CC BY
38(ГШ1 - ХИРУРГИЯ • БЕЗОПАСНОСТЬ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ САМОИДЕНТИФИКАЦИЯ ВРАЧЕЙ
КАК ТРИГГЕР БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИИ
А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, А. К. Саламов, А. К. Хестанов, А. А. Морозов
Аннотация. Безопасность пациентов в хирургии является серьезной проблемой глобального здравоохранения. С целью выявления мнения пациентов и врачей по ключевым вопросам межличностного взаимодействия нами были проведены социологические исследования среди 144 пациентов и 110 хирургов. Лишь 82% пациентов считают оптимальной формой взаимоотношений с врачами их право информированного согласия. Только 73% пациентов готовы лично обсуждать с врачом ключевые вопросы собственного лечения. Среди хирургов только 51% респондентов была знакома программа
ВОЗ «О безопасности пациентов», а концепция «Безопасная хирургия спасает жизнь» — лишь 55%. К сожалению, только 60,9% хирургов оказались знакомы с основными положениями ФЗ-323. Постоянное совершенствование коммуникационных стратегий должно осуществляться со стороны всех участников лечебного процесса, на основе целенаправленных образовательных программ, рассчитанных с учетом интересов всех субъектов медицинского права.
Ключевые слова: хирургия, безопасность пациентов, медицинское право, коммуникации.
PROFESSIONAL SELF-IDENTIFICATION OF DOCTORS AS A TRIGGER OF PATIENTS' SAFETY IN SURGERY
А. Karsanov, Â. Kulchiev, Â. Salamov, Â. Khestanov, Â. Morozov
Annotation. The safety of patients in surgery is a serious global health problem. To identify the opinions of patients and doctors on key issues of interpersonal interaction, we conducted sociological studies among 144 patients and 110 surgeons. Only 82% of patients consider it an optimal form of relationship with doctors their right to informed consent. Only 73% of patients are ready to personal discuss with the doctor the key issues of their own treatment. Among
the surgeons, only 51% of respondents knew the WHO's «On Patient Safety» program, and the concept of «Safe Surgery Saves Life» is only 55%. Unfortunately, only 60.9% of the surgeons were familiar with the main provisions of 323 FZ. Continuous improvement of communication strategies should be carried out by all participants of the treatment process, on the basis of targeted educational programs tailored to the interests of all subjects of medical law.
Keywords: surgery, patient safety, medical law, communication.
Обеспечение безопасности пациентов в хирургии является серьезной проблемой глобального здравоохранения, поскольку хирургам приходится оказывать медицинскую помощь пациентам в условиях разностороннего давления, быстро меняющейся обстановки и необходимости принятия довольно широкого разнообразия тактических решений в плановых и неотложных клинических ситуациях [2—4]. В процессе даже самого современного, технологически идеально организованного лечения риск нежелательных, хотя и порой высоковероятных по определению явлений, неблагоприятных исходов лечения и конфликтных ситуаций не просто возможен, но и неизбежен [1, 5, 6, 11, 12, 14].
Безопасность пациентов (БП) — это особый раздел современной медицины и политики здравоохранения, поддерживаемый на глобальном уровне Всемирным альянсом за безопасность пациентов ВОЗ [1, 6]. Основной сферой интересов специалистов по БП является изучение возможности предотвращения либо нивелирования негативных исходов лечения и разработка эффективных превентивных стратегий [1, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16]. Несмотря на развитие информационных и медицинских технологий, в современных исследованиях было установлено, что риск нежелательных явлений и побочных реакций со временем только возрастает, что приводит к тому, что в развитых странах здоровью каждого десятого пациента причиняется вред во время его лечения в больнице [1, 12, 13, 15].
Поскольку в отечественных актах медицинского права нет определения БП, большинство специалистов отождествляют безопасность медицинской помощи с ее качеством. Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [5].
Проблема нежелательных событий в медицине не является новой. Если в зарубежных странах с начала 1990-х годов накапливается фактическая доказательная база по данной проблеме [1, 6, 13—15], то для совершенствования отечественного здравоохранения приходится учитывать необходимость более интенсивного научного поиска и скорейшей реализации его положительных результатов в область медицинской практики. Результаты дальнейших исследований вывели проблему БП на более высокий уровень политического обсуждения и публичных дискуссий первостепенной значимости во всем мире, не прекращающихся в наши дни, поскольку нежелательные события вносят значительный вклад в возрастающее финансовое бремя общества [1, 15]. Современная концепция обеспечения БП возлагает ответственность за нежелательные события, в первую очередь, на структурные, организационные
ХИРУРГИЯ • БЕЗОПАСНОСТЬ - сет
и оперативные недостатки системы здравоохранения, либо продукты медицинского назначения, а не на отдельных медицинских работников, поскольку большинство нежелательных событий становятся результатом отнюдь не халатности или плохой подготовки медицинского персонала, а латентных системных причин [1, 8, 13, 14].
