрывающиеся открытые рамки считывания (ORF): 0RF1, 0RF2 и 0RF3, каждая из которых кодирует синтез определенного белка или группы белков [27].
0RF1 кодирует неструктурные белки, необходимые для репликации вируса: метилтрансферазу, папаи-ноподобную цистеиновую протеазу, хеликазу и РНК-зависимую РНК-полимеразу [41].
01^2 кодирует структурный белок, который существует как в гликозилированной, так и в негликозили-рованной форме и помимо основной функции - формирования вирусного капсида - выполняет еще несколько функций: участвует в системе контроля за апоптозом и несет сигнал о перемещении негликозилированного белка к месту сборки вириона [33].
01^3 кодирует фосфопротеин, который, связываясь с цитоскелетом, выполняет регуляторную функцию, оказывая влияние на выживание гепатоцита на ранних этапах инфекции и его гибель в дальнейшем. Этот белок может играть роль в вирусной репликации и морфогенезе вириона, а также при сборке новых вирусных частиц [21].
Основное место репликации ВГЕ - гепатоцит. РНК ВГЕ удалось выявить у больных в мононуклеарах периферической крови, но без признаков вирусной репликации. Сравнительное исследование РНК ВГЕ изолятов вируса из различных регионов мира установило существование 4 генотипов (1, 2, 3, 4) и 24 подтипов вируса [46]. Есть данные о новом генотипе, выявленном у птиц, зараженных ВГЕ [19]. 0 принадлежности к одному генотипу ВГЕ говорит уровень различий между нуклеотидами в 01^2 ВГЕ, не превышающий 20%.
Молекулярно-эпидемиологические исследования генотипов ВГЕ установили географические различия в их циркуляции:
■ генотип 1 - в тропических и нескольких субтропических странах Азии и Африки;
■ генотип 2 - в Мексике, Нигерии и Чаде;
■ генотип 3 распространен почти повсеместно, включая страны Европы (в том числе Россия), Азии, Океании, Северной и Южной Америки;
■ генотип 4 выявлен исключительно в странах Азии (Китай, Тайвань, Япония и Вьетнам).
Предполагают, что генотипы 1 и 2 имеют антропоноз-ное происхождение и циркулируют только среди людей, тогда как генотипы 3 и 4 - зоонозное и могут приводить к развитию заболевания как у людей, так и у животных. Все 4 генотипа принадлежат единственному серотипу. Установлено существование квазивидов и рекомбинант-ных форм РНК ВГЕ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГЕ - инфекционное заболевание человека с фекаль-но-оральным механизмом передачи возбудителя, в основном передающееся с водой и алиментарным путем. Как правило, ГЕ самопроизвольно завершается выздоровлением. При заражении женщин в III триместре беременности у части из них (более 21%) заболевание может привести к смерти плода и матери. Высокая смертность в этой группе населения во время вспышки служит эпидемиологическим показателем этиологической роли ВГЕ в ее возникновении [44].
Гепатит Е - зооноз
Ранее была описана зоонозная природа вируса [1, 26]. Доказательством этого служат:
■ ВГЕ генотипов 3 и 4 выявляют у свиней во всем мире. Свинья считается основным хозяином вируса, при инфицировании которой симптоматика отсутствует [58]. Среди поголовья свиней (в возрасте 1-5 мес) на фермах России частота обнаружения РНК ВГЕ может достигать 60% [14];
■ экспериментальные исследования ГЕ у поросят показали статистически значимую вероятность выявления РНК ВГЕ практически во всех тканях животного;
■ ВГЕ человека был выявлен и у других млекопитающих: кроликов, крыс, коров и птиц (куры) [3, 32, 45]. Антитела к ВГЕ также удается обнаружить у различных животных (кошки, собаки и др.);
■ Повышенный уровень заболеваемости среди людей, часто контактирующих с животными в виду особенностей профессии (ветеринары, фермеры и др.) [52];
■ доказаны случаи заражения людей, употреблявших в пищу сырую свиную печень, плохо прожаренное мясо кабанов, оленей [50], сыровяленую колбасу ^е^^еНи» (Франция, 2010 г.) [22].
По уровню распространения ГЕ выделяют зоны высокой (страны с субтропическим и тропическим климатом) и низкой (с умеренным и холодным климатом) эндемич-ности.
На эндемичных территориях, в развивающихся странах Африки, Центральной Азии и Латинской Америки, эпидемиологически ГЕ может протекать как в виде вспышек, так и в виде спорадической заболеваемости. Для этих территорий характерно возникновение вспышек инфекции с вовлечением большого количества людей (до нескольких тысяч и более) (рис. 1). Причиной вовлечения в эпидемический процесс большого количества людей считают некачественное водоснабжение и антисанитарные условия жизни. Подтверждение такого активного эпидемического процесса ГЕ - высокая частота выявления антител к ВГЕ (23,8-28,7% и более) среди жителей обозначенных регионов [40].
СКРЫТЫЕ ЭПИДЕМИИ
5шей частью малоизученным на Западе. Однако было зарегистрировано несколько крупных эпидемических ¡к в наиболее уязвимых группах населения.
