CC BY
212
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.381-002-02:616:346.2-002.3]-089
Слепцов А.А.1, Саввина В.А.2, Варфоломеев А.Р.2, Николаев В.Н.2, Петухов Э.И.1, Зуев А.Л.1, Эрдынеев Т.Э.1
К ЛЕЧЕНИЮ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ
Ютделение гнойной хирургии Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 Национального центра медицины, 677018, г. Якутск;
2кафедра педиатрии и детской хирургии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, 677000, г. Якутск
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. Статья посвящена дискуссионной теме, которая, вероятно, никогда не утратит своей актуальности для детских хирургов - проблемам лечения аппендикулярного перитонита. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в лечении данной категории педиатрических пациентов, заключающиеся в снижении летальности, количестве интраопераци-онных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшении функциональных и косметических результатов лечения и т. д., дискуссионными остаются некоторые тактические и технические вопросы, касающиеся, например, противопоказаний к проведению лапароскопических операций, показаний к конверсии, критериев обоснованного наложения лапаростомы, вопросы адекватной санации и дренирования брюшной полости и др. В статье описывается достаточно большой собственный опыт эндохирургического лечения осложнённого аппендицита (по материалам отделения гнойной хирургии Педиатрического центра г. Якутска), обсуждаются некоторые из этих вопросов, что, делает работу актуальной, интересной и полезной для детских хирургов.
В статье описан опыт эндохирургического лечения осложнённого аппендицита по материалам отделения гнойной хирургии Педиатрического центра г. Якутска. Авторами разработаны критерии эндоскопической оценки тяжести воспалительных изменений при перитоните у детей, в соответствии с которыми интраоперационно решается вопрос о хирургической тактике - показаниях к конверсии или наложении лапаростомы, а также о способе дренирования брюшной полости. При выборе хирургической тактики имеет значение давность возникновения осложнения острого аппендицита: при перитонитах давностью до 48-72 ч операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия с дренированием брюшной полости, при «поздних» перитонитах давностью более 48-72 ч методом выбора является диагностическая лапароскопия с интра-операционной оценкой, при необходимости лапаротомия с оставлением лапаростомы. Доказана эффективность периопе-рационной антибиотикопрофилактики, приведены схемы лечебной терапии в зависимости от высевов экссудата брюшной полости. В результате проведённых мероприятий частота внутрибрюшных осложнений 3,25% снизилась в 3 раза.
Ключевые слова: осложнённый аппендицит; дети; лапароскопия.
Для цитирования: Слепцов А.А., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Петухов Э.И., Зуев А.Л., Эрдынеев Т.Э. К лечению аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2017; 21(6): 316-320. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320
Для корреспонденции: Саввина Валентина Алексеевна, д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, 677000, г. Якутск. E-mail: SavvinaVA@mail.ru
Sleptsov A.A.1, Savvina V.A2, Varfolomeev A.R.2, Nikolaev V.N.2, Petukhov E.I.1, Zuev A.L.1, Erdyneev T.E.1 THE TREATMENT OF APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN
1National Medical Centre, 677018, Yakutsk;
2M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677000, Yakutsk
The article summarizes experience with endosurgical treatment of complicated appendicitis gained at the Department of Purulent Surgery, National Medical Centre. The authors developed criteria for endoscopic evaluation of peritonitis-associated inflammatory changes in children allowing to intraoperatively choose an adequate surgical strategy, either conversion or laparostomy or drainage of the abdominal cavity taking into account duration of the complication. In case ofperitonitis up to 48-72 hr in duration, the method of choice is laparoscopic appendectomy with drainage of the abdominal cavity whereas diagnostic laparoscopy with intraoperative evaluation or laparotomy with laparostomy should be preferred in case of peritonitis over 48-72 hr in duration. The efficiency of perioperative antibacterial prophylaxis is confirmed, therapeutic modalities depending on the results of intra-abdominal exudate seeding are described. These measures accounted for the 3-fold reduction in the frequency of intra-abdominal complications (3.25%).
