Безопасность пациентов в хирургии. Часть 2: программа менеджмента качества хирургического лечения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.056-065

Безопасность пациентов в хирургии.

Часть 2: Программа менеджмента качества хирургического лечения

А.М. Карсанов1, Н.В. Полунина2, Т.К. Гогичаев3

1 Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, Россия

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

3 Министерство здравоохранения Республики Северная Осетия - Алания, г. Владикавказ, Россия

Авторами разработаны и сформированы в целостную «Программу менеджмента качества и безопасности пациентов в хирургии» (Программу) структурные компоненты и технологические элементы системного подхода к безопасности хирургических пациентов. Программа базируется на согласованной реализации широкого круга современных разделов системы здравоохранения: от внедрения принципа стандартизации, использования достижений доказательной медицины, применения прогрессивных хирургических технологий, разработки инновационных форм управления и информатизации до вопросов экономичности и высокой социальной эффективности. Программа призвана быть основой для обеспечения должного качества и максимально возможного уровня безопасности лечения хирургических пациентов в любой медицинской организации, в которой есть хирургическая служба, путем оптимизации процесса менеджмента качества.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: безопасность пациентов, менеджмент качества, хирургия, программа.

Для цитирования: Карсанов А.М., Полунина Н.В., Гогичаев Т.К. Безопасность пациентов в хирургии. Часть 2: Программа менеджмента качества хирургического лечения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2019; 1(35): 56-65. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.056-065

56

Patient Safety in Surgery.

Part 2: Surgical Treatment Quality Management Program

A.M. Karsanov1, N.V. Polunina2, T.K. Gogichaev3

1 North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, Russia

2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

3 Ministry of Health of the Republic of North Ossetia - Alania, Vladikavkaz, Russia

The authors have developed and formed a holistic "Quality management and patient safety in surgery program" (Program) structural components and technological elements of a systematic approach to the safety of surgical patients. The Program is based on the coordinated implementation of a wide range of modern sections of the health care system: from the introduction of the principle of standardization, the use of advances in evidence-based medicine, the use of advanced surgical technologies, the development of innovative forms of management and informatization, to issues of efficiency and high social efficiency. The Program is designed to be the base for ensuring the proper quality and the highest possible level of safety in the treatment of surgical patients in any health facilities with surgical services, by optimizing the quality management process.

KEYWORDS: patient safety, quality management, surgery, program.

For citation: Karsanov A.M., Polunina N.V., Gogichaev T.K. Patient Safety in Surgery. Part 2: Surgical Treatment Quality Management Program. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2019; 1(35): 56-65. DOI: 10.31556/2219-0678.2019.35.1.056-065

ВВЕДЕНИЕ

Современная система организации хирургической помощи чрезвычайно сложна, а сущностные вопросы организации качественной и безопасной хирургической помощи не могут быть рассмотрены вне контекста исходного понимания, что повышенная опасность хирургической деятельности мультифакторно детерминирована реальными условиями оказания этого вида медицинской помощи [1-4]. Достаточно сказать, что в современных условиях хирурги вынуждены учиты-

вать степень «технологической прочности» используемых новых медицинских технологий [5-7].

Хотя безопасность хирургических пациентов (БХП) является первой в ряду важнейших тактических целей общей стратегии оказания качественной хирургической помощи [2, 4, 5, 6, 8], в российских национальных актах медицинского права определения безопасности пациентов по-прежнему нет. Опубликованы единичные отечественные исследования, дающие представление о практической реализации той или иной системы обеспечения БХП, например, исследование

В.М. Тимербулатова и Ш.В. Тимербулатова [6]. На практике БХП должна основываться на согласованной реализации передовых принципов современной хирургии [1, 6-8].

В данной статье авторами представлена программа менеджмента качества и безопасности пациентов в хирургии как выражение научно-обоснованного интеграционного подхода к обеспечению БХП.

МЕТОДОЛОГИЯ

Программа разработана на основании исследования, выполненного на кафедре хирургических болезней № 3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия», на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» и на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет». Клиническая апробация элементов, вошедших в окончательный вариант Программы, осуществлялась в республиканском онкологическом диспансере г. Владикавказ (1999-2012 гг.) и в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД» (2009-2014 гг.). Результаты подготовительных этапов к данной работе были опубликованы ранее [1, 3, 8, 9].

