CC BY
24СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ПРАКТИКА
КАК ОБЛАСТЬ НОРМАТИВНОЙ И ПРАВОВОЙ РЕФОРМЫ
С. С. Маскин, В. А. Гольбрайх, И. Н. Климович, Т. В. Дербенцева, М. И. Пароваткин
Аннотация. Обеспечение высокого уровня качества лечения и максимальной степени безопасности пациентов должно быть целью и квинтэссенцией современной хирургии. Сложность и комплексность проблемы качества в системе здравоохранения обусловлена неоднозначностью критериев ее оценки, которые лишены единой содержательности медицинских, социальных и экономических реперных точек развития. В обзоре приводятся аргументы для понимания основных направлений по управлению хирургическим процессом как комплексной проблемой с системным принципом решения.
Структурированные компоненты повышения качества хирургического лечения могут быть успешно реализованы на уровне хирургической службы медицинской организации. Высокая мотивированность персонала и обеспечение современного правового сопровождения работы хирургической службы должны стать вектором первоочередных усилий профессионального сообщества.
Ключевые слова: хирургия, безопасность пациентов, управление качеством, реформа, нормативная база, медицинское право.
MODERN SURGICAL PRACTICE AS A FIELD OF REGULATORY AND LEGAL REFORM
S. S. Maskin, V. A. Gol'braikh, I. N. Klimovich, T. V. Derbentseva, M. I. Parovatkin
Annotation. Ensuring the highest level of quality of care and the highest degree of patient safety should be the goal and quintessence of modern surgery. The complexity and complexity of the quality problem in the health care system is due to the ambiguity of the criteria for its assessment, which are devoid of a single meaningfulness of medical, social and economic reference points of development. The review provides arguments for understanding
the main directions in the management of the surgical process as a complex problem with a systemic solution principle. The structured components of improving the quality of surgical treatment can be successfully implemented at the level of the surgical service of a medical organization. Highly motivated staff and the provision of modern legal support for the work of the surgical service should become a vector of priority efforts of the professional community.
Keywords: surgery, patient safety, quality management, reform, regulatory framework, medical law.
ВВЕДЕНИЕ
Примат обеспечения высокого качества и безопасности пациентов является непреложным правилом современной клинической медицины [1, 2]. Это утверждение наиболее ярко реализуется в хирургии, где широкое внедрение новых технологий лечения полностью не устранило риски нежелательных событий, возникающих в процессе лечения, а в ряде случаев добавило дополнительные, специфические особенности и следующие за ними риски неизбежных медицинских неудач [3, 4, 5].
Поскольку дефиниция термина «качество медицинской помощи» предусматривает полную характеристику всей совокупности элементов, определяющих общую стратегию взаимоотношений медицинской организации с пациентом по конкретному клиническому (диагностическому, лечебному, реабилитационному и профилактическому) случаю, то попытки дать всеобъемлющее определение этому понятию обречены на неизбежные неудачи [6, 7]. Это ясно хотя бы из того, что качество медицинской помощи характеризует в итоге степень достижения всеми субъектами медицинского права планируемого, согласованного результата на пути восстановления пациентом своего здоровья [8].
Область медицинской деятельности тем и отличается от обычной сферы услуг, что критериями его оценки являются медицинские, экономические, социально-психологические результаты [4, 6, 9, 10]. Более того, если мы попробуем добиться согласования целей наших с пациентами клинических взаимодействий, привлекая к этому
не только мнение конкретного больного и лично взаимодействующего с ним представителя медицинской организации, например, лечащего врача, то конкретика общего целеполагания окажется не столь очевидной [11].
С учетом практической реальности, как это повсеместно осуществляется на практике, нам следует гипотетически учесть интересы страховой медицинской организации, территориального Фонда обязательного медицинского страхования, территориального органа Росздравнадзора, различных надзорных и контролирующих структур, а в таком случае цель и степень достижения конечного результата становится еще более размытой и лишенной монолитности [12].