Чад Судан
2004 2004
>4400 >2400
вы—я вьКе",
Южный Судан
эпидемия продолжается
о>400
Китай
1986-88 120000
2012 >4000
Уганда
2007-08 >1000 0
Рис. 1. Число зарегистрированных случаев ГЕ во время вспышек в гиперэндемичных регионах мира (Khuroo M.S., 2011)
На неэндемичных территориях (в промышленно развитых странах) регистрируют спорадическую заболеваемость. Ранее считали, что вспышки ГЕ на этих терри-
ториях отсутствуют [28]. За последние 5 лет в некоторых странах (Франция, Германия, Великобритания, Нидерланды, США, Япония) [48, 59, 20] регистрировался рост случаев выявления ГЕ. Доказано, что большинство случаев острого ГЕ (помимо завезенных с эндемичных территорий) являются автохтонными, т.е. регистрируются у коренного населения [25]. Чаще ГЕ болеют иммунокомпро-метированные мужчины пожилого возраста с сочетанной патологией билиарной системы [16]. Описаны случаи инфицирования ВГЕ генотипов 3 и 4 пищевым путем (чаще при употреблении в пищу плохо термически обработанной свиной печени) [18, 49]. Однако водный путь заражения также может быть важен для ВГЕ генотипов 3 и 4. ВГЕ генотипа 3 был обнаружен в неочищенных сточных водах, в речной воде [43, 51]. Остается нерешенным вопрос: как долго ВГЕ жизнеспособен вне своего первичного хозяина? Факторы, которые влияют на жизнеспособность вируса в окружающей среде, также не установлены. В настоящее время есть основания считать возможным передачу ВГЕ генотипа 3 или 4 от человека к человеку [58].
Гепатит Е в Российской Федерации
Ранее получили широкое распространение исследования по выявлению анти-ВГЕ (антитела к ВГЕ) на территориях Российской Федерации и бывшего СССР [13]. Было установлено неравномерное распределение анти-ВГЕ среди населения. Различия были прежде всего территориальными. В регионах СССР с жарким климатом показатели распространенности находились на уровне от 9,2 до 21,2% [13]. Исследования, проведенные в последние годы, также продемонстрировали неравномерность выявления анти-ВГЕ в регионах России с умеренным климатом. Т.А. Семененко и соавт. в 2012 г. подтвердили эти данные [2].
Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН выполнено строго контролируемое исследование по определению анти-ВГЕ в различных регионах России, охватывающее все возрастные группы населения. Во всех регионах были выявлены лица с антителами к ВГЕ. Частота их обнаружения колебалась от 2,1% в Якутии до 13,5% в Белгородской области. Во всех регионах наибольший процент зарегистрирован в старшей возрастной группе. Причем частота выявления анти-ВГЕ в старших возрастных группах в некоторых регионах достигала 25-28%. Столь высокий уровень обнаружения антител к ВГЕ при отсутствии официальной регистрации ГЕ свидетельствует о скрытой циркуляции вируса на территории России [12].
В России отсутствует официальная статистика случаев заболеваемости ГЕ. Спорадическая заболеваемость регистрируется в отдельных областях страны, где налажена лабораторная диагностика ГЭ. В 2009 г. были расшифрованы показания анализов от пациентов при групповой заболеваемости ГЕ, зарегистрированной в г. Коврове Владимирской области (первая вспышка на неэндемичной территории мира) [10]. Эпидемиологическое расследование вспышки установило практически одновременное начало заболевания по территории и вовлечение в нее лиц старших возрастных групп. Косвенным подтверждением служило то, что все заболевшие употребляли некипяче-
ную воду из-под крана в домах, где непосредственно до возникновения вспышки произошла авария на водопроводной и канализационной сетях. Другие общие факторы отсутствовали. Выдвинутая гипотеза о том, что вспышка ГЕ была связана с употреблением питьевой воды, подтверждается высоким уровнем анти-ВГЕ, выявленным у жителей подъездов, из которых были госпитализированы больные с острым ГЕ. Этот показатель превышал уровень выявления анти-ВГЕ среди жителей города Коврова, зарегистрированный за год до начала этой вспышки, более чем в 2 раза.
Изучение эпидемиологической характеристики случаев спорадического острого ГЕ в Центральном федеральном округе России позволило установить: преобладание автохтонных (местных) случаев ГЕ, осенне-зимнюю сезонность распространения ГЕ, высокую частоту заболевания среди городских жителей и преобладание среди заболевших мужчин в возрасте 50-69 лет [7].
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острый гепатит Е
ВГЕ, как и другие гепатотропные вирусы, приводит к развитию острого гепатита. Данные исследований автохтонных случаев ГЕ, проведенных в Центральном федеральном округе России, показали, что клиническая картина острого ГЕ варьировала в зависимости от степени тяжести течения заболевания: от легкой безжелтушной формы до более тяжелых случаев, вплоть до развития фульминантного гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом. Клинические проявления чаще наблюдаются у взрослых, чем у детей и подростков [7].
При легкой степени течения или бессимптомном гепатите жалобы у пациентов в большинстве случает отсутствуют либо симптоматика минимальна (чаще всего слабость, снижение аппетита, незначительная тошнота, периодические боли в животе). Иногда единственным симптомом может быть гриппоподобная лихорадка, длящаяся несколько дней. По эпидемическим показаниям в период вспышек заболевания такие пациенты не попадают в поле зрения врачей. Диагноз ставится на основании подъема активности печеночных трансаминаз и наличия маркеров острого ГЕ. Тем не менее чаще больные с бессимптомной формой гепатита не выявляются клиницистами и заболевание не регистрируется. Есть предположения, что у ГЕ, как и гепатита А, более высокие показатели заболеваемости, нежели представленные в отчетах [9].