Алгоритм создания программы и ее детализация основаны на результатах анализа национальных и мировых литературных источников в таких базах научных данных, как eLIBRARY.RU, MEDLINE, PubMed за период 2014-2018 гг. Важное значение для оформления структуры Программы на завершающем этапе сыграли результаты исследования, проведенного О.А. Сухоруких и соавт. [10].

ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММЫ

Программа призвана сформировать основу для обеспечения должного качества и максимально возможного уровня безопасности лечения хирургических пациентов в любой медицинской организации (МО), в которой есть хирургическая служба. Она не должна быть альтернативой единой, специфичной для каждой МО системе осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ККБМД), а скорее призвана оптимизировать процесс менеджмента качества в хирургии.

Программа должна стать наиболее завершенной формой обеспечения безопасности и качества лечения хирургических пациентов, поскольку в основу ее создания были заложены важнейшие принципы и постулаты:

1. Стратегия национальной безопасности в области здравоохранения, поскольку в рамках государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации (2013-2020 гг.) одной из 11 подпрограмм является «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»;

2. Законодательно определенные в стране принципы организации ККБМД, которые для практической хирур-

гии должны быть реализованы в логически взаимосвязанных формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля в части единства общепризнанных критериев качества хирургической помощи;

3. Диагностические и лечебные подходы с высоким уровнем доказанной эффективности, признанные международными и национальными профессиональными медицинскими сообществами;

4. Стандартизация, которой подлежат такие основные элементы системы функционирования МО, как ее структура, процесс организации диагностической, лечебной и реабилитационной помощи и, в определенной степени, - результат лечения. Целевые показатели (ориентиры) для стандартов должны быть определены на основе национальных клинических рекомендаций, а при их отсутствии - на основе убедительных литературных данных. Достижение высоких результатов лечения должно базироваться на критериях качества, определенных в Приказе Министерства здравоохранения РФ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»1 либо на стремлении к соответствию международным стандартам аккредитации, таким как ISO 9001 и международным целям безопасности JCI;

5. Единое информационное пространство сферы здравоохранения, основанное на внедрении современных информационных технологий в практику каждой МО, что должно:

- обеспечить интегративное взаимодействие органов всей вертикали управления системой здравоохранения, 57

- сформировать объективные условия для обратной -

связи и преемственности между специалистами на всех этапах обследования, лечения и реабилитации хирургического пациента,

- способствовать непрерывному медицинскому образованию,

- упорядочить взаимоотношения всех субъектов медицинского права на уровне МО;

6. Процессный подход ко всем компонентам программы:

- к управлению персоналом, в части повышения его нематериальной мотивации, стимулирования к образованию и росту вовлеченности, формирования у сотрудников высокой организационной культуры и эффективного организационного поведения,

- к обеспечению информационно-правовой БХП,

- к технологиям достижения высокого качества и безопасности лечения,

- к экспертной и надзорной деятельности;

7. Риск-менеджмент в каждой МО, под которым в самом общем смысле следует понимать внедрение системы управления рисками при оказании медицинской помощи, компонентами которой должны быть:

1 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740). URL: http://www. consultant.ru/document/cons doc LAW 216975/

- своевременное выявление реального (потенциального) нежелательного события либо опасной ситуации,

- эффективный анализ его причин и последствий,

- информирование персонала о произошедшем нежелательном (негативном) событии,

- конструктивные выводы на основе анализа ошибок,

- недопущение повтора подобного явления, которое обязательно должно включать постоянно обновляющуюся программу идентификации рисков;

8. Риск-ориентированный принцип организации всей вертикали системы управления качеством и повышения безопасности лечения хирургических пациентов в стране, от уровня внутри учреждения до национального;

9. Эффективный механизм выявления, учета, анализа, корпоративного оповещения и предотвращения осложнений хирургического лечения, выявленных в 30 суточный период после хирургического вмешательства или в течение года, если при этом было имплантировано инородное тело (протез клапанов сердца, сосудов или сустава, синтетическая сетка и др.);

10. Универсальность компонентов программы, их доступность, простота освоения, максимально возможная полнота воспроизводимости в каждом хирургическом отделении, способствующая иерархичности и кон-солидационной согласованности целевых результатов внедрения в масштабах национальной хирургии;

11. Координирующая, научно-методическая, образовательная роль российского национального профессионального объединения хирургов.

