CC BY
55
Анналы хирургии. 2016; 21 (4)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-4-265-268
Клиническое наблюдение
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.38-002.1
Кириенко А.И.1, Сон Д.А.1, Лебедев И.С.2, Оленева М.А.2, Шуляк Г.Д..1, Селиверстов Е.И.1, Балашов А.В.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У БЕРЕМЕННОЙ
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский проспект, 8, Москва, 117049, Российская Федерация
Исторически сложившиеся рекомендации по лечению разлитого гнойного аппендикулярного перитонита у беременных предполагали широкую срединную лапаротомию, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. Беременность до недавнего времени рассматривалась в качестве противопоказания для выполнения лапароскопии. Частота ошибочной диагностики и напрасных аппендэктомий у беременных достигает 50%. Сейчас лапароскопия представляется перспективным методом лечения беременных с абдоминальной патологией. Умелое применение лапароскопии у беременных безопасно. В настоящем сообщении мы приводим случай успешного лапароскопического лечения разлитого гнойного перитонита, обусловленного деструктивным аппендицитом у беременной, а также технические особенности проведения данного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде отмечено улучшение состояния больной, однако на 2-е сутки после аппендэктомии наблюдалась отрицательная динамика. Это потребовало выполнения релапароскопии с целью исключения интраабдоминальных осложнений. В дальнейшем отмечалось неосложненное течение послеоперационного периода. На 38-й неделе беременности родился здоровый мальчик (9 баллов по шкале Апгар).
Ключевые слова: аппендицит у беременных; перитонит у беременных; распространенный перитонит; лапароскопия у беременных; лапароскопическая аппендэктомия; этапное лечение перитонита; релапароскопия.
Для корреспонденции: Шуляк Григорий Дмитриевич, клинический ординатор кафедры факультетской хирургии, урологии, E-mail: 89653755697@yandex.ru
Для цитирования: Кириенко А.И., Сон Д.А., Лебедев И.С., Оленева М.А., Шуляк Г.Д., Селиверстов Е.И., Балашов А.В. Лапароскопическое лечение распространенного аппендикулярного перитонита у беременной. Анналы хирургии. 2016; 21 (4): 265-8. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-265-268
Kirienko A.I.1, Son D.A.1, Lebedev I.S.2, Oleneva M.A.2, Shulyak G.D.1, Seliverstov E.I.1, Balashov A.V.1
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF A PREGNANT WOMAN WITH GENERALIZED APPENDICULAR PERITONITIS
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Moscow, 117049, Russian Federation
Historical trends for the treatment of generalized appendicular peritonitis during pregnancy involved midline incision, appendectomy, sanitation and drainage of the abdominal cavity. Until recently pregnancy was seen as a contraindication for laparoscopy. The frequency of misdiagnosis and unnecessary appendectomies in pregnancy reaches up to 50%. Now laparoscopy seems to be a promising perspective method of treatment of pregnant women with abdominal pathology. Skillful use of laparoscopy is safe in pregnancy. In this report we describe a case of successful laparoscopic treatment of generalized peritonitis caused by destructive appendicitis in a pregnant woman as well as the technical peculiarities of this surgical intervention. After the surgery the patient's condition improved, but negative dynamics was registered on the 2nd day after appendectomy. It required relaparoscopy to exclude intraabdominal complications. Afterwards uncomplicated postsurgery course was observed. A healthy boy was born in the 38th week (9 Apgar score points).
Keywords: appendicitis in pregnancy; peritonitis in pregnancy; generalized peritonitis; laparoscopy in pregnancy; laparoscopic appendectomy; stage treatment of peritonitis; relaparoscopy.