Концептуально для повышения БП необходимо:
• развивать возможности для извлечения уроков из допущенных ошибок за счет совершенствования систем отчетности, расследования инцидентов и ответственного распространения полученных данных;
• развивать возможности по предсказанию возможных ошибок и выявлению скрытых системных слабостей, чреватых нежелательными последствиями;
• выявлять имеющиеся источники знаний как в здравоохранении, так и в других секторах;
• совершенствовать саму систему оказания медицинской помощи с целью надлежащей реструктуризации служб и подразделений, переориентации стимулов и превращения качества в стержневую основу всей системы.
В целом, все национальные программы строятся именно вокруг этих принципов [1, 13, 15]. На сегодня пока нет достаточных оснований постулировать приоритетные модели обеспечения безопасности хирургических пациентов, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что основным направлением повышения БП в хирургии должно быть совершенствование организационно-структурных факторов [6, 12, 15]. При профессиональном становлении и формировании специалистов хирургического профиля в нашей стране так же, как и за рубежом, первое, что следует освоить, — это совершенствование форм общения с пациентами и принципы оптимизации взаимодействия медицинского персонала между собой [6, 10, 12, 15].
В качестве обязательных условий для эффективного общения между участниками лечебного процесса приводятся такие характеристики, как полнота информации, ее достоверность, своевременность, однозначность по трактовке и главное, в конечном итоге — доходчивость для пациента [1]. Здесь уместно отметить, что даже в рамках концепции персонализированной медицины влияние социально-психологической ситуации у конкретного пациента на эффективность и, следовательно, на безопасность лечения, безусловно, учитывается, но она не является предметом пристального профессионального интереса медицинских работников [10, 12]. Эти и подобные им причины лежат в основе того, что проблема взаимоотношений медицинских работников и пациентов в процессе оказания медицинской помощи не теряет своей актуальности в наши дни и находится в поле зрения правоведов, организаторов здравоохранения и врачей всего мира. Отрадно отметить, что благодаря
усилиям российских исследователей в нашей стране этот процесс развивается достаточно динамично, с постоянной готовностью оперативно и аргументированно реагировать на изменения в правовом и этико-научном пространстве [6, 10, 12].
Обсуждение с пациентами и членами их семей всех аспектов лечения, ухода и обслуживания является важной частью культуры обеспечения безопасности лечебного процесса, ведь не является секретом, что, когда пациенты становятся активными участниками собственного лечения, они больше озабочены вероятными осложнениями [1]. Большинство из специалистов-медиков всю свою профессиональную жизнь совершенствуют технические, тактические навыки и аналитические способности, непрерывно расширяя свой базовый и текущий информационный арсенал. Однако не менее важным профессиональным качеством, позволяющим минимизировать либо значительно снизить риск конфликтных ситуаций, а значит повысить безопасность пациента и свою собственную, является совершенная форма общения с пациентом и его доверенными родственниками. При этом добиться тождественной оценки по вопросу качества общения и взаимопонимания от обеих сторон — участниц лечебного процесса далеко не всегда возможно.
Мы являемся сторонниками мнения, что совершенствование профессиональных навыков и качеств медицинских работников возможно только на основе тех образовательных программ, при создании которых были учтены реальные проблемы регионального профессионального объединения медиков либо отдельного учреждения, выявленные в результате предварительных, хорошо спланированных научных исследований. Применительно к рассматриваемой в настоящей работе проблеме, в рамках предположения, что у разных пациентов, вероятнее всего, могут быть различные возможности, желание и степень мотивационной активности их личного участия в собственном лечении, нами было проведено популяционное исследование, имеющее конечной целью повышение коммуникационного компонента информационной и правовой БП. Проведено анкетирование 144 пациентов, получавших лечение в Негосударственном учреждении здравоохранения «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД» (НУЗ УБ) в 2014 г.
Респондентам была предложена анкета следующего содержания (стиль оригинала сохранен):
1. Какая из моделей взаимоотношений «врач — пациент» Вам видится наилучшей (патерналистская или информационная)?
2. Сформулируйте, как Вы понимаете выражение ...доступная для Вас форма получения информации.
3. Определите своими словами, как Вы понимаете приемлемую для Вас форму определения Вашей воли на получение информации.