Keywords: complicated appendicitis; children; laparoscopy.
For citation: Sleptsov A.A., Savvina V.A., Varfolomeev A.R., Nikolaev V.N., Petukhov E.I., Zuev A.L., Erdyneev T.E. The treatment of appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 316-320. (In Russ). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320
For correspondence: Savvina Valentina Alekseevna, dr.med.sci., prof. Dpt. Pediatrics and Pediatric Surgery, M.K. Ammosov North-Eastern
Federal University, Yakutsk, 677000, Russian Federation. E-mail: SavvinaVA@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 17 May 2017
Accepted 22 May 2017
Первая лапароскопическая аппендэктомия выполнена в 1982 г. К. Semm [1, 2] как симультантная операция при гинекологическом заболевании. Классическая лапароскопическая аппендэктомия, которую мы знаем, предложена немецким хирургом К Gotz в 1987 г. [3]. Автор предельно упростил технику К. Semm. Его методика заключалась в
электрокоагуляции брыжейки с наложением петли Редера на основание отростка. В России в конце 90-х годов прошлого века лапароскопия стала активно внедряться в детскую хирургию. Основоположниками лапароскопической аппендэктомии были А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, О.Д. Гранников. С течением времени превосходство лапа-
роскопии над открытой техникой не вызывало сомнений [4, 5]. В настоящее время она хорошо зарекомендовала себя в диагностике острой хирургической патологии брюшной полости, снижении частоты случаев послеоперационной спаечной непроходимости и сохранении фертильной способности у девочек, перенёсших перитонит . Сейчас в мире также практикуется однопортовая лапароскопия [6], у детей о первой однопортовой (через один троакар) лапароскопической аппендэктомии сообщил С. Esposito [7].
Материал и методы
Ежегодно в отделении гнойной хирургии Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 Национального центра медицины г Якутска проводится более 250 операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. Лапароскопия в ургент-ной хирургии детского возраста в нашей клинике применяется с конца 90-х годов XX века. С 2006 по 2016 г. оперировано 2388 детей до 14 лет включительно по поводу острого аппендицита и его осложнений. Лапароскопия выполнялась с использованием трёх портов. При осложненных аппендицитах проводилось дренирование, при тяжёлых «поздних» перитонитах методом выбора в лечении была программная санация брюшной полости. У 223(9%) детей наблюдались осложнения острого аппендицита: местный перитонит выявлен в 126 случаях, аппендикулярный инфильтрат - в 6, периаппендикулярный абсцесс - в 26, разлитой абсцесс - в 65 случаях.
У 87% пациентов аппендэктомия выполнена эндоскопически. Лапароскопия проводилась во всех случаях под общим эн-дотрахеальным наркозом трёхпортовой методикой. Применяли телескоп 5 мм без угла, у детей старше 10 лет - оптику 10 мм также без угла. Надпупочный порт устанавливался тупоконечным троакаром, что позволяло более быстро нагнетать газ и уменьшить длительность операции. Инсуффляцией поддерживалось давление углекислого газа 14 мм рт. ст., у детей младше 3 лет давление в брюшной полости - 8 мм рт. ст. После установки портов и инсуффляции изменяли положение операционного стола в зависимости от локализации червеобразного отростка. Коагулирование брыжейки проводили монополярным коагулятором, на культю использовали монополярный коагулятор типа «крючок». При осложнённых аппендицитах с гнойным выпотом в брюшной полости сначала проводили отсасывание экссудата, аппендэктомию, затем санацию брюшной полости. На основание культи червеобразного отростка накладывали петлю Реде-ра с проводником, затягивали интракорпорально, использовали шовный материал викрил 2/0 или 3/0. Червеобразный отросток эвакуировали через 10-миллиметровый троакар. При невозможности удаления отростка через такой троакар его эвакуацию проводили в контейнере с расширением раны. К санации брюшной полости прибегали при наличии воспаленной перитонеаль-ной жидкости. Дренирование брюшной полости по Генералову выполняли в месте установки троакара, при выраженных воспалительных изменениях локально устанавливали «сигарный» тампон.
