CC BY
85
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Интенсивность эпидемического и эпизоотического процессов инфекции, вызванной вирусом гепатита Е, на территории Республики Беларусь
Жаворонок С.В.1, Карпов И .А.1, Михайлов М.И.2 3, Арабей А.А.1, Кашкур Ю.В.1, Кюрегян К.К.2, Карлсен А.А.2, Малинникова Е.Ю.2, 3, Марчук С.И.1, Зновец Т.В.1, Давыдов В.В.1, Алаторцева Г.И.2, Гасич Е.Л.4, Яговдик-Тележная Е.Н.1, Гутмане В.Р.5, Шумский Ю.И.6, Анисько Л.А.5, Рогачева Т.А.5, Доценко М.Л.1, Красочко П.А.7, Борисовец Д.С.8
1 УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия
3 Научно-исследовательский центр ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
4 ГУ «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии» Минздрава Республики Беларусь, Минск
5 УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
6 РГОО «Белорусское общество охотников и рыболовов» Совета министров Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
7 УО «Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины» Министер -ства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь, Витебск, Республика Беларусь
8 РУП «Институт экспериментальной ветеринарии им. С.Н. Вышелесского» Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) - заболевание печени вирусной этиологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, склонное к эпидемическому распространению, отличается особо тяжелым течением у женщин во второй половине беременности.
Цель исследования - определение наличия и интенсивности эпидемического процесса ВГЕ-инфекции, выявление и описание клинических случаев заболевания, выделение и идентификация штаммов ВГЕ, циркулирующих на территории Республики Беларусь (РБ).
Материал для исследования - образцы сывороток крови граждан РБ, а также иностранных граждан, временно проживающих на территории РБ, людей из групп риска и больных острыми и хроническими гепатитами. Для оценки интенсивности эпизоотического процесса проанализированы образцы сывороток крови свиней, диких кабанов, оленей и кроликов.
Биологический материал исследовали методом иммуноферментного анализа на анти-ВГЕ 1дМ и 1дС и методом полимеразной цепной реакции на РНК ВГЕ. Частота выявления анти-ВГЕ 1дС среди обследованных жителей РБ составила в среднем 11,5%, среди доноров крови - 7,3%, среди беременных - 6,2%, среди
иностранных граждан, временно проживающих на территории РБ, - 5,2%, среди пациентов с вирусной патологией печени - 8,8%, в том числе после ортотопической трансплантации печени - 5,7%. Выявлены пациенты с желтушными формами острого гепатита Е, в том числе среди беременных, ВИЧ-инфицированных пациентов, а также реципиентов печени. Установлено, что случаи заболевания гепатитом Е в РБ вызваны ВГЕ 3 генотипа.
Результаты. При исследовании сывороток крови свиней анти-ВГЕ 1дС выявлены в 28,5% образцов, у диких кабанов - в 36%, у оленей - в 100%, у кроликов - в 25% образцов. РНК ВГЕ в образцах фекалий определена у свиней в 26% случаев, в 17,1% - у кроликов и не выявлена у оленей и диких кабанов. Установлена циркуляция 3 генотипа ВГЕ у свиней и генотипа 3г - у кроликов.
Ключевые слова:
гепатит Е, эпидемический процесс, эпизоотический процесс
Для цитирования: Жаворонок С.В., Карпов И.А., Михайлов М.И., Арабей А.А. и др. Интенсивность эпидемического и эпизоотического процессов инфекции, вызванной вирусом гепатита Е, на территории Республики Беларусь // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 11-22. doi: 10.2441l/2305-3496-2019-11001. Статья поступила в редакцию 15.10.2018. Принята в печать 24.12.2018.
Epidemiological and epizootic intensity of HEV in Belarus
Zhavoronok S.V.1, Karpov I.A.1, Mikhaylov M.I.2 3, Arabey A.A.1, Kashkur Yu.V.1, Kyuregyan K.K.2, Karlsen A.A.2, Malinnikova E.Yu.23, Marchuk S.I.1, Znovets T.V.1, Davydau V.V.1, Alatortseva G.I.2, Gasich E.L.4, Yahoudzik-Tsialezhnaya E.N.1, Gutmane V.R.5, Shumsky Yu.I.6, Anisko L.A.5, Rogacheva T.A.5, Dotsenko M.L.1, Krasochko P.A.7, Barysavets D.S.8
1 BeLarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus
2 Science Research Institute for Vaccines and Sera named after I.I. Mechnikov, Moscow, Russia
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
4 Republican Scientific and Practical Center for Epidemiology and Microbiology Ministry of Health of the Republic of Belarus, Minsk, Republic of Belarus
5 City Clinical Infectious Diseases Hospital , Minsk, Republic of Belarus
6 Republican State-Public Association "Belarusian Society of Hunters and Fishers" of the Council of Ministers of the Republic of Belarus, Minsk, Republic of Belarus
7 Vitebsk State Academy of Veterinary Medicine, Vitebsk, Republic of Belarus
8 Institute of Experimental Veterinary Medicine named after S.N. Vyshelessky, Minsk, Republic of Belarus
Hepatitis E is a viral etiology disease with a fecal-oral mechanism of transmission, prone to epidemic spread, characterized by a predominant liver damage and have a particularly severe course in women in the second half of pregnancy.
The aim of this study was to determine the presence and intensity of the epidemic process of HEV infection, to identify and descript clinical cases of the disease, to isolate and to identify strains of HEV circulating in the territory of the Republic of Belarus (RB).
The material for the study was serum samples from citizens of the Republic of Belarus (RB), as well as foreign citizens temporarily residing in RB, individuals from risk groups and patients with acute and chronic hepatitis. Serum samples from domestic pigs, wild boars, deer and rabbits were used to assess the intensity of the epizootic process. Samples were tested for anti-HEV IgM and IgG using ELISA to detect, and for HEV RNA in PCR.
