CC BY
49
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Городков С.Ю., Морозов Д.А., Карпов С.А., Масевкин В.Г., Николаев А.В., Белова Н.А.
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ;
НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ; Клиническая больница СГМУ им. С.Р. Миротворцева, г. Саратов
Gorodkov S.Yu., Morozov D.A., Karpov S.A., Masevkin V.G., Nikolaev A.V., Belova N.A.
ASSISTED SURGERY TREATMENT OF APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN
Saratov State Medical University named after Razumovsky; Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Hospital named after S.R. Mirotvortsev, Saratov
Резюме
В 2007-2012 гг. в клинике находилось 186 детей от 2-х до 16 лет с аппендикулярным перитонитом; все оперированы лапароскопически. Срок заболевания от 12 ч до 5 суток. Брюшную полость дренировали по А. И. Генералову. Конвер-сий - 10 (5,3%). Средний срок пребывания в стационаре - 18 суток. Результаты подтверждают преимущества эндовидеохирургии в лечении аппендикулярных перитонитов у детей и перспективы широкого использования лапароскопии в ур-гентной практике.
Ключевые слова: аппендикулярный перитонит, лапароскопия, дети
Введение
Внедрение лапароскопии в практику экстренных хирургов позволило изменить подходы к лечению многих заболеваний. Не во всех клиниках детской хирургии лапароскопическое вмешательство при неосложненных формах аппендицита стало «золотым стандартом» [8]. Вероятно, причины этого - малая инвазивность классического доступа по McBurney, небольшая продолжительность и относительная простота операции при открытом подходе [3]. В то же время эндоскопическое лечение аппендикулярных перитонитов прочно вошло в практику многих современных клиник [4, 5]. К преимуществам видеоэндоскопии при аппендикулярном перитоните относят возможность тща-
Abstract
In 2007-2012, there were 186 children, age from 2 to 16 years with appendicular peritonitis -all were operated by laparoscopy. Duration of the disease was from 12 hours to 5 days. The abdominal cavity drained according to A.I. Generalov. The conversion was 10 (5,3%). Average term of stay in a hospital was 18 days. Our results confirm advantages of an endosurgery in treatment of the appen-dicular peritonitis in the children and prospect of wide use of a laparoscopy in the emergency surgery.
Key words: appendicular peritonitis, laparoscopy, children
тельной санации брюшной полости, что при перитоните является принципиальным, полноценную визуализацию всех отделов брюшной полости с возможностью разделения межпетельных сращений и абсцессов, минимальную травму брюшинного покрова, что снижает вероятность спайкообра-зования. Таким образом, если при неосложненном аппендиците можно дискутировать о необходимости лапароскопического лечения, то при аппендикулярном перитоните эндовидеохирургический подход по праву должен стать методом выбора.
В нашей клинике внедрение лапароскопии в ургентную хирургию началось в 2005 г. Начиная с 2007 г. все случаи аппендицита, включая аппендикулярные перитониты, оперируются лапароскопи-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
чески. Следует подчеркнуть, что переход коллектива на новый режим работы осуществлялся поэтапно, при постоянном обучении персонала в ведущих федеральных клиниках России и анализе результатов:
- обучение одного хирурга. Обсуждение на клинической конференции результатов за 4 месяца работы, решение о продолжении использования;
- выполнение операций «только в день». Обсуждение полученных результатов на клинической конференции;
- выполнение операций только ответственными хирургами бригад, укомплектование всех бригад эндохирургами. Контроль и обсуждение коллективом;
- выполнение операций всеми обученными хирургами. Подведение итогов внедрения лапароскопической технологии лечения аппендикулярного перитонита. Круглосуточная лапароскопическая экстренная хирургия.
За последние 10 лет лапароскопические вмешательства перешли из разряда эксклюзива в один из вариантов доступа, которым овладели все первые и вторые хирурги дежурных бригад. Результаты этого продолжают обсуждаться в коллективе, вызывая дискуссии, но это не меняет стремление большинства хирургов выполнить вмешательство с минимальной операционной травмой и лучшим косметическим результатом.
