CC BY
2211. Денисенко М. В., Курцер М. А., Курило Л. Ф. Динамика формирования фолликулярного резерва яичников // Андрология и гени-тальная хирургия. - 2016. - №2. - С. 20-27.
12. Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Иванян А. Н. и др. Влияние полиморфизмов Т-786С и G894T гена эндотелиальной дисфункции при преждевременной недостаточности яичников // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2017. — №2. — С. 83-88.
13. Игнатьева Р. Е., Густоварова Т. А., Бабич Е. Н., Крюковский А. С. Нарушение функции эндотелия сосудов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - №3. - С. 93-99.
14. Худякова Н. В., Шишкин А. Н., Пчелин И. Ю., Иванов Н. В. Механизмы влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2015. - №1. - С. 13-24.
15. Табеева Г. И., Позднякова А. А., Марченко Л. А. Эволюция диагностических и лечебных подходов при преждевременной недостаточности яичников // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2013. - №2. - С. 31-36.
16. Петров Ю. А. Семья и здоровье. - М.: Медицинская книга, 2014. - 312 с.
17. Рябова М. Г. Психологические особенности женщин при лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения // Вестник ТГУ. - 2014. - №1. - С. 121-123.
авторская справка
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедра акушерства и гинекологии №2, г. Ростов-на-Дону. Петров Юрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, e-mail: [email protected]. Блесманович Анна Евгеньевна - соискатель. Алехина Анжела Геннадьевна - соискатель.
визуализационная
диагностика
осложненной внутрибрюшной инфекции
А. А. Кульчиев, А. К. Саламов, А. А. Морозов, С. В. Тигиев, З. О. Карсанова
Аннотация. Своевременная диагностика острых хирургических заболеваний живота, протекающих в виде реализованного синдрома осложненной внутрибрюшной инфекции (ВБИ), представляет собой сложную клиническую задачу. Ситуация усугубляется тем, что углубленные гнойно-деструктивные процессы, при исходно вполне успешно купируемых заболеваниях, при распространении воспаления за преде-
лы органа прогрессивно повышают риск неблагоприятного прогноза для пациента. Имеющиеся в арсенале хирургов современные методы лучевой визуализации осложненной ВБИ являются «золотым стандартом» в первичной и дифференциальной диагностике при сочетанном их применении.
Ключевые слова: хирургия, внутрибрюшная инфекция, осложнения, визуализационная диагностика.
visual diagnostics of complicated intraabdominal infection
А.A.Kulchiev, Â.K.Salamov, А.A.Morozov, S.V.Tigiev, Z.O.Karsanova
Annotation. Timely diagnosis of acute surgical diseases of the abdomen, occurring in the form of a syndrome of complicated intraabdominal infection (IAI) is a complex clinical task. The situation is aggravated by the fact that in-depth purulent-destructive processes, with initially successfully resolved diseases, with the spread of
inflammation beyond the organ, progressively increase the risk of an unfavorable prognosis for the patient. Modern methods of radiation imaging of complicated IAI present in the arsenal of surgeons are the «gold standard» in primary and differential diagnostics with their combined use.
Keywords: surgery, intra-abdominal infection, complications, visualization diagnostics.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, хирургическом лечении и антимикробной химиотерапии, уровень смертности при осложненной внутрибрюшной инфекции (ВБИ) остается чрезвычайно высоким, поскольку проблема своевременной и точной диагностики ВБИ до сих пор не решена [1, 3, 4, 9, 15, 23]. По-прежнему далека от минимальной частота диагностических ошибок, приводящих к выполнению напрасных или неоправданно запоздалых оперативных вмешательств с соответствующим увеличением числа осложнений [2, 5-8, 13].
В условиях неотложной хирургии специалистам нередко приходится иметь дело с конкурирующими, а порой с парадоксальными по отношению к искомой патологии, диагнозами [5, 10, 11, 15]. Данный обзор посвящен современной визуализационной диагностике наиболее частых острых хирургических заболеваний живота, протекающих со всеми дефинитивными признаками осложненной ВБИ.
острыи аппендицит
Деструктивный острый аппендицит (ОА) является одним из наиболее распространенных острых состояний брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства [2, 3, 6, 11, 24]. Визуализационные
Рис. 1. УЗИ-картина при флегмонозном аппендиците (а — продольный скан, б — поперечный скан).
методы, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), направленные на предотвращение ошибочного диагноза и содействие раннему хирургическому вмешательству, при необходимости, становятся все более важными в диагностике ОА [6, 16, 18, 23, 24]. На рисунке 1 представлена ультразвуковая картина острого флегмонозного аппендицита.
Ультразвуковая картина эмпиемы червеобразного отростка отличается увеличением диаметра отростка до 20,0 мм за счет обильного гипоэхогенного экссудата, туго заполняющего его полость. Разлитой деструктивный процесс приводит к неоднородности и нарушению структуры слоев стенки червеобразного отростка в сочетании с понижением ее эхогенности [6, 18, 24].
Аппендикулярные инфильтраты визуализируются в виде неподвижных, ригидных образований неправильной формы с недостаточно четкими границами, неоднородной ЭХО-структурой, со скоплениями гипоэхогенной жидкости [6]. Толщина стенок петель кишечника, вовлеченных в процесс, достигает 3,0 мм, при этом повышается контрастность слоев стенки [6, 17, 27, 29]. Червеобразный отросток визуализировался нечетко из-за деструктивных изменений в стенке самого отростка и инфильтрации окружающих тканей. Ширина его видимых отделов составляет 7,3—10,0 мм, а толщина стенки — 2,0—3,0 мм [6, 16, 17, 24].
Как при аппендикулярных инфильтратах, так и при периаппендикуляр-ных абсцессах сосудистый рисунок в стенках червеобразного отростка определяется редко [6, 10, 16, 17, 23]. В прилежащих петлях кишечника и тканях, окружающих воспалительный очаг, определяются многочисленные цветовые сигналы от сосудистых ветвей, что подтверждает их вовлечение в воспалительный процесс [6, 16, 27].
Преимуществом УЗИ брюшной полости является его портативность и мобильность, что может быть также полезным в оценке патологии правого верхнего квадранта и органов малого таза [6, 17, 28]. Если общее состояние пациента тяжелое, КТ является методом выбора
Ш№4 (68) • 2019
Рис. 2. Навигационные возможности КТ при периаппендикулярном и межкишечном аппендикулярном абсцессах.
для большинства внутрибрюшных процессов [4, 24].
КТ может обнаружить небольшие количества жидкости, области воспаления и другие патологии желудочно-кишечного тракта с очень высокой чувствительностью [4, 22, 24, 27, 31]. Детальный анализ результатов КТ дает возможность полного и точного отображения всех патологических очагов (в результате чего уменьшается время последующего хирургического вмешательства, размер хирургической раны), предотвращения серьезных осложнений и, наконец, более короткого пребывания в стационаре [31]. Чувствительность, специфичность и точность этого метода при диагностике перфорации червеобразного отростка достигала 95,0%, 96,8%, и 96,1% соответственно [19, 22, 24, 26]. Чувствительность метода при визуализации полости абсцесса, внекишечного воздуха и аппендиколита была 37,5%, 22,5%, и 32,5% соответственно [24, 26]. Однако при отсутствии описанных явлений возможности мультидетек-торной спиральной КТ в диагностике перфорации отростка ограничены.
Важнейшее лечебное значение УЗИ и КТ при аппендикулярных абсцессах состоит в их ведущей роли в транскутанном дренировании
полости гнойников самых различных локализаций.
Продолжая тему лечебного компонента при аппендикулярных абсцессах, отметим, что чрескожное дренирование полости межкишечного аппендикулярного абсцесса технически выполнимо в 85—90% случаев, с клинической эффективностью 81 — 100% и с меньшей, чем при открытом методе, частоте осложнений (рис. 2).
На данный момент магнитно-резонансная томография (МРТ) рассматривается в качестве перспективного дополнительного к клинической диагностике и УЗИ метода диагностики при подозрении на ОА. МРТ особенно актуальна при обследовании детей и беременных женщин [22, 26]. Метод продемонстрировал в отдельных исследованиях показатели чувствительности и специфичности для диагностики ОА на уровне 100% и 99% соответственно [19, 21]. Ожидаются более обнадеживающие результаты применения МРТ для диагностики перфоративных форм ОА при применении диффузионно-взве-шенных изображений и контрастной МРТ [22].
острый холецистит
Наиболее частым осложнением острого холецистита является развитие гангрены желчного пузыря
эг
АО «НТМИЗ»
«Нижнетагильский медико-инструментальный завод»
БОЛЬНИЧНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И СРЕДСТВА УХОДА
ЗА БОЛЬНЫМИ:
• Штативы
для капельниц
• Судна подкладные
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИБОРЫ:
• Динамометры кистевые — ДК-25, ДК-50, ДК-100, ДК-140.
• Динамометры становые — ДС-200, ДС-500. Можно протестировать статическую силу и выносливость мышц, сгибающих
и разгибающих корпус человека.
МЕДИЦИНСКИИ ИНСТРУМЕНТ В ОБЛАСТЯХ:
Урология Оториноларингология Офтальмология Общая хирургия
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ:
Весы для сыпучих материалов Весы технические аптечные до 1 кг Наборы гирь класса точности М1
АО НТМИЗ | 622001, Россия, г. Нижний Тагил, ул. Ломоносова, 49 т./ф. (3435) 40-10-90, 36-22-52, 36-22-60 | www.нтмиз.рф | e-mail: [email protected]
ДИАГНОСТИКА • ХИРУРГИЯ
(ЖП) (2—38% случаев) с последующей перфорацией (до 10% случаев) [3, 12]. При гангренозных изменениях стенки ЖП в ней определяются зоны кровоизлияний и некроза, изъязвлений, а также формируются микроабсцессы. Основываясь только на данных УЗИ, отличить гангренозные изменения в стенке ЖП от флегмо-нозных сложно [12].
Для ультразвуковой картины деструктивного (особенно гангренозного) холецистита характерно неоднородное утолщение стенки ЖП. При локации в просвете ЖП визуализируются конгломераты из эпителия слизистой оболочки в виде мембранозных структур. Перфорация стенки ЖП чаще происходит ближе к дну. Подтверждением пер-форативного ОХ является наличие свободной неоднородной периве-зикальной жидкости. Редко можно выявить при УЗИ участок дефекта стенки ЖП [3].
При верификации гангренозного холецистита чувствительность КТ составляет 29,3%, специфичность — 96,0%, точность — 64,1%. Результаты КТ с самой высокой специфичностью в выявлении гангренозного холецистита отмечаются при выявлении газа в стенке или просвете ЖП, внутрипросветных мембран, неоднородной или невизуализируе-мой стенки и перихолецистического абсцесса [3]. Эмфизематозный холецистит выявляется как отчетливые пузырьки газа в пределах стенки ЖП.
острый инфицированный тяжелый панкреатит
Диагностическая ценность УЗИ в верификации форм панкреоне-кроза существенно выше при формировании объемных жидкостных образований забрюшинной локализации, абсцессов и псевдокист. Диагностическая значимость УЗИ в дифференцировании интерстициального острого панкреатита (ОП) и панкрео-некроза существенно ниже, чем КТ. Точность ультразвуковой диагностики в подтверждении диагноза «панкреонекроз» возрастает при визуализации большого количества жидкости в отлогих местах брюшинной полости, плевральных полостях [1, 3].
Наибольшую чувствительность (71—100%) в диагностике степени тяжести, распространенности и локализации преимущественного поражения органа при ОП демонстрирует КТ. При использовании контрастного усиления метод дает почти исчерпывающую для клинициста информацию о состоянии поджелудочной железы (ПЖ) и за-брюшинного пространства. При использовании своевременного КТ-исследования нам удается получить данные о вовлечении в процесс желудочно-кишечного и били-арного трактов, а также сосудистых структур [1, 5]. Контрастная КТ позволяет с высокой точностью диагностировать наличие панкре-онекроза, оценить его масштаб и локализацию, выявить разнообразные ангиогенные осложнения (аррозию панкреатических
и парапанкреатических сосудов, образование псевдоаневризм, окклюзию ветвей воротной вены) [11, 18]. Пациенты с легким ОП имеют интерстициальное воспаление и нетронутое капиллярное ложе. КТ имеет чувствительность 50% и 100% для интерстициального и тяжелого тотального некроза ПЖ соответственно [7, 13].
В силу ряда причин сложилось, что наиболее разработанными на сегодня являются вопросы роли УЗИ и КТ в диагностике и лечении панкре-атогенных очагов внутрибрюшной инфекции при поражении паренхиматозных органов брюшной полости (рис. 3).
острые воспалительные осложнения
дивертикулярной
болезни
Несмотря на возможность широкого применения современных систем лучевой визуализации, среди специалистов пока нет единодушия в вопросе выбора оптимальной диагностической программы при различных клинических формах воспалительных осложнений дивертикулярной болезни (ВОДБ). С учетом всех практических характеристик визуали-зационных методов, большинство специалистов считают, что диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ равнозначна [28].
Так, УЗИ просто не имеет конкурентов в случаях несомненной клинической картины ВОДБ и при показаниях к транскутанному пунк-ционному дренированию дивертику-лярного абсцесса. Кроме того, у контингента пациентов с ВОДБ нередки
Рис. 3. Дренирование нагноившейся кисты поджелудочной железы.
www.akvarel2002.ru
30^ №4 (68) • 2019
ч
*
Рис. 4. Трансвагинальное УЗИ
в оценке характеристик тазового
дивертикулярного абсцесса.
противопоказания к КТ [30]. При левосторонних локализациях воспаленного дивертикула при УЗИ можно получить достоверную информацию о характере кровоснабжения и перистальтики, о толщине и слоях стенки ободочной кишки [20, 30]. При тазовом скоплении экссудата метод позволяет оценить объем жидкостного скопления и определить точную траекторию для пункционной санации (рис. 4).
В ранних исследованиях не было выявлено различий в чувствительности и специфичности для УЗИ и КТ в диагностике острого дивер-тикулита [25]. Однако это не распространялось на случаи, когда у пациентов было ожирение III степени [30]. К преимуществам КТ следует отнести способность метода точнее дифференцировать слои стенки кишки, более прецизионную детализацию состояния периколической жировой клетчатки, выявление внекишечно-го и даже интравазального скопления газа [14, 32] (рис. 5).
При использовании других методов пока не удается получить топогра-фо-анатомически более наглядную картину, чем при КТ (рис. 6). Кроме того, современный подход к лечению острых ВОДБ основан на четкой дифференцировке конкретной кли-нико-морфологической формы этого заболевания, что положено в основу
Рис. 5. Фронтальная проекция ангио-КТ. Выявлено скопление газа в нижней брыжеечной вене при подозрении на перфоративный дивертикулит (Hinchey stage II).
национальной классификации ВОДБ [14].
Следует учитывать, что в ургентной ситуации показания к внутрипросвет-ному контрастированию кишки и к ко-лоноскопии весьма ограничены ввиду риска перфорации дивертикула. КТ приоритетна в установлении альтернативных диагнозов и жизнеугрожа-ющих осложнений дивертикулярной болезни: пилефлебита, абсцесса печени, экстраабдоминальных вторичных очагов инфекции и сепсиса [15].
Таким образом, современные методы лучевой визуализации являются ведущими методами первичной и уточняющей диагностики основных проявлений осложненной внутри-брюшной инфекции.
Помимо традиционно доминирующей роли в диагностике острого холецистита и острого панкреатита, УЗИ, КТ и МРТ начинают приобретать значение уровня «золотого стандарта» в диагностике острого аппендицита. Особенно ценно, что эти методы не только высокочувствительны и высокоспецифичны в изолированном варианте их применения, но и в значительной части клинических ситуаций способны облегчить дифференцировку осложнений течения острой хирургической патологии при сочетанном их применении.
В трудных клинических ситуациях, а также для мониторинга динамики внутрибрюшного воспаления, наиболее оправданным следует признать принцип широкого внедрения практики использования методов лучевой визуализации при подозрении на острые гнойно-деструктивные процессы абдоминальной локализации у особых категорий пациентов, например у тех, у кого есть ограничения к применению прямой видеоэндоскопической визуализации брюшной полости.
Рис. 6. КТ-картина дивертикулярных абсцессов.
литература
1. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Бобырин А. В. и др. Острые перфоративные язвы у больных с распространенным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — №1. — С. 51—53.
2. Гольбрайх В. А., Маскин С. С., Матюхин В. В. и др. Патогенез синдрома эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости // Астраханский медицинский журнал. — 2013. — №3. — С. 8—12.
3. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
4. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д. и др. Возможности повышения периоперационной безопасности пациентов при раке толстой кишки // Вест. нац. мед.-хирург. центра им. Н. И. Пирогова. — 2015. — №3. — С. 43—47.
5. Климович И. Н., Маскин С. С., Дубровин И. А. и др. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2015. — №4. — С. 113—116.
6. Кулезнева Ю. В., Израилов Р. Е. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита // Хирургия. — 2010. — №2. — С. 70—71.
«Ж! " ДИАГНОСТИКА • ХИРУРГИЯ
7. Маскин С. С., Гольбрайх В. А., Дербенцева Т. В. и др. Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита // Вестник ВолгГМУ. - 2012. - №4. - С. 105-107.
8. Маскин С. С., Карсанов A. M., Надельнюк Я. В., Шамаев З. М. Тактические принципы хирургии непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №4. — С. 115—116.
9. Маскин С. С., Карсанов А. М., Айдарова Л. Г. Оптимизация периоперационной антибактериальной химиотерапии при обтурацион-ной непроходимости толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 64.
10. Маскин С. С., Шамаев З. М., Шварцман И. М. и др. Ультразвуковая диагностика в выборе тактики лечения толстокишечной непроходимости // Скорая медицинская помощь. — 2004. — №3. — С. 106—107.
11. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 59—63.
12. Сажин В. П., Карсанов A. M., Сажин А. В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — №2. — С. 54—55.
13. Сажин В. П., Карсанов А. М., Маскин С. С., Ремизов О. В. Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции // Хирургия. — 2017. — №1. — С. 82—87.
14. Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Москалев А. И. Классификация дивертикулярной болезни // Колопроктология. — 2014. — №4. — С. 5—13.
15. Ambrosetti P. Value of CT for acute left-colonic diverticulitis: the surgeon's view // Dig. Dis. — 2012. — Vol.30. — №1. — P. 51—55.
16. Azzarello G., Lanteri R., Rapisarda C. et al. Ultrasound-guided percutaneous treatment of abdominal collections // Chir. Ital. — 2009. — Vol. 61. — №3. — P. 337—340.
17. Blumfield E., Nayak G., Srinivasan R. et al. Ultrasound for differentiation between perforated and non-perforated appendicitis in pediatric patients // Am. J. Roentgenol. — 2013. — Vol. 200. — №5. — P. 957—962.
18. Chin J. Y., Goldstraw E., Lunniss P., Patel K. Evaluation of the utility of abdominal CT scans in the diagnosis, management, outcome and information given at discharge of patients with non-traumatic acute abdominal pain // Br. J. Radiol. — 2012. — Vol. 85. — №1017. — P. 596—602.
19. Cobben L., Groot I., Kingma L. et al. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy // Eur. Radiol. — 2009. — Vol. 19. — №5. — P. 1175—1183.
20. Cuomo R., Barbara G., Pace F. et al. Italian consensus conference for colonic diverticulosis and diverticular disease // United European Gastroenterol. J. — 2014. — Vol. 2. — №5. — P. 413—442.
21. Heverhagen J. T., Pfestroff K., Heverhagen A. E. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging: a prospective evaluation of patients with suspected appendicitis (diamond) // J. Magn. Reson. Imaging. — 2012. — Vol. 35. — №3. — P. 617—623.
22. Inci E., Kilickesmez O., Hocaoglu E. et al. Utility of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of acute appendicitis // Eur. Radiol. — 2011. — Vol. 21. — №4. — P. 768—775.
23. Kim S. Y., Lee K. H., Kim K. et al. Acute appendicitis in young adults: low-versus standard-radiation-dose contrast-enhanced abdominal CT for diagnosis // Radiology. — 2011. — Vol. 260. — №2. — P. 437—445.
24. Krishnamoorthi R., Ramarajan N., Wang N.E. et al. Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis: reducing radiation exposure in the age of ALARA // Radiology. — 2011. — Vol. 259. — №1. — P. 231—239.
25. Lameris W., Randen A., Bipat S. et al. Graded compression ultrasonography and computed tomography in acute colonic diverticulitis: metaanalysis of test accuracy // Eur. Radiol. — 2008. — Vol. 18. — №1. — Р. 2498—511.
26. Leeuwenburgh M. M., Wiezer M. J., Wiarda B. M. et al. Accuracy of MRI compared with ultrasound imaging and selective use of CT to discriminate simple from perforated appendicitis // Br. J Surg. — 2014. — Vol. 101. — №1. — P. 147—155.
27. McNeeley M. F., Vo N. J., Prabhu S. J. Percutaneous drainage of intra-abdominal abscess in children with perforated appendicitis // Pediatr. Radiol. — 2012. — Vol. 42. — №7. — P. 805—812.
28. Puylaert J. B. Ultrasound of colon diverticulitis // Dig. Dis. — 2012. — Vol. 30. — №1. — P. 56—59.
29. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. — 2017. — №1. — P. 44—48.
30. Rodgers P. M., Verma R. Transabdominal ultrasound for bowel evaluation // Radiol. Clin. North Am. — 2013. — Vol. 51. — №1. — P. 133—148.
31. Van Randen A., Lameris W., Van Es H. W. et al. A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain // Eur. Radiol. — 2011. — Vol. 21. — №7. — P. 1535—1545.
32. Wilkins T., Embry K., George R. Diagnosis and management of acute diverticulitis // Am. Fam. Physician. — 2013. — Vol. 87. — №9. — P. 612—620.
авторская справка
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия», e-mail: [email protected]. Саламов Анатолий Касполатович — кандидат медицинских наук, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: [email protected].
Морозов Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «СевероОсетинская государственная медицинская академия»; врач-хирург НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: [email protected].
Тигиев Северян Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «Севе-ро-Осетинская государственная медицинская академия»; заведующий хирургическим отделением НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: [email protected]. Карсанова Зарина Олеговна — кандидат медицинских наук, соискатель кафедры хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО «СевероОсетинская государственная медицинская академия»; е-mail: [email protected].
ООО «МЕДИЦИНСКИЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ ТРУБКИ»
■ -
Трубки и излучатели производства ^ для использования совместно с оборудованием европейских производителей радиологических систем Трубки ^ для перезарядки в кожухи ^
Трубки ^ для перезарядки в кожухи других европейских производителей Трубки и излучатели ^ для производителей медицинского оборудования
Трубки и излучатели ^ для производителей
Адрес: 107497, г. Москва, ул. Байкальская, д. 1/3, стр. 1, тел./факс.: (499) 504-4211, e-mail: [email protected]
Ш ',1
систем контроля багажа и других устройств обеспечения безопасности
Консультации и разработка рекомендаций по вопросам применения и взаимозаменяемости рентгеновских трубок и кожухов в радиологических системах.