The prevalence of anti-HEV IgG among the surveyed residents of RB was 11.5%, up to 7.3% in blood donors, 6.2% in pregnant women, and 5.2% in foreign citizens temporarily residing in the territory of RB, among patients with viral pathology of the liver - 8.8%, including after orthotropic liver transplantation - 5.7%. Patients with icteric form of acute hepatitis E, including pregnant women and HIV-infected patients, as well as in liver recipients have been identified. All cases of hepatitis E in the Republic of Belarus were associated with HEV genotype 3.
Results. Anti-HEV IgG detection rate in swine sera was 28.5%, 36% in wild boars, 100% in deer, and 25% in rabbits. HEV RNA was detected in 26% feces samples from pigs, 17.1% from rabbits and was not detected in samples from deer and wild boars. The circulation of HEV genotype 3 in pigs and genotype 3r in rabbits was demonstrated.
Keywords:
hepatitis E, epidemic process, epizootic process
For citation: Zhavoronok S.V., Karpov I.A., Mikhaylov M.I., Arabey A.A., et al. Epidemiological and epizootic intensity of HEV in Belarus. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (1): 11-22. doi: 10.24411/2305-3496-2019-11001. (in Russian) Received 15.10.2018. Accepted 24.12.2018.
Гепатит Е является одной из глобальных проблем здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения сообщает о 20 млн случаев инфицирования вирусом гепатита Е (ВГЕ) ежегодно, из них 3,3 млн протекают с симптомами болезни, а 56 600 заканчиваются смертью [1, 2]. Смертность в эндемичных странах варьирует от 0,2 до 4%, однако летальные исходы среди инфицированных беременных достигают 20% [2, 3]. Смертность от гепатита Е у пациентов с хроническими заболеваниями печени составляет 27% [4].
Известны 7 генотипов ВГЕ; генотипы 1-4 и 7 способны инфицировать человека. Генотипы 1 и 2 инфицируют исключительно людей, генотипы 3 и 4 были обнаружены у различных животных, а генотип 7 был выделен от верблюдов [5, 6].
Генотипы 1 и 2 ВГЕ эндемичны для развивающихся стран с низким уровнем обеззараживания питьевой воды, они передаются преимущественно фекально-орально. Генотипы 3 и 4 характерны для развитых стран, где связанный с этими генотипами гепатит Е является зоонозом. Штаммы ВГЕ 3 и 4 генотипов обнаружены у свиней, оленей, кроликов, мангустов, овец и лошадей. Заражение людей связано с употреблением в пищу недостаточно термически обработанной свинины, печени оленей, а также моллюсков, концентрирующих в себе ВГЕ из воды. В последние годы при исследовании циркулирующих штаммов ВГЕ на территории Франции штаммы ВГЕ кроликов идентифицированы у 5 (0,5%) пациентов из 904 обследованных [7], однако патогенность для человека ВГЕ кроликов требует уточнения. Инфицирование генотипом 7 ВГЕ документировано у пациента из Объединенных Арабских Эмиратов после пересадки печени, который регулярно употреблял в пищу молоко и мясо верблюда [6].
Несмотря на преимущественно фекально-оральный механизм заражения ВГЕ, зафиксированы случаи передачи инфекции от человека человеку при переливании крови и трансплантации органов. Ретроспективный скрининг 225 000 образцов сыворотки крови доноров в Юго-Восточной Англии выявил РНК ВГЕ в 79 образцах, что соответствует 1 случаю на 2848 доноров. Во всех случаях обнаружения РНК вируса установлен 3 генотип. Кровь 79 доноров с РНК ВГЕ была использована для приготовления 129 препаратов крови, 62 из них были перелиты. В 42% случаев было зафиксировано развитие ВГЕ, в результате чего у 10 реципиентов развилась хроническая инфекция [8].
Автохтонные случаи гепатита Е в развитых странах ассоциированы с 3 и 4 генотипом ВГЕ. Метаанализ 73 исследований на наличие антител к ВГЕ (анти-ВГЕ) в Европе показал, что доля сероположительных людей варьирует от 0,6
до 52,2%; в Великобритании этот показатель варьирует от 3 до 16%, в некоторых регионах Франции достигает 52%, в США - около 6% [9].
Случаи острого гепатита Е в странах Азии чаще всего ассоциированы с 1 генотипом, 2 генотип превалирует в Центральной Америке, Мексике и Африке. Исследования в эндемичных регионах показали, что уровень распространенности анти-ВГЕ 1дС в Индии составляет 15-73%, в Иране - 46,3, в Китае - 23,5, в Замбии - 42, Южной Африке - 19,1, Египте -67,6, Мексике - 36,3% [10].
В эндемичных регионах заболевание, ассоциированное с ВГЕ генотипа 1 или 2, чаще всего регистрируется у молодых людей и подростков. Большинство случаев ВГЕ-инфекции протекает бессимптомно. Если же симптомы появляются, то они неспецифичны и включают анорексию, тошноту, усталость, миалгию и желтуху. В лабораторных тестах - увеличение билирубина и печеночных ферментов. В большинстве случаев симптомы болезни исчезают в течение 4-6 нед. Однако острый гепатит Е может привести к развитию острой печеночной недостаточности у беременных [11].
ВГЕ-инфекцию, вызванную вирусом генотипа 3 или 4, чаще всего выявляют в развитых странах у людей пожилого возраста и у пациентов со сниженным иммунитетом. У иммунокомпетентных инфекция зачастую протекает бессимптомно, длительность инфекции составляет несколько недель. У пациентов с иммуносупрессией, в том числе у ВИЧ-инфицированных, пациентов с лейкемией, реципиентов органов, у пациентов, принимающих стероиды в высоких дозах, часто развивается хроническая ВГЕ-инфекция с про-грессированием в хроническую печеночную недостаточность и цирроз печени [12].
