CC BY
21(ГШ1 - ОБРАЗОВАНИЕ • ХИРУРГИЯ
безопасность пациентов
как актуальная проблема профессионального
образования хирурга
А. А. Кульчиев, З. О. Карсанова, А. А. Морозов, Э. А. Перисаева, В. И. Кокаева
Аннотация. В основу системного подхода к формированию профессиональных компетенций хирургов по повышению качества и безопасности хирургической помощи авторами положен принцип комплексного восприятия понятия безопасности хирургической деятельности. Системность организации максимально возможного уровня периоперационной безопасности пациентов базируется на разработке качественной
организационной структуры, современных технологических процессах и внедрении научно обоснованных критериев эффективности функционирования хирургической службы каждой медицинской организации.
Ключевые слова: безопасность пациентов, хирургия, образование, профессиональные компетенции.
the safety of patients as an actüal problem of vocational edücation
of the sürgeon
А. A. Kulchiev, Z. O. Karsanova, Â. A. Morozov, E. A. Perisaeva, V. I. Kokaeva
Annotation. The systematic approach to the formation of professional competencies of surgeons to improve the quality and safety of surgical care is based on a principle of comprehensive perception of the concept of safety of surgical activity. The systematic
organization of the highest possible level of perioperative patient's safety is based on the development of a high-quality organizational structure, modern technological processes and the introduction of scientifically based criteria for the effectiveness of the functioning of the surgical service of each medical organization.
Keywords: patient's safety, surgery, education, professional competencies.
Соблюдение технологий, обеспечивающих максимальную безопасность пациентов (БП), является основополагающим принципом современной медицины [1, 3, 4, 6]. Категория «безопасность медицинской деятельности» — это важнейшая тактическая характеристика общей стратегии обеспечения качественной медицинской помощи [8, 9, 11, 15, 16].
Повышенная опасность хирургической деятельности мультифакторно детерминирована специфическими условиями оказания этого вида медицинской помощи [1, 2, 5, 7, 12]. В этом смысле имеют место: исходно различная тяжесть состояния пациентов; мультиморбидность, усиленная по тяжести прогрессированием или быстрыми темпами развития заболевания; необходимость использования разнообразных технологий и неадекватная партисипативность пациентов [3, 4, 10, 13, 14]. В итоге в хирургии риск нежелательных явлений, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций не просто возможен, но и неизбежен [4, 6, 8, 11, 16].
Сводная статистика неблагоприятных событий в США, по данным редакционной статьи в журнале The Lancet (март 2011 г.), говорит о том, что в структуре нежелательных последствий лечения лидируют инфекции области хирургического вмешательства, постламинэк-томический синдром и пролежни [4, 6, 8, 10].
Одно из главных препятствий к решению проблемы БП — отсутствие корректной национальной и международной отчетности при развитии подобных событий и, следовательно, искаженное понимание эпидемиологии таких явлений в большинстве стран мира. Мониторинг уровня обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности, выполненный специалистами Национального института качества Росздравнадзора в 2018 году, выявил, что соответствие должным тре-
бованиям при оказании хирургической помощи было на уровне 38% [4, 14, 16].
Решение важных отраслевых задач по повышению качества и безопасности медицинской деятельности невозможно вне осознания и реализации реформ в системе подготовки кадров [4, 6, 8, 15]. Применительно к хирургическому лечению это представляется одной из наиболее важных, трудоемких и научно наполненных проблем в современном высшем медицинском образовании [4, 6, 7, 8]. Обеспечение должного уровня безопасности хирургических пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи является проблемой, сложной в организационном плане и мультидисципли-нарной по качеству прилагаемых усилий врачей разных специальностей [2, 3, 5, 14, 15].
Если при анализе национальных систем безопасности лечения хирургических пациентов выявились значительные отличия в приоритетах организации мероприятий по направлениям [4, 8], то на уровне лечебных учреждений основные мероприятия по организации мер по БП в хирургии должны включать:
• совершенствование форм общения с пациентами;
• оптимизацию взаимодействия персонала;
• идентификацию личности пациента;
• предупреждающую оценку риска опасных ситуаций;
• профилактику падений пациентов;
• профилактику пролежней;
• профилактику инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
• профилактику венозных тромбоэмболических осложнений;
• безопасность фармакотерапии;
ОБРАЗОВАНИЕ • ХИРУРГИЯ - П РДЧ
• профилактику хирургических вмешательств
ошибочной локализации;
• профилактику возгораний в операционных
помещениях.