Большинство описанных случаев - это желтушная форма заболевания. В продромальный период развиваются астеновегетативные изменения, такие как слабость, вялость, усталость, общее недомогание. Иногда наблюдаются гриппоподобные симптомы: лихорадка, артралгии, миалгии, головные боли, озноб, насморк, кашель [11]. Снижение аппетита, иногда до отвращения к пище, тошнота, рвота являются также неспецифическими симптомами продромального периода, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель.
Начало болезни постепенное, иногда может быть острым. В начале заболевания большинство больных жалуются на слабость, общее недомогание, сниженный аппетит, тошноту, иногда рвоту. Таким образом, ГЕ характеризуется астеническим и диспепсическим синдромами (табл. 1).
Многие симптомы острого ГЕ схожи с симптомами ГА, однако стоит обратить внимание на то, что по своим клиническим проявлениям ГА у пациентов старших возрастных групп характеризуется более выраженным гриппоподоб-ным синдромом (с подъемом температуры выше 38,0 °С), нежели у пациентов с ГЕ [5]. Подъем температуры, характерный для ГА, наблюдается только у 1/3 пациентов с ГЕ. В продромальном периоде для больных ГЕ более характерны (по сравнению с ГА) жалобы на боли в животе, диарею, высыпания на коже. После появления желтухи (в среднем на 4-5-й день от начала заболевания) у больных ГЕ не наступает улучшения состояния, как это бывает у больных с ГА. Для подавляющего числа заболевших ГЕ характерно увеличение размеров печени. Длительность желтушного периода варьирует от 5 до 30 дней, но возможно развитие холестатического синдрома с более длительной желтухой (табл. 2).
Таблица 1. Симптоматика у больных спорадическим ГЕ в неэндемичных регионах РФ (п=147) [4]
Симптом Количество больных симптомов, %
Гипертермия 44 29,9
Гриппоподобный 74 50,3
Астенический 140 95,2
Диспепсический 96 65,3
Сниженный аппетит 92 62,6
Тошнота, рвота 69 46,9
Кожный зуд 58 39,5
При исследовании крови выявляют повышение билирубина, активности сывороточных трансаминаз. Билирубин в среднем повышается до 10 норм, АЛТ - до 40 норм. При легких и среднетяжелых формах ГЕ биохимические показатели быстро нормализуются. Иногда наблюдается более длительная гипербилирубинемия при нормализации показателей печеночных ферментов. ГЕ - саморегулирующаяся инфекция, в большинстве случаев заканчивающаяся выздоровлением.
В настоящее время в литературе нет данных о течении острого ГЕ у беременных на неэндемичных территориях,
Таблица 2. Средние показатели уровня билирубина и АлАТ в зависимости от тяжести течения спорадического ГЕ в неэндемичных регионах РФ [5]
Тяжесть течения Билирубин, мкмоль/л АЛТ, Е/л
Тяжелая 425,0±193,2 От 190 до 938 1374,4±1076,05 От 98 до 4740
С 150,2±115,7 790,3±693,5 редняя От 19,6 до 599,7 От 99 до 3370
Легкая 42,33±20,15 От 18,0 до 73,0 256,3±161,7 От 76 до 644
в том числе и в Российской Федерации. В исследованиях, проведенных в гиперэндемичных регионах, показано, что частота тяжелых и фульминантных форм заболевания возрастает в III триместре беременности [31]. Клиническая картина проявляется симптомами печеночной недостаточности разной степени выраженности. Заболевание протекает с быстрым развитием массивного некроза печени и гепатоцеребральной недостаточности. Особенностью фульминантного варианта ГЕ считают развитие синдрома диссеминированного внутри со суд и сто го свертывания (ДВС), характеризующегося желудочно-кишечными, легочными, носовыми кровотечениями разной интенсивности [56]. Может произойти самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш или преждевременные роды), как правило сопровождающееся резким ухудшением состояния женщины. Даже при доношенной беременности часть детей погибает в пре- и интранатальном периодах. Летальность у беременных и женщин в раннем послеродовом периоде достигает 17-20%. В настоящее время причины высокой летальности не выяснены [42].
До недавнего времени считалось, что заболевание, вызванное ВГЕ генотипа 3, всегда заканчивается выздоровлением. Авторы зарегистрировали и описали 5 случаев острого фульминантного ГЕ, 4 из которых закончились смертью больного. Обращает на себя внимание то, что часть из них были госпитализированы в неинфекционные отделения. У всех больных были диагностированы сопутствующие заболевания: ХОБЛ, ожирение, сахарный диабет, болезни сердца, хронические заболевания били-арной системы. Все злоупотребляли алкоголем.
Анализ историй болезней при автохтонном спорадическом ГЕ позволил определить факторы риска развития тяжелого течения ГЕ на неэндемичных территориях. К ним относятся: пожилой возраст, мужской пол, трансплантацию органов, иммуносупрессивную терапию, онкологические заболевания. Нельзя исключить влияние сопутствующих патологий, а именно: ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, артрита, хронических заболеваний печени (ХЗП), а также злоупотребление алкоголем [8, 15].
Хронический гепатит Е
На Х конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Лос-Анджелесе в 1994 г., была представлена новая классификация хронических заболеваний печени. Основным критерием для отнесения заболевания к хроническому гепатиту было сохранение диффузного воспаления печени более 6 мес.
До недавнего времени считалось, что ГЕ не способен приводить к развитию хронического заболевания. Тем не менее последние исследования показали длительное сохранение ВГЕ-инфекции, которая может выявляться у больных с иммунодефицитом, вызванным различными факторами, такими как наличие в анамнезе трансплантации органов, иммуносупрессивной терапии. На сегодняшний день доказано существование хронического ГЕ (ХГЕ), который вызван ВГЕ и характеризуется длительным воспалительным поражением печени, способным перейти в более тяжелое заболевание - цирроз. Основ-
ные критерии для причисления заболевания к ХГ - сохранение диффузного воспаления печени и циркуляция ВГЕ более 6 мес.