По клиническим проявлениям гепатит Е сходен с гепатитом А, равно как и с другими острыми вирусными гепатитами. Это обстоятельство создает известные трудности при диагностике спорадических случаев заболевания, хотя опытные клиницисты могут дифференцировать их по комбинации так называемых малых признаков.
Продолжительность инкубационного периода при ВГЕ-инфекции, как правило, составляет от 15 до 40 дней, в среднем 35-38 дней, т.е. достоверно больше, чем при гепатите А [13].
Большинство описанных случаев гепатита Е - это желтушная форма заболевания. Преджелтушный период, продолжительность которого составляет 3-5 дней, протекает по диспептическому синдрому: тошнота, рвота, снижение аппетита, тяжесть или боль в правом подреберье различной интенсивности. Появляется и прогрессирует слабость. Лихорадку (чаще субфебрильную) регистрируют у 10-20%
больных. У 20% пациентов болезнь начинается с изменения цвета мочи и кала, появления желтухи. Желтушный период длится от нескольких дней до 1 мес (в среднем 2 нед). После появления желтухи у больных ВГЕ не наступает улучшения состояния, как это бывает у больных гепатитом А, сохраняются диспептические симптомы, интоксикация, боль в правом подреберье, значительное увеличение печени и селезенки. Возможно, это связано с развитием холестатической формы заболевания. Геморрагические элементы (петехии, геморрагии) крайне редки при ВГЕ-инфекции. Их наличие указывает на тяжелое течение заболевания [14-16].
До настоящего исследования диагностика ВГЕ в Республике Беларусь(РБ) не проводилась.
Цель исследования - определение наличия и интенсивности эпидемического процесса ВГЕ-инфекции, выявление и описание клинических случаев заболевания, выделение и идентификация штаммов ВГЕ, циркулирующих на территории РБ.
Для этого была изучена распространенность анти-ВГЕ среди условно здорового населения РБ, беременных, доноров крови, ВИЧ-инфицированных пациентов, охотников, а также среди иностранных граждан из регионов с высоким уровнем распространения гепатита Е. Для определения интенсивности эпизоотического процесса на территории РБ определена распространенность маркеров ВГЕ среди животных - предполагаемых источников инфекции: домашних свиней, диких кабанов, оленей, кроликов. Кроме того, в работе представлено описание нескольких клинических случаев гепатита Е, выявленных в РБ.
Материал и методы
Обследованы 258 пациентов с хронической вирусной патологией печени различной этиологии и на различных стадиях заболевания. Анти-ВГЕ классов 1дМ и 1дС определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в образцах сыворотки крови, полученных от 82 доноров крови с повышенным уровнем аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), 278 жителей РБ (средний возраст - 41,4+22,4 года), 130 беременных с клиническими и биохимическими симптомами поражения печени, 995 иностранных граждан из 41 страны, временно проживающих на территории РБ (средний возраст - 24+6 лет), 306 пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекцией) и 15 охотников, контактировавших с кровью и мясом диких кабанов. Определение анти-ВГЕ 1дС также проводили методом ИФА в образцах сыворотки крови от 1047 домашних свиней из различных регионов страны, 100 диких кабанов, 28 оленей и 88 кроликов.
Для качественного определения анти-ВГЕ использовали коммерческие ИФА-диагностические наборы производства НПО «Диагностические системы» и «Вектор-Бест» (РФ). Для выявления антител у животных использовали те же наборы, но с соответствующими видоспецифическими конъюгатами, меченными пероксидазой хрена.
Для обнаружения РНК ВГЕ был проведен ПЦР-анализ биологического материала 95 пациентов, 77 домашних свиней, 25 диких кабанов, 28 оленей, 193 кроликов.
Вирусную РНК выделяли из 50 мкл образца биологического материала (сыворотка крови, фекальные экстракты) с помощью набора для выделения нуклеиновых кислот (Jena Bioscience, Германия) по протоколу производителя. Выявление РНК ВГЕ проводили методом гнездовой ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) с вырожденными праймерами к участку ОРС 2 генома ВГЕ. Внешние праймеры: прямой 5'-aay tat gcm cag tac cgg gttg-3' и обратный 5'-ccc tta tcc tgc tga gca ttctc-3'; внутренние праймеры: прямой 5'-gty atg yty tgc ata cat ggct-3' и обратный 5'-agc cga cga aat yaa ttc tgt c-3' [17]. Чувствительность теста - менее 10 МЕ/мкл, специфичность - 100%. Условия проведения ОТ-ПЦР соответствовали описанным ранее [18]. Все положительные результаты выявления РНК ВГЕ подтверждали в коммерческом ПЦР-диагностикуме RealStar* HEV RT-PCR Kit 2.0 (Altona, Германия).
Для определения нуклеотидной последовательности и генотипирования ВГЕ проводили прямое секвенирование ампликонов. Полученные продукты амплификации вырезали из геля и выделяли из агарозы с помощью набора QIAquick Gel Extraction kit (QIAGEN, Hilden, Германия). Первичную нуклеотидную последовательность ВГЕ определяли на автоматическом секвенаторе 3500 GeneticAnalyzer (ABI, Foster City, США) с использованием набора BigDye Terminator v 3.1 Cycle Sequencing Kit. Анализ нуклеотидных последовательностей ВГЕ выполняли с помощью программного обеспечения MEGA 7.0.18. Для построения филогенетических деревьев использовали фрагмент ОРС2 ВГЕ величиной 273 нуклеотида (нуклеотидные позиции 6023-6295 относительно штамма Burma, номер в GenBank M73218) с рефе-ренсными последовательностями для каждого генотипа/ субгенотипа ВГЕ по D.B. Smith и соавт. [19]. Анализ проводили по байесовскому алгоритму подобия, реализованному в программе BEASTv1.8.4. Модель нуклеотидных замен Yang96 [20] использовалась в сочетании с моделью лог-нормальных часов. Анализ MCMC (Markov chain Monte Carlo) запускали для 50 млн повторов с контрольным отбором для каждого 5000-го повтора. Для проверки конвергенции использовали программу Tracer v1.6 (доступна по адресу: http://beast.bio.ed.ac.uk/). Эффективный размер выборки составлял >500. Аннотация деревьев была выполнена с помощью программы TreeAnnotator v.1.8.4, визуализация деревьев выполнялась с помощью программы FigTree v.1.4.3.