Для стройности и упорядочения всех процессов в медицине есть лаконичная, хотя и непростая формула оценки качества конкретной системы здравоохранения, от учрежденческого до национального уровня. Нужно разработать и использовать единые (или хотя бы содержательно близкие) для всех заинтересованных сторон сложного процесса медицинской деятельности критерии качества структуры, качества разрешенных к использованию технологических процессов и качества оценки согласованного результата [13, 14]. А этого на практике очень трудно добиться, и пока в наших реалиях процесс консолидированного взаимодействия всей вертикали государственного, ведомственного и внутреннего для медицинской организации контроля качества только продолжает формироваться [2, 3, 8].
Важным аргументом в пользу того, что область медицинской деятельности в наши дни сложно контролируема,
является то, что в разных странах от 4 до 10% пациентов подвергаются риску негативных последствий при лечении в стационаре, а 7,4—14% из них могут погибнуть [5, 14, 15]. И это несмотря на имеющееся широкое разнообразие форм структурной организации, научного и финансового обеспечения медицинских учреждений. Ни в одном из них пациент не застрахован от нежелательного медицинского события [3, 7, 12, 16, 17].
Нежелательные события в медицине имеют не только прямые последствия для здоровья конкретного пациента или групп пациентов со схожими заболеваниями и технологиями лечения. Медицинская организация и общество в целом несут значительные материальные затраты, а отрасль в целом испытывает серьезные репу-тационные потери [18, 19, 20].
ОБОСНОВАННОСТЬ РЕФОРМЫ НОРМАТИВНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В качестве подтверждения вышесказанного можно воспринимать процесс активного реформирования правового и нормативного обеспечения медицинской деятельности, происходящий в нашей стране на протяжении последних четырех лет. Принятие в 2018 году Федерального закона №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» и выход последовательно приказов Минздрава РФ №381н и действующего сейчас №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» свидетельствует об осознании руководством страны и отраслевым регулятором необходимости коренных перемен во всей системе организации и контроля качества медицинской деятельности.
Можно утверждать, что обеспечение высокого качества медицинской помощи — это, безусловно, комплексная задача всей системы здравоохранения. Нет ни одного направления базовых либо корректирующих мероприятий, которое бы изолированно способствовало обеспечению этой цели, вне контекста оптимального сочетания организации и практической реализации современных подходов в различных сферах медицинской деятельности [1, 3, 6, 7, 10, 12, 21].
Среди возможных направлений деятельности руководителей медицинской отрасли различных уровней по пути повышения качества здравоохранения можно выделить: организационные, контрольные, административные, экономические, образовательные, дисциплинарные мероприятия [10, 11, 22, 23]. Кроме того, руководителям неизбежно приходится самим контролировать работу по повышению квалификации кадрового состава и поддерживать высокий уровень материально-технического оснащения своего учреждения для того, чтобы нивелировать риски и повысить качество и эффективность клинической работы [3, 8, 12, 23, 24].
Большим подспорьем для медицинского сообщества на пути реализации стратегии повышения качества
и безопасности медицинской помощи должно стать широкое распространение, доступность, а главное — реализуемость в каждой медицинской организации национальных клинических рекомендаций [3, 8, 25, 26]. Клинические рекомендации, разработанные медицинскими некоммерческими профессиональными организациями по отдельным заболеваниям или состояниям, подлежат одобрению научно-практическим советом и затем утверждаются медицинскими некоммерческими профессиональными организациями на крупном научном форуме [1, 2, 8, 27, 28]. Руководитель медицинской организации должен обеспечить доступ сотрудникам к клиническим рекомендациям, размещенным на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети Интернет.
Говоря о хирургии как об одной из наукоемких областей жизнедеятельности человека, нельзя обойти вниманием значение повышенного научного интереса коллег к передовым достижениям своей профессиональной работы. Речь идет о технологическом наполнении стратегии и постоянном совершенствовании тактики и безопасности хирургического лечения пациентов [3, 5, 6, 14, 22, 25, 29, 30].