Из этого перечня видно, что большой диапазон предлагаемых в литературе мероприятий и различная логистика решения каждой из стоящих перед медицинскими работниками задач не позволяют успешно реализовать их в рамках одной лечебной стратегии, без использования мультимодального подхода, основанного на структурированной по видам осложнений системе профилактики важнейших негативных последствий хирургического лечения [4, 6, 8].
Следует признать, что в Российской Федерации не разработан какой-либо научный подход к стратегии обеспечения качества и безопасности хирургического лечения и пока не сформированы образовательные программы, базирующиеся на системном принципе профессиональной подготовки хирургов в этом направлении.
цель исследования
Разработка Программы последипломной подготовки хирургов (далее — Программы) на базе системного подхода к формированию их компетенций по повышению качества и безопасности хирургической помощи (БХП).
материалы и методы
Исследование было многоцентровым и выполнено на клинических базах кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА): в Республиканском онкологическом диспансере (РОД) г. Владикавказ и в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД». Социологический раздел работы включал разнообразные по статусу респондентов — медицинских работников исследования [4].
На циклах последипломной подготовки по специальностям «Хирургия» и «Организация здравоохранения и общественное здоровье», проведенных в 2016—2018 гг. в СОГМА, нами были опрошены 144 специалиста из числа руководящего состава медицинских организаций региона, по единой Анкете оценки качества и безопасности медицинской деятельности, спектр вопросов которой включал разделы, отражающие информационные, правовые, мотивационные, образовательные и организационные аспекты обсуждаемой проблемы.
Клинический раздел работы включал изучение и совершенствование периоперационной стратегии хирургического лечения 260 пациентов в РОД путем апробации у 115 из них Программы ускоренного восстановления после планового хирургического лечения пациентов по поводу рака ободочной кишки (2009—2014 гг.) [6].
Опыт преподавания основ обеспечения качества и безопасности хирургического лечения по Программе, сформированной на основе проведенных исследований, был реализован на кафедре хирургических
болезней №3 СОГМА в 2017—2019 гг. Всего было обучено 156 врачей.
результаты и обсуждение
Проведенные разнонаправленные, структурированные исследования проблемы БХП позволили провести своего рода прецизионную детализацию проблемы БХП, выявили значительные пробелы в информированности специалистов и в степени реализации ими принципов безопасности хирургического лечения на практике, что сформировало у нас твердую уверенность в необходимости разработки комплексного подхода к решению этой клинической проблемы.
Практическому решению проблемы повышения БХП в условиях национальной системы здравоохранения препятствуют как минимум два объективных обстоятельства.
Во-первых, это отсутствие точного и общепринятого определения понятия «безопасность пациентов». Пока мы не будем точно знать, что под этим термином следует понимать, будет очень сложно найти эффективный способ решения этой не только клинической, но и социально значимой проблемы.
Второе обстоятельство вытекает из первого и состоит в том, что отечественным хирургам приходится решать актуальную задачу по нивелированию последствий хирургического лечения в условиях отсутствия четко сформулированной национальной концепции безопасности пациентов. В национальной профессиональной среде пока не обсуждается единое понимание ключевых аспектов проблемы БХП, а следствием этого является отсутствие научно обоснованного принципа организации практического комплекса мер по ее решению. В итоге на данный момент все мероприятия по повышению БХП в теории сводятся к тому, что путем анализа, синтеза и интегрирования разнообразных знаний организаторам хирургической службы придется решить, насколько ресурсы их медицинской организации (МО) позволяют воплотить комплексный либо системный научный подход к организации реальной системы БХП.
Целесообразность научного подхода к изучению проблемы БХП продиктована рядом объективных предпосылок, характерных для новейшего этапа развития национальной хирургической практики:
• необходимостью реализации приоритетных национальных проектов в здравоохранении;
• сменой целевых ориентиров в организации национального здравоохранения, когда наряду
с медицинской и экономической эффективностью огромное значение должно придаваться правовой защищенности (безопасности) пациентов и другим социальным аспектам лечения в рамках широкого понятия «отзывчивость системы здравоохранения»;
• формированием новой идеологии экспертной и контрольно-надзорной работы в рамках внутреннего и всех форм внешнего контроля
ОБРАЗОВАНИЕ • ХИРУРГИЯ
качества и безопасности лечения хирургических пациентов;
• широким внедрением национальных клинических рекомендаций и вытекающей из этого потребностью в адаптации разнообразных клинических подходов к инновационным процессам в экспертной и контрольной деятельности в целом;
• отсутствием корректного учета и единой объективной системы отчетности
по неблагоприятным исходам лечения как в части регистрации неизбежных осложнений, например, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, так и в контексте нежелательных медицинских событий;
• стагнацией в теории и практике обеспечения безопасности лечения хирургических пациентов;
• необходимостью распространения
в профессиональной среде понимания того, что традиционные целевые приоритеты качества и безопасности в хирургии должны быть подвергнуты серьезной ревизии и усовершенствованию, а на новой основе должна быть сформирована эффективная система управления качеством хирургического лечения и БХП в каждой МО.