Материал и методы исследования
Проведен проспективный и ретроспективный анализ лечения 186 детей с аппендикулярным перитонитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии с января 2007 по январь 2012 г. Медиана возраста составила 12 лет (min - 2, max -16; интерквартельный размах - 23-25). Всем детям проводили стандартный комплекс клинико-лабора-торного обследования. В дооперационном периоде считали важным проведение предоперационной подготовки, которая была направлена на улучшение микроциркуляции, восстановление водно-электролитного баланса, снижение гипертермии. В качестве инфузионных сред использовали кристаллоиды, при необходимости - гидроксиэтилкрахмал. Об адекватности проведенного предоперационного лечения судили по следующим критериям: нормальное время наполнения капилляров ногтевых лож, субнормальные цифры диуреза (минимум 1 мл/кг/ч), снижение гипертермии, нормализация водно-элек-
тролитных показателей и показателей кислотно-основного состояния. В качестве периоперационной антибиотикопрофилактики, как правило, использовали цефалоспорины II-III поколения в суточной дозировке внутривенно. Периоперационное введение антибиотиков начинали за 20-30 минут до операции.
Оперативное вмешательство проводили под эн-дотрахеальным интубационным наркозом с использование миорелаксантов. Гидроксиперитонеум предпочитали накладывать открыто. Как правило, использовали три лапаропорта: первый (диаметр 10 мм) устанавливали умбиликально, второй (диаметром 10 мм) - над лоном, третий (диаметром 5 мм) -в левой подвздошной области. После первичного осмотра брюшной полости выполняли санацию выпота электроотсосом. Аппендэктомию выполняли лигатурным способом с использованием двух петель Roeder, коагуляцию брыжеечки отростка предпочитали выполнять биполярно. После аппендэктомии брюшную полость повторно санировали от выпота, орошение брюшной полости не использовали.
В своей работе мы использовали классификацию аппендикулярного перитонита, предложенную И. А. Ерюхиным [7]. Распространенность перитонита оценивали по макроскопическим изменениям париетальной и висцеральной брюшины с учетом деления брюшной полости на анатомические области. В зависимости от анатомо-морфологических отграничений экссудата от свободной брюшной полости выделяли отграниченные и неотграниченные процессы. Поскольку лечение аппендикулярного инфильтра не входило в задачи настоящего анализа, мы будем обсуждать только гнойно-экссудативное поражение брюшины. Распределение детей в зависимости от вариантов перитонита представлено в таблице 1.
Брюшную полость дренировали по методу профессора А.И. Генералова [1]. Применяли полихлорвиниловую трубку с пятью отверстиями на абдоминальном конце. Трубку располагали в малом тазу, ее наружный конец выводили через отдельный прокол в правой подвздошной области и фиксировали к коже швами. При такой схеме дренирования для пациента в послеоперационном периоде принципиально важным было положение Fowler на весь срок дренирования брюшной полости. Дренаж из брюшной полости извлекали через сутки, после прекращения отделяемого по нему.
Терапия в послеоперационном периоде преследовала следующие задачи: рациональное антибак-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Частота вариантов аппендикулярного перитонита у детей
Вариант перитонита Общее число детей (n) Относительное количество, %
Местный отграниченный неограниченный 29 105 15,6 56,4
Разлитой 52 27,9
Всего 186 100
Таблица 2. Распределение пациентов с перитонитом в зависимости от времени поступления в хирургический стационар
Время от начала заболевания до госпитализации, ч
12-24 25-48 49-72 более 73
Количество детей 12 98 58 18
териальное лечение, коррекция водно-электролитных нарушений и стимуляция кишечной моторики. Для стартовой антибактериальной терапии использовали цефалоспорины II-III поколения и защищенные цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами III поколения и антианаэробными препаратами. Объем инфузионной терапии определяли по суточной физиологической потребности ребенка в жидкости с учетом патологических потерь. В качестве инфузи-онных сред использовали кристаллоиды и гидрокси-этиленкрахмалы. Для стимуляции кишечной моторики использовали комбинацию подкожного введения прозерина в дозе 0,025 мг на год жизни и внутривенную инфузию гипертонического (5%) раствора хлорида натрия по 2 мл на год жизни. После этого выполняли очистительную клизму. Эту схему применяли трижды в сутки, начиная со вторых суток послеоперационного периода. Считаем эту схему стимуляции моторики кишечника крайне важным компонентом послеоперационного ведения пациентов, поскольку ее использование позволило отказаться от периду-ральной анестезии в послеоперационном периоде.