58 ПРАВОВАЯ И НОРМАТИВНАЯ ОСНОВА - ПРОГРАММЫ

Настоящая программа разработана в соответствии с нормативными документами, практическими и клиническими рекомендациями:

- Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ;

- Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;

- Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;

- Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

- Законом Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (действующая редакция от 03.07.2016 г.);

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. Ю02н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»;

- Приказом Минздрава России от 31.10.2013 г. № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государст-

венных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»;

- Приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- Приказом Минздрава России от 16.05.2017 г. № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании»;

- «Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;

- Проектом приказа Минздрава России «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;

- «Типовыми Правилами обязательного медицинского страхования граждан», утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 г. (в редакции приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ от 24.11.2004 г. № 74; от 10.05.2006 г. № 55; от 21.03.2007 г. № 56);

- Предложениями (практическими рекомендациями) по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, разработанными сотрудниками ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора (2015 г., 2017 г.);

- Российскими национальными рекомендациями «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2018 г.);

- Клиническими рекомендациями НАСКИ «Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекция, связанных с оказанием медицинской помощи» «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства» (2018 г.);

- Российскими клиническими рекомендациями «Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии)» (2017 г.);

- Российскими национальными рекомендациями «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» (2015 г.);

- Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тром-боэмболических осложнений (2015 г.);

- Клиническими рекомендациями по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке, разработанными Российским обществом хирургов и междисциплинарным научным хирургическим обществом «Фаст трак» и принятыми на XIX съезде Общества эндоскопических хирургов России (2016 г.);

- Практическим руководством по использованию контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности «Безопасная хирургия спасает жизни» (2009 г.).

Все эти документы, а также порядки, стандарты оказания медицинской помощи и национальные клинические рекомендации (протоколы лечения) по всему спектру хирургических и смежных нозологий должны составить «электронную библиотеку хирурга» и быть доступными каждому врачу-хирургу и среднему медицинскому работнику на рабочем месте в каждой МО.

АЛГОРИТМ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММЫ

При внедрении программы в МО следует придерживаться определенного алгоритма действий, представленного на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм внедрения программы в медицинской организации.

Fig. 1. Algorithm of program implementation in health-organization care

Этап I. Создание концепции программы

Цель этапа - путем подготовительных и плановых мероприятий, сформировать структуру управления качеством и безопасностью лечения хирургических пациентов.

Обязательные мероприятия:

1. Издать приказ по МО о создании рабочей группы по внедрению программы;

2. Определить в качестве руководителя рабочей группы ведущего специалиста из состава администрации, ответственного за хирургическое направление деятельности (заместителя главного врача по хирургии, а в его отсутствие - заместителя по клинико-эксперт-ной работе), а членами - заведующих хирургическими и анестезиологическими отделениями, хирургов, анестезиологов;

3. Тщательное оперативное изучение всеми членами рабочей группы приказа Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и «Предложений (Практических рекомендаций) Росздравнадзора по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в МО»;

4. Разработка стандартных операционных процедур (СОП) - документально оформленных инструкций по выполнению рабочих процедур;

5. Разработка алгоритмов ведения пациентов (АВП) (протоколов лечения) при определенных клинических состояниях по профилю «хирургия», которые должны отражать требования современных клинических рекомендаций и соответствовать возможностям и условиям оказания хирургической помощи в данной конкретной МО;

6. Оценка необходимых ресурсов МО для внедрения Программы, в том числе наличие: подготовленных кадров старшего и среднего медицинского персонала, оборудования, расходных материалов и лекарственных препаратов;

7. Оценка исходного уровня профессиональной компетентности всех специалистов, принимающих участие в хирургическом лечении, по всему спектру вопросов БХП;

8. Разработка и начало реализации плана корректирующих мероприятий, в котором должны быть детализированы компоненты, посвященные: доукомплектованию оборудованием, обучению персонала и обеспечению ему доступа к информационным ресурсам и «электронной библиотеке хирурга», внедрению системы «обратной связи» с коллегами из других МО, которым предстоит курировать каждого оперированного и выписанного пациента на постгоспитальном этапе;

9. Разработка программы и утверждение ее приказом по МО в структуре «Положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в МО»;

10. Закрепление в должностных обязанностях каждого задействованного в хирургическом лечении сотрудника, обязанностей по обеспечению программы;

11. Если в МО внедрены медицинская и лабораторная информационные системы, то необходимо внедрить в их структуру новые критерии оценки качества.