For correspondence: Shulyak Grigoriy Dmitrievich, MD, Resident Physician of Department of Surgery and Urology, E-mail: 89653755697@yandex.ru
For citation: Kirienko A.I., Son D.A., Lebedev I.S., Oleneva M.A., Shulyak G.D., Seliverstov E.I., Balashov A.V. Laparoscopic treatment of a pregnant woman with generalized appendicular peritonitis. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (4): 265-8 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-265-268
Clinical observation Information about authors:
Kirienko A.I., http://orcid.org/0000-0003-1023-8066 Lebedev I.S., http://orcid.org/0000-0001-7956-3807 Shulyak G.D., http://orcid.org/0000-0001-6830-2150 Balashov A.V., http://orcid.org/0000-0003-0713-5971
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Исторически сложившиеся рекомендации по лечению разлитого гнойного аппендикулярного перитонита у беременных предполагают широкую срединную лапаротомию, аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. Ранее рекомендовали даже прерывание беременности и экстирпацию матки.
Между тем в последнее время все чаще применяется диагностическая и лечебная лапароскопия при различной неакушерской патологии. Так, при остром аппендиците, перфоративной язве желудка, дивертикулите с распространенным гнойным перитонитом выполнимо и целесообразно использование лечебной лапароскопии. Беременность же до недавнего времени рассматривалась в качестве противопоказания для выполнения лапароскопии, отчего сейчас отказались.
В то же время частота ошибочной диагностики и напрасных аппендэктомий у беременных достигает 50% [1, 2]. Хирурги и акушеры стремятся максимально снизить операционный стресс для матери и плода и минимизировать количество ненужных наркозов и аппендэктомий. Лапароскопия эффективна для диагностики острого аппендицита, а также всего спектра острой хирургической патологии, в том числе и у беременных [3]. При подтверждении диагноза выполнение аппендэктомии целесообразно выполнять, используя минимально травматичный подход — лапароскопический.
В настоящее время диагностическую и лечебную лапароскопию считают перспективным методом лечения беременных с абдоминальной патологией. Исследования показали, что умелое применение лапароскопических технологий опытными хирургами безопасно у беременных [4, 5]. Ниже мы приводим случай лечения разлитого гнойного перитонита, обусловленного деструктивным аппендицитом, у беременной с использованием лапароскопии.
Клинический случай
Больная С., 26 лет, с 22-недельной беременностью поступила в родильное отделение нашей больницы с жалобами на постоянные интенсивные боли по всему животу, тошноту, многократ-
Son D.A., http://orcid.org/0000-0002-7059-4786 Oleneva M.A., http://orcid.org/0000-0003-2083-7476 Seliverstov E.I., http://orcid.org/0000-0002-9726-4250
Recieved 14 April 2016 Accepted 15 April 2016
ную рвоту, слабость. Направительный диагноз — разрыв матки по рубцу. Из анамнеза известно, что указанные жалобы появились внезапно за сутки до поступления; изменения характера болей за указанный период больная не отмечала. Также известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1-го типа. Настоящая беременность — третья по счету (первая закончилась самопроизвольным выкидышем на малом сроке, вторая — срочными оперативными родами). На 14-й неделе настоящей беременности с жалобами на многократную рвоту больная была госпитализирована в инфекционную больницу, но инфекционный характер рвоты был исключен, пациентка была выписана под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации.
При осмотре в родильном отделении состояние расценено как тяжелое. Температура тела 37,1 °С. Дыхание проводилось во все отделы легких с частотой 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 96 уд/мин. Артериальное давление 105/70 мм рт. ст. Живот симметричный, увеличен за счет беременной матки, вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Со стороны половых органов патологии не выявлено. Выделения светлые. Мочеиспускание без особенностей, стула не было, газы отходили. В клиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз до 17х109/л со сдвигом влево, в моче наблюдалась глюкозурия до 17 ммоль/л, кетонурия до 15 ммоль/л, протеину-рия. Зафиксирован метаболический ацидоз. Тяжесть состояния по шкале APACHE II оценена в 13 баллов. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Выявлена прогрессирующая беременность, рубец на матке, неполное предлежание плаценты. Клинико-инстру-ментальная картина расценена как диабетический кетоацидоз, данных за разрыв матки не получено, однако нельзя было исключить и острую хирургическую патологию. Больная консультирована хирургом с подозрением на перитонит, вероятно, аппендикулярного генеза и была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
При поступлении в ГКБ № 1 выполнено УЗИ органов брюшной полости. В правом латеральном
Анналы хирургии. 2016; 21 (4)
DOI 10.18821/1560-9502-2016-21-4-265-268
канале была визуализирована трубчатая непере-стальтирующая структура диаметром до 14 мм с ги-поэхогенной стенкой толщиной до 5 мм, при компрессии датчиком отмечалась резкая болезненность. Клиническая картина была расценена как перфоративный аппендицит с разлитым перитонитом. Начата антибактериальная терапия (Ин-ванз 1 г/сут). Решено оперативное лечение провести с использованием видеолапароскопии.
Троакар-лапароскоп установлен на 5 см выше пупка, манипуляционные троакары установлены в правом подреберье и правом мезогастрии. Сформирован карбоксиперитонеум до 10 мм рт. ст. На операции выявлены гнойный выпот во всех отделах брюшной полости, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах брюшной полости, включая диафрагму, печень, селезенку и матку. При дальнейшей ревизии был визуализирован червеобразный отросток длиной до 8 см багрового цвета, гиперемированный, напряженный, с наложениями фибрина, утолщенный до 1,5 см; у основания определялось перфора-тивное отверстие с диаметром до 0,8 см.
Мангеймский индекс перитонита составил 28 баллов, что соответствует II степени тяжести. Интраоперационный диагноз: острый гангреноз-но-перфоративный аппендицит, распространенный гнойный перитонит. Решено было выполнить лапароскопическую аппендэктомию. Аппендикс мобилизован, на основание наложены три петли Редера таким образом, что перфоративное отверстие располагалось между дистальной и средней петлями. Выполнена аппендэктомия. Брюшная полость была промыта 10 л подогретого физиологического раствора. Удалены гной и наложения фибрина из впереди- и позадиматочного пространств, с париетальной брюшины. Установлены силиконовые дренажи в малый таз и правый латеральный канал.
В 1-е сутки послеоперационного периода было отмечено улучшение состояния больной — 9 баллов по шкале APACHE II, однако наблюдались явления пареза кишечника, в связи с чем была начата продленная эпидуральная анальгезия.
На 2-е сутки послеоперационного периода зафиксировано ухудшение состояния больной: увеличение индекса по шкале APACHE II до 11 баллов, лейкоцитоз до 15х 109/л со сдвигом влево, уровень прокальцитонина 2 нг/мл. Было принято решение о выполнении повторной операции «по требованию» с целью исключения развития интраабдоминальных осложнений и персистиру-ющих очагов инфекции. Дискутировалось выполнение лапаротомии и релапароскопии. Решение принято в пользу релапароскопии как менее травматичной операции, учитывалось также и отсутствие технических трудностей при первой операции. При релапароскопии отмечалась вы-
Клиническое наблюдение
раженная положительная динамика: в брюшной полости незначительное количество прозрачного выпота, определялись единичные наложения фибрина на селезенке, подпеченочно, позади матки; все наложения удалены. Культя аппендикса состоятельна. Интраоперационная картина была расценена как отсутствие признаков перитонита. Брюшная полость санирована. Дренажи установили в позадиматочное пространство и в малый таз.
В послеоперационном периоде расширен режим антибактериальной терапии (добавлен клин-дамицин 1800 мг/сут). Больная получала антибактериальную, инфузионную, противовоспалительную терапию, а также инсулинотерапию под контролем гликемии, проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярным гепарином. На фоне уменьшения отделяемого дренажи удалены спустя 2 сут после второй операции. Был достигнут целевой уровень гликемии. На 6-е сутки на фоне нормотер-мии, нормализации лабораторных показателей периферической крови, нормализации уровня про-кальцитонина было принято решение отменить антибактериальную терапию. На 7-е сутки пациентка была переведена в родильное отделение. Спустя 4 сут в удовлетворительном состоянии больная была выписана под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. Отмечалось не-осложненное дальнейшее течение беременности. На 38-й неделе — срочные оперативные роды по причине наличия сахарного диабета у матери; родился мальчик, вес 2880, рост 48 см, 9 баллов по шкале Апгар.