В качестве профилактики спайкообразования мы использовали УВЧ на область живота, электрофорез на переднюю брюшную стенку с лидазой. Начиная с 2006 г. наряду с традиционной схемой мы используем схему А. К. Коновалова, предусматривающую пероральный прием купренила в сочетании с электрофорезом коллализина [2].
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство детей (83,9%) поступило в стационар на 2-3-и сутки от начала заболевания (табл. 2). Немногие (6,5%) имели перфорацию отростка и перито-
нит уже к концу первых суток от начала заболевания, что, вероятно, было связано с магистральным типом кровоснабжения отростка и быстрыми деструктивными изменениями в нем при тромбозе брыжеечного сосуда. Группа пациентов с анамнезом заболевания более 3-х суток была самой малочисленной (9,7%).
Представляют интерес причины несвоевременной диагностики острого аппендицита, приведшие к развитию его осложнений. Проведя их анализ, мы выяснили, что в большинстве случаев (128 детей; 68,9%) речь шла о позднем обращении родителей за медицинской помощью. В то же время 24 (13%) ребенка были первоначально госпитализированы в инфекционный стационар по поводу предполагаемой кишечной инфекции. В 18,3% случаев дети осматривались хирургами первичного звена, и наличие острого аппендицита не было установлено. Кроме того, было выяснено, что 12% детей с аппендикулярным перитонитом были доставлены из районных больниц области, где первичную диагностику осуществляли врачи общего профиля и «взрослые» хирурги.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 121 минуту (5=9).
За анализируемый период было 10 (5,37%) конверсий. Принципиально следует выделить два повода к конверсии: интраоперационное осложнение, которое хирург не мог устранить лапароскопи-чески, и невозможность выполнить хирургом тот или иной оперативный прием в течение 20 минут. Поводы к конверсии были следующие: - некроз пряди сальника, что потребовало его резекции (2 наблюдения). Недостаточный эндоскопический опыт хирургов на тот момент времени побудил их перейти к открытому вмешательству;
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 3. Паттерны послеоперационного периода у детей с аппендикулярным перитонитом
Показатель Местный перитонит Разлитой перитонит
Восстановление пассажа по кишечнику 28 (в=5) 28,8 (в=4)
Продолжительность дренирования брюшной полости 38 ч 124 ч
Средний койко-день после операции 11,2 19,3
- ретроцекальное расположение червеобразного отростка, вовлеченного в инфильтрат (4 наблюдения). При попытке выделить отросток из инфильтрата обильное капиллярное кровотечение из разделяемых тканей затрудняло дальнейшее эндоскопическое вмешательство. С накоплением опыта эндоскопических операций мы выходили из подобных ситуаций, установливая дополнительные порты в правом подреберье для тракции слепой кишки медиально и санации брюшной полости. Это позволило впредь отказаться от конверсий в подобных случаях;
- подпеченочное расположение отростка и воспалительный инфильтрат с вовлечением желчного пузыря и края печени (1 наблюдение);
- дивертикул Меккеля на широком основании, осложненный дивертикулитом (1 наблюдение). Это потребовало резекции кишки с формированием анастомоза, что при отсутствии эндо-степлера привело к конверсии;
- отрыв отростка при наложении петли Яоеёег (1 наблюдение) и перфорация отростка у основания (1 пациент). И тот и другой случай имели место в период накопления эндоскопического опыта, и хирурги предпочли закончить вмешательство открыто.