Случаи ХГЕ зарегистрированы у пациентов с трансплантацией печени, почек, поджелудочной железы, сердца, у пациентов с острым лимфобластным лейкозом после аллогенной трансплантации стволовых клеток и у ВИЧ-инфицированных пациентов [23, 24, 30, 38, 47, 53]. У всех обследованных методом ПЦР пациентов был выявлен ВГЕ генотипа 3. Описания случаев хронического ГЕ генотипов 1 и 2, распространенных в высокоэндемичных областях, отсутствуют [16].
Механизм развития ХГЕ не определен. Клинические симптомы ХГЕ нечетко выражены. Отмечают усталость, диарею, артралгии, потерю веса, боли в животе, зуд, лихорадку и тошноту. Желтуха встречается редко. Катаг и со-авт. [36] показали, что у реципиентов органов в 66% случаев развивается хроническая ВГЕ-инфекция. У данной группы пациентов выявлено значительное снижение CD2+, CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов, а также отмечен риск развития острой печеночной недостаточности. В другом исследовании среди ВИЧ-инфицированных пациентов с очень низким количеством CD4+ Т-клеток был диагностирован ВГЕ с отсроченной сероконверсией (>24 мес) [39]. Распространенность хронического ГЕ в других европейских центрах трансплантации составляет около 1% [54, 55].
В Российской Федерации данные о наличии пациентов с ХГЕ отсутствуют.
Неврологические осложнения
Собранная информация о возможных клинических проявлениях заболевания, вызванного ВГЕ генотипа 3, на сегодняшний день изучена не до конца. Данные о возможных клинических проявлениях ГЕ все еще формируются. Опубликованы данные о неврологических проявлениях инфекции, вызванной ВГЕ генотипа 3, как во время острого, так и хронического ГЕ. Диапазон неврологических осложнений широк и включает синдром Гийена-Барре, паралич Белла, невралгические амиотрофии, острый поперечный миелит, острый ме-нингоэнцефалит, воспалительные полирадикулопатии, двусторонний плечевой неврит, энцефалит и атаксию/ проксимальную миопатию [34]. В 2011 г. Катаг и соавт. опубликовали данные о неврологических осложнениях у 7 (5,5%) пациентов с автохтонным острым и хроническим ГЕ генотипа 3 (диагностированы в 2004-2009 гг. в Великобритании и Франции) [35]. Необходимо отметить, что у части пациентов с ГЕ и зарегистрированными неврологическими проявлениями удавалось выявить вирус Эпштейна-Барр. Вопрос о влиянии ВГЕ на нервную систему человека практически не изучен. Были проведены единичные исследования по изучению проницаемости для этого вируса гематоэнцефалического барьера [35]. В России Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов им. Чумакова были проведены исследования по определению антител к ВГЕ классов 1дМ и ^ среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц городов Сергиев Посад и Белгород (п=197), а также условно здорового населения в этих регионах
(п=638). Изучаемые группы были близки по демографическим характеристикам. Средний возраст лиц изучаемых групп составил 77,3 и 76,3 года соответственно. При сравнении процента выявления антител к ВГЕ у больных в неврологических отделениях и условно здорового населения суммарные антитела к ВГЕ были выявлены у 19,3 и 4,3% соответственно. За этот же период проведен ретроспективный анализ острого ГЕ, изучены истории болезни 102 пациентов на предмет наличия неврологических проявлений, сопутствующих инфекционному процессу. Был выявлен случай неврологических расстройств у больного острым ГЕ [7]. Предыдущие и текущие наблюдения показали, что при ВГЕ диагностическое тестирование должно выполняться в группе пациентов, у которых одновременно выявлены неврологические симптомы и патология печени. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки уровня фактического распространения инфекции в случаях диагностированных неврологических заболеваний (особенно в группе пациентов с неясной этиологией гепатита).
Лабораторная диагностика гепатита Е
Так же как и при ГА, специфическая лабораторная диагностика ГЕ основывается на выявлении комплекса маркеров инфицирования ВГЕ (анти-ВГЕ 1дМ и анти-ВГЕ или РНК ВГЕ в сыворотке крови или фекалиях пациента. Для ГЕ характерно последовательное появление этих маркеров.
Антитела к ВГЕ класса 1дМ появляются в сыворотке крови на 1-2-й неделе после заражения и могут сохраняться от 1-2 мес до 2 лет у некоторых пациентов.
Недели после заражения
Рис. 2. Динамика выявления маркеров при остром гепатите Е [13]
Антитела к ВГЕ класса ^ могут определяться через несколько недель после заражения и сохраняются длительное время после выздоровления пациента. Серологическое обследование людей, перенесших ГЕ, показало сохранение анти-ВГЕ ^ на протяжении как минимум 15 лет [13].
Определение анти-ВГЕ ^ и анти-ВГЕ ДО
Метод выявления уровня анти-ВГЕ 1дМ основан на принципе ИФА в твердофазном многослойном варианте (сэндвич-метод).
Для выявления анти-ВГЕ 1дМ и анти-ВГЕ ДО созданы многочисленные лабораторные и коммерческие варианты препаратов. Соответствующие диагностические на-
боры выпускаются зарубежными («GenLabs», Сингапур; «Abbott Laboratories», США) и отечественными («Диагностические системы», г. Нижний Новгород; «Вектор-Бест», г. Новосибирск) биотехнологическими предприятиями и фирмами.