Полученные результаты обработаны с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали среднюю величину, ее ошибку, медиану (Ме), а также экстенсивные показатели. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При исследовании образцов сыворотки крови 278 жителей РБ в возрасте 41,4+22,4 года в 27 (9,7%) образцах были обнаружены анти-ВГЕ IgG. Среди обследованных в возрасте до 25 лет частота выявления анти-ВГЕ IgG составила 1,78% (1/56). В возрастной группе старше 25 лет анти-ВГЕ IgG были выявлены в 11,7% (26/222). Различия между
двумя возрастными группами были достоверными (х2= 5,02; p=0,025), что подтверждает положение о циркуляции ВГЕ и нарастании иммунологической прослойки среди жителей РБ с возрастом.
При обследовании сывороток 995 иностранных граждан в возрасте 24±6 лет, временно проживающих на территории РБ, у 51 (5,1±1,4% при р=0,05) были обнаружены анти-ВГЕ IgG. Наибольшая частота выявления анти-ВГЕ IgG отмечена у жителей Индии и Туркменистана (рис. 1).
У 8 (0,8%) обследованных иностранных граждан определены анти-ВГЕ IgM и выявлены симптомы острого вирусного гепатита, протекающего в стертой безжелтушной форме (гепатомегалия, повышение уровня АЛТ в сыворотке крови). Наибольшая частота выявления анти-ВГЕ IgM была отмечена у жителей Иордании и Туркменистана (рис. 2).
Выявлен случай заболевания острым гепатитом Е в безжелтушной форме иностранной студентки, проживавшей в общежитии для иностранных студентов и не выезжавшей за пределы РБ в течение последних 2 лет, что позволяет предполагать возможность завоза ВГЕ из стран с высоким уровнем распространения ВГЕ, так как генотип вируса Е был не характерен для РБ.
Обобщенные результаты выявления анти-ВГЕ IgM и IgG в разных когортах населения РБ приведены на рис. 3. Частота выявления анти-ВГЕ IgG не отличалась достоверно между обследованными группами, однако имеются тенденции увеличения частоты циркуляции анти-ВГЕ в группах риска. Анти-ВГЕ IgM чаще были выявлены только у людей с симптомами и маркерами поражения печени или прибывших из эндемичных регионов.
При исследовании 82 сывороток крови, полученных от доноров с выявленным повышением уровня АЛТ, анти-ВГЕ IgG были определены в 6 образцах (7,3±5,6% при р=0,05), анти-ВГЕ IgM - в 2 (2,4%) из них, что может указывать на целесообразность изучения возможности передачи вируса гепатита Е от доноров крови и органов в регионе и проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий.
При обследовании 130 беременных с клинико-лабо-раторными симптомами поражения печени анти-ВГЕ IgG были обнаружены в 8 (6,2+2,12%) случаях, из них IgM -у 5 (3,8+1,68%) беременных.
Среди пациентов с острой формой гепатитов анти-ВГЕ IgG и анти-ВГЕ IgM выявлены у 6,4+2,1%.
Среди пациентов с хроническими гепатитами анти-ВГЕ IgG выявлены в 7,8+1,3% случаев, после ортотопической трансплантации печени (ОТП) анти-ВГЕ IgG обнаружены у 8,9+2,1% реципиентов.
Тестирование сывороток крови 17 охотников, имевших ранее контакты с мясом, кровью и фекалиями диких кабанов при разделке туш в полевых условиях, показало наличие анти-ВГЕ IgG у 8 (47%) из них. В анамнезе у обследованных охотников с наличием анти-ВГЕ IgG были выявлены эпизоды транзиторного повышения АЛТ и гепатомегалии без повышения уровня билирубина.
У 14 (4,2%) из 306 пациентов с ВИЧ-инфекцией были обнаружены анти-ВГЕ IgM и IgG. У всех выявлены повышенный уровень АЛТ и гепатомегалия. Все обследованные в данном исследовании ВИЧ-инфицированные пациенты
Рис. 1. Частота выявления анти-ВГЕ IgG среди граждан других стран, проживающих в Республике Беларусь
с анти-ВГЕ 1дМ, за исключением одного (см. описанный ниже клинический случай 4), в течение последнего года не покидали территорию РБ.
При тестировании 1064 сывороток крови домашних свиней из 87 хозяйств в 303 (28,5%) образцах были обнаружены анти-ВГЕ 1дС. У 20 (26,0%) из 77 обследованных свиней в фекальных экстрактах была обнаружена РНК ВГЕ 3 генотипа.
Из 100 исследованных сывороток крови диких кабанов в возрасте 1 года и старше анти-ВГЕ 1дС были обнаружены в 36 образцах (36%). При исследовании биологического материала от 25 диких кабанов РНК ВГЕ не выявлена.
Анализ биологического материала от 28 взрослых оленей продемонстрировал наличие анти-ВГЕ 1дС во всех образцах, однако РНК ВГЕ не выявлена ни в одном из образцов сыворотки крови и фекалий.
При оценке распространенности маркеров ВГЕ среди кроликов анти-ВГЕ 1дС были выявлены в 22 (25,0%) образцах сыворотки крови, РНК ВГЕ идентифицирована в 33 (17,1%) образцах фекалий. Все определенные у кроликов геноизоляты ВГЕ относились к генотипу 3г.