59

Этап II. Внедрение программы в систему внутреннего контроля качества и безопасности лечения хирургических пациентов

Цель этапа - внедрение в МО системы управления рисками (риск-менеджмента), путем стандартизации процесса хирургического лечения и ее оперативного методического сопровождения.

Обязательные мероприятия:

1. Завершение плана корректирующих мероприятий, в части:

- обучения персонала принципам реализации программы,

- обучения и тестирование персонала на предмет знания СОПов и АВП;

2. Внедрение в МО «Контрольного перечня мер по обеспечению хирургической безопасности» на основе рекомендованного Всемирной организации здравоохранения (2009 г.) (рис. 2);

3. Утверждение и внедрение в МО «Пособия для врачей по ведению первичной медицинской документации»,

в котором в формализованном виде должны быть отражены все применяемые формы медицинских документов, в том числе единая форма первичного информированного согласия пациента, а также дополнительные формы информированных согласий на отдельные виды и компоненты медицинской помощи;

4. Утверждения и внедрение перечня и схем размещения информационных материалов для пациентов в МО;

5. Внедрение в МО для осуществления 2-го уровня внутреннего ККБМД «Карты экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи» (табл. 1);

6. Внедрение системы мониторинга правовой защищенности пациентов, суть которой состоит в ежеквартальном (по достижении высоких целевых показателей - в полугодовом) анкетировании пациентов по вопросам: доступности МО для пациента, качества социально-бытовых условий в МО, удовлетворенности соблюдением прав пациента, полноты и степени доступности интересующей пациента информации, взаимной «коммуникационной удовлетворенности» между пациентом и медицинскими работниками.

Контрольный перечень мер по обеспечению хирургическойх безопасности

\ Всемирная организация здравоохранения

Безопасность пациентов

60

{в присутствии, как минимум, медсестры и анестезиолога!

Проведена ли проверка оборудования и лекарственных средств для анестезии?

С Да_

Подтвердил ли пациент свое имя место операции, процедуру и согласие?

□ Да

Маркировано ли место операции?

□ Да

□ Неприменимо

Пульсоксиметр зафиксирован на пациенте и функционирует?

I- Да_

Имеется ли у пациента: Известная аллергия?

□ Нет

□ Да

Проблемы дыхательных путей или риск аспирации?

□ Нет

О Да, и имеется оборудованке'необходимап помощь Риск кровопотери >500мл (7мл/кг у детей)? О Нет

О Да, предусмотрены два устройства для ВВ/ центрального доступа и жидкости для вливания

(в присутствии медсестры, анестезиолога и хирурга!

С Подтвердите, что все члены бригады

представились по имени и назвали свою роль.

С Подтвердите имя пациента, процедуру и место, где будет проведено рассечение.

Проводилась ли антибиотикопрофилактика за последние 60 минут?

□ Да

□ Неприменимо

Ожидаемые критические события

С точки зрения хирурга:

С Критические или неожиданные меры? С Длительность операции? С Ожидаемая кровопотерп? С точки зрения анестезиолога: С Специфичные для данного пациента проблемы?

С точки зрения операционных сестер:

С Стерильность (включая показания приборов! подтверждена?

С Проблемы с оборудованием или иные вопросы?

Визуализация необходимых изображений обеспечена?

О Да

□ Неприменимо

|в присутствии медсестры, анестезиолога и хирурга!

Медсестра устно подтверждает:

О Наименование процедуры

□ Подсчет количества инструментов, тампонов и игл завершен

□ Образцы маркированы (зачитывает надписи на образцах, включая имя пациента)

□ Имеются ли проблемы с оборудованием, требующие устранения

Хирург, анестезиолог и медсестра:

□ Каковы основные проблемы, касающиеся реабилитации и ведения данного пациента?