Госпитализация в отделение реанимации определялась необходимостью интенсивной терапии с постоянным мониторингом показателей электролитного обмена и кислотно-основного состояния. Госпитализации в отделение реанимации потребовал 71 ребенок: все пациенты с разлитым перитонитом и 19 детей с местным. Средний срок пребывания в отделении реанимации для этих детей составил 36 ч.
В качестве анализируемых паттернов послеоперационного периода мы использовали срок восстановления пассажа по кишечнику, продолжительность дренирования брюшной полости и средний срок пребывания детей в стационаре после операции (табл. 3).
Средний срок восстановления пассажа по кишечнику составил 28 ч (5=4), при этом данный показатель мало зависел от формы перитонита. Средняя продолжительность дренирования брюшной полости при местном перитоните составила 38 ч (5=7); при разлитом - 124 ч (5=21). Средний срок пребывания в стационаре ребенка с местным перитонитом составил 11,2 (5=0,9) суток. Средний срок пребывания в стационаре при разлитом перитоните составил 19,3 (5=2,1) суток, в основном из-за того, что дети требовали проведения комплекса противоспаечной терапии.
В качестве осложнений послеоперационного периода регистрировали формирование послеоперационных воспалительных инфильтратов в брюшной полости у 6 детей. Все они имели разлитой перитонит. Инфильтрат сформировался в срок от 5 до 9 суток и был подтвержден пальцевым ректальным исследованием и ультрасонографи-ей. Этим детям была заменена антибактериальная схема и продолжен курс консервативного лечения. У всех инфильтрат претерпел регрессию и не потребовал операции.
У 14 человек имелось нагноение подкожной жировой клетчатки в области послеоперационных ран, что потребовало их дренирования. Хотя данная ситуация формально относится к послеоперационным осложнениям, ни у одного пациента она не усугубила клинической картины послеоперационного периода и не потребовала замены антибактериального препарата.
Заключение
Эндовидиохирургические операции при аппендикулярном перитоните могут быть успешно использованы у большинства детей независимо от их возраста, срока заболевания и распространенности патологического процесса. Течение послеоперационного периода, восстановление пассажа по кишечнику и продолжительность дренирования брюшной полости убедительно свидетельствуют об улучшении результатов по сравнению с откры-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
тыми вмешательствами. Вторая позиция - риск образования послеоперационных спаек в брюшной полости, развития острой непроходимости кишечника или спаечной болезни. В прошлое десятилетие в нашей клинике аппендикулярный перитонит [6] обусловил спаечную непроходимость у 36 детей, оперированных открытым способом. Из них 17 пациентам потребовался адгезиолизис. За ана-
лизируемый в настоящей статье 6-летний период не было ни одного случая спаечной непроходимости, обусловленной перенесенной аппендэктомией.
Наши результаты использования эндовидеохи-рургии в лечении аппендикулярных перитонитов подтверждают преимущества этого подхода и перспективы широкого использования лапароскопии в ургентной практике.
КОНТАКТНОЕ лицо: ГОРОДКОВ Сергей Юрьевич Кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ. 410017, г Саратов, ул. Новоузенская 46/52, кв. 86. E-mail: [email protected].
МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ. E-mail: [email protected].
КАРПОВ Сергей Аркадьевич Заведующий детским экстренным отделением гнойной хирургии клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. 410002, г. Саратов, Князевский взвоз, д. 16, кв. 3. E-mail: [email protected].
МАСЕВКИН Вячеслав Германович Заведующий детским плановым хирургическим отделением клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. 410078, г. Саратов, ул. Вавилова, д. 44, кв. 3. E-mail: [email protected].
НИКОЛАЕВ Андрей Владимирович Врач детского экстренного отделения гнойной хирургии клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. 410036, г. Саратов, ул. Огородная, д. 175в, кв. 6. E-mail: [email protected].
БЕЛОВА Наталья Александровна Врач детского экстренного отделения гнойной хирургии клинической больницы СГМУ им. С. Р. Миротворцева. 410041, г. Саратов