Анализ клинических случаев
При анализе первых диагностированных случаев желтушных форм гепатита Е установлено, что медиана возраста составила 63 года (25-й перцентиль - 40 лет, 75-й - 66 лет). Пациенты мужского пола - 67% (4), женского - 33% (2). При поступлении жаловались на общую слабость 100% (6/6), отсутствие аппетита - 67% (4/6), желтушность склер - 100% (6/6), желтушность кожных покровов - 100% (6/6), потем-
Рис. 2. Частота выявления анти-ВГЕ 1ёМ среди граждан других стран, проживающих в Республике Беларусь
%
1816. 14
12 10 8 6 4 2 0
11,70%
- 7,32%
7,20% 6,15%
4'4°% 1,79% N
Практически здоровые граждане РБ в возрасте старше 25 лет
Доноры крови с повышенным уровнем АЛТ в крови
Иностранные граждане в возрасте старше 25 лет
■ Анти-ВГЕ !дй
Рис. 3. Частота выявления анти-ВГЕ 1ёМ и в разных когортах
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Беременные с заболеваниями печени
□ Анти-ВГЕ IgM
Иностранные граждане в возрасте до 25 лет
Практически здоровые граждане РБ в возрасте до 25 лет
нение мочи - 100% (6/6), ахолию кала - 100% (6/6), дискомфорт в животе - 67% (4/6), тошноту - 50% (3/6), боль в суставах - 20% (1/5).
Сопутствующая патология: инфаркт миокарда в анамнезе - у 33% (2/6), артериальная гипертензия - у 33% (2/6), сахарный диабет типа 2 - у 16,7% (1/6), гепатит В - у 33% (2/6), гепатит А - у 16,7% (1/6), ВИЧ-инфекция - у 16,7% (1/6), анемия - 16,7% (1/6).
Эпидемиологический анамнез: пребывание за границей накануне заболевания [Германия, Литва, Узбекистан, Россия, Таиланд, Испания (Майорка)] - у 50% (4/6), употребление в пищу недостаточно термически обработанной мясной продукции (сырая колбаса из оленины, свиная печень) - у 50% (3/6).
Данные по динамике биохимических показателей пациентов с острыми желтушными формами ВГЕ представлены в таблице.
Клинический случай 1
Пациент С., 66 лет, заболел остро. Заболевание началось с ощущения недомогания, тошноты, боли в животе, повышения температуры. Далее появились темная моча и нарастающая желтуха. С появлением желтухи самочувствие не улучшалось. Пациент отмечал пребывание за 1 мес от начала заболевания на Майорке, а также употребление в пищу сырой колбасы из оленины производства РБ. В анамнезе -инфаркт миокарда, стентирование коронарных сосудов, постоянный прием статинов, антиагрегантов.
При объективном обследовании - гепатомегалия. При лабораторном исследовании в разгар заболевания было выявлено увеличение общего билирубина до 110 мкмоль/л, АЛТ до 1200 МЕ/л, АСТ до 820 МЕ/л, ГГТП до 700 МЕ/л. Динамика изменения биохимических показателей крови за период болезни представлена на рис. 4.
Значения биохимических показателей пациентов с острыми желтушными формами вируса гепатита Е
Показатель Значения биохимических показателей
Ме значений Ме максимальных Ме значений изменение
показателей значений по окончании лече- среднего показателя
(25-й и 75-й пер- (25-й и 75-й пер- ния (25-й и 75-й пер- за время лечения
центили) центили) центили)
Билирубин общий, мкмоль/л 110,43 (55-144) 164,06 (144-229) 43,975 (39-52) 120,085
Билирубин прямой, мкмоль/л 67,38 (24-94) 109,215 (78-160) 14,9 (10-18) 94,315
АСТ, МЕ/л 504,2 (65-821) 1239,5 (821-2912) 41,68 (27-65) 1197,82
АЛТ, МЕ/л 756 (178-1422) 1856 (1007-2394) 105,2 (56- 171) 1750,8
Щелочная фосфатаза, МЕ/л 248,4 (174-418) 403,5 (280-546) 149,5 (140-248) 254
ГГТП, МЕ/л 256,7 (100-395) 398,5 (222-704) 92 (63-191) 306,5
Примечание. АСТ - аспартатаминотрансфераза; АЛТ - аланинаминотрансфераза; ГГТП - у-глутамилтранспептидаза. 16 Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
1600 1400 1200 1000 800
ш
600 400 200 0
/
/ \ V
\
— — ч N V*' \ ч
1 1/ 1/ ч ч ч ч \
// f / // / \ ? \ \ V
-- -v..
/ / г N \ 4 г \ \ - — Л —
0 1 5 7 10 12 14 19 21 22 28 35 42 Дни от начала госпитализации
160 140 120 100
.О
80 § s
60 40 20 0
-----ВГЕ РНК кровь
ВГЕ РНК кал
-АЛТ, ед./л
----ГГТП, ед./л
Билирубин общий, мкмоль/л
Рис. 4. Динамика биохимических показателей и РНК ВГЕ у пациента С
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
В сыворотке крови определены анти-ВГЕ IgM. В сыворотке крови и кале методом ПЦР выявлена РНК ВГЕ. При секвенировании РНК вируса установлен генотип 3f, близкий к выявленным в странах Западной Европы (рис. 5).
Клинический случай 2
Пациентка К., 65 лет, обратилась с жалобами на желтуш-ность кожи и склер, тошноту, умеренный кожный зуд и выраженную необъяснимую слабость на протяжении 14 дней. В анамнезе - частое употребление в пищу свиной печени. Объективно: кожные покровы иктеричные, следов расчесов нет, сыпи нет. Температура тела 36,8 °С. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Холурия. Ахолия стула.
В биохимическом анализе крови: АЛТ - 756 МЕ/л, АСТ -755,7 МЕ/л, билирубин общий - 326,5мкмоль/л, билирубин связанный - 159,5 мкмоль/л, ГГТП - 533,9 МЕ/л.