В самых различных областях плановой и неотложной хирургии идет поиск оптимизации тактических подходов, вариантов принятия клинических решений и путей минимизации травматичности хирургических вмешательств [6, 10, 17, 21, 24, 28, 30, 31]. Примеров этому в истории мировой и национальных хирургических школ достаточно много. Наиболее очевидным трендом нашего времени является расширение национальной практики для постулатов медицины, основанной на доказательствах [3, 17, 24, 25, 28, 31].
Другой стратегической задачей российской хирургии является переход на трехуровневый принцип организации оказания хирургической помощи. Не имея целью в рамках одной статьи обсуждать все преимущества данного подхода, скажем, что это основа реформирования российской хирургии. Реформа национальной хирургии декларирована под эгидой Российского общества хирургов и на основе разработок в структурах Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А. В. Вишневского.
Одним из важнейших принципов, положенных в основу реформы, является доступность для всех граждан России современных минимально инвазивных видов хирургической помощи. Если обратиться к опыту освоения лапароскопических оперативных вмешательств в плановой и неотложной абдоминальной хирургии, то важнейшим фактором повышения безопасности пациентов является прохождение специалистом своеобразной стадии освоения технологии, или «кривой обучения». В этот начальный период неизбежны и даже закономерны высокие риски нежелательных лечебных последствий в виде разных вариантов ятрогении на первых нескольких десятках новых для специалиста интраопе-рационных ситуаций. Этого никто допустить не может, поэтому осваивать лапароскопическую технику следует последовательно, от простых механических и компьютерных симуляторов к работе на кадавере, и от практики
в ветеринарной лаборатории к клинике под руководством высококвалифицированных супервайзеров.
Другим практическим приложением новаторского мышления в хирургии является широкое принятие профессиональным сообществом и внедрение в клиническую практику принципов мультимодального ведения периоперационного периода в рамках технологии быстрого восстановления после хирургии «Fast Track Surgery», трансформированной затем в «Enhanced recovery after surgery» (ERAS), в российском научном пространстве именуемом программой ускоренного выздоровления/реабилитации [31].
Концептуальной основой ERAS являются доказательные знания, заключающиеся в том, что нивелирование негативной стрессовой реакции на хирургическую агрессию, уменьшение выраженности боли и последствий ее медикаментозного купирования, минимизация неизбежного периоперационного дисбаланса питательного, водно-электролитного, температурного, иммунологического и когнитивного статусов пациента, являются такой же по значимости задачей хирургического лечения, как и устранение непосредственного источника проблем со здоровьем пациента [31].
В подавляющем большинстве ведущих хирургических центров страны унификация подходов в реализации программы ERAS отрабатывается в процессе оказания помощи самому разнообразному контингенту пациентов, и уже национальный опыт становится той детерминан-той, на основе которой национальное хирургическое сообщество вносит свой значимый научный вклад в глобальные отраслевые инновационные процессы. Конечная цель этих усилий — повышение качества хирургического лечения и безопасности пациентов, а значит, и медицинских работников [3, 4, 6, 22, 25].
Информированность, принятие и осознанное развитие передовых технологий «безопасной хирургии» на данном этапе развития национальной медицины становится ключевым направлением совершенствования хирургической службы каждой медицинской организации. Сообщество идет по пути формирования концептуальных основ и отработки структурных компонентов наиболее комфортного для медицинской организации и безопасного для пациента периоперационного ведения. Создаются теоретические основания для комплексного, а в будущем и системного подхода к решению этой проблемы. Однако важно понимать, что одним из главных препятствий к решению проблемы повышения качества и безопасности хирургического лечения является отсутствие корректной национальной и международной отчетности при развитии подобных событий и, следовательно, искаженное понимание эпидемиологии таких явлений в большинстве стран мира [3, 32].