Данный контрольный перечень не является всеобъемлющим. Возможны добавления и изменения с учетом местной практики.

Пересмотрено 1 / 2009 г.

евоадюэг.

Рис. 2. Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности, предложенный ВОЗ в 2009 г.

Fig. 2. Surgical Safety Chechlist proposed by WHO in 2009.

61

Таблица 1 Table 1

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи. Expert form for quality and safety assessment of medical care.

ФИО больного / Patient's Full Name

Возраст / дата рождения / Age / data of birth

№ медицинской карты (стац. / амб.) / medical record № (outpatient / inpatient)

Основной диагноз (код МКБ-10) / Primary diagnosis (ICD-10 code)

Осложнения / Complications

Сопутствующий диагноз / Secondary diagnosis

Госпитализация (плановая, экстренная) / Hospitalization (planned, urgent)

Даты поступления и выписки / койко-день / Data of admission and data of discharge / bed day

Количество дней временной нетрудоспособности (для работающих) / Number of days for short-term disability (for employed)

Отделение (Department)

Лечащий врач (Physician)

ФИО эксперта (Expert's Full Name)

Дата экспертизы (Data of expert appraisal)

Таблица 1 (окончание)

62

Оценка качества медицинской помощи (выявленные дефекты)* Health care quality assessment (identified medical care defects)

Предмет оценки / Subject of assessement Оценка в баллах ПК1

1. Сбор жалоб и анамнеза / Medical history and complaints 1

Всего баллов / Total score

2. Осмотр и физикальное обследование / Physical examination 2

Всего баллов / Total score

3. Лабораторная и инструментальная диагностика / Laboratory and instrumental diagnostics 2

Всего баллов / Total score

4. Лечение / Treatment 3

Всего баллов / Total score

5. Оформление медицинской документации / Correctness of medical documentation 1

Всего баллов / Total score

6. Обоснование диагноза / Substantiation of diagnosis 3

Всего баллов / Total score

7. Экспертиза временной нетрудоспособности, профпригодности / Short-term disability examination, FTW health check 1

Всего баллов / Total score

Общее количество баллов / Overall score

ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА / INTEGRATED SCORE OF PHYSICIAN PERFORMANCE

Причины дефектов / Reasons for defects

Принятые меры по устранению дефектов / Measures taken to remove defects

Выводы, предложения / Conclusions, suggestions

1 ПК - поправочный коэффициент, на который следует умножить выявленное число нарушений (оценка в баллах) / Adjustment factor to multiply the number of defects (numerical score)

* Порядок заполнения граф следующий (The algorithm for completing the fields is as follows):

1. По каждой оценочной графе эксперт выявляет дефекты (за каждое замечание по 1 баллу) / For each field an expert evaluate the existence of defects (one point for each defect).

2. Количество дефектов умножается на поправочные коэффициенты в соответствующей оценочной графе, которые отражают «степень значимости» дефекта / The number of defects is multiplied by the adjustment factor in the corresponding field, which reflects the level of defect importance.

3. Количество дефектов, умноженное на поправочные коэффициенты, суммируется и вычитается из 100. Результат вносится в графу «Интегральный показатель деятельности врача», который оценивает качество и безопасность медицинской помощи в каждом

отдельном случае / Numbers of defects multiplied by the adjustment factors are summed up and subtracted from 100. The result is filled in the field "Integrated score of physician performance", which reflects the quality and safety of medical care for each case.

Этап III. Усовершенствование программы

Цель этапа - выявить недостатки в программе и обеспечить эффективность корректирующих мероприятий.