Основу Программы последипломной подготовки хирургов составили:
1. Необходимость научной организации
и стратегического планирования всех процессов в здравоохранении;
2. Осознание тенденций развития лучших мировых моделей здравоохранения и ситуации в отрасли в стране и регионе;
3. Четкая дефиниция понятия «безопасность хирургических пациентов», под которой понимается комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические
и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения на основе их внутренних связей и общих перспектив развития;
4. Интеграция хирургической науки и практики
в рамках современной технологии менеджмента качества в медицине — инновационной управленческой стратегии, основанной на единой правовой и образовательной платформе, воздействующей на структуру, процессы и контроль за результатом хирургической деятельности посредством стандартизации, информатизации, управления персоналом и рисками;
5. Триединство качества структуры (порядков) хирургической службы, качества процессов (технологий) хирургического лечения и качества оценки результатов (целевых показателей) оперативного лечения, для обеспечения
которого важнейшим элементом является точная отчетность о возникших осложнениях; 6. Программный принцип реализации стратегии повышения качества и безопасности хирургического лечения в каждой МО. Обязательными компонентами организационной структуры такого подхода являются: информационно-правовой, образовательно-мотивационный, хирургический (периоперационный), контрольно-административный и организационный. Необходимыми технологическими процессами для этого являются: стандартизация, создание единой правовой и образовательной платформы для всех субъектов медицинского права, управление персоналом, процессный принцип реализации любых технологий, риск-менеджмент, современное информационное обеспечение.
Единство компонентов и элементов программы БХП гармонизировано с принципом взаимного потенцирования их специфических требований, которые согласуются с главной целью — восстановлением здоровья пациента.
Основная идея преподавания и внедрения основ системного подхода к обеспечению качества лечения в хирургии и БХП состоит в том, чтобы действия всех участников хирургической службы были стандартизированы, согласованы между собой, контролируемы и управляемы в реальном режиме времени.
заключение
Обеспечение высокого уровня безопасности хирургической помощи остается серьезной проблемой как глобального, так и российского здравоохранения. Реальные условия организации работы хирургических отделений различных лечебных учреждений могут существенно отличаться друг от друга, а формирующаяся в Российской Федерации практика создания и широкого применения единых национальных клинических рекомендаций, базирующихся на принципах доказательной медицины, пока в большей части вынуждена основываться на зарубежном опыте.
Многие ключевые вопросы обеспечения безопасности хирургической помощи не разработаны, а в целом проблема обеспечения должного качества в отечественной медицине требует своего решения в рамках понимания, что это мультидисциплинарная проблема. В связи с чем именно системному подходу к обеспечению безопасности хирургического лечения должно быть уделено повышенное внимание национального хирургического сообщества на данном этапе его развития.
Системный подход к разработке программ профессиональной подготовки хирургов повышает эффективность освоения специальных компетенций, создает условия для современной организации качественного лечения и позволяет применить при этом наиболее безопасные технологии.
АНАЛИТИЧЕСКИМ ОТЧЕТ - cam
литература
1. Белик Б. М., Ефанов С. Ю., Маслов А. И., Суярко В. А., Сапралиев А. Р. Роль интрапортальных инфузий в коррекции функциональной недостаточности печени и эндотоксикоза при распространенном перитоните // Новости хирургии. — 2015. — №3. — С. 296—301.
2. Власов А. П., Трофимов В. А, Григорьева Т. И., Шибитов В. А., Власов П. А. Энтеральный дистресс-синдром в хирургии: понятие, патогенез, диагностика // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 48—53.
3. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Бобырин А. В., Карсанов А. М., Дербенцева Т. В., Лопастейский Д. С., Таджиева А. Р. Острые перфоратив-ные язвы у больных с распространенным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — №1. — С. 51—53.