В результате проведенного обследования исключены аутоиммунный гепатит, гепатиты В и С, иерсиниозы, ВИЧ-инфекция. Сывороточные маркеры аутоиммунных заболеваний (ANA, AMA-M2, anti-SLA) отрицательные, метаболические заболевания печени также исключены.
При исследовании сыворотки крови троекратно, начиная со дня поступления, выявлены анти-ВГЕ IgM с постепенным снижением значений оптической плотности в ИФА. Анти-ВГЕ IgG определяли с момента поступления. Контрольное исследование сыворотки крови спустя 1 мес после выписки показало отсутствие анти-ВГЕ IgM и сохранение антител класса IgG. В биохимическом анализе крови сохранялись повышенные уровни ГГТП, АЛТ, АСТ, уровень билирубина нормализовался.
Анализ геномной последовательности РНК ВГЕ, выделенной от пациентки, продемонстрировал принадлежность вируса к генотипу 3 и его сходство с последовательностями РНК ВГЕ, выделенными от домашних свиней на территории РБ, что свидетельствует о вероятной зооантропонозной природе автохтонного ВГЕ в регионе. Генетическая последовательность РНК ВГЕ генотипа 3, выделенных в РБ от пациентов и домашних свиней, отличается от таковой у штаммов вируса, выделенных и идентифицированных в Белгородской области РФ (рис. 5).
При филогенетическом анализе не выявлено связи между ВГЕ кроликов и верифицированными случаями заболевания гепатитом Е в РБ (см. рис. 5).
Клинический случай 3
Пациентка Д., 34 года, обратилась с жалобами на выраженный кожный зуд и ноющую боль внизу живота, госпитализирована в отделение патологии беременности с диагнозом: «беременность 246 дней. Угрожающие преждевременные роды. Внутрипеченочный холестаз беременных. Гепатомегалия». Настоящая беременность планированная, прегравидарная подготовка проведена в полном объеме, в анамнезе - 2 срочных родов и 2 медицинских аборта. Во время настоящей беременности перенесла острую респираторную вирусную инфекцию в 30 нед, с 32 нед появился выраженный кожный зуд, усиливающийся ночью.
Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациентка Д. работает в строительной отрасли. Покупала свинину на местной ферме живым весом, готовила сырокопченые и кровяные колбасы в домашних условиях. В течение последнего года за пределы РБ не выезжала. Донорство,
f AB521805 JKS-Shiz07L 4 Japan 2007 4i D"......
4 Japan 2006
4f A 4c AB074915 4d AJ272108
4h G
HE-JVN1 4 «et Nam
6_AB856243
7a_KJ496143
AB116179 Ne037 Nepal 2000 1e_AY204877
1c X 1b D JF443721
1a_M73218
]Jndia_1
Рис. 5. Филогенетическое дерево для частичной последовательности открытой рамки считывания 2 (ORF2) генома вируса гепатита Е (273 нуклеотида, позиции 6023-6295, нумерация по прототипному изоляту Burma - M73218)
Красным цветом выделены ветви дерева, для которых показатель достоверности составляет >90%. Для каждого изолята на филогенетическом дереве указаны номер в базе данных GenBank, генотип/субгенотип вируса гепатита Е (ВГЕ), страна и год выделения, организм, из которого он выделен [Ssd - свинья домашняя (Sus scrofa domesticus), Rabbit - кролик)]. Последовательности, выделенные на территории Республики Беларусь, выделены на дереве зеленым цветом (HEV-45, HEV-46 - последовательности ВГЕ, выделенные от кроликов на территории Республики Беларусь; HEV-47 - последовательность ВГЕ от домашней свиньи; HEV-48 - последовательность ВГЕ, выделенная из кала пациентки К., ра^е^ C. - последовательность ВГЕ, выделенная из кала пациента С).
800 700 600 500 400
ш
300 200 100 0
0 15 7
Рис. 6. Динамика лабораторных параметров пациентки Д.
50
40
30
20
10
.............АЛТ, ед./л
-----АЛТ, ед./л
-Щелочная фосфатаза, ед./л
----Билирубин общий, мкмоль/л
-Билирубин прямой, мкмоль/л
0
9
парентеральные манипуляции отрицает. Контакта с лихорадящими, желтушными больными не было. В семье муж и 2 детей здоровы. Результаты лабораторных методов исследования пациентки Д. в динамике представлены на рис. 6.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлена умеренная гепатоспленомегалия. Маркеры вирусных гепатитов B и C отрицательные. В сыворотке крови пациентки Д. в первый день госпитализации и в течение 2 мес наблюдения обнаружены анти-ВГЕ IgM и IgG, через год - положительный результат на анти-ВГЕ IgG и отрицательный на анти-ВГЕ IgM.
Через 1 сут после поступления произошла антенатальная гибель плода - родился мертвый плод мужского пола массой тела 2990 г, длиной 51 см.
Клинический случай 4
Пациент П., 28 лет. Жалобы при поступлении в стационар на общую слабость, тошноту, чувство дискомфорта в области правого подреберья, потемнение мочи, иктерич-ность склер, снижение массы тела.
Из анамнеза установлено, что пациент практикует секс с мужчинами. С 05.02.2017 по 05.03.2017 находился в Таиланде, жил в бунгало. Воду пил бутилированную, чистил зубы водой из-под крана. Был незащищенный половой контакт. Употребление парентерально вводимых наркотиков отрицает. При поступлении: билирубин общий -111,01 мкмоль/л; прямой - 64,09 мкмоль/л; АЛТ - 3672 МЕ/л; ACT - 3812 МЕ/л; тромбоциты - 129х109/л.
При обследовании на маркеры ВГЕ, ВГА, ВГВ, ВГС и ВИЧ были выявлены анти-ВГА IgM, а также анти-ВГЕ IgM+G ; анти-ВИЧ, РНК ВИЧ (10 385 копий/мл); CD4+ - 561 клеток/мкл; CD8 - 1051 клетка/мкл.