Обязательные мероприятия:

1. Оценка эффективности внедрения программы (на основе результатов внешних и внутренних аудитов, а также анкетирования пациентов и сотрудников);

2. Анализ выявленных недостатков в программе;

3. Разработка и реализация плана корректирующих мероприятий.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПРОГРАММЫ

1. Оценка исходного уровня профессиональной компетентности специалистов в вопросах безопасности современного хирургического лечения;

2. Организация в МО системы правильной идентификации личности пациента путем использования не менее 2 идентификаторов (например, ФИО полностью и даты рождения или идентификационных браслетов);

3. Внедрение в практику хирургических отделений периоперационных стратегий с доказанной высокой клинической эффективностью (малоинвазивная видеоэндоскопическая хирургия, «Фаст Трак», «СКАТ» и др.) [2, 5-7, 9];

4. Повсеместное внедрение «Контрольного перечня мер по обеспечению хирургической безопасности» (чек-листа);

5. Внедрение приказом по МО «Больничного формуляра антимикробных средств» и организация комплексной профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП): проведение периоперационной антибиотикопрофилактики, соблюдение современных принципов проведения антибактериальной терапии, строгого выполнения современных требований при использовании шовных материалов и имплантировании аллогенных пластических материалов и др.;

6. Все применяемые в МО принципы профилактики и лечения пациентов от ИСМП должны быть зафиксированы в СОПах и АВП по каждой нозологии;

7. Повсеместное внедрение «Карты экспертной оценки качества и безопасности лечения хирургического пациента»;

8. Внедрение системы «обратной связи» с коллегами из других МО, курирующих каждого оперированного и выписанного хирургического пациента на постгоспитальном этапе. Это должно быть обязательным для получения достоверной информации об отсутствии/наличии ИСМП, ее детализации, оценки тяжести, способа и сроков купирования, а главное - для тщательного разбора такого случая на уровне хирургической службы МО и формирования достоверной отчетности руководителю хирургической службы региона. Подобный же принцип объективного учета отсроченных послеоперационных осложнений может быть применен и к венозным тромбоэмболическим осложнениям;

9. После внедрения единых территориальных и федеральных систем учета осложнений хирургического лечения значительно облегчается разработка и реализация целевых образовательных программ в рамках по повышению БХП и интеграция вопросов БХП в программы аккредитации хирургов.

РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЖНОСТЫХ ЛИЦ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОГРАММЫ

Руководитель хирургической службы (РХС) МО (заместитель главного врача по хирургии) является должностным лицом, ответственным за реализацию

программы в МО. В соответствии с этапами внедрения программы РХС МО выполняет следующие функции:

1. Выполняет руководящую функцию по управлению всем хирургическим персоналом МО;

2. Возглавляет рабочую группу по внедрению программы;

3. Отвечает за подбор и адаптацию хирургического персонала;

4. Определяет задачи каждому члену рабочей группы по созданию СОПов и АВП и готовит к утверждению окончательные варианты этих внутриучрежденче-ских нормативных документов;

5. Определяет базовые и специализированных компетенции для всех категорий сотрудников хирургической службы, с оперативным контролем за их освоением;

6. Отвечает за создание «электронной библиотеки хирурга» и организует доступ к ней каждому врачу и среднему медицинскому работнику на рабочем месте;

7. Организует обучение и повышение квалификации персонала, что подразумевает сочетанное использование периодических и непрерывных форм профессионального образования;

8. Осуществляет контроль качества работы и оперативную коррекцию тактических направлений деятельности персонала;

9. Совершенствует управление деловыми коммуникациями;

10. Внедряет технологии повышения нематериальной мотивации хирургического персонала.

Лечащий врач-хирург при реализации программы обязан: 63

1. Освоить базовые и специализированные компе- -

тенции;

2. Заинтересованно участвовать в программе повышения своих профессиональных знаний и навыков;

3. Способствовать профессиональному развитию всего хирургического персонала, в т.ч. в рамках программы наставничества и в виде лекторской деятельности;

4. Активно участвовать в научно-исследовательской деятельности, плодотворно сотрудничая с расположенным на базе МО коллективом хирургических кафедр.

ПРЕИМУЩЕСТВА ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРАММЫ

Программа менеджмента качества и безопасности пациентов в хирургии - это инновационная управленческая стратегия, воздействующая на структуру, процессы и контроль за результатом медицинской деятельности, посредством стандартизации, информатизации, управления персоналом и рисками.