Для нашей страны это особенно актуально. Самый вопиющий пример системных просчетов в регистрации нежелательных медицинских последствий лечения — это ситуация с внутрибольничным инфицированием пациентов и медицинских работников. Согласно результатам проспективного многоцентрового исследования ЭРГИ-НИ, распространенность нозокомиальных инфекций (НИ) в России чрезвычайно высока. Так, в целом распро-
страненность НИ во включенных в исследование стационарах составила 7,6%, а в отделениях интенсивной терапии и реанимации НИ осложнила течение 26,3% лечебных случаев. Оценочная частота НИ в стационарах Российской Федерации составляет около 2,3 млн случаев в год, хотя по официальным данным — в пределах 25—28 тысяч случаев, то есть занижена примерно в 100 раз [32]. Вот почему мы убеждены, что критический взгляд на высокую частоту потенциальных, а не зарегистрированных на данный момент медицинских ошибок как причин смерти столь же правомочен при рассмотрении проблемы безопасности хирургического лечения в нашей стране.
Если видеть задачи системно, то для хирургической службы конкретной медицинской организации следует разработать программу менеджмента качества и безопасности хирургического лечения. Это структурированный, многоэтапный, последовательный и динамичный процесс, в основу которого, с учетом мировой практики совершенствования управления качеством в различных сферах жизнедеятельности человека, может быть положен так называемый процессный подход [3, 8, 33]. Суть процессного подхода, который обеспечивает понимание взаимосвязанных процессов как системы и диктует необходимость управления основными и вспомогательными/обеспечивающими процессами в медицинской организации как системой, — это повышение уровня организации клиники [33]. Процессный подход охватывает систематическое выявление и менеджмент процессов и их взаимодействия, чтобы достичь желаемых результатов в соответствии со стратегической политикой медицинской организации в области обеспечения качества медицинской деятельности [33]. По нашему глубокому убеждению, именно рост уровня организации клиники является залогом безопасности хирургических пациентов.
НОРМАТИВНАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Первым направлением совершенствования квалификации сотрудников хирургической службы, помимо освоенных ими специальных компетенций, должно быть ознакомление с правовой и нормативной базой современной хирургической практики. В нашей стране первоначальный набор нормативных актов для освоения хирургическим персоналом должен включать:
— Федеральный закон от 02.05.2006 №59-ФЗ
«О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;
— Федеральный закон от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»;
— Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
— Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ;
— Закон Российской Федерации от 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей» (действующая редакция от 03.07.2016 г.);
• Федеральный закон от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций»;
■ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания
и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;
■ Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 №922н
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»;
■ Приказ Минздрава РФ от 31.10.2013 №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»;
■ Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
■ Приказ Минздрава РФ от 16.05.2017 №226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании»;
■ Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 №785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;
■ «Типовые Правила обязательного медицинского страхования граждан», утвержденные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г.
(в редакции приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ от 24.11.2004 №74; от 10.05.2006 №55; от 21.03.2007 г. №56);
«Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания» Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.08.2018 №10868/30/и;
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; Предложения (практические рекомендации) по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, разработанные сотрудниками ФГБУ «ЦМИКЭЭ» (Национальный институт качества) Росздравнадзора (2015 г., 2017 г., 2018 г.);
— Российские национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2018);
— Российские клинические рекомендации «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи» (2018);
— Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2015);
— Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2015);
— Клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке, разработанные Российским обществом хирургов и междисциплинарным научным хирургическим обществом «Фаст трак» и принятыми
на XIX съезде Общества эндоскопических хирургов России (2016);
— Практическое руководство по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности «Безопасная хирургия спасает жизни (2009)».
Все эти документы, а также порядки, стандарты оказания медицинской помощи и национальные клинические рекомендации (протоколы лечения) по всему спектру хирургических и смежных нозологий должны составить электронную библиотеку хирурга и быть доступными каждому врачу-хирургу и среднему медицинскому работнику на рабочем месте в каждой медицинской организации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Национальная реформа системы здравоохранения отражает всеобщее понимание системных проблем в отрасли, препятствующих повсеместному искоренению медицинских ошибок. Именно поэтому обеспечение высокого качества медицинской помощи — комплексная задача всей системы здравоохранения. Нет ни одного направления базовых либо корректирующих мероприятий, которое бы изолированно позволило нормализовать ситуацию в отрасли, вне контекста оптимального сочетания организации и практической реализации современных подходов в различных сферах медицинской деятельности.