Диагностические наборы включают все необходимые для постановки теста реактивы, компоненты и инструкции. Коммерческое название наборов для обнаружения анти-ВГЕ IgM: «ДС-ИФА-АНТИ-HEV-M», НПО «Диагностические системы» (Н. Новгород); «Вектогеп Е - IgM», ЗАО «Вектор-Бест»; для обнаружения анти-ВГЕ IgG - «ДС-ИФА-АНТИ-HEV-G», НПО «Диагностические системы» (Н. Новгород); «Вектогеп Е - IgG», ЗАО «Вектор-Бест».
Сравнительное исследование диагностических наборов для обнаружения антител к ВГЕ производства «Диагностические системы» (Н. Новгород) и зарубежных коммерческих препаратов, проведенное в CDC, установило сопоставимый уровень чувствительности и специфичности. В некоторых случаях были выявлены преимущества отечественной тест-системы.
Одной из важных проблем при проведении исследований на наличие анти-ВГЕ (прежде всего класса IgM) является выявление ложноположительных реакций при этиологической расшифровке спорадических случаев ГЕ на неэндемичных территориях. Считается, что эти реакции связаны с неспецифическим взаимодействием с другими вирусными антигенами и разнообразными факторами. Например, возможно наличие ложно-положительных результатов определения IgM анти-ВГЕ при острых гепатитах, возникающих при инфекциях, вызванных цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр [29].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РНК ВИРУСА ГЕПАТИТА Е
В Российской Федерации не зарегистрированы коммерческие тесты для выявления РНК ВГЕ. Применяется методика определения РНК ВГЕ, разработанная в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, на основе технологии, используемой в СDC.
РНК ВГЕ выявляют в образцах сыворотки, плазмы или осветленного экстракта фекалий любым доступным методом выделения тотальных нуклеиновых кислот, например набором QIAampViraL RNA MiniKit (QIAGEN).
Для выделенной РНК проводят обратную транскрипцию (reverse transcription, RT) с помощью рандомных гексамерных праймеров (на рынке присутствует большое число наборов для RT разных производителей). Полученную кДНК амплифицируют в ПЦР с использованием универсальных праймеров, обеспечивающих чувствительное и специфическое выявление всех 4 генотипов ВГЕ.
Учет результатов проводят методом электрофореза 10 мкл продуктов второй ПЦР в 2% агарозном геле. Величина ампликона, получаемого в результате второй ПЦР, составляет 350 нт.
Для подтверждения специфичности детекции РНК ВГЕ и последующего филогенетического анализа выявленных вариантов вируса (определение генотипов) проводят прямое секвенирование амплифицированных фрагментов генома ВГЕ. Секвенирование каждого ПЦР-фрагмента проводят в двух направлениях: с прямым и обратным праймерами. Полученные хроматограммы собирают в готовые последовательности при помощи модуля Seqman 4.03 программного пакета DNAStar (DNASTARInc.).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ МАРКЕРОВ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВГЕ И ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ГЕ
Маркеры инфицирования ВГЕ: антиген ВГЕ, антитела к ВГЕ классов 1дМ и РНК ВГЕ. Их выявление позволяет установить этиологию гепатита и/или присутствие вируса, оценить эффективность лечения, предположить путь заражения ВГЕ.
Клинический диагноз ГЕ может быть поставлен при наличии эпидемиологического статуса, клинико-биохи-мических проявлений болезни, обнаружении маркеров инфицирования ВГЕ.
Подтвержденный случай острого ГЕ
Обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ классов 1дМ и/или ^ в сочетании с клиническими и биохимическими проявлениями острой инфекции.
Вероятный случай острого ГЕ
Отсутствие РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови, наличие анти-ВГЕ классов 1дМ и/или ^ с увеличением титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках крови (взяты с интервалом в 4-6 нед). Клинические проявления при этом могут быть стертыми или отсутствовать.
Важным критерием постановки диагноза ГЕ служат эпидемиологические данные в условиях развившейся или развивающейся локальной вспышки или предшествующего посещения пациентом эндемичных по ГЕ регионов мира. Однако отсутствие установленного источника ВГЕ не является критерием исключения диагноза ГЕ.
Случай хронической ВГЕ-инфекции
Обнаружение РНК ВГЕ в фекалиях и/или сыворотке крови в течение по крайней мере 6 мес в сочетании с постоянным или периодическим повышением уровня активности сывороточных трансаминаз.
ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВГЕ
К группам повышенного риска инфицирования ВГЕ относятся:
■ работники животноводческих комплексов, в том числе свиноводческих ферм и предприятий мясоперерабатывающей промышленности;
■ люди, занимающиеся выращиванием поросят в домашнем хозяйстве;
■ ветеринарные работники;
■ охотники, прежде всего охотившиеся на кабанов;
■ сотрудники коммунально-хозяйственных служб, связанные с водопроводом,канализационными сетями, очистными сооружениями;
■ пациенты до и после трансплантации органов и тканей (печени, почек, костного мозга и т.п.), получающие иммуносупрессивную терапию;
■ люди с иммунодефицитными состояниями (больные ВИЧ, онкологическими заболеваниями, наркоманы и др.), в том числе люди старшего возраста;
■ туристы и лица, прибывшие из стран, расположенных в эндемичных по ГЕ регионах мира.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА Е
Больные с легкой и среднетяжелой формой ГЕ получают базисную терапию, назначаемую при ГА. Рекомендуются обильное щелочное питье (до 3 л/сут), щадящий физический режим, диета (стол № 5).