Основная идея внедрения программы состоит в том, чтобы действия всех участников системы оказания хирургической помощи в МО были стандартизированы, согласованы между собой, контролируемы и управляемы в реальном режиме времени. В процессе создания жизнеспособной системы менеджмента качества хирургического лечения и достижения высокого уровня БХП появляются условия для обеспечения:

- реальной пациенто-ориентированности и роста защищенности медицинских работников;

- коллективного принятия решений по таким важным аспектам организации эффективной работы МО, как структурные и процессные (логистические) слагаемые хирургической службы, в рамках максимального использования регламентированных полномочий каждого сотрудника;

- роста профессионализма отдельных представителей хирургической службы и формирования междисциплинарных команд, что повышает готовность решения более сложных задач, за счет преодоления негативных особенностей архаичного, феноменологического подхода к обучению персонала и управлению хирургическим процессом, а главное - за счет внедрения в эти процессы системного принципа организации;

- совершенствования хирургической службы, за счет непрерывного образовательного и исследовательского процесса;

- повышения имиджа и презентабельности хирургической службы и МО в целом в условиях непрерывно возрастающей государственной и социальной ответственности за результат хирургического лечения.

Кардинальным отличием положений программы от традиционного подхода к процессу организации хирургического лечения является использование принципа делегирования ранее не свойственных полномочий более широкому кругу участников хирургической службы. Технология достижения возрастающих требований к каждому представителю хирургической службы МО 64 облегчается при структурировании стратегической за- дачи по повышению качества хирургической помощи

на: информационно-правовой, образовательно-мотива-ционный, хирургический (периоперационный), контрольно-административный и организационный компоненты. Это консолидирует имеющиеся у персонала знания и навыки в рамках современной управленческой технологии менеджмента качества лечения и выступает в качестве организационной структуры программы, механизмами реализации которой являются общеизвестные технологические процессы:

- стандартизация;

- создание для всех медицинских работников общей образовательной платформы, а для них совместно с пациентами - комфортной информационно-правовой среды в МО;

- управление персоналом;

- процессный подход к решению коллективных задач по реализации любых хирургических технологий;

- управление рисками (риск-менеджмент);

- современное информационное обеспечение всех этапов хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая государственная и социальная ответственность за качество хирургического лечения не оставляют российским хирургам иного выхода, как только развивать технологии, повышающие БХП и всех сотрудников

хирургической службы. Возникла необходимость разработки универсального подхода к БХП, основные элементы которого могли бы быть эффективно реализуемы в любом хирургическом отделении страны.

При формировании общей стратегии повышения безопасности лечения хирургических пациентов, организационные и контрольно-административные мероприятия отражают суть базового принципа реализации современной национальной концепции управления качеством и повышения безопасности медицинской деятельности, состоящего в четкой организации, объективном мониторинге и своевременном устранении недостатков в системе БХП, выявленных по результатам внутреннего ККБМД.

Программа призвана повысить безопасность системы оказания хирургической помощи, поскольку базируется на согласованной реализации широкого круга современных разделов системы здравоохранения: от внедрения принципа стандартизации, использования достижений доказательной медицины, применения прогрессивных медицинских технологий, разработки инновационных форм управления и информатизации, до вопросов экономичности и высокой социальной эффективности.

Дополнительная информация

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.

Статья поступила 04.10.2018 г. Принято к публикации 16.01.2019 г.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Карсанов А.М. Система менеджмента качества и безопасность пациента в хирургии. Вестник Росздравнадзора. 2017: (6): 52-56. [Karsanov A.M. Quality management system and patient safety in surgery. Vestnik Roszdravnadzora. 2017; 6: 52-56. (In Russ.)].

2. Кубышкин В.А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации. Хирургия. 2014; (5): 4-6. [Kubyshkin V.A. Safe surgery and clinical recommendations. Khirurgiia. 2014; (5): 4-6. (In Russ.)].

3. Сажин В.П., Маскин С.С., Карсанов А.М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии. Хирургия. 2016; (11): 59-63. [Sazhin V.P, Maskin S.S., Karsanov A.M. A structured look at the problem of patients' safety in surgery. Khirurgiia. 2016; (11): 59-63. (In Russ.) DOI: 10.17116/hirurgia20161159-63].