Обсуждение
Описанный случай указывает на возможность и целесообразность применения лапароскопической хирургии у беременных с распространенным аппендикулярным перитонитом. Еще 20—30 лет назад и в некоторых современных рекомендациях распространенный перитонит и беременность по отдельности являлись противопоказаниями к лапароскопии. В настоящее время эти положения должны быть пересмотрены.
II триместр беременности — идеальный период для лапароскопии: матка имеет еще относительно малые размеры, а органогенез плода уже завершен. Троакары устанавливаются на 5 см выше беременной матки таким образом, чтобы инструменты не вступали с ней в «конфликт», и нет необходимости ее тракции. Рационально мани-пуляционные троакары размещать в правой половине живота. Используется карбоксиперитоне-ум до 10 мм рт. ст. — малогазовая лапароскопия. Лапароскопический доступ создает достаточно хороший обзор брюшной полости и возможность
Clinical observation
ее адекватной санации. Однако при ревизии по-задиматочного пространства у нас возникли определенные трудности. Чтобы не манипулировать с маткой, был применен следующий прием: больную поворачивали на бок, с противоположной стороны вводили физиологический раствор, при этом матка как бы всплывала, создавая возможность завести камеру и инструменты в поза-диматочное пространство, заполненное жидкостью (выполнялась некоторым образом «гидролапароскопия»). Затем, поворачивая больную на другой бок, эту процедуру повторяли с противоположной стороны. Санация брюшной полости была выполнена адекватно. Дискутировалась тактика программированной санационной рела-пароскопии. Однако, так как источник перитонита был ликвидирован, все наложения фибрина и гнойный экссудат были удалены, брюшная полость была достаточно санирована, от нее отказались. На 2-е сутки выполнили релапароско-пию «по требованию» из-за клинического ухудшения состояния больной (как оказалось, без нее можно было обойтись!). В дальнейшем отмечалось неосложненное течение послеоперационного периода.
Заключение
Данный клинический пример демонстрирует техническую выполнимость лапароскопической аппендэктомии и адекватной санации брюшной
полости при распространенном гнойном перитоните у больной во II триместре беременности. Это наблюдение указывает также на возможность применения этапного лапароскопического лечения аппендикулярного перитонита у беременных. Преимущества лапароскопической хирургии у небеременных сейчас ни у кого не вызывают сомнений. Однако еще нет клинических исследований, доказывающих безопасность лапароскопии при беременности. Нет и четких критериев отбора пациенток, подходящих для такого лечения. Несомненно, что подобная тактика должна применяться в крупных многопрофильных стационарах опытными хирургами.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Resnik R., Creasy R.K. (eds) Creasy and Resnik's maternal-fetal medicine: principles and practice. 7 th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.
2. Thomas S.J., Brisson P. Laparoscopic appendectomy and cholecystectomy during pregnancy: six case reports. J. Soc. Laparoendosc. Surg. 1998; 2 (1): 41-6.
3. Sadot E., Telem D.A., Arora M., Butala P., Nguyen S.Q., Divino S.M. et al. Laparoscopy: a safe approach to appendicitis during pregnancy. Surg. Endosc. 2010; 24 (2): 383-9.
4. Lanzafame R.J. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery. 1995; 118 (4): 627-33.
5. Gouldman J.W., Sticca R.P., Rippon M.B., McAlhany J.C. Jr. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. Am. Surg. 1998; 64 (1): 93-8.
Поступила 14.04.2016 Принята к печати 15.04.2016