При выраженных симптомах интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенно вводят инфузионные препараты под контролем диуреза). При наличии показаний назначают энтеросорбенты, глюкозу, витамины, гепатопротекторы. Больным с выраженным хо-лестатическим синдромом помогают препараты урсоде-зоксихолиевой кислоты.
Тяжелые формы ГЕ требуют комплексной патогенетической терапии, желательно в условиях отделений интенсивной терапии или реанимации. Беременных в II-III триместрах беременности независимо от степени тяжести ГЕ рекомендуется наблюдать в палате интенсивной терапии. Прерывание беременности приводит к резкому утяжелению болезни, из-за чего данная процедура противопоказана.
Лечение ХГЕ не разработано. Однако есть данные о применении специфической противовирусной терапии в группе пациентов, перенесших трансплантацию печени. Исходя из опыта лечения хронических гепатитов В и С, на первых этапах назначались препараты пегилированного интерферона. Однако, учитывая наличие иммунодефицит-ного состояния и возможные побочные эффекты, связанные с применением препаратов интерферонового ряда, от такой терапии отказались. В качестве наиболее эффективного препарата для лечения ГЕ был избран рибавирин, который назначали в дозе 12 мг/кг/сут в течение 12 нед, что приводило к снижению вирусной нагрузки и клиническому улучшению состояния больного [37].
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Основные меры профилактики ГЕ - санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя.
К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:
■ благоустройство населенных пунктов (обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными
в эпидемиологическом отношении продуктами питания);
■ санитарное благоустройство свиноводческих ферм, пунктов по забою животных (обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитар-но-технических и гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в этих учреждениях, с особым вниманием к уборке, хранению и утилизации сточных вод);
■ осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, свиноводческие фермы, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения).
К противоэпидемическим мероприятиям относятся:
■ мероприятия в очаге острого ГЕ;
■ меры в отношении источника инфекции;
■ меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя;
■ меры в отношении контактировавших с источником инфекции.
Специфическая профилактика
Понимание социально-экономической значимости ГЕ для здравоохранения определило необходимость разработки мер по его профилактике. В 2011 г. в Китае была зарегистрирована первая вакцина для профилактики ГЕ.
Наиболее полно результаты III фазы клинических испытаний вакцины были представлены на конгрессе APASL, который состоялся 6-10 июня в Сингапуре. Вакцина НесоНп содержит 30 мкг рекомбинантного белка, синтезированного с ОРС2 ВГЕ генотипа 1, адсорбированного на гидроокиси алюминия. Предусмотрено 3-кратное введение препарата по следующей схеме: 0, 1 и 6 мес. Представленные результаты испытаний убедительно свидетельствуют в пользу иммуногенной и специфической активности вакцины. Проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое включено более 112 тыс. здоровых лиц, получивших плацебо и вакцину. Продемонстрирована хорошая переносимость препарата и отсутствие осложнений на ее введение. Эффективность вакцины составила 100% (95% ДИ 72-100). Установив, что уже после второго введения почти у 100% вакцинированных выявляются антитела к компонентам вакцины, авторы работы делают важный вывод: вакцина НесоПп может быть назначена для купирования вспышек ГЕ [60]. И хотя эта вакцина не доступна на мировом уровне, она может стать потенциально доступной в ряде других стран.
Таким образом, сегодня становится очевидным значение этой инфекции для здравоохранения всего мира. Причем это касается и регионов, считавшихся ранее неэндемичными. Ретроспективный анализ заболеваемости ГЕ позволяет констатировать, что он является «возвращающейся инфекцией». Выявление случаев автохтонного ГЕ в Центральном регионе России указывает на необходимость обратить повышенное внимание клинициста на эту проблему.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Малинникова Елена Юрьевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой вирусологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения вирусных гепатитов ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва E-mail: [email protected]
Михайлов Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, директор ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
Кюрегян Карен Каренович - доктор биологических наук, заведующий лабораторией вирусных гепатитов ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаян М.С. Вирусный гепатит Е // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1995. - № 20. -С. 32-37.
2. Зубкин М.Л., Семененко Т.А., Кокоева Ф.К. и др. Гепатит Е: новый взгляд на старую проблему // Клин. мед. -2012. - № 6. - С. 4-11.
3. Исаева О.В., Mухаммед А.М.Е., Козлов В.Г. и др. Обнаружение вируса гепатита Е среди кроликов на территории РФ (Москва) // В мире вирусных гепатитов. - 2013. -№ 2. - С. 27-31.
4. Малинникова Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2014. - 48 с.
5. Малинникова Е.Ю., Зайцев О.В., Исаева О.В. и др. Сравнительная клиническая характеристика гепатитов Е и А при групповой заболеваемости // Инфекционные бол. - 2011. - Т. 9, № 4. - С. 11-15.
6. Малинникова Е.Ю., Коптюг В.Г., Михайлов М.И. Клиническая характеристика автохтонного гепатита Е в Российской Федерации // Журн. инфектологии. - 2013. -Т. 5, № 3. - С. 56-60.
7. Малинникова Е.Ю., Коптюг В.Г., Потемкин И.А. и др. Неврологические проявления гепатита Е // Инфекционные бол. - 2013. - № 1. - С. 16-20.
8. Малинникова Е.Ю., Лисицина Е.В., Кюрегян К.К. и др. Случай фульминантного автохтонного гепатита Е в неэндемичном регионе // Мир вирусных гепатитов. - 2010. -№ 1. - С. 19-28.