4. Stahel P.F., Mauffrey C., Butler N. Current challenges and future perspectives for patient safety in surgery. Patient Saf Surg. 2014; 8: 9. DOI: 10.1186/1754-9493-8-9

5. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Решетников Е.А., Березенко М.Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема (Часть 1). Хирургия. 2015; (9): 4-8. [Zatevahin I.I., Pasechnik I.N., Gubajdullin R.R., Reshetnikov E.A., Berezenko M.N. Accelerated postoperative rehabilitation: multidisciplinary issue (Part 1). Khirurgiia. 2015; (9): 4-8. (In Russ.) DOI: 10.17116/hirurgia201594-8].

6. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В. Обеспечение безопасности в хирургии. Вестник хирургии. 2017; (2): 83-85. [Timerbulatov V.M., Timerbulatov Sh.V. Provision of surgical safety. Vestnik khirurgii. 2017; 2: 83-85. (In Russ.)].

7. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В. Оптимизация пе-риоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Хирургия. 2015; (4): 76-81. [Shelygin Yu.A.,

Achkasov S.I., Lukashevich I.V. Optimization of postoperative period in patients after colon resection. Khirurgiia. 2015; (4): 76-81. (In Russ.) DOI: 10.17116/hirurgia2015476-81].

8. Карсанов А.М. Менеджмент качества как основа обеспечения безопасности пациентов в хирургии. Менеджмент качества в медицине. 2018; (1): 42-47. [Karsanov A.M. Quality management as the basis of systemicity in the safety of patients in surgery. Menedzhment kachestva v medicine. 2018; (1): 42-47. (In Russ.)].

9. Карсанов А.М., Маскин С.С., Слепушкин В.Д., Карсанова Ф.Д., Дербенцева Т.В., Хуциева Э.М. Возможности повышения периопе-рационной безопасности пациентов при раке толстой кишки. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пи-рогова. 2015; 10(3): 43-47. [Karsanov A.M., Maskin S.S., Slepush-

kin V.D., Karsanova F.D., Derbenzeva T.V., Khudieva E.M. Opportunity increase perioperative safety with colon cancer surgery. Vestnik nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N.I. Pirogova (Mosk). 2015; 10(3): 43-47. (In Russ)].

10. Сухоруких О.А., Галеева Ж.А., Лукъянцева Д.В., Шубина Л.С., Пашкина А.А., Журавлев Н.И., Кравцов А.А., Тишкина С.Н. Алгоритм внедрения критериев оценки качества медицинской помощи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; (4): 62-69. [Sukhorukikh O.A., Galeeva Z.A., Lukyantseva D.V., Shu-bina L.S., Pashkina A.A., Zhuravlyov N.I., Kravtsov A.A., Tishki-na S.N. An algorithm of introduction of the healthcare quality assessment criteria. Medical technologies. Assessment and choice. 2017; 4(30): 62-69. (In Russ.).].

65

Сведения об авторах:

Карсанов Алан Мухарбекович

профессор кафедры хирургических болезней .№ 3 ФГБОУ ВО «СевероОсетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, канд. мед. наук.

Authors:

Karsanov Alan Mukharbekovich

Professor at the Department of Surgery № 3, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, PhD in Medicine.

Полунина Наталья Валентиновна

заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН.

Гогичаев Тамерлан Казбекович

заместитель председателя Правительства Республики Северная Осетия -Алания, Министр здравоохранения Республики Северная Осетия -Алания.

Polunina Nataliya Valentinovna

Deputy Head of the Department of Public Health, Healthcare and Health Economics of the Pediatric Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University» (RNRMU), Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences.

Gogichaev Tamerlan Kazbekovich

Deputy Chairperson of the Government of the Republic of North Ossetia -Alania, Minister of Health of the Republic of North Ossetia - Alania.

Адрес для переписки:

ул. Пушкинская, д. 40. г. Владикавказ, Республика Северная Осетия -Алания 362019, Российская Федерация Тел.: +7 (8672) 53-03-97 Е-mail: [email protected]

Address for correspondence:

Pushkinskaya st., 40, Vladikavkaz, North Ossetia - Alania, 362007, Russian Federation

Tel.: + 7 (8672) 53-03-97 E-mail: [email protected]