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени. Киста левой доли печени в S4. Спленомегалия (145x60 мм). Пациенту был выставлен диагноз: острый вирусный гепатит микст А+Е (анти-ВГА IgM+, анти-ВГЕ IgM+, IgG+); желтушный вариант, среднетяжелое
течение. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Динамика в течение заболевания положительная, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В течение 3 мес произошла постепенная сероконверсия анти-HEV 1дМ и нарастание анти-ВГЕ 1дС.
Заключение
Таким образом, клинические примеры позволяют предполагать наличие циркулирования ВГЕ как среди людей, так и животных, существование автохтонных случаев заболевания в РБ, а также возможность завоза гепатита Е из других стран. Автохтонный случай ВГЕ-инфекции был связан с генотипом ВГЕ 3. Домашние и дикие свиньи, а также олени являются резервуаром ВГЕ в регионе. Возможность заражения людей выявленным у кроликов генотипом ВГЕ 3г нуждается в дальнейшем изучении. Значительная частота выявления анти-ВГЕ 1дС среди различных групп населения РБ и тенденция к ее увеличению с возрастом при отсутствии указаний на перенесенный в анамнезе гепатит в желтушной форме свидетельствуют о том, что в регионе превалируют стертые безжелтушные формы ВГЕ.
Установлена целесообразность внедрения в клиническую практику тестов для выявления маркеров вируса гепатита Е при обследовании пациентов с симптомами поражения печени, в первую очередь пациентов из следующих групп: беременные; в анамнезе имевшие контакты с животными и их сырьем; пациенты с патологией печени неуточненной этиологии; доноры крови и органов.
Финансирование. Проект осуществляется в рамках Межгосударственной программы инновационного сотрудничества государств - участников СНГ на период до 2020 года при финансовой поддержке Минобрнауки России, идентификатор проекта RFMEFI61316X0061 и ГКНТ РБ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют от отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Жаворонок Сергей Владимирович (Zhavoronok Sergey V.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь
E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9727-1103
Карпов Игорь Александрович (Karpov Igor A.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Михайлов Mихаил Иванович (Mikhaylov Mikhail I.) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующий лабораторией вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6636-6801
Арабей Анастасия Анатольевна (Arabey Anastasiya A.) - старший научный сотрудник научно-исследовательской части УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Кашкур Юрий Витальевич (Kashkur Yury V.) - студент VI курса лечебного факультета УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Кюрегян Карен Каренович (Kyuregyan Karen K.) - доктор биологических наук, профессор РАН, руководитель отдела вирусных гепатитов Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3599-117X
Карлсен Анастасия Андреевна (Karlsen Anastasiya A.) - научный сотрудник отдела вирусных гепатитов Научно-исследовательского центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия E-maiL: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-6013-7768
Малинникова Елена Юрьевна (Malinnikova Elena Yu.) - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, заведующая кафедрой вирусологии центра ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории вирусных гепатитов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5501-5707
Марчук Светлана Ивановна (Marchuk Svetlana I.) - старший научный сотрудник научно-исследовательской части УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Зновец Татьяна Владимировна (Znovets Tatyana V.) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Давыдов Владимир Витольдович (Davydau Vladimir V.) - кандидат биологических наук, доцент кафедры биологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Алаторцева Галина Ивановна (Alatortseva Galina I.) - кандидат биологических наук, заведующая лабораторией клонирования вирусных геномов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9887-4061
Гасич Елена Леонидовна (Gasich Elena L.) - кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник ГУ «Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Яговдик-Тележная Елена Николаевна (Yahoudzik-Tsialezhnaya Elena N.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Гутмане Вита Раймондсовна (Gutmane Vita R.) - врач-интерн УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-maiL: [email protected]
Шумский Юрий Иванович (Shumski Yuriy I.) - председатель Республиканского совета Республиканского объединения «Белорусское общество охотников и рыболовов» Совета министров Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected]
Анисько Людмила Александровна (Anisko Lyudmila A.) - кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected]
Рогачева Тамара Альбертовна (Rogacheva Tamara A.) - кандидат медицинских наук, заместитель заведующего лабораторией УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected]
Доценко Марина Леонидовна (Dotsenko Marina L.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Минздрава Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3061-1836
Красочко Петр Альбинович (Krasochko Petr А.) - доктор ветеринарных наук, доктор биологических наук, профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой эпизоотологии и инфекционных болезней УО «Витебская ордена "Знак Почета" государственная академия ветеринарной медицины» Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected]
Борисовец Дмитрий Сергеевич (Barysavets Dmitriy S.) - кандидат ветеринарных наук, заведующий отделом вирусных инфекций РУП «Институт экспериментальной ветеринарии им. С.Н. Вышелесского» Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Ющук Н.Д., Волчкова Е.В. Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизованный пациент). М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 336-348.
2. Hughes J.M., Wilson M.E., Teshale E.H. et al. The two faces of hepatitis E virus // Clin. Infect. Dis. 2010. Vol. 51. P. 328-324.
3. Khuroo M.S., Teli M.R., Skidmore S. et al. Incidence and severity of viral hepatitis in pregnancy // Am. J. Med. 1981. Vol. 70. P. 252-255.
4. Blasco-Perrin H., Madden R.G., Stanley A. et al. Hepatitis E virus in patients with decompensated chronic liver disease: a prospective UK/ French study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2015. Vol. 42. P. 574-581.
5. Tei S., Kitajima N., Takahashi K. et al. Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 371-373.
6. Lee G.H., Tan B.H., Chi-Yuan Teo E. et al. Chronic infection with camelid hepatitis E virus in a liver transplant recipient who regularly consumes camel meat and milk // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. P. 355-357.