4. Карсанов А. М. Система менеджмента качества и безопасность пациентов в хирургии // Вестник Росздравнадзора. — 2017. — №6. — С. 52—56.
5. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н., Ермолаева Н. К., Карсанова Ф. Д., Дубровин И. Н. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
6. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д., Карсанова Ф. Д., Дербенцева Т. В., Худиева Э. М. Возможности повышения периопера-ционной безопасности пациентов при раке толстой кишки // Вест. нац. мед.-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. — 2015. — №3. — С. 43—47.
7. Климович И. Н., Маскин С. С., Дубровин И. А., Карсанов А. М., Дербенцева Т. В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2015. — №4. — С. 113—116.
8. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации // Хирургия. — 2014. — №5. — С. 4—6.
9. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М., Ермолаева Н. К., Лопастейский Д. С. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2012. — №4. — С. 105—107.
10. Маскин С. С., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М., Иголкина Л. А., Ермолаева Н. К., Лопастейский Д. С. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101—106.
11. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтураци-онной непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 64.
12. Маскин С. С., Шамаев З. М., Шварцман И. М., Дубровин А. В., Карсанов A. M. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной непроходимости // Скорая медицинская помощь. — 2004. — №3. — С. 106—107.
13. Сажин В. П., Карсанов A. M., Сажин А. В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — №2. — С. 54—55.
14. Debarros M., Steele S. R. Perioperative protocols in colorectal surgery // Clin. Colon Rectal Surg. — 2013. — Vol. 26. — №3. — Р. 139—145.
15. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. — 2017. — №1. — P. 44—48.
16. Stahel P. F., Mauffrey C. Patient Safety in Surgery // London: Springer-Verlag, 2014. — 513 p.
авторская справка
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ (СОГМА); е-mail: sogma.rso@gmail.com.
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА;
e-mail: kulchiev.ahsarbek@yandex.ru.
Карсанова Зарина Олеговна — кандидат медицинских наук, соискатель кафедры хирургических болезней №2 СОГМА; е-mail:
z.karsanova@mail.ru.
Морозов Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; врач-хирург
НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД».
Перисаева Элина Акимовна — ассистент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА.
Кокаева Вероника Иосифовна — клинический ординатор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА.
УДК 616.12-008(470.344)
медико-статистический анализ
показателей реализации регионального проекта «борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Н. Л. Железняк, Е. Н. Боюшенко, А. В. Панов, А. А. Танова
Аннотация. Национальный проект «Здравоохранение» инкорпорирует восемь главных направлений модернизации системы здравоохранения. Важнейшим из них является снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Эффективность мероприятий по сокращению смертности в стране зависит от того, как работают регионы, и с какими трудностями они сталкиваются в процессе работы по данному направлению. В статье особое внимание уделено проблемам статистического учета на уровне региона по различным показателям в рамках борьбы с ССЗ. Проведен ана-
лиз причин, влияющих на результативность мер по снижению смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в Ростовской области. Рассмотрены основные статистические показатели по оценке эффективности предпринятых шагов в рамках борьбы с ССЗ. Сделан вывод о важности продолжения развития региональной профилактической медицины и ориентации пациентов на ведение здорового образа жизни.
Ключевые слова: национальный проект «Здравоохранение», смертность, заболеваемость, статистический учет, борьба с ССЗ.
UDC 616.12-008(470.344)
medical and statistical analysis of indicators of the implementation of the regional project «combating cardiovascglar diseases»
N. L. Gheleznyak, E. N. Boyushenko, A. V. Panov, A. A. Tanova
Annotation. The national project «Healthcare» incorporates eight main areas of modernization of the healthcare system. The most important of them is the reduction in mortality from cardiovascular disease (CVD). The effectiveness of measures to reduce mortality in the country depends on how the regions work and what difficulties they encounter in the process of work in this direction. The article focuses on the problems of statistical accounting at the regional level for various
indicators in the fight against CVD. The analysis of the reasons affecting the effectiveness of measures to reduce mortality from diseases of the cardiovascular system in the Rostov region is carried out. The main statistical indicators for assessing the effectiveness of the steps taken in the fight against CVD are considered. The conclusion is made about the importance of continuing the development of regional preventive medicine and the orientation of patients towards healthy lifestyle.
Keywords: national project «Healthcare», mortality, morbidity, statistics, the fight against CVD.