9. Малинникова Е.Ю., Потемкин И.А., Зайцев О.В. и др. Доля гепатита Е на неэндемичных территориях России // Журнал инфектологии. Материалы конгресса. Приложение к журналу. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 70-71.
10. Михайлов М.И., Малинникова Е.Ю., Кюре-гян К.К. и др. Групповая заболеваемость гепатитом Е в г. Коврове Владимирской области // Мед. вирусология. -2009. - Т. XXVI. - C. 239-245.
11. Михайлов М.И., Замятина Н.A., Полещук В.Ф. Вирусный гепатит Е: проблемы его изучения // Вопр. вирусологии. - 2005. - Т. 50, № 3. - С. 20-22.
12. Михайлов М.И., Кюрегян К.К., Малиннико-ва Е.Ю. и др. Вирусный гепатит Е (этиология, эпидемиология, патогенез, особенности распространения на территории Хабаровского края) // Информационно-аналитический обзор. Вып. 31. - Хабаровск, 2010. - 50 с.
13. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ВУНМЦ Росздрава,
2007. - 349 с.
14. Солонин С.А., Кюрегян К.К., Исаева О.В. и др. Циркуляция вируса гепатита Е в свиноводческом хозяйстве // Мир вирусных гепатитов. - 2009. - № 1. - С. 26-30.
15. Сторожаков Г.И., Федоров И.Г., ИльченкоЛ.Ю. и др. Случай описания гепатита Е. Сложности дифференциального прогноза желтухи у пожилого пациента // В мире вирусных гепатитов. - 2011. - № 2-3. - С. 25-32.
16. Aggarwal R. Clinical presentation of hepatitis E // Virus Res. - 2011. - Vol. 161. - P. 15-22.
17. Barnaud E., Rogee S., Garry P. et a I. Thermal inactivation of infectious hepatitis e virus in experimentally contaminated food // Appl. Environ. Microbiol. - 2012. -Vol. 78, N 15. - P. 5153-5159.
18. Berto A., MartelliF., Grierson S., Banks M. Hepatitis e virus in pork food chain, United kingdom, 2009-2010 // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 8. - P. 1358-1360.
19. BilicI., Jaskulska B., Basic A. et al. Sequence analysis and comparison of avian hepatitis E viruses from Australia and Europe indicate the existence of different genotypes // J. Gen. Virol. - 2009. - Vol. 90. - P. 863-873.
20. Borgen K., Herremans T., Duizer E. et al. Non-travel related Hepatitis E virus genotype 3 infections in the Netherlands; a case series 2004 - 2006 // BMC Infect. Dis. -
2008. - Vol. 8. - P. 61-65.
21. Chandra V., Kar-Roy A., Kumari S. et al. The hepatitis E virus ORF3 protein modulates epidermal growth factor receptor trafficking, STAT3 translocation, and the acute-phase response // J. Virol. - 2008. - Vol. 82. - P. 71007110.
22. Colson P., Borentain P., Queyriaux B. et al. Pig liver sausage as a source of hepatitis E virus transmission to humans // J. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 202, N 6. - P. 825834.
23. Colson P., Kaba M., Moreau J., Brouqui P. Hepatitis E in an HIV-infected patient // J. Clin. Virol. - 2009.- Vol. 45. -P. 269-271.
24. Dalton H.R., Bendall R.P., Keane F.E. et al. Persistent carriage of hepatitis E virus in patients with HIV infection // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361. -P. 1025-1027.
25. Dalton H.R. et al. Autochthonous hepatitis E in Southwest England: natural history, complications and seasonal variation, and hepatitis E virus IgG seroprevalence in blood donors, the elderly and patients with chronic liver disease // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol. 20. -P. 784-790.
26. Dalton H.R., Fellows H.J., Stableforth W. et al. The role of hepatitis E virus testing in drug-induced liver injury // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007 Nov 15. - Vol. 26, N 10. -P. 1429-1435.
27. Emerson S.U., Purcell R.H. Hepatitis E virus // Rev. Med. Virol. - 2003. - Vol. 13. - P. 145-154.
28. Emerson S.U., Purcell R.H. Running like water -the omnipresence of hepatitis E // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351, N 23. - P. 2367-2368.
29. Fogeda M., de Ory F., Avellón A., Echevarría J.M. Differential diagnosis of hepatitis E virus, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection in patients with suspected hepatitis E // J. Clin. Virol. - 2009 Jul. - Vol. 45, N 3. -P. 259-261.
30. Gerolami R., Moal V., Picard C., Colson P. Hepatitis E virus as an emerging cause of chronic liver disease in organ transplant recipients // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. -P. 622-624.
31. Hepatitis E. World Health Organization Department of Communicable Disease Surveillance and Response. 2001.12.
32. Izopet J., Dubois M., Bertagnoli S. et al. Hepatitis E virus strains in rabbits and evidence of a closely related strain in humans, France // Emerg. Infect. Dis. - 2012. -Vol. 18, N 8. - P. 1274-1281.
33. Jameel S., Zafrullah M., Ozdener M.H. et al. Expression in animal cells and characterization of the hepatitis E virus structural proteins // J. Virol. - 1996. - Vol. 70. - P. 207216.
34. Kamar N., Bendall R., Legrand-Abravanel F. et al. Hepatitis E. // Lancet. - 2012. - Vol. 379, N 9835. -P. 2477-2488.
35. Kamar N., Bendall R.P., Peron J.M. et al. Hepatitis E virus and neurologic disorders // Emerg. Infect. Dis. - 2011. -Vol. 17, N 2. - P. 173-179.
36. Kamar N., Garrouste C., Haagsma E.B. et al. Factors associated with chronic hepatitis in patients with hepatitis E virus infection who have received solid organ transplants // Gastroenterology. - 2011 May. - Vol. 140, N 5. - P. 1481-1489.
37. Kamar N., Mansuy J.M., Cointault 0. et al. Hepatitis E virus-related cirrhosis in kidney- and kidney-pancreas-transplant recipients // Am. J. Transplant. - 2008 Aug. -Vol. 8, N 8. - P. 1744-1748.
38. Kamar N., Selves J., Mansuy J.M. et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients // N. Engl. J. Med. - 2008 Feb. 21. - Vol. 358, N 8. -P. 811-817.
39. Kenfak-Foguena A., Schoni-Affolter F., Bürgisser P. et al.; Data Center of the Swiss HIV Cohort Study, Lausanne, Switzerland. Hepatitis E Virus seroprevalence and chronic infections in patients with HIV, Switzerland // Emerg. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 17, N 6. - P. 1074-1078.
40. Khuroo M.S. Discovery of hepatitis E: the epidemic non-A, non-B hepatitis 30 years down the memory lane // Virus Res. - 2011 Oct. - Vol. 161, N 1. - P. 3-14.
41. Koonin E.V., Gorbalenya A.E., Purdy M.A. et al. Computer-assisted assignment of functional domains in the nonstructural polyprotein of hepatitis E virus: delineation of an additional group of positive-strand RNA plant and animal viruses // Proc. Natl Acad. Sci. USA. - 1992. -Vol. 89. - P. 8259-8263.
42. Kumar A., Beniwal M., Kbar P. et al. Hepatitis E in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2004 Jun. -Vol. 85, N 3. - P. 240-244.
43. La Rosa G., Pourshaban M., IaconelliM. et al. Molecular detection of hepatitis E virus in sewage samples // Appl. Environ. Microbiol. - 2010. - Vol. 76, N 17. - P. 5870-5873.
44. Labrique A.B., Sikder S.S., Krain L.J. et al. Hepatitis e, a vaccine-preventable cause of maternal deaths // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 9. - P. 1401-1404.
45. Lack J.B., Volk K., Van Den Bussche R.A. Hepatitis e virus genotype 3 in wild rats, United States // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 8. - P. 1268-1273.
46. Lu L., Li C., Hagedorn C.H. Phylogenetic analysis of global hepatitis E virus sequences: genetic diversity, subtypes and zoonosis // Rev. Med. Virol. - 2006. - Vol. 16. -P. 5-36.
47. Mansuy J.M., Huynh A., Abravanel F. et al. Molecular evidence of patient-to-patient transmission of hepatitis E virus in a hematology ward // Clin. Infect. Dis. - 2009. -Vol. 48. - P. 373-374.
48. Mansuy J.M., Abravanel F., Miedouge M. et al. Acute hepatitis E in south-west France over a 5-year period // J. Clin. Virol. - 2009 Jan. - Vol. 44, N 1. - P. 74-77.
49. Matsubayashi K., Kang J.H., Sakata H. et al. A case of transfusion-transmitted hepatitis E caused by blood from a donor infected with hepatitis E virus via zoonotic food-borne route // Transfusion. - 2008. - Vol. 48, N 7. -P. 1368-1375.
50. Matsuda H., Okada K., Takahashi K., Mishiro S. Severe hepatitis E virus infection after ingestion of uncooked liver from a wild boar // J. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 188, N 6. -P. 944.
51. McCreary C., Martelli F., Grierson S. et al. Excretion of hepatitis E virus by pigs of different ages and its presence in slurry stores in the United Kingdom // Vet. Rec. - 2008. -Vol. 163, N 9. - P. 261-265.
52. Meng X.J., Wiseman B., Elvinger F. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians working with swine and in normal blood donors in the United States and other countries // J. Clin. Microbiol. - 2002. - Vol. 40, N 1. - P. 117-122.
53. Ollier L., Tieulie N., Sanderson F. et al. Chronic hepatitis after hepatitis E virus infection in a patient with non-Hodgkin lymphoma taking rituximab // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol. 150. - P. 430-431.
54. Pas S.D., de Man R.A., Mulders C. et al. Hepatitis E virus infection among solid organ transplant recipients, the Netherlands // Emerg. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 18, N 5. -P. 869-872.
55. Pischke S., Stiefel P., Franz B. et al. Chronic hepatitis E in heart transplant recipients // Am. J. Transplant. -2012. - Vol. 12, N 11. - P. 3128-3133.
56. Prusty B.K., Hedau S., Singh A. et al. Selective suppression of NF-kBp65 in hepatitis virus-infected pregnant women manifesting severe liver damage and high mortality // Mol. Med. - 2007. - Vol. 13, N 9-10. - P. 518526.
57. Rein D.B., Stevens G.A., Theaker J. et al. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005 // Hepatology. - 2012. - Vol. 55, N 4. - P. 988-997.
58. Scobie L., Dalton H.R. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new developments // J. Viral Hepat. - 2013. - Vol. 20. - P. 1-11.
59. Wichmann О., SchimanskiS., Koch J. et al. Phylogenetic and case - control study on hepatitis E virus infection in Germany // J. Infect. Dis. - 2008. - Vol. 198, N 12. - P. 1732-1741.
60. Zhu F.C., Zhang J., ZhangX.F. et al. Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, doubleblind placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376, N 9744. - P. 895-902.