7. Abravanel F., Lhomme S., El Costa H., Schvartz B. et al. Rabbit hepatitis E virus infections in humans, France // Emerg. Infect. Dis. 2017. Vol. 23, N 7. P. 1191-1193.
8. Hewitt P.E., Ijaz S., Brailsford S.R. et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England // Lancet. 2014. Vol. 384. P. 1766-1773.
9. Ditah I., Ditah F., Devaki P. et al. Current epidemiology of hepatitis E virus infection in the United States: low seroprevalence in the National Health and Nutrition Evaluation Survey // Hepatology. 2014. Vol. 60. P. 815-822.
10. Rein D.B., Stevens G.A., Theaker J. et al. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005 // Hepatology. 2012. Vol. 55. P. 988-997.
REFERENCES
1. Yushchuk N.D., Volchkova E.V. Diagnosis of a typical case of Infectious disease (standardized patient). Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 336-48. (in Russian)
2. Hughes J.M., Wilson M.E., Teshale E.H., et al. The two faces of hepatitis E virus. Clin Infect Dis. 2010; 51: 328-4.
3. Khuroo M.S., Teli M.R., Skidmore S., et al. Incidence and severity of viral hepatitis in pregnancy. Am J Med. 1981; 70: 252-5.
4. Blasco-Perrin H., Madden R.G., Stanley A., et al. Hepatitis E virus in patients with decompensated chronic liver disease: a prospective UK/ French study. Aliment Pharmacol Ther. 2015. 42: 574-81.
11. Alvarado-Esquivel C., Sanchez-Anguiano L.F., Hernandez-Tinoco J. et al. Seroepidemiology of hepatitis E virus infection in general population in rural Durango, Mexico // Hepat. Mon. 2014. Vol. 6. P. 16-22.
12. Kamar N., Selves J., Mansuy J.M. et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 811-817.
13. Балаян М.С. Вирусный гепатит Е // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т. 5, № 2. С. 32-37.
14. Малинникова Е. Ю., Михайлов М.И., Кюрегян К.К. Вирусный гепатит Е. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014. № 3 (8). С. 13-22.
15. Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н. и др. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 24-32.
16. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 613-616.
17. Мохаммед А.М., Потемкин И.А., Карлсен А.А., Исаева О.В. и др. Циркуляция вируса гепатита е кроликов на территориях с разной степенью эндемичности по гепатиту Е // Соврем. пробл. науки и образования. 2015. № 2. С. 64.
18. Арабей А.А., Мохаммед А.М.Е., Жаворонок С.В., Кюрегян К.К. и др. Обнаружение вируса гепатита Е среди кроликов в Республике Беларусь // Военная медицина. 2015. № 2. С. 51-53.
19. Smith D.B. et al. Proposed reference sequences for hepatitis E virus subtypes // J. Gen. Virol. 2016. Vol. 97, N 3. P. 537-542.
20. Yang Z. PAML: a program package for phylogenetic analysis by maximum likelihood // Bioinformatics. 1997. Vol. 13, N 5. P. 555-556.
5. Tel S., Kitajima N., Takahashi K., et al. Zoonotic transmission of hepatitis E virus from deer to human beings. Lancet. 2003; 362: 371-3.
6. Lee G.H., Tan B.H., Chi-Yuan Teo E., et al. Chronic infection with camelid hepatitis E virus in a liver transplant recipient who regularly consumes camel meat and milk. Gastroenterology. 2016; 150: 355-7.
7. Abravanel F., Lhomme S., El Costa H., Schvartz B., et al. Rabbit hepatitis E virus infections in humans, France. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (7): 1191-3.
8. Hewitt P.E., Ijaz S., Brailsford S.R., et al. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet. 2014; 384: 1766-73.
9. Ditah I., Ditah F., Devaki P., et al. Current epidemiology of hepatitis E virus infection in the United States: low seroprevalence in the National Health and Nutrition Evaluation Survey. Hepatology. 2014; 60: 815-22.
10. Rein D.B., Stevens G.A., Theaker J., et al. The global burden of hepatitis E virus genotypes 1 and 2 in 2005. Hepatology. 2012; 55: 988-97.
11. Alvarado-Esquivel C., Sanchez-Anguiano L.F., Hernandez-Tinoco J., et al. Seroepidemiology of hepatitis E virus infection in general population in rural Durango, Mexico. Hepat Mon. 2014; 6: 16-22.
12. Kamar N., Selves J., Mansuy J.M., et al. Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. N Engl J Med. 2008; 358: 811-7.
13. Balayan M.S. Viral hepatitis E. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 1995; 5 (2): 32-7. (in Russian)
14. Malinnikova E.Yu., Mikhaylov M.I., Kyuregyan K.K. Viral hepatitis E. Current understanding of etiology, epidemiology, diagnosis, clinic and
prevention. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2014; 3 (8): 13-22. (in Russian)
15. Yushchuk N.D., Klimova E.A., Znoyko O.O., Karetkina G.N., et al. Viral hepatitis: clinic, diagnosis, treatment. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 24-32. (in Russian)
16. Yushchuk N.D., Vengerov Yu.Ya. Infectious diseases: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 613-6. (in Russian)
17. Mohammed A.M., Potemkin I.A., Karlsen A.A., Isaeva O.V., et al. Circulation of hepatitis B virus in rabbits in areas with different level of endemicity for hepatitis E. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2015; (2): 64. (in Russian)
18. Arabey A.A., Mohammed A.M.E., Zhavoronok S.V., Kyuregyan K.K., et al. Detection of the hepatitis E virus among rabbits in Republic Belarus. Voennaya meditsina [Military Medicine]. 2015; (2): 51-3. (in Russian)
19. Smith D.B., et al. Proposed reference sequences for hepatitis E virus subtypes. J Gen Virol. 2016; 97 (3): 537-42.
20. Yang Z. PAML: a program package for phylogenetic analysis by maximum likelihood. Bioinformatics. 1997; 13 (5): 555-6.