В результате 18% пациентов предпочитают в процессе лечения полностью полагаться на выбор врача как применительно к методам обследования, так и в лечении.
ХИРУРГИЯ • БЕЗОПАСНОСТЬ
Большинство же (82%) считают для себя приемлемым только самостоятельный активный подход при решении ключевых вопросов собственного лечения. Вывод напрашивается неоднозначный, поскольку почти каждый пятый пациент требует отличного от долженствующего, с позиции действующего в сфере охраны здоровья законодательства, подхода при осуществлении его права на информацию о своем здоровье и всех связанных с этим деталей.
На вопрос о предпочтении доступной для пациентов формы получения информации были получены следующие варианты ответов (оригинальная редакция по возможности сохранена):
• только лично и в полном объеме — 73%;
• через родственников — 9%;
• в деликатной, мягкой форме — 9%;
• понятным языком, без лишнего употребления медицинских терминов — 9%.
При ответе на вопрос о приемлемой для пациента форме определения его воли на получение информации были получены следующие варианты ответов:
• допустимо устно — 28%;
• письменно и во время общения только с лечащим врачом — 54%;
• на добровольной основе (?) — 9%;
• это должно зависеть от состояния больного воспринимать информацию (?) — 9%.
В выборе формы доведения до пациента информации врачу не приходится испытывать значительных затруднений — следует сообщать ее лично пациенту в максимально деликатной и понятной людям без медицинского образования форме. При таком подходе большинство наших пациентов (91%) способны принимать решения по ключевым вопросам лечебного процесса, и лишь 9% полностью возлагают ответственность на своих близких людей.
Гораздо более сложная задача стоит перед врачом, когда ему приходится, как это сформулировано в 323-ФЗ, сначала (желательно наиболее деликатным образом) выяснить волю пациента. При этом задача облегчается, если при даче информированного согласия пациент доверяет информацию о своем здоровье кому-нибудь из близких ему людей, а если такой воли он не изъявит, то идеального решения нет, особенно в случае неблагоприятного прогноза развития болезни, что имеет место при онкологических заболеваниях. Мало того, судя по ответам наших пациентов, около одной пятой из них либо не поняли вопрос, либо не знают на него определенного ответа, иначе трудно оценить полученные на предложенные вопросы странные ответы, отмеченные знаком вопроса (?).
Для оценки состояния профессиональной информированности хирургов, а также для определения степени практической реализации правовой составляющей БП в хирургии, нами было проведено многоцентровое исследование, дизайн которого был одобрен комитетом по этике при ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская
государственная медицинская академия» (Протокол от 30.10.2014 №46). Среди 50 вопросов в рамках правового блока у 110 практикующих хирургов были получены сведения об их профессиональных компетенциях в области правовых и информационных основ БП.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Программа ВОЗ «О безопасности пациентов» была известна только 51% респондентов, а концепция «Безопасная хирургия спасает жизнь» — лишь 55% хирургов. Только 60,9% хирургов оказались знакомы с основными положениями 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в том числе лишь 1,8% врачей всегда имеют его под рукой, притом что ранее в своей практической работе 55,5% хирургов были фигурантами конфликтных ситуаций с пациентами.
Один из вопросов анкеты был сформулирован очень просто: «Считаете ли Вы проблему соблюдения прав пациента актуальной?». Изначально, при составлении перечня вопросов нами рассматривалась возможность исключения этого вопроса, поскольку прогнозировались однозначные ответы. Однако оказалось, что 12,7% практикующих хирургов не считают актуальной проблему соблюдения прав пациента и не считают нужным что-либо менять в своей коммуникационной стратегии лечебного процесса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В наше время врачу следует в первую очередь помнить, что именно пациент подвергается риску нежелательных исходов в результате процесса приобретения здоровья.
Безопасность — основополагающий принцип хирургического лечения и одна из главных целей достижения качественной медицинской помощи. Главнейшей задачей среди целого ряда других, менее значимых по последствиям для пациента, для врача следует считать минимизацию рисков возникновения и своевременное устранение при возникновении негативных исходов лечения.
Уверенность, что нежелательные события в процессе лечения пациентов являются заранее обусловленными или спровоцированными некорригируемыми системными факторами, которые не зависят от нас, значительно ограничивает нас в способности извлекать уроки из ошибок.
Современные меры по обеспечению безопасности хирургических пациентов должны охватывать практически все медицинские профили и всех участников системы, причем ее биоэтический компонент является важнейшей составляющей современного уровня организации лечебного процесса.
Постоянное совершенствование коммуникационных стратегий должно осуществляться со стороны всех участников лечебного процесса, на основе целенаправленных образовательных программ, рассчитанных с учетом интересов всех субъектов медицинского права.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ '^wjM^lM ЛИТЕРАТУРА
1. Безопасность пациента / Под ред. Е. Л. Никонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 174 с.
2. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Матюхин В. В. и др. Патогенез синдрома эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости // Астраханский медицинский журнал. — 2013. — №3. — С. 8—13.
3. Карсанов А. М., Кульчиев А. А., Караев Т. Р. и др. Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза // Хирургия. — 2015. — №5. — С. 75—79.
4. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
5. Карсанов А. М., Хестанов А. К., Туаева И. Б. и др. Безопасность пациентов как целевой показатель современной медицины // Главный врач Юга России. — 2018. — №2 (60). — С. 10—13.
6. Кондратова Н. В. Система безопасности и предотвращения ошибок: от авиации к медицине // Вестник Росздравнадзора. — 2016. — №2. — С. 22—26.
7. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации // Хирургия. — 2014. — №5. — С. 4—6.
8. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В. и др. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2012. — №4. — С. 105—107.
9. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтурацион-ной непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 64.
10. Маскин С. С., Карсанов А. М., Лопастейский Д. С., Кокаев И. П. Биоэтические основы безопасности пациентов в хирургии // Биоэтика. — 2014. — №2. — С. 38—42.
11. Маскин С. С., Карсанов А. М., Надельнюк Я. В., Шамаев З. М. Тактические принципы хирургии непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №4. — С. 115.
12. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 59—63.
13. Classen D. C., Resar R., Griffin F. et al. Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured // Health Affairs. — 2011. — №4. — P. 581—589.
14. Medical errors in the USA: human or systemic? // The Lancet. — 2011. — №377 (9774). — P. 1289.
15. Stahel P. F., Mauffrey C. Patient Safety in Surgery. — London: Springer-Verlag, 2014. — 513 p.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Владикавказ (СОГМА). НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ, e-mail: rzdbolnica@live.ru.
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА, врач-
онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: karsan@inbox.ru.
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА, e-mail: kulchiev.ahsarbek@yandex.ru.
Саламов Анатолий Касполатович — кандидат медицинских наук, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД»,
е-mail: rzdbolnica@live.ru.
Хестанов Артур Карамурзаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА.
Морозов Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; врач-хирург
НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД».
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АДАЛИМУМАБА
У ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ БОЛЕЗНИ КРОНА С ВТОРИЧНОЙ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ
ИНФЛИКСИМАБА
С. Г. Пискунова, Е. А. Лигостаева, Н. Н. Кобзева, И. А. Цыганок, Н. А. Цурикова, Е. В. Нестерова
Аннотация. В статье представлен случай тяжелого, непрерывно рецидивирующего течения болезни Крона, рефрактерного к терапии классическими иммунодепрессантами и развившего стероидозависимость и вторичную неэффективность инфликсимаба. Данный клинический пример показывает высокую эффективность адалимумаба у данной категории больных. К 6-й неделе терапии у пациента купировался болевой абдоминальный синдром, уменьшилась ча-
стота стула. Через 3 месяца нормализовались лабораторные показатели активности болезни (СОЭ и СРБ), уровень фекального кальпротектина, зарегистрирована фаза неактивной болезни. Нежелательных явлений на фоне терапии адалимума-бом не отмечалось.
Ключевые слова: дети, болезнь Крона, антицитокиновая терапия, стероидозависимость, инфликсимаб, адалимумаб.
EXPERIENCE OF APPLICATION OF ADALIMUMAB IN A PATIENT WITH HEAVY DURING OF CROHN'S DISEASE WITH SECONDARY INFECTIVITY IN INFLIFXIMAB
S. Piskunova, E. Ligostaeva, N. Kobzeva, I. Tsyganok, N. Tsurikova, E. Nesterova
Annotation. The article presents a case of a severe, continuously recurring course of Crohn's disease refractory to therapy with classical immunosuppressants and developed steroid dependence and secondary inefficiency to infliximab. This clinical example shows the high effectiveness of adalimumab in this category of patients. By the 6th week of therapy, the
patient's pain abdominal syndrome was stopped, the frequency of bowel movement was decreased. After 3 months the laboratory indicators of disease activity (ESR and CRP), the level of fecal calprotectin were normalized, the phase of inactive disease was registered. Adverse events were not observed with adalimumab therapy.
Keywords: children, Crohn's disease, anticytokine therapy, steroid dependence, infliximab, adalimumab.