Результаты
Применение эндовидеохирургии в лечении осложнённого аппендицита у детей оправдано как миниинвазивный метод лечения, но методом выбора при «поздних» перитонитах является лапаростомия. В послеоперационном периоде при перитоните осложнения наблюдались у 35 больных, что составило 16%, включая некупированные перитониты. Общая частота послеоперационных осложнений после аппендэктомии составила 1,46%. Летальных случаев в связи с осложнениями острого аппендицита у детей за исследованный период не было.
Нами предпринята модификация дренирования ре-троцекальных и ретроперитонеальных аппендикулярных абсцессов по Пирогову. Доступ по Пирогову использовали для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в том числе ретроперито-неальных и ретроцекальных абсцессов. Выполняли разрез длиной до 2-3 см на коже, отойдя на 1-2 см от крыла
подвздошной кости, вводили троакар диаметром от 10 до 14 мм, разводили мягкие ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины. Затем париетальная брюшина отслаивалась от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяло подойти к наружной стороне абсцесса. Лапароскопически выполнялось удаление отростка, затем в полость абсцесса устанавливался «сигарный» дренаж.
Преимущества данной методики заключаются в следующем:
• устраняется этап операции - разрез в правой подвздошной области, что сокращает продолжительность оперативного вмешательства и уменьшает объём послеоперационной раны;
• уменьшается контаминация брюшной полости;
• устраняется подпаивание сальника, кишечника в послеоперационный рубец (снижение частоты спайкообра-зования в послеоперационном периоде).
Данная методика применяется с 1 марта 2016 г., всего проведено 3 операции.
Дренаж по Генералову удалялся при отсутствии отделяемого на 2-е и 3-и сутки после операции в случаях, осложнённых перфорацией червеобразного отростка. При отсутствии перфорации отростка дренаж не устанавливался, проводилась тщательная санация и ушивание ран от троакаров подкожно, апоневроз ушивался при ране после 10-миллиметрового троакара.
Питание разрешалось через 6 ч после операции: первые 3 дня назначался 0-стол, затем 1а-стол в следующие 3 дня, на 6-е сутки переходили на общий стол. Больные были выписаны на 7-е сутки после контрольного УЗИ брюшной полости и контрольного анализа крови. Дальнейшее наблюдение проводится в поликлинике по месту жительства.
В нашем исследовании мы оценивали состояние ребёнка при поступлении, затем по длительности доопера-ционного периода, анализу интраоперационной картины, выбору техники оперативного вмешательства и наличию послеоперационных осложнений.
С октября 2005 г. лапароскопическая аппендэктомия является в нашей клинике основной техникой при остром аппендиците. В 2006 г. объем лапароскопических ап-пендэктомий составлял 15%, в 2014 г. лапароскопия при остром аппендиците выполнена в 94,5% случаев, включая случаи осложненных аппендицитов. Из 2388 аппен-дэктомий катаральный аппендицит диагностирован в 370(15,49%) случаях, что немного выше среднероссийского показателя - 11%.
Аппендикулярный перитонит в начале заболевания (в остром периоде) является достаточно контролируемой патологией в плане оперативного лечения [8-10]. Объём оперативного лечения при перитоните ограничивается аппендэктомией, промыванием брюшной полости, по показаниям выполняется дренирование [11, 12]. В нашем исследовании местный перитонит выявлен в 5,27% (126 больных) случаев, а в структуре перитонитов он составил 58,6% (223 осложнённого аппендицита).
При остром перитоните давностью до 48-72 ч выпот в брюшной полости чаще носит экссудативно-гнойный характер как ответная реакция брюшины на воспаление. Он обычно отграничивается областью малого таза и правой подвздошной областью, при ретроцекальном, ретропери-тонеальном расположении могут сформироваться периап-пендикулярные абсцессы; абсцессы также имеют рыхлый характер без выраженного спаечного процесса.
При поздних перитонитах давностью более 48-72 ч характер выпота в брюшной полости гнойно-каловый, выражены инфильтративно-воспалительные изменения брю-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320
Критерии интраоперационной оценки перитонита
Признак Выраженность Баллы
Длительность заболевания, ч До 72 ч 1
72 ч и более 3
Характер выпота Гнойный 1
Каловый 2
Характер фибрина Рыхлый 1
Плотный 2
Распространённость, % 35 1
Более 35 2
Наличие спаек Рыхлые спайки 1
Плотные спайки 2
Межкишечные абсцессы Отсутствуют 1
Множественные 3
шины, распространение гноя наблюдается практически во всех анатомических областях брюшной полости. Образовавшиеся абсцессы плотные, с толстыми фибринозными стенками, выраженным спаечным процессом [13].
В описании абсцессов мы также придерживаемся классификации С.Я. Долецкого и соавт. [14]. В I—II стадии местные изменения характерны для абсцессов с рыхлыми стенками, давностью заболевания до 72 ч, III стадия аб-сцедирования соответствует давности заболевания более 72 ч - позднему перитониту.
В нашем исследовании периаппендикулярные абсцессы составили 12% всех осложненных аппендицитов - 26 случаев, абсцессы I-II стадии выявлены у 21(80,7%) больного, абсцессы III стадии - у 5(19,3%) детей. У пациентов с периаппендикулярными абсцессами длительность заболевания колебалась от 2 до 12 сут. Сочетанный перитонит - это сочетание периаппендикулярного абсцесса и свободного гнойного выпота. Данную форму расцениваем как исход течения абсцесса, она является одной из наиболее тяжёлых проявлений воспалительного процесса, когда возможно распространение инфекции за пределы первичного отграничения гнойного экссудата.
Таким образом, мы считаем, что в выборе хирургической тактики важным моментом является давность возникновения осложнения заболевания: при остром перитоните сроком до 48-72 ч операцию можно провести эндоскопическим способом по показаниям с дренированием брюшной полости. При поздних перитонитах давностью заболевания более 48-72 ч интраабдоминальные изменения выражены в большей степени - это плотные фибринозные наложения, инфильтративные изменения стенок кишечника, большого сальника, парез, преобладают явления интоксикации, дегидратации, гипертермии. Методом выбора хирургической тактики в таких случаях является диагностическая лапароскопия с интраопераци-онной оценкой, при необходимости лапаротомия с оставлением лапаростомы.
Предоперационная подготовка является важной составляющей успешного лечения аппендикулярного перитонита, она направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение обезвоживания.
Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) при аппендэктомии является обязательным мероприятием. Большинство отечественных авторов едины во взглядах относительно назначения периоперационной анти-биотикопрофилактики, но вопрос выбора препарата, его эффективности, проявляющейся снижением выраженности инфекции в области хирургического вмешательства, в детской хирургии остается дискутабельным. В связи с этим нами проведён анализ ПАП, частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)
у детей в отделении гнойной хирургии, оперированных по поводу острого аппендицита. Выполнено ретроспективное исследование назначения антибактериальных препаратов при остром аппендиците у детей в отделении гнойной хирургии Педиатрического центра. Объектом ретроспективного исследования служили истории болезни 1368 детей, перенёсших аппендэктомию в 2008-2014 гг. Из данной группы исключены пациенты с осложнённым аппендицитом. Согласно существующим международным рекомендациям, в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии был выбран амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Данный препарат обладает высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при аппендиците (грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы). С 2012 г. назначали амок-сиклав в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 мин до начала операции или цефалоспорины 2-го поколения. Эффективность профилактического применения антибиотиков оценивали по частоте развития ИОХВ в послеоперационном периоде.
Проведённый анализ показал, что до 2011 г., когда не проводилась ПАП, частота ИОХВ составляла 7,5%. После включения ПАП в обязательную практику, частота ИОХВ значительно снизилась и составила 0,44%.
Объём оперативного лечения при перитоните зависит от длительности заболевания и интраоперационной картины, на основании которых нами выделены критерии оценки [15, 16]. Проведён ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с осложнённым аппендицитом за период лечения с 2006 по 2014 г., с 2014 г. - проспективный анализ с обоснованием критериев лапароскопической интраоперационной оценки выраженности воспалительных изменений в брюшной полости. Операции при перитоните начинали с диагностической лапароскопии, оценивали интраоперационную картину в сопоставлении с длительностью заболевания, критерии интраопераци-онной оценки служили хирургу ориентиром для выбора операционной тактики. Критерии, соответствующие 10 и более баллам, являются показаниями для перехода к лапа-ротомии (см. таблицу).
Хирургическая тактика по результатам диагностической лапароскопии:
- при наличии распространённого жидкого гноя эндоскопическая тактика заключается в первичной санации брюшной полости, аспирации свободного гнойного выпота, аппендэктомии и дренировании брюшной полости;
- при наличии выраженного воспалительного инфильтрата тканей вокруг червеобразного отростка, создающих технические трудности при выделении, необходимо перейти на доступ по Волковичу-Дьяконову, закончить операцию дренированием ложа периаппендикулярного абсцесса дренажным тампоном по типу «сигары»;
- при выраженных воспалительных изменениях и оценке тяжести перитонита выше 10 баллов методом выбора оперативного лечения является лапаротомия с оставлением лапаростомы;
- при аппендикулярных абсцессах II-III стадии методом выбора является мини-лапаротомный доступ и дренирование полости абсцесса тампоном по типу «сигары».
Проведён анализ эффективности методов дренирования брюшной полости у детей, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии и поступивших с осложнениями из Центральной районной больницы (ЦРБ). С 2006 по 2010 г. в большинстве случаев проводилось дренирование полости малого таза по Генералову, с 2010 г. методом выбора для дренирования при отграниченных перитонитах является дренирование тампоном по типу «сигары». Таким образом, за последние 11 лет дрениро-
вание полости малого таза по Генералову при аппендикулярных перитонитах применялось в 24 случаях, дренаж тампоном по типу «сигары» - в 91 случае. После дренирования полости малого таза по Генералову в 6(25%) случаях наблюдались осложнения в виде перикультита, абсцесса малого таза, несостоятельности культи, межкишечного абсцесса, некупированного перитонита. После дренирования тампоном по типу «сигары» осложнения обнаружены в 2(2,19%) случаях - перфорация купола слепой кишки, несостоятельность культи. Так как некоторые дети поступали после операции, выполненной в условиях ЦРБ, с дренажами, нельзя исключить, что не нарушалась методика установки дренажей.
С созданием критериев интраоперационной оценки тяжести перитонита уменьшилось количество показаний для лапаростомии. Так, до 2011 г. число лапаростом составляло 29, с 2011 г. - 21, сократилась частота программных санаций у больных. При тотальном позднем перитоните эндоскопическая операция технически невозможна. Срединная лапаротомия с последующей программной санацией брюшной полости (лапаростомия) позволяет осуществлять адекватную интраоперационную санацию брюшной полости и контроль течения инфекционного процесса в послеоперационном периоде. Мы придерживаемся классической методики лапаростомии [17].
Коррекция водно-электролитных нарушений начинается сразу при установлении диагноза аппендикулярного перитонита. В послеоперационном периоде при поздних перитонитах с лапаростомией основными лечебными мерами являются назначение рациональной антибактериальной терапии, коррекция органной дисфункции, нутри-тивная поддержка с ранней энтеральной зондовой терапией со стимуляцией, продленная эпидуральная анестезия, иммунотерапия.
Антибактериальная терапия назначается на основании выявления этиологического агента, наиболее значимого возбудителя. В бактериологических посевах гнойного выпота из брюшной полости в нашем исследовании доминирующими этиологическими агентами были гра-мотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli - 60,29%) в 5,14% случаев в ассоциации с Pseudomonas aeruginosa, чувствительные к гента-мицину, амикацину, ципрофлоксацину. В 8,82% случаев P. aeruginosa высевался как единственный возбудитель, чувствительный к ципрофлоксацину, цефепиму и ими-пенему. Enterococcus faecium высевался в 2,94% случаев, у одного больного обнаружена ассоциация E. coli, P. aeruginosa и E. faecium в послеоперационном периоде с образованием осумкованного межкишечного абсцесса, который потребовал повторной операции. Смешанная флора выявлена в 11,02% случаев - Streptococcus faecium, Serratia odorífera, Aspergillus spp., Staphylococcus epider-midis, Klebsiella pneumoniae. Отсутствие роста выявлено в 16,91% случаев, что, по нашему мнению, связано с проведённой предшествующей антибактериальной терапией у больных, переведённых из других больниц.
Антибактериальная терапия аппендикулярного острого перитонита является эмпирической и назначается с учетом наиболее значимого возбудителя (Escherichia coli -60,29%). В настоящее время в качестве препарата выбора для стартовой терапии назначаются цефалоспорины 3-го поколения, которые позволяют эффективно воздействовать на значимые аэробные и анаэробные микроорганизмы. Альтернативно его применение в комбинации с ме-тронидазолом и ± аминогликозидом. При поздних перитонитах, когда в большинстве случаев дети получали те или иные антибактериальные препараты, препаратами выбора являлись цефалоспорины 3-4-го поколения + метронида-
зол, цефоперазон/сульбактам. При некупируемых перитонитах, осложнённом течении назначались карбапенемы, цефепим + метронидазол. При выделении метициллин-резистентных стафилококков препаратами выбора были линезолид, гликопептид, что подтверждалось данными шкалы чувствительности микробного агента. Профилактика интраабдоминального кандидоза проводилась параллельно флуконазолом.
В раннем послеоперационном периоде важное значение имеет полноценное обеспечение пациента питательными веществами. При остром перитоните энтеральную нагрузку начинали через 6 ч после операции, назначали послеоперационный стол 1а по Певзнеру с внутривенной коррекцией электролитных нарушений. При поздних перитонитах в раннем послеоперационном периоде необходимо назначение интенсивной терапии с полным парентеральным питанием в связи с парезом кишечника с выраженными инфильтративными изменениями. Пробное энтеральное кормление проводили через сутки после операции. Лапа-ростомия требует адекватного обезболивания: проводилась продленная эпидуральная аналгезия наропином.
Одной из необходимых лечебных процедур в раннем послеоперационном периоде считаем назначение сеансов гипербарической оксигенации, на фоне которой улучшается микроциркуляция в кишечнике, быстрее купируется отек кишечной стенки и восстанавливается пассаж по кишечнику. Защита клеток от воздействия патогенных факторов - метаболическая терапия, которая включает препараты, способствующие нормализации энергетического обмена, защите и регуляции синтеза клеточных мембран, процессов регенерации, - витамины, антиоксиданты, антигипоксанты, аминокислоты и другие. Используем в своей практике реамберин, актовегин, витамины группы В. Для коррекции иммунного статуса и профилактики вторичного иммунодефицита при снижении уровня IgG, наличии выраженного сдвига в общем анализе крови до юных клеток в раннем послеоперационном периоде считаем целесообразным проведение курса заместительной терапии иммуноглобулинами [18]: в схему лечения включали пентаглобин. Также используем отечественный им-муномодулятор полиоксидоний.
Специфическую противоспаечную терапию курсом D-пеницилламина (купренил) и физиотерапию на переднюю брюшную стенку назначаем при наличии распространённого спаечного процесса с признаками сохраняющейся частичной спаечной кишечной непроходимости. Противоспаечная терапия обязательна после оперативного вмешательства по поводу ранней спаечно-кишечной непроходимости. Интраоперационно при выраженном спаечном процессе проводим укладку петель тонкой кишки по типу операции Нобля для предотвращения развития спаечной кишечной непроходимости.
Заключение
Таким образом, широкое применение лапароскопической аппендэктомии у детей при осложнённых и не-осложненных формах острого аппендицита значительно снизило частоту послеоперационных осложнений. Дифференцированной подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей позволил уменьшить частоту развития ИОХВ в нашем отделении с 7,5 до 0,44% при остром аппендиците. При перитоните частота внутрибрюшных осложнений снизилась с 3,25 до 1,39%. Частота спаечных осложнений при перитоните, оперированном лапароскопическим способом, составила 0,93%. При лапаротомных операциях (больные, оперированные в ЦРБ) частота спаечных осложнений была в 4 раза выше. Летальных исходов за последние 10 лет не было.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-320-322
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта
интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-3, 6, 7 см. в REFERENCES)
4. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Эндохирургия при аппендикулярном перитоните у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 1: 9-14.
5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина; 1988.
8. Брискин Б.С. Классификация перитонита и роль нарушений системы адаптации. Материалы научно-практической конференции к 100-летию П.Л. Сельцовского. М.: 1998; 11-7.
9. Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей. Детская хирургия, 2000; (4): 13-5.
10. Коновалов А.К., Беляева О.А., Константинова И.Н. Малоинвазив-ное лечение периаппендикулярного абсцесса у детей. Материалы конференции «Щадящие методы лечения в хирургии». М.: 2003; 95-7.
11. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2007; (3): 23-7.
12. Щитинин В.Е. Отграниченный аппендикулярный перитонит у детей. Хирургия. 1980; (7): 12-6.
13. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. Л.: Медицина: 1983.
14. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. Осложнённый аппендицит у детей. Л.: Медицина; 1982.
15. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ерломов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия. 2000; (4): 58-62.
16. Цуман В.Г. О классификации перитонита у детей. Детская хирургия. 1998; (2): .
17. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т. А. Острый аппендицит у детей. М.: 1998.
18. Гумеров А.А., Миронов П.И., Викторов В.В., Викторова Т.В. Метаболические и иммунологические изменения при аппендикулярном перитоните у детей, осложнённом полиорганной недостаточностью. Вестник хирургии, 1997; (5): 61-4.
REFERENCES
1. Semm K. Die endoskopische appendektomie. Gynak. Prax. 1983; 7: 26.
2. Semm K. Laparoscopic appengectomy. DtschMed. Wschr. 1988: 113: 3-5.
3. Gotz F. Die endoscopische nach semmbei der akuten and chronischen appendicitis. Endoskop. Heute. 1988; 2: 5.
4. Kotlobovsky V.I., Dronov A.F. Endosurgery in appendicular peritonitis in children. The Russian Bulletin of Children's Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2013; 1: 9-14. (in Russian)
5. Isakov YF., Stepanov E.A., Krasowskaya T.V. Abdominal surgery in children. [Abdominal'naya khirurgiya u detey]. Moscow: Medicine; 1988. (in Russian)
6. Saldan L., Targarona E. Single-Incision Pediatric Endosurgery: A Systematic Review. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2013; 23: 467-80.
7. Esposito C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg. Endosc. 1998; 12: 177-8.
8. Briskin B.S. Classification of peritonitis and role of abnormality of adaptation system. The Materials of Scientific Conference to the 100th Anniversary of P.L. Seltsovskiy. Moscow: 1998; 11-7. ( in Russian)
9. Schitinin V.E., Korovin S.A., Dvorovenko E.V. Surgical tactics in appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya. 2000; (4): 13-5. (in Russian)
10. Konovalov A.K., Belyayeva O.A., Konstantinova I.N. Minimally invasive treatment of periappendicular abscess in children. The Materials of Conference «Sparing methods of treatment in surgery». Moscow: 2003; 95-7. (in Russian)
11. Karaseva O.V., Roshal L.M., Bryantsev A.V., Kapustin V.A., Chernyshe-va T.A., Ivanova T.F. Treatment of appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya. 2007; (3): 23-7. (in Russian)
12. Schitinin V.E. Local appendicular peritonitis in children. Khirurgiya. 1980; (7): 12-6. (in Russian)
13. Libov S.L. Local peritonitis in children. [Organicheskie peritonity u de-tei]. Leningrad: Meditsina: 1983. (in Russian)
14. Doletskiy S.Y., Schitinin V.E., Arapova A.V. Complicated appendicitis in children. [Oslozhnenny appenditsit u detei]. Leningrad: Meditsina: 1982. (in Russian)
15. Fedorov V.D., Gostischev V.K., Ermolov A.S., Bognitskaya T.N. Modern ideas about classification of peritonitis and estimation systems of status severity of patients. Khirurgiya. 2000; (4): 58-62. (in Russian)
16. Tsuman V.G. About classification of peritonitis in children. Detskaya kh-irurgiya. 1998; (2): @. (in Russian)
17. Yudin Y.B., Prokopenko Y.D., Fedorov K.K., Gabinskaya T.A. Acute appendicitis in children. [Ostry appenditsit u detei]. Moscow: 1998. (in Russian)
18. Gumerov A.A., Mironov P.I., Victorov V.V., Victorova T.V. Metabolic and immunologic changes in appendicular peritonitis in children, complicated multiple organ failure. Vestnik khirurgii. 1997; (5): 61-4. (in Russian)
Поступила 17 мая 2017 Принята в печать 22 мая 2017
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.55-009.7-02:616-009.86]-079.4-08 Машков А.Е., Филюшкин Ю.Н., Щербина В.И., Слесарев В.В., Друзюк Е.З., Федулов А.В., Елин Л.М.
АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА НАСЛЕДСТВЕННОГО АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЁКА У РЕБЕНКА 4-х ЛЕТ
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва
Наследственный ангионевротический отёк (НАО) - редкое заболевание, характеризующееся локальным временным повышением проницаемости подслизистых и подкожных капилляров из-за увеличения содержания вазоактивных медиаторов, приводящее к быстро развивающимся ургентным состояниям. Актуальность клинической проблемы НАО обусловлена трудностями диагностики и лечения данного заболевания. При вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта отмечается выраженный болевой синдром, напоминающий клинику «острого живота», который иногда называют еще «брюшная мигрень». В отделении детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского находился на лечении ребенок 4 лет с абдоминальной формой НАО. Полноценный сбор анамнеза, прицельная диагностика и своевременно начатое лечение позволяют достичь значительной положительной динамики в течении заболевания. Детский хирург должен владеть знаниями по теме наследственного ангионевротического отека в связи со сложностью дифференциальной диагностики абдоминальной формы ангиоотёка с острой хирургической патологией.
Ключевые слова: наследственный ангионевротический отёк; маска острой хирургической патологии; дети.
Для цитирования: Машков А.Е., Филюшкин Ю.Н., Щербина В.И., Слесарев В.В., Друзюк Е.З., Федулов А.В., Елин Л.М. Абдоминальная форма наследственного ангионевротического отёка у ребенка 4-х лет. Детская хирургия. 2017; 21(6): 320-322. Б01: Йрр:/Мх^ого^/10.18821/1560-9510-2017-21-6-320-322
Для корреспонденции: Машков Александр Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва. E-mail:malexe@yandex.ru
