CC BY
191G. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. — 2G16. — №2. — С. 35—39.
11. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2G11. — №5. — С. 243—247.
12. Унанян А. Л., Снарская Е. С., Ломоносов К. М. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в развитии женского бесплодия: стратегии терапии и профилактики // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2G14. — №5. — С. 59—62.
13. Читанава Ю. С., Духин В. О., Опарин И. С. Современные представления о спайкообразовании и методах профилактики после хирургических вмешательств на органах малого таза // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2G12. — №5. — С. 525—531.
14. Клинышкова Т. В. Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне восходящей хламидийной инфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2GG7. — №2. — С. 35—37.
15. Яковлева Н. В. Значение эндоскопических технологий в диагностике и выборе метода лечения пациенток с трубно-перитоне-альным бесплодием // Мать и дитя в Кузбассе. — 2G13. — №2 (53). — С. 31—37.
16. Квициани К. Д. Комплексная оценка состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2G1G. — 19 с.
17. Озерская И. А., Белоусов М. А., Агеева М. И., Быстрова И. Г. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2GG3. — №4. — С. 42—45.
18. Бахтияров К. Р., Райкова А. А., Юдина А. И. Реконструктивные операции на маточных трубах при лечении трубного бесплодия: возможности восстановления репродуктивного здоровья женщин // Здоровье и образование в XXI веке. — 2G18. — Т. 2G. — №3. — С. 26—31.
19. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion // Fertility and Sterility. — 2G15. — Vol. 1G3. — Issue б. — P. 37—43.
2G. Kulkarni G., Mohanty N. C., Mohanty I. R., Jadhav P., Boricha B. G. Survey of reasons for discontinuation from in vitro fertilization treatment among couples attending infertility clinic // J. Hum. Reprod. Sci. — 2G14. — Oct.—Dec. — 7 (4). — Р. 249—254.
21. Гнеушева E. Б. Некоторые проблемы правового регулирования применения искусственных методов репродукции // Вестник БГУ. — 2G14. — №2. — С. 285—289.
22. Витязева И. И., Бармина И. И., Мельниченко Г. А. Исторические вехи развития методов вспомогательных репродуктивных технологий, основанных на оплодотворении in vitro // Вестник репродуктивного здоровья. — 2G11. — №1. — С. 5—14.
23. Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G. J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. — 2G1G. — Vol. 93. — №4. — Р. 1359—1361.
24. Михеева E. М., Пенкина Н. И. Здоровье детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий // Практическая медицина. — 2G14. — №9. — С. 47—51.
25. Максимова В. О. Современное состояние проблемы здоровья детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий // Педиатрическая фармакология. — 2G11. — №2. — С. 27—31.
26. Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // J. Reprod. Med. — 2GG6. — Vol. 51. — №3. — Р. 177—184.
27. Корсак В. С., Забелкина О. А., Исакова А. А. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО // Проблемы репродукции. — 2GG5. — №2. — С. 39—42.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Калинина Наталия Сергеевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО
«Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, e-mail: [email protected].
О ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ
В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, З. О. Карсанова, А. С. Асатрян, Р. В. Валиев
Аннотация. В обзоре современной литературы по проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в колоректальной хирургии обсуждаются причины высокого тромбогенного потенциала онкохирургических больных. Комплексная профилактика ВТЭО предусматривает рутинное применение компрессионного лечебного трикотажа
и антикоагулянтов. Помимо этого, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии важным является клинико-инстру-ментальный мониторинг состояния вен нижних конечностей и своевременное выявление латентных тромбозов в них.
Ключевые слова: колоректальная хирургия, венозные тромбоэмболические осложнения, профилактика.
ON VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN COLORECTAL SURGERY
А. M. ^rsanov, А. A. Kulchiev, Z. O. Karsanova, A. S. Asatryan, R. V. Valiev
Annotation. A review of the current literature on the prevention of venous thromboembolic complications (VTEC) in colorectal surgery discusses the causes of high thrombogenic potential of cancer patients. Comprehensive prevention of VTEC provides for
routine use of compression medical knitwear and anticoagulants. In addition, for the prevention of pulmonary thromboembolism, clinical and instrumental monitoring of the condition of the lower extremity veins and the timely detection of latent thrombosis in them is important.
Keywords: colorectal surgery, venous thromboembolic complications, prevention.
Общеизвестно, что для пациентов, оперированных по поводу патологии толстой кишки, одним из наиболее грозных послеоперационных состояний являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [3, 4, 6, 8, 15, 16, 21, 26, 28]. К ним относятся тромбозы глубоких вен
нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [6, 17, 21, 27, 31].
Крайне важен многофакторный характер проблемы ВТЭО у этой категории пациентов [4, 5, 8, 13, 14]. Например, для больных раком толстой кишки риск ВТЭО
возрастает в случае наличия тромбофилии, мульти-морбидности, местнораспространенного характера роста опухоли и ее рецидива, предшествующего приема кортикостероидов [2, 7, 11, 12, 31]. Установлено, что развитие гнойно-септических осложнений, перитонита и сепсиса способствует значительному росту ВТЭО у пациентов с абдоминальной патологией [1, 2, 9, 10, 11, 18, 22, 30].
На данный момент в мире действуют согласованные схемы тромбопрофилактики, и их безусловное применение при умеренной (средней) и высокой степени риска послеоперационных ВТЭО обязательно в каждом хирургическом отделении [6, 7, 15, 22, 23, 27, 28]. Тем не менее, вероятность возникновения послеоперационных ВТЭО сохраняется на уровне 6—8% [15, 23, 27, 28], причем для канцер-ассоциированных ВТЭО характерна более низкая зависимость от тромбофилий [21].
Только суммировав постулаты последних редакций Американских ^^-2013, АССР-2012) [23, 27] и Европейских (ESMO-2011) [28] рекомендаций профессиональных сообществ, а также Российских национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2015) [15], акцентированные применительно к ведению периоперационного периода у онкологических больных, можно получить представление о современном комплексе мер их профилактики.
Современный комплекс мер профилактики ВТЭО включает следующее:
• все пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам большого объема по поводу злокачественных новообразований, должны рассматриваться в качестве кандидатов
для профилактики ВТЭО;
• больные, которым планируется лапаротомия, лапароскопия или торакотомия продолжительностью более 30 минут, должны получать медикаментозную профилактику ВТЭО низкими дозами нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ), при отсутствии противопоказаний. Профилактика должна быть начата на дооперационном этапе или как можно раньше в послеоперационный период;
• механические методы могут быть добавлены к медикаментозным, но не должны быть использованы в качестве единственного метода профилактики ВТЭО, если фармакологическая профилактика не противопоказана;
• комбинированный режим применения медикаментозной и механической профилактики может повысить ее эффективность, особенно
у больных из группы особо высокого риска;
• продолжительность фармакологической профилактики ВТЭО должна быть не менее 7—10 дней после операции.
Кроме знания современных клинических рекомендаций по обсуждаемой проблеме, хирурги должны учитывать, что факторами особо высокого риска и биомаркерами канцер-ассоциированного тромбоза и эмболии являются:
• период от 3 до 6 месяцев с момента установления диагноза;
• распространенная стадия опухолевого процесса;
• резидуальная опухоль;
• железистая гистологическая форма опухоли;
• длительная иммобилизация;
• ВТЭО и артериальные эмболии в анамнезе;
• тромбофилии;
• коморбидность (инфекции, заболевания почек либо легких, ожирение);
• анемия (гемоглобин менее 100 г/л); лейкоцитоз (более 11х109/л); тромбоцитоз (350х109/л и более);
• наличие устройств сосудистого доступа;
• предшествующие операции;
• прием кортикостероидов, стимуляторов эритропоэза;
• гемотрансфузии;
• потребность в лучевой и химиотерапии [24, 27].
Априори все хирургические пациенты должны получать периоперационную комплексную профилактику ВТЭО с помощью компрессионного лечебного трикотажа (КЛТ) или/и подкожного введения антикоагулянтов. Однако согласно данным известного исследования ENDORSE [26], охватывающего 358 клиник в 32 странах и 18461 лечебный случай выполнения «большого» хирургического вмешательства, только 62,3% пациентов получали рекомендуемую им медикаментозную тромбо-профилактику. Это труднообъяснимо применительно, например, к колоректальной хирургии, при которой высока частота раневых и гнойно-септических осложнений, доказанно ассоциированных с повышенным риском ВТЭО [30].
В изолированном варианте активные механические меры профилактики ВТЭО проводят в случае противопоказаний к назначению антикоагулянтов и при высоком риске развития кровотечений [15, 25, 27, 28]. Механическая профилактика ВТЭО в колоректальной хирургии включает применение следующих немедикаментозных мероприятий [15, 27, 28]:
• максимально раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде;
• использование КЛТ (гольфы, чулки, колготы) или бинтование эластическим бинтом голеней и бедер перед операцией и после нее;
• использование перемежающей пневматической компрессии специальными манжетами, что является обязательным при тазовой локализации рака, при хронической венозной недостаточности и высоком риске ВТЭО [25].
В Кокрановском анализе (2010 г.) на основании 19 рандомизированных когортных исследований с включением 2745 пациентов была исследована эффективность КЛТ (носился до выписки либо до полной мобилизации пациента) в изолированном варианте применения либо вместе с другим методом профилактики ВТЭО у пациентов хирургического и ортопедического профиля [32]. Частота возникновения тромбоза глубоких вен, диагностированного на основании изотопного метода с помощью меченого фибриногена, у длительно иммобилизованных пациентов с применением КЛТ составила 9%, в то время как в контрольной группе (без использования трикотажа) она достигла 21% (р<0,00001). Частота проксимального тромбоза глубоких вен в группах составляла 1% и 5% соответственно (р=0,00002), а ТЭЛА была диагностирована у 2% и 5% (р=0,04) соответственно.
В предыдущем Кокрановском обзоре тех же авторов было установлено, что при сочетании КЛТ с любым другим методом профилактики ВТЭО частота развившегося тромбоза глубоких вен составляла 4%, а при использовании тех же методов без КЛТ — 16% (р<0,00001) [32]. Таким образом, применение КЛТ является эффективным методом снижения риска тромбоза глубоких вен у госпитализированных пациентов, при этом сочетание КЛТ с другим методом профилактики ВТЭО является более эффективным, чем применение только КЛТ.
Медикаментозная профилактика ВТЭО заключается в подкожном применении антикоагулянтов, поскольку адекватной альтернативы их применению нет. Подобный подход продекларирован как в Российских национальных рекомендациях по лечению и профилактике ВТЭО [15], так и в Американских (ASCO, АССР) и Европейских (ESMO) рекомендациях онкологических и торакальных врачебных сообществ [23, 27, 28], а также во множестве рандомизированных когортных исследований и систематических обзоров [24].
Хотя по антитромботической эффективности и частоте «значимых» геморрагических осложнений (при профилактических дозировках) существенной разницы между применением НФГ и НМГ не выявлено, наиболее оправданным, за исключением учета материальных затрат, является применение НМГ [27, 28]. Если же в послеоперационном периоде возникнет потребность в лечебных дозировках, то выбор НМГ еще более оправдан. В данном обзоре мы осознанно не затрагиваем характеристики новых пероральных антикоагулянтов (дабигатрана, апиксабана и ривароксабана), поскольку их доля в профилактике послеоперационных ВТЭО пока не столь высока.
Инактивация НМГ Xa-фактора свертывания крови происходит в гораздо большей степени, чем НФГ. Помимо этого важно, что соотношение анти-Xa и анти-IIa активности у НМГ составляет не 1:1—2, как у НФГ, а 3—8, что значительно снижает риск геморрагических осложнений [6, 15, 19]. НМГ способны почти полностью поступать в кровоток при подкожном введении и в меньшей степени
взаимодействуют с белками крови и клетками [19], что суммарно реализуется в виде большей биодоступности (свыше 90%), более длительного периода полувыведения (40—90 минут у НФГ в сравнении с 190—270 минутами у НМГ) и большей продолжительности антитромбо-тического действия (8—12 ч. и 17—24 ч. соответственно). НМГ в меньшей степени связываются с белками острой фазы, то есть сохраняют свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, дают более предсказуемый дозо-зависимый антикоагулянтный эффект, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга [19, 20].
Согласно результатам метаанализа Р. Mismetti и со-авт. [29], основанного на изучении 51 рандомизированного когортного исследования, профилактическое применение НМГ по сравнению с НФГ имело клинический эффект в хирургии и онкологии в виде снижения частоты послеоперационных ВТЭО (р=0,049) в дозах ниже 3400 анти^ единиц, в то время как более высокие дозы дали лишь несколько более высокую эффективность, но увеличивали риск геморрагических, в том числе крупных, кровоизлияний. Хотя авторы признают, что при учете результатов только слепых, плацебо-кон-тролируемых исследований разница в эффективности хоть и сохранялась, но не достигала статистической значимости.
По результатам Российского проекта «Территория безопасности» от послеоперационных ВТЭО на опыте лечения 53556 пациентов в 56 стационарах хирургического профиля оказалось, что хирурги применяли НФГ только у 22% больных с высоким риском и у 23% больных с умеренным риском ВТЭО, а в остальных случаях предпочли НМГ [15].
По итогам Кокрановского анализа 2013 г. [20], однократное в сутки введение НМГ является абсолютно адекватным, безопасным и сопоставимым с двукратным режимом не только для профилактики, а даже для лечения венозных тромбоэмболий. Важным, на наш взгляд, является вывод о том, что стандартные профилактические дозировки антикоагулянтов должны быть исходно скорректированы с учетом массы тела пациента.
Таким образом, несмотря на общепринятые критерии риска послеоперационных ВТЭО, в каждом отдельном случае хирургу приходится учитывать множество взаимосвязанных факторов высокого тромбогенного потенциала у онкохирургического пациента. Это не противоречит стандартизованному подходу к профилактике ВТЭО, а лишь требует пристального внимания за течением послеоперационного периода и аудита клинической ситуации. Этот принцип должен лежать в основе своевременного выявления субклинического тромбоза глубоких вен и позволяет предотвратить такое грозное послеоперационное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Бобырин А. В. и др. Острые перфоративные язвы у больных с распространенным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — №1. — С. 51—53.
2. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Матюхин В. В. и др. Патогенез синдрома эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости // Астраханский медицинский журнал. — 2013. — №3. — С. 8—12.
3. Карсанов А. М. Система менеджмента качества и безопасность пациентов в хирургии // Вестник Росздравнадзора. — 2017. — №6. — С. 52—56.
4. Карсанов А. М., Кульчиев А. А., Караев Т. Р. и др. Роль современных методов лучевой визуализации при внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнениях толстокишечного генеза // Хирургия. — 2015. — №5. — С. 75—79.
5. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
6. Карсанов А. М., Маскин С. С., Кульчиев А. А. Оптимизация профилактики гиперкоагуляционных осложнений в онкохирургии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2014. — №5. — С. 12—15.
7. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д. и др. Возможности повышения периоперационной безопасности пациентов при раке толстой кишки // Вест. нац. мед.-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. — 2015. — №3. — С. 43—47.
8. Климович И. Н., Маскин С. С., Дубровин И. А. и др. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2015. — №4. — С. 113—116.
9. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В. и др. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник ВолГМУ. — 2012. — №4. — С. 105—107.
10. Маскин С. С., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М. и др. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101—106.
11. Маскин С. С., Карсанов A. M., Надельнюк Я. В., Шамаев З. М. Тактические принципы хирургии непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №4. — С. 115—116.
12. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтураци-онной непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 64.
13. Маскин С. С., Карсанов А. М., Лопастейский Д. С., Кокаев И. П. Биоэтические основы безопасности пациентов // Биоэтика. —
2014. — №2. — С. 37—40.
14. Маскин С. С., Шамаев З. М., Шварцман И. М. и др. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной непроходимости // Скорая медицинская помощь. — 2004. — №3. — С. 106—107.
15. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2015. — №4. — С. 2—52.
16. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 59—63.
17. Сажин В. П., Карсанов A. M., Сажин А. В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — №2. — С. 54—55.
18. Сажин В. П., Карсанов А. М., Маскин С. С., Ремизов О. В. Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции // Хирургия. — 2017. — №1. — С. 82—87.
19. Явелов И. С. Антикоагулянтная терапия в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. — 2010. — №4. — С. 4—14.
20. Bhutia S., Wong P. F. Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism / Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — Jul 16. — 7: CD003074.
21. Faiz A. S., Khan I., Beckman M. G. et al. Characteristics and risk factors of cancer associated venous thromboembolism // Thromb. Res. —
2015. — Vol. 136 (3). — P. 535—541.
22. Fleming F. J., Kim M. J., Salloum R. M. et al. How much do we need to worry about venous thromboembolism after hospital discharge? A study of colorectal surgery patients using the National Surgical Quality Improvement Program database // Dis. Colon Rectum. — 2010. — Vol. 53 (10). — P. 1355—1360.
23. Gould M. K., Garcia D. A., Wren S. M. et al. American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. — 2012. — Vol. 141 (2 Suppl). — P. 227—277.
24. Heit J. A., Spencer F. A., White R. H. The epidemiology of venous thromboembolism // J. Thromb. Thrombolysis. — 2016. — Vol. 41. — P. 3—14.
25. Hill J., Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital: summary of the NICE guideline // Heart. — 2010. — Vol. 96 (11). — Р. 879—882.
26. Kakkar A. K., Cohen A. T., Tapson V. F. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute care hospital setting (ENDORSE survey): findings in surgical patients // Ann. Surg. — 2010. — Vol. 2519 (2). — P. 330—338.
27. Lyman G. H., Khorana A. A., Kuderer N. M. et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer: American Society of Clinical Oncology Practice Guideline Update // J. Clin. Oncol. — 2013. — Vol. 31 (17). — P. 2189—2204.
28. Mandala M., Falanga А., Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann. Oncol. — 2011. — Vol. 229 (6). — P. 85—92.
29. Mismetti P., Laporte S., Darmon J. Y. et al. Meta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88 (7). — P. 913—930.
30. Monn M. F., Hui X., Lau B. D., Gearhart S. L. Infection and venous thromboembolism in patients undergoing colorectal surgery: what is the relationship? // Dis. Colon Rectum. — 2014. — Vol. 57 (4). — P. 497—505.
31. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. — 2017. — Vol. 1. — P. 44—48.
32. Sachdeva A., Dalton M., Amaragiri S. V., Lees T. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis / Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — 7: CD001484. DOI: 10.1002/14651858.CD001484.pub2.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА), г. Владикавказ.
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №3 СОГМА; врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», г. Владикавказ, е-mail: [email protected].
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА, e-mail: [email protected].
Карсанова Зарина Олеговна — кандидат медицинских наук, соискатель кафедры хирургических болезней №2 СОГМА; врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава РСО — Алания», г. Владикавказ, е-mail: [email protected].
Асатрян Аршавир Самвелович — врач-хирург проктологического отделения ГБУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава РСО — Алания», г. Владикавказ, е-mail: [email protected]. Валиев Руслан Валентинович — заведующий хирургическим отделением ГБУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава РСО — Алания», г. Владикавказ, е-mail: [email protected].