Ограничиться традиционным набором управленческих решений и действий, который обычно имеется в арсенале руководителя медицинской организацией и состоит из организационных, контрольных, административных, экономических, дисциплинарных мероприятий, может быть недостаточно. Современному руководителю не избежать того, чтобы в сфере его интересов была работа по повышению квалификации кадрового состава учреждения и по поддержке высокого уровня материально-технического оснащения клиники. Без этих условий движение по пути повышения качества и безопасности медицинской деятельности не будет поступательным.
Со стороны отраслевого федерального органа исполнительной власти созданы все необходимые условия для того, чтобы медицинские работники имели доступ к современным, основанным на доказательствах, принципам и постулатам своей профессиональной деятельности. Дело за малым: организовать воспроизводимость национальных клинических рекомендаций в каждой медицинской организации. И все это должно быть решено на основе оптимизации тактических подходов, вариантов приятия клинических решений и путей минимизации травматичности хирургических вмешательств, что укладывается в русло стратегической организационной задачи российской хирургии, состоящей в переходе на трехуровневый принцип организации оказания хирургической помощи.
Информированность, принятие и осознанное развитие передовых технологий «безопасной хирургии» на данном этапе развития национальной медицины становится ключевым направлением совершенствования хирургической службы каждой медицинской организации. Можно утверждать, что хирургическое сообщество идет по пути формирования концептуальных основ и отработки структурных компонентов наиболее комфортной для медицинской организации и безопасной для пациента модели реализации периоперационного периода.
В рамках понимания, что безопасность хирургических пациентов — комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические и управ-
ленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения, на основе их внутренних связей и общих перспектив развития, возможно начать системно решать актуальные вопросы современной национальной хирургии [34].
Достаточно полно это отражает структурирование генеральной задачи на 5 компонентов: информационно-правовой, образовательно-мотивационный, хирургический (периоперационный), контрольно-административный, организационный [34].
Важность понимания значения общей правовой платформы для системных реформ хирургической службы любой медицинской организации неизбежно приведет руководство к необходимости внедрения технологии менеджмента хирургической службой, и первым делом речь должна идти о мотивации и правовом образовании персонала.
Таким образом, повышение качества и безопасности хирургической помощи остается серьезной проблемой как глобального, так и российского здравоохранения. Реальные условия организации хирургической работы отдельных лечебных учреждений могут существенно отличаться друг от друга, но стратегические закономерности развития национального здравоохранения должны быть в сфере первоочередного внимания хирургического сообщества. В противном случае сложность и многогранность проблемы выступит серьезным препятствием на пути удовлетворения постоянно и справедливо возрастающих ожиданий общества.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Линденбратен А. Л., Сидоренко Н. В., Гололобова Т. В., Шестопалова Т. Н. Роль стандартов операционных процедур в управлении качеством медицинской деятельности // Вестник Росздравнадзора. 2018. №6. С. 40—44.
2. Мурашко М. А. Качество медицинской помощи: пора меняться // Вестник Росздравнадзора. 2017. №1. С. 10—21.
3. Карсанов А. М. Система менеджмента качества и безопасность пациентов в хирургии // Вестник Росздравнадзора. 2017. №6. С. 52—56.
4. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. 2017. №1. P. 44—48.
5. Stahel P. F., Mauffrey C. Patient Safety in Surgery // London: Springer-Verlag, 2014. — 513 p.
6. Маскин С. С., Карсанов А. М., Лопастейский Д. С., Кокаев И. П. Биоэтические основы безопасности пациентов // Биоэтика. 2014. №2. С. 37—40.
7. Кураева Т. Л., Ремизов О. В., Дедов И. И. Медико-генетическое консультирование и прогнозирование развития инсулинзависимого сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. 1996. №6. С. 3—8.
8. Мурашко М. А., Панин А. И., Князюк Н. Ф. Качественно новая модель медицинской организации // Вестник Росздравнадзора. 2018. №6. С. 7—12.
9. Шульгина С. В. Отзывчивость системы здравоохранения: определение, структура, понятия, методические подходы к проведению исследования // Экология человека. 2015. №2. С. 27—32.
10. Сажин В. П., Карсанов А. М., Маскин С. С. Правовые и образовательные компоненты безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. 2018. №1. С. 50—56.
11. Карсанов А. М., Саламов А. К., Ремизов О. В., Берсенева Е. А. Начальные шаги внедрения системы менеджмента качества и безопасности пациентов // Менеджмент качества в медицине. 2018. №2. С. 40—47.
12. Куликов О. В. Формирование эффективной системы управления качеством в медицинской организации // Менеджмент качества в медицине. 2018. №1. С. 30—34.
13. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966. №3. Р. 166—206.
14. Абоев А. С., Кульчиев А. А., Сланов А. В., Легков В. Б. Высота пахового промежутка и выбор способа пластики пахового канала // Герниология. 2004. №3. С. 5.
15. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А., Молашенко Н. В., Юкина М. Ю., Бельцевич Д. Г., Ремизов О. В. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь (сокращенный вариант) // Consilium medicum. 2009. №12. С. 76—94.
16. Кузнецов Н. С., Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Солдатова Т. В., Ремизов О. В., Кац Л. Е., Лысенко М. А. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. 2011. №1. С. 5—16.
17. Карсанов А. М., Ремизов О. В., Маскин С. С., Кульчиев А. А., Карсанова З. О. Диагностика сепсиса // Вестник хирургии. 2016. №6. С. 98—103.
18. Makary M. A., Daniel М. Medical error — the third leading cause of death in the US // BMJ. 2016. №353. P. 2139.
19. Деминг У. Э. Выход из кризиса / пер. с англ. Ю. Адлер и В. Шпер // М.: Альпина Паблишер, 2011. 400 с.
20. Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. 2011. №377 (9774). P. 1289.
21. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д., Карсанова З. О., Дербенцева Т. В., Саламова Ф. Т., Караев Т. Р. Клинико-эпидеми-ологическое значение системного воспаления и сепсиса // Вестник хирургии. 2015. №4. С. 99—103.
22. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. 2016. №11. С. 59—63.
23. Кульчиев А. А., Сланов А. В. Острый панкреатит. Владикавказ: Издательско-полиграфическое предприятие им. В. Гассиева, 2008. 134 с.
ПЕДИАТРИЯ
24. Карсанов А. М., Кульчиев А. А., Караев Т. Р., Кокаев И. П., Вахоцкий В. В. Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза // Хирургия. 2015. №5. С. 75—79.
25. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации // Хирургия. 2014. №5. С. 4—6.
26. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М., Ермолаева Н. К., Лопастейский Д. С. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2012. №4. С. 105—107.
27. Дедов И. И., Ситкин И. И., Белая Ж. Е., Марова Е. И., Пржиялковская Е. Г., Ремизов О. В., Рожинская Л. Я. Первый опыт использования селективного забора крови из нижних каменистых синусов в России (Клиническое наблюдение) // Проблемы эндокринологии. 2009. №6. С. 11 — 16.
28. Маскин С. С., Карсанов А. М., Дербенцева Т. В., Матюхин В. В., Карсанова З. О. Дифференцированный выбор тактических решений при генерализованной внутрибрюшной инфекции // Московский хирургический журнал. 2015. №1. С. 36—40.
29. Карпов О. Э., Ветшев П. С., Даминов В. Д., Епифанов С. А., Зуев А. А., Кузьмин П. Д., Махнев Д. А. Цифровые технологии в клинической хирургии и реабилитации // Хирургия. 2017. №1. С. 4—14.
30. Климович И. Н., Маскин С. С., Дубровин И. А., Карсанов А. М., Дербенцева Т. В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2015. №4. С. 113—116.
31. Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р., Решетников Е. А., Березенко М. Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема (Часть 1) // Хирургия. 2015. №9. С. 4—8.
32. Яковлев С. В., Суворова М. П., Белобородов В. Б., Басин Е. Е., Елисеева Е. В., Ковеленов С. В., Портнягина У. С., Рог А. А., Руд-нов В. А., Барканова О. Н. Распространенность и клиническое значение нозокомиальных инфекций в лечебных учреждениях России: исследование ЭРГИНИ // Антибиотики и химиотерапия. 2016. №5—6. С. 32—42.
33. Ройтберг Г. Е., Кондратова Н. В. Медицинская организация по международным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. М.: МЕДпресс-информ, 2018. 150 с.
34. Карсанов А. М., Полунина Н. В., Гогичаев Т. К. Безопасность пациентов в хирургии. Часть 1: концептуальные основы проблемы // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018. №4. С. 47—55.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ (ВолгГМУ), г. Волгоград, е-mail: [email protected].
Маскин Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ВолгГМУ;
e-mail: [email protected].
Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич — доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии ВолгГМУ.
Климович Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии ВолгГМУ.
Дербенцева Татьяна Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ.
Пароваткин Михаил Иванович — кандидат медицинских наук, доцент, кафедра госпитальной хирургии ВолгГМУ.
ГИПЕРИММУНОГЛОБУЛИНЕМИЯ Е:
ПРИЧИНЫ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, ПОКАЗАНИЯ К ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ
Р. А. Беловолова, Л. В. Маврина, Е. В. Беловолова, М. Ю. Овсянникова
Аннотация. Повышение уровня общего IgE встречается при аллергических заболеваниях, патогенез которых связан с формированием гиперчувствительности немедленного типа, при первичном иммунодефиците — болезнь Иова (Джоба), глистной инвазии и некоторых других патологических состояниях. В работе показано, что у некоторых детей с нефро-тическим синдромом без признаков аллергии формируется гипериммуноглобулинемия класса Е, которая ассоциирована с иммунологическими нарушениями и стадией нефротиче-
ского синдрома. Дополнение к базовой терапии десенсибилизирующих и антилейкотриеновых препаратов повышает эффективность лечения, что сопровождается улучшением самочувствия, уменьшением выраженности воспалительной реакции и в катамнезе — увеличением продолжительности сроков ремиссии.
Ключевые слова: гипер-IgE синдром, нефротический синдром, атопия, болезнь Иова, глистная инвазия, иммунный статус, лейкотриены.
HYPERIMMUNOGLOBULINEMIA E: CAUSES, IMMUNOLOGICAL MECHANISMS, DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE, INDICATIONS FOR OPTIMIZING THERAPY
R. A. Belovolova, L. V. Mavrina, E. V. Belovolova, M. Yu. Ovsyannikova
Annotation. An increase in the level of total IgE occurs in allergic diseases, the pathogenesis of which is associated with the formation of immediate hypersensitivity, in primary immunodeficiency — Job's disease, helminthic invasion and some other pathological conditions. The work shows that some children with nephrotic syndrome without signs of allergy develop class E hyperimmunoglobulinemia, which is
associated with immunological disorders and the stage of nephrotic syndrome. An addition to the basic therapy of desensitizing and antileukotriene drugs increases the effectiveness of treatment, which is accompanied by an improvement in well-being, a decrease in the severity of the inflammatory reaction and, in the follow-up, an increase in the duration of remission.
Keywords: hyper-IgE syndrome, nephrotic syndrome, atopy, Job's disease, helminthic invasion, immune status, leukotrienes.
Строение и функции иммунной системы чрезвычайно сложны и еще не до конца раскрыты, но она, как регулирующая система, бесспорно, принимает участие в развитии всех адаптивных реакций организма, направленных
на сохранение белкового гомеостаза. К основным феноменам нарушения функционирования иммунной системы (иммунопатология) относят иммунодефицитные, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные
