Научная статья на тему 'Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита'

Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3504
422
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ / ACUTE APPENDICITIS / ЛАПАРОСКОПИЯ / LAPAROSCOPY / ЛАПАРОТОМИЯ / LAPAROTOMY / АППЕНДЭКТОМИЯ / ПЕРИТОНИТ / PERITONITIS / ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / PURULENT COMPLICATIONS / APPENDEKTOMIYA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чарышкин Алексей Леонидович, Яковлев Сергей Александрович

Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме острого аппендицита за период 1972-2014 гг. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет, по данным разных авторов, от 20 до 85 %. Прослеживается достаточно четкая взаимосвязь увеличения частоты деструктивных форм острого аппендицита с увеличением возраста больных. В настоящее время для инструментальной диагностики острого аппендицита применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и лапароскопию. В современной абдоминальной хирургии в сложных клинических ситуациях лапароскопия является основным инвазивным методом диагностики острого аппендицита, как считают многие авторы. Этот метод позволяет исключить гипердиагностику острого аппендицита и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской острого аппендицита. Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимущественном использовании лапароскопической либо открытой аппендэктомии. Основными проблемами послеоперационного периода как лапароскопической, так и открытой аппендэктомии являются гнойно-воспалительные осложнения. Профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии остаются актуальными и трудными задачами клинической хирургии, что требует совершенствования методов хирургического лечения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чарышкин Алексей Леонидович, Яковлев Сергей Александрович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PROBLEMS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AN ACUTE APPENDICITIS

The review of literature of domestic and foreign literature on a problem of an acute appendicitis from 1972-2014 is carried out. The surgeries which are carried out concerning an acute appendicitis zanikmat the first place in relation to all other urgent operations, the share of an appendektomiya makes according to different authors from 20 to 85 %. Rather accurate interrelation a uvelichekniya of frequency of destructive forms of an acute appendicitis with a uveklicheniye of age of patients is traced. Now apply to tool diagnostics of an acute appendicitis: Ultrasonography of abdominal organs, KT of an abdominal cavity and laparoscopy. In modern abdominal surgery in difficult clinical situations the laparoscopy is the main invasive method in diagnostics of an acute appendicitis, many authors so consider. This method allows to exclude hyper diagnostics of an acute appendicitis and vain appendektomiya, and also to find the diseases proceeding behind a mask of an acute appendicitis. Despite widespread introduction, still there is debate about advantages between a laparoscopic and open appendektomiya. The main problems of the postoperative period both a laparoscopic, and open appendektomiya are pyoinflammatory complications. Prevention and treatment of purulent complications after an appendektomiya remains to one of actual and difficult problems of clinical surgery that demands improvement of methods of surgical treatment.

Текст научной работы на тему «Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита»

УДК 612.014.3:616-089.843

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

А.Л. Чарышкин, С.А. Яковлев

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблеме острого аппендицита за период 1972-2014 гг. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет, по данным разных авторов, от 20 до 85 %. Прослеживается достаточно четкая взаимосвязь увеличения частоты деструктивных форм острого аппендицита с увеличением возраста больных. В настоящее время для инструментальной диагностики острого аппендицита применяют УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и лапароскопию. В современной абдоминальной хирургии в сложных клинических ситуациях лапароскопия является основным инвазивным методом диагностики острого аппендицита, как считают многие авторы. Этот метод позволяет исключить гипердиагностику острого аппендицита и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской острого аппендицита. Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимущественном использовании лапароскопической либо открытой аппендэктомии. Основными проблемами послеоперационного периода как лапароскопической, так и открытой аппендэктомии являются гнойно-воспалительные осложнения. Профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии остаются актуальными и трудными задачами клинической хирургии, что требует совершенствования методов хирургического лечения.

Ключевые слова: острый аппендицит, лапароскопия, лапаротомия, аппендэктомия, перитонит, гнойные осложнения.

За последние 5 лет заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в России не превышает 5 чел. на 1000 населения [10]. Экстренные оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет, по данным разных авторов, от 20 до 85 % [2, 4, 5, 20, 42].

Наибольшая заболеваемость ОА отмечается у лиц самого трудоспособного возраста - 20-40 лет [1, 21]. Аппендэктомия у женщин производится, по литературным данным, в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [4, 5, 15, 41], и проблемные вопросы диагностики ОА у женщин заслуживают особого внимания [2]. Многие авторы считают это гипердиагностикой, а аппендэктомию при остром простом аппендиците - диагностической и тактической ошибкой [4, 5, 21, 26].

Прослеживается достаточно четкая прямая взаимосвязь между частотой деструктивных форм ОА и возрастом больных [3, 8, 10].

У 80 % больных диагноз ОА ставится при первичном осмотре [9]. Клинические проявления ОА тщательно исследованы и базируются на таких общеизвестных симптомах, как симптомы Воскресенского, Ровзин-га, Образцова, Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга и др. [14].

Для инструментальной диагностики ОА применяют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и лапароскопию [17].

УЗИ является безопасным (отсутствие лучевой нагрузки) и неинвазивным методом диагностики, позволяющим выполнять многократные исследования [12].

В литературе описаны следующие ультразвуковые признаки ОА: диаметр червеобразного отростка 1 см и более, утолщение и напряжение его стенок, ригидность и отсутствие перистальтики, в поперечном сечении -вид мишени [13, 33]. Чувствительность и специфичность УЗИ достигают 90,3 и 97,3 % соответственно [29].

Сочетанное применение КТ и УЗИ в верификации ОА позволяет увеличить точность диагностики до 98 % [10-12].

Некоторые исследователи считают обязательным применение КТ для диагностики абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата (АИ) [10].

Улучшить диагностику ОА позволяет разработка диагностических шкал [16]. Их смысл заключается в отборе наиболее объективных и информативных параметров, каждому из которых присваивается определенное количество баллов; с учетом суммы набранных баллов решается вопрос о тактике ведения пациента с подозрением на ОА. Наиболее широко используется шкала Alvarado [17].

По мнению многих исследователей, в современной абдоминальной хирургии в сложных клинических ситуациях лапароскопия является основным инвазивным методом диагностики ОА [27, 42]. Этот метод позволяет исключить гипердиагностику ОА и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской ОА [2, 4, 21].

Диагностические критерии острого аппендицита в ходе операции включают прямые и косвенные маркеры. Все визуальные изменения червеобразного отростка: напряжение, ригидность, изменение цвета серозной оболочки от гиперемии до грязно-зеленого при гангрене, фибрин, отек и геморрагии брыжейки appendix - являются прямыми маркерами; экссудат с фибрином в правой подвздошной ямке, в малом тазу и тифлит -непрямыми маркерами. Обнаружение во время диагностической лапароскопии косвенных маркеров позволяет заподозрить деструкцию appendix, что очень важно при отсутствии его визуализации [7, 15]. Чувствительность лапароскопии при верификации воспаления червеобразного отростка составляет 98,2-100 %.

Основным преимуществом лапароскопии является возможность провести не только инвазивную диагностику, но и лечебные манипуляции, в частности аппендэктомию (ЛА) [3, 25]. По мнению большинства хирургов, диагностическая лапароскопия показана в трудных и сомнительных клинических слу-

чаях, когда нельзя с уверенностью снять диагноз ОА [2, 11, 12, 18-20, 24, 26, 42, 45].

Общими противопоказаниями для всех видов видеолапароскопических вмешательств являются: риск III и IV классов по классификации ASA для выполнения общего обезболивания, патология свертывающей системы крови [15], II и III триместры беременности [19]. По мнению многих хирургов, вторая половина беременности - категорическое противопоказание к лапароскопии [24, 41].

Однако некоторые врачи активно используют малоинвазивные технологии в лечении женщин на разных сроках беременности без развития тяжелых осложнений [10].

Противопоказания к выполнению ЛА в современной хирургии не конкретизированы и находятся в процессе обсуждения. Общепризнанными являются распространенный перитонит, плотный АИ, периаппендикуляр-ный абсцесс, перфорация в основании appendix [10, 13, 26, 31].

По данным литературы, многие хирурги при распространенном перитоните выполняют только лапаротомию для проведения ап-пендэктомии, санации и дренирования брюшной полости, а если вмешательство начиналось с лапароскопии - обязательна конверсия на лапаротомию [2, 18, 20].

АИ всегда служит категорическим противопоказанием к любому хирургическому вмешательству. Однако в настоящее время появились сообщения о возможности выполнения ЛА в условиях АИ [1, 10, 44], что, по мнению главного хирурга Департамента здравоохранения г. Москвы проф. А.С. Ермолова [10, 12], является недопустимым и может привести к развитию тяжелых осложнений.

Вопрос о возможности видеолапароскопических вмешательств у больных с периап-пендикулярным абсцессом находится в процессе дискуссии. Противники малоинва-зивных вмешательств при данном осложнении обосновывают это большой вероятностью прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость при создании пневмопе-ритонеума [10].

При абсцедировании АИ показаны его вскрытие и дренирование либо открытым ме-

тодом из внебрюшинного доступа по Н.И. Пи-рогову, либо миниинвазивным методом под ультразвуковым наведением [5, 6, 10].

При обзорной лапароскопии могут возникнуть следующие осложнения: вентиляционные и гемодинамические нарушения, связанные с увеличением давления в брюшной полости и, следовательно, увеличением давления диафрагмы на органы грудной клетки; повреждение сосудов [10, 40].

Несмотря на широкое внедрение, до сих пор идут дебаты о преимущественном использовании лапароскопической и открытой аппендэктомий.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает теми же преимуществами, что и в целом видеоэндохирургия: лучшим косметическим эффектом, меньшим уровнем послеоперационной боли, более быстрым восстановлением после операции и, следовательно, уменьшением сроков пребывания в стационаре, уменьшением количества послеоперационных осложнений (острая кишечная непроходимость, инфекционные раневые осложнения) [5, 6, 15].

К недостаткам лапароскопической ап-пендэктомии традиционно относят удлинение времени операции, увеличение частоты некоторых послеоперационных осложнений (интраабдоминальные абсцессы), достаточно высокую вероятность конверсии, а также более высокую себестоимость [4, 5, 10].

Преимущество использования лапароскопической аппендэктомии наглядно, особенно при неосложненном аппендиците, у женщин, у пациентов с ожирением, при неуверенности в диагнозе [5, 8, 15, 31]. Многие авторы в настоящее время считают, что лапароскопическая аппендэктомия может с успехом заменить открытую аппендэктомию и при осложненных формах аппендицита [10, 26, 45].

По сообщениям отечественных и зарубежных исследователей, частота развития осложнений после ЛА составляет 0,2-8,3 %, а после открытой аппендэктомии 5,4-12,6 % [3, 8, 17, 41], что значительно выше.

Все осложнения видеолапароскопических операций подразделяют на интраопера-ционные и послеоперационные.

Как правило, значительное число ин-траоперационных и послеоперационных осложнений возникает при внедрении и начале освоения видеолапароскопических операций и составляет 12,3 % [10, 17].

К интраоперационным осложнениям ЛА относятся: кровотечение из a. Appendicularis, ампутация appendix при наложении эндоли-гатуры, электрохирургический ожог купола слепой кишки, электротравма внутренних органов [7, 9, 10].

В послеоперационных осложнениях выделяют внутрибрюшные осложнения и нагноение послеоперационных троакарных ран. К внутрибрюшным осложнениям относятся гнойно-воспалительные (инфильтрат и абсцесс брюшной полости), которые после ЛА отмечаются в 2,8-7,4 % случаев [8, 12]. Эти показатели несколько выше, чем аналогичные результаты традиционной операции (1,95,4 %). Некоторые хирурги объясняют большее количество таких осложнений при ЛА широким применением лигатурного способа обработки культи appendix [10]. Пусковым механизмом синдрома «пятого дня» при несостоятельности культи appendix может быть тифлит или электротравма купола слепой кишки.

По результатам других авторов, количество внутрибрюшных осложнений при ЛА (1,5-5,2 %) не превышает данный показатель при традиционной операции (1,9-5,4 %) [9, 10, 29, 31].

Нагноение троакарных ран после лапароскопического метода возникает в 0,5-5,4 % случаев [10]. Чаще всего развитие нагноения связано с несоблюдением правил асептики и антисептики: appendix после аппендэктомии в обязательном порядке необходимо помещать в герметичный контейнер и только затем убирать из брюшной полости через троакарную рану, чем нередко хирурги пренебрегают.

По данным Д.Л. Колесникова, количество послеоперационных осложнений традиционной аппендэктомии составляет от 5,6 до 12,6 %, что значительно превышает количество осложнений при ЛА [8].

Многие хирурги наблюдают преимущество ЛА в обеспечении гладкого послеоперационного периода, отсутствии болевого син-

дрома. Средний койко-день после ЛА варьирует от 2,5 до 6,6 сут, что в 1,5 раза меньше, чем при традиционной аппендэктомии. Это связано с малой инвазивностью, ранней активизацией, меньшим количеством осложнений [10, 12, 14].

Литературные источники, посвященные сравнительному анализу результатов применения малоинвазивной видеолапароскопической аппендэктомии, указывают на значительные преимущества ЛА в сравнении с традиционной аппендэктомией, которые заключаются прежде всего в снижении операционной травмы, обеспечении адекватной ревизии органов брюшной полости, уменьшении количества осложнений, экономической выгоде [10, 14].

Отрицательные стороны ЛА некоторые хирурги связывают с невозможностью адекватно санировать брюшную полость при распространенном гнойном перитоните, резко увеличивающей продолжительность операции. Основной же недостаток данного оперативного вмешательства заключается в высокой стоимости оборудования и расходных материалов [2, 20].

Зарубежные хирурги, в частности ТХ Неь кктеп, считают ЛА более экономически прибыльной, чем традиционная аппендэктомия, учитывая раннюю социально-трудовую реабилитацию при сокращении койко-дня в 1,5 раза [10, 40].

Выбор доступа для аппендэктомии в большей степени зависит от технической оснащенности хирургического стационара оборудованием, инструментарием, а также от профессиональных навыков оперирующего хирурга.

В последние десятилетия ЛА широко применяется в хирургии. Бесспорно, метод имеет свои положительные стороны, однако его использование при осложненных формах ОА не всегда оправдано [2, 20].

Несмотря на внедрение ЛА, самым часто используемым операционным доступом является доступ в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову, а при ОА, осложненном распространенным гнойным перитонитом, применяют нижнесрединную лапаро-томию [20].

Послеоперационные осложнения чаще развиваются при деструктивных формах ОА [2, 31]. В послеоперационном периоде у таких больных развиваются осложнения как со стороны операционной раны, органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем. Осложнения, развивающиеся в операционной ране и брюшной полости, чаще являются следствием морфологических изменений дооперационного периода, реже -следствием тактических ошибок или технических погрешностей [17, 31].

В раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии чаще всего возникают осложнения в послеоперационной ране.

По данным отечественных хирургов, гнойные осложнения в послеоперационной ране после традиционной аппендэктомии являются наиболее частыми и достигают 39 % [2, 31].

Многие хирурги считают, что развитие воспалительных осложнений послеоперационных ран у пациентов после аппендэктомии зависит от степени деструкции appendix, количества и распространенности экссудата в брюшной полости, расположения червеобразного отростка и способа его удаления, своевременности и длительности оперативного вмешательства, вирулентности микрофлоры, степени контаминированности операционной раны. Причинами нагноения операционной раны могут стать также недостаточный гемостаз с образованием гематомы и последующим ее инфицированием, технически грубое манипулирование в ране и форсированное ее растяжение при явной недостаточности ее размеров для атравматичного выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Ряд авторов придает определенное значение в возникновении этого осложнения высокой степени инфицированности современных операционных патогенными штаммами стафилококка и других микроорганизмов [2, 17, 20, 31].

Большинство авторов решающим фактором в развитии нагноений операционной раны при аппендэктомии считает степень ее микробной обсемененности в период оперативного вмешательства. Считается доказанным, что инфекция, развивающаяся в ране, в

80 % случаев имеет эндогенное происхождение, а вероятность возникновения послеоперационного нагноения раны возрастает при увеличении длительности заболевания и тяжести морфологических изменений в брюшной полости [2, 31, 36].

Особенно часто нагноение операционной раны наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Предрасполагающим фактором к возникновению нагноений у этих больных является снижение регенерационной способности и иммунологической резистентности стареющего организма. На фоне такого снижения регенерационной способности организма большое значение в возникновении нагноений приобретает техническая безупречность выполнения операций. Часто нагноение возникает у тех больных, у которых вмешательство проводилось с техническими трудностями, связанными с несовершенством анестезии, недостаточностью операционного доступа, атипичностью удаления червеобразного отростка при его атипичном расположении, наличием спаек и других неблагоприятных условий [2, 7, 9, 31].

Сахарный диабет является одним из факторов, отягощающих течение репаративных процессов в операционной ране у больных с ОА. По данным ряда авторов, частота гнойно-септических осложнений у больных с сахарным диабетом после аппендэктомии колеблется от 10,2 до 47 % [2, 31].

Высокая частота возникновения гнойно-септических осложнений после аппендэкто-мии обязывает уделять большое внимание профилактике, своевременному выявлению и рациональному лечению этого осложнения [8, 31].

Многие хирурги перед закрытием операционной раны используют методы ирригации ее растворами антисептиков и антибиотиков [2, 8].

При выборе препарата для лечения гнойной инфекции необходимо исходить из чувствительности к тому или иному антибактериальному препарату [31].

Обязательным компонентом комплексного лечения больных с развившейся некло-стридиальной инфекцией является назначение антибиотиков широкого спектра дейст-

вия группы цефалоспоринов ГГГ-ГУ поколений, карбапенемов в сочетании с метронида-золом [31].

Частота возникновения послеоперационных инфильтратов и гнойников в брюшной полости, по литературным данным, колеблется от 0,1 до 8 % [8, 12]. Чаще формирование инфильтратов и абсцессов возникает у пациентов после аппендэктомии гангренозно-перфоративного аппендицита, гнойного перитонита. К предрасполагающим факторам формирования инфильтратов и гнойников брюшной полости относят технические погрешности, допускаемые при операциях, сопутствующий сахарный диабет и ожирение, применение стероидных и иммунодепрессив-ных препаратов [16, 18].

Образование инфильтратов и гнойников в раннем послеоперационном периоде чаще всего связано с несовершенством методов обработки культи червеобразного отростка, особенно в условиях воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки. К техническим погрешностям в возникновении этого осложнения необходимо отнести и недостаточную санацию брюшной полости во время оперативного вмешательства [2].

Нередко инфильтраты и абсцессы у больных, оперированных по поводу острого аппендицита, формируются в правой подвздошной ямке, малом тазу, подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространстве [2]. Выбор операционного доступа для вскрытия таких гнойников всегда индивидуален. Чаще всего они вскрываются над областью наибольшего выпячивания брюшной стенки или широким разрезом над гребешком правой подвздошной кости по направлению к поясничной области. Такой разрез обеспечивает хороший доступ как к внебрюшинным, так и к внутрибрюшинным ретроцекальным абсцессам и флегмонам [2, 16, 18].

Гнойные осложнения в области хирургического вмешательства увеличивают срок стационарного лечения в среднем на 6,5 сут, возникает необходимость использования дополнительных антимикробных препаратов, что в свою очередь повышает риск развития резистентности возбудителей инфекции. Оценочная стоимость лечения гнойных ослож-

нений у одного пациента может достигать 40 000 дол. [8].

Длительное и нерациональное использование антибиотиков сыграло отрицательную роль. Клинические наблюдения и экспериментальные данные убедительно доказали, что применение антибактериальных препаратов сопровождается селекцией аэробной микрофлоры, устойчивой к одному или целой группе антибиотиков [8]. Частота выявления резистентных и умеренно резистентных штаммов микроорганизмов к одному и более антибактериальным препаратам достигает 57 %, а устойчивость к 5-6 антибиотикам появляется у 32 % больных. Установлено, что на фоне лечения антибактериальными средствами кишечная флора пациента не восстанавливается и через 2 нед. Под воздействием антибиотиков появляется селекционная устойчивость клонов, которые начинают интенсивно пролиферировать в условиях подавления чувствительных форм [31].

В целом, бактериальный спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений определяется характером оперативного вмешательства, его продолжительностью, временем нахождения пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам, внутривидовым разнообразием свойств микроорганизмов, в т.ч. способностью формировать биопленки [8, 31].

Таким образом, профилактика и лечение гнойных осложнений после аппендэктомии остаются актуальными и трудными задачами клинической хирургии, что требует совершенствования методов хирургического лечения.

Выполнение лапаротомии и оперативные вмешательства на органах брюшной полости всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, что в результате патофизиологических процессов способствует нарушению функционирования многих органов и систем [13, 25-28].

Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов,

которые способны значительно ухудшить течение послеоперационного периода [25-28].

В связи с этим повышение эффективности оперативного лечения ОА и послеоперационное ведение данных больных остаются актуальными задачами.

Представляет интерес комбинированная анальгезия с включением в схему неопиоид-ных анальгетиков типа парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [13, 28, 30]. Парацетамол -самый часто используемый анальгетик во всем мире, поскольку он эффективен, безопасен и недорог. Его сочетание с НПВП сегодня является базисом схем обезболивания после большинства оперативных вмешательств: от экстракции зуба до торакотомии. Но из-за несоответствующего режима назначения эффективность парацетамола и НПВП в нашей стране часто недооценивается.

По данным отечественной и зарубежной литературы, использование эпидуральной блокады при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости является актуальным. Многие хирурги могут подтвердить благоприятное воздействие данной блокады на гладкое течение послеоперационного периода. Кроме снижения болевого синдрома, положительными эффектами эпидуральной блокады являются профилактика и лечение пареза кишечника, снижение риска тромбо-эмболических, сердечно-сосудистых, бронхо-легочных осложнений [30].

Для проведения эпидуральной блокады пациент должен находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, большинство пациентов с реактивным перитонитом после операции продолжают лечение в хирургическом отделении, поэтому при переводе больного эпидуральный катетер снимается. Отсутствие преемственности в использовании эпидурального катетера для дальнейшей терапии приводит к потере всех его преимуществ [30].

Одним из наиболее перспективных методов послеоперационного обезболивания у больных после лапаротомии является дренирование операционной раны с введением в нее растворов местных анестетиков [25, 27, 28, 30]. Данные о результатах применения

данной методики у больных после лапарото-мии в доступной литературе единичны [13, 28, 30].

Для проведения местного обезболивания применяются анестетики. Самыми часто используемыми способами являются метод ползучего инфильтрата перед разрезом и орошение брюшной полости перед ее ушиванием [30].

Дренирование операционной раны для введения новокаина не требует специального ухода за катетерами и круглосуточного наблюдения за больным, что необходимо в случае проведения эпидурального блока. Поэтому при переводе в отделение из ОРИТ эпиду-ральный катетер удаляют.

При использовании локальной анестезии путем катетеризации раны и введения новокаина пациенты рано активизируются, так как нет моторной блокады нижних конечностей, как при эпидуральной анальгезии, что обеспечивает неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений.

Комплексная послеоперационная анальгезия, которая включает введение местных обезболивающих по катетеру в рану и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, обеспечивает полноценное обезболивание и исключает применение наркотических препаратов [30].

Локальное введение местных анестетиков в рану после лапаротомии имеет преимущества перед системной анальгезией [13, 30].

Повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют хемоноцицепторы [30]. Анальгетическое действие местных анестетиков может быть объяснено и их противовоспалительным действием [30]. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту современных местных анестетиков их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но, вероятно, и предотвратить развитие вторичной гиперальгезии [30].

Таким образом, повышение эффективности оперативного лечения острого аппенди-

цита и послеоперационное ведение данных больных остаются актуальными задачами [13, 28, 30, 37, 42]. Необходимо совершенствовать консервативные и хирургические методы снижения послеоперационных осложнений [10, 13, 25, 26] у больных с аппендикулярным перитонитом, что требует дальнейшего изучения и проведения исследований.

1. Баулин А. А. Технология малоинвазивной аппендэктомии : методическое пособие для хирургов / А. А. Баулин. - Пенза, 2008. - 26 с.

2. Власов А. П. Аппендицит : монография / А. П. Власов, В. В. Сараев. - Саранск : Изд-во Мордовского ун-та, 2005. - 304 с.

3. Грасиас В. Неотложная хирургия : руководство для хирургов общей практики / В. Грасиас, М. Маккенни ; под ред. член-кор. РАМН, д.м.н. проф. А. С. Ермолова. - М. : Изд-во Панфилова, 2010. - 886 с.

4. Евсюков О. А. Особенности лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных / О. А. Евсюков, А. В. Сундуков, В. А. Ку-бышкин // Инфекционные болезни : научно-практический журн. - 2008. - Т. 6, № 4. - С. 54-57.

5. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии : учеб. пособие для врачей-хирургов / под ред. С. И. Емельянова. - М. : Мед. информ. агентство, 2004. - 218 с.

6. Касимов Р. Р. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. Р. Касимов. - Н. Новгород, 2013. - 22 с.

7. Клевцевич А. В. Значение лапароскопии в профилактике напрасных лапаротомий / А. В. Клев-цевич, В. Г. Федоров // Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого) : сб. материалов 4-й Междунар. науч.-практ. конф. -Купавна, 2012. - С. 201-205.

8. Колесников Д. Л. Антибиотикопрофилак-тика при остром аппендиците : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. Л. Колесников. - Н. Новгород, 2013. - 25 с.

9. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. - Л. : Медицина, 1972. - 242 с.

10. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально-экономические аспекты / В. Д. Левитский [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - № 1. - С. 55-61.

11. Лапароскопия послеоперационных осложнений / А. А. Степнов [и др.] // Передовые технологии в лечении заболеваний и повреждений / под ред. В. Розанова. - Краснознаменск, 2007. -С. 238-239.

12. Лисунов А. Ю. Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита :

автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Ю. Лисунов. -Саратов, 2008. - 25 с.

13. Моховиков В. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком левой половины ободочной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. А. Моховиков. - Ульяновск, 2010. - 19 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14. Определение критериев выбора оперативного вмешательства в лечении больных с острым аппендицитом / А. И. Хрипун [и др.] // Материалы международного форума «Информационные технологии и общество - 2007». 15-22 сентября 2007 г., Турция, Анталия. - М., 2007. -С. 103-106.

15. Опыт выполнения лапароскопических операций у больных, ранее перенесших операции на брюшной полости / А. В. Кильдяшов [и др.] // Современные и новые технологии в медицинской практике / под. ред. Н. А. Ефименко. - Крас-нознаменск, 2007. - С. 278.

16. Островский В. К. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости / В. К. Островский, А. В. Ма-щенко, С. В. Макаров // Хирургия. - 2007. -№ 1. - С. 33-38.

17. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом / А. Г. Натрошвили [и др.] // Хирургия : журн. им. Н. И. Пирогова. - 2010. -№ 8. - С. 24-27.

18. Савельев B. C. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние, проблемы и перспективы / В. С. Савельев, А. Г. Кригер // Эндоскопическая хирургия. -1999. - № 3. - С. 3-6.

19. Сажин В. П. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / В. П. Сажин, А. В. Федоров, А. В. Сажин. - М. : Изд. группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2010. - 512 с.

20. Сараев В. В. Новые оперативные технологии в хирургии аппендицита : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. В. Сараев. - Н. Новгород, 2007. -42 с.

21. Синдром интраабдоминальной гипертен-зии: научный обзор / Б. Р. Гельфанд [и др.] // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 5. -С. 5-15.

22. Сорока А. К. Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии / А. К. Сорока // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 2. -С. 18-20.

23. Стегний К. В. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К. В. Стегний. - М., 2008. - 37 с.

24. Федорова К. Е. Оптимизация лапароскопического хирургического доступа в лечении острого аппендицита у женщин : автореф. дис. . канд. мед. наук / К. Е. Федорова. - Уфа, 2012. - 25 с.

25. Чарышкин А. Л. Послеоперационная анальгезия у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Сибирский мед. журн. - 2011. - № 3. - С. 64-65.

26. Чарышкин А. Л. Преперитонеальная блокада в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аппендикулярным перитонитом / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 1. - URL: www.science-education.ru/115-12261.

27. Чарышкин А. Л. Преперитонеальная блокада у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Вестн. экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. -Т. IV, № 2. - С. 354-355.

28. Чарышкин А. Л. Улучшение результатов обезболивания у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Медицинская наука и образование Урала. -2011. - № 4. - С. 173-177.

29. Чернов Э. В. Дренирование абсцедирую-щего аппендикулярного инфильтрата с использованием видеоподдержки / Э. В. Чернов, А. В. Клев-цевич // Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных : сб. науч. тр., посвящ. 90-летию проф. М. И. Лыткина / под ред. П. Н. Зубарева, А. В. Кочеткова. - СПб., 2009. - С. 109-111.

30. Эффективность и безопасность введения местных анестетиков в операционную рану после операций на органах нижнего этажа брюшной полости / Д. Н. Уваров [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. - Т. II, № 4. -С. 1-7.

31. Эффективность профилактического применения антибиотиков при хирургическом лечении острого аппендицита / М. В. Кукош [и др.] // Тез. докл. VII Успенских чтений : научно-практич. конф. с международным участием. -Тверь, 2012. - С. 30.

32. A Clinical Comparison of Laparoscopic versus Open Appendectomy for Complicated Appendicitis / Sun Gu Lim [et al.] // J. Korean Soc. Colopro-ctol. - 2012. - Vol. 27, № 6. - Р. 293-297.

33. Araki I. Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine & Biology / I. Araki, N. Hamano, H. Fujimura // J. Ultrasound in Medicine & Biology. - 2000. - Vol. 26 (suppl. 2). -P. 166.

34. Balén E. The role of laparoscopy in emergency abdominal surgery / E. Balén, J. Herrera, C. Miranda // An. Sist. Sanit. Navar. - 2005. -Vol. 28 (suppl. 3). - P. 81-92.

35. Comparison of clinical outcomes and hospital cost between open appendectomy and laparo-scopic appendectomy / H. J. Lee [et al.] // J. Korean Soc. Coloproctol. - 2011. - Vol. 81, № 5. - Р. 321-325.

36. Comparison of surgical-site infection between open and laparoscopic appendectomy

/ Y. J. Suh [et al.] // J. Korean Surg Soc. - 2012. -Vol. 82, № 1. - P. 35-39.

37. Corfield L. Interval appendicectomy after appendiceal mass or abscess in adults: what is «best practice»? / L. Corfield // Surg. Today. - 2007. -Vol. 37, № 1. - P. 1-4.

38. Deakin D. E. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass - is it necessary? / D. E. Deakin, I. Ahmed // Surgeon. -2007. - Vol. 5, № 1. - P. 45-50.

39. Ein S. H. Nonoperative management of pe-diatric ruptured appendix with inflammatory mass or abscess: presence of an appendicolith predicts recurrent appendicitis / S. H. Ein, J. C. Langer, A. Dane-man // J. Pediatr Surg. - 2005. - Vol. 40, № 10. -P. 1612-1615.

40. Eryilmaz R. Is interval appendectomy necessary after conservative treatment of appendiceal masses? / R. Eryilmaz, M. Sahin, M. R. Savas // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2004. - Vol. 10, № 3. -P. 185-188.

41. Fisher M. Is Interval Appendectomy necessary after successful conservative treatment of appendiceal mass in children? / M. Fisher, M. Maud // Arch. Dis. Child. - 2008. - № 27.

42. Grant C. S. Laparoscopic Appendicectomy in all Trimesters of Pregnancy / C. S. Grant, N. O. Machado // J. of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. - 2009. - Vol. 13, № 3. - P. 384-390.

43. Green J. M. When is faster better? Operative timing in acute care surgery / J. M. Green // Curr. Opin. Crit. Care. - 2008. - Vol. 14, № 4. - P. 423-427.

44. Is laparoscopy safe and effective in non-traumatic acute abdomen? / C. Caruso [et al.] // J. La-paroendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2011. - Vol. 21, № 7. - P. 589-593.

45. Stump Appendicitis: A Surgeon's Dilemma / Kurt E. Roberts [et al.] // JSLS. - 2011. - Vol. 15, № 3. - P. 373-378.

46. Yau K. K. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis / K. K. Yau // J. Am Coll Surg. - 2007. - № 1. - P. 60-65.

PROBLEMS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF AN ACUTE APPENDICITIS

A.L. Charyshkin, S.A.Yakovlev

Ulyanovsk State University

The review of literature of domestic and foreign literature on a problem of an acute appendicitis from 1972-2014 is carried out. The surgeries which are carried out concerning an acute appendicitis zanikmat the first place in relation to all other urgent operations, the share of an ap-pendektomiya makes according to different authors from 20 to 85 %. Rather accurate interrelation a uvelichekniya of frequency of destructive forms of an acute appendicitis with a uvek-licheniye of age of patients is traced. Now apply to tool diagnostics of an acute appendicitis: Ultrasonography of abdominal organs, KT of an abdominal cavity and laparoscopy. In modern abdominal surgery in difficult clinical situations the laparoscopy is the main invasive method in diagnostics of an acute appendicitis, many authors so consider. This method allows to exclude hyper diagnostics of an acute appendicitis and vain appendektomiya, and also to find the diseases proceeding behind a mask of an acute appendicitis. Despite widespread introduction, still there is debate about advantages between a laparoscopic and open appendektomiya. The main problems of the postoperative period both a laparoscopic, and open appendektomiya are pyoin-flammatory complications. Prevention and treatment of purulent complications after an ap-pendektomiya remains to one of actual and difficult problems of clinical surgery that demands improvement of methods of surgical treatment.

Keywords: acute appendicitis, laparoscopy, laparotomy, appendektomiya, peritonitis, purulent complications.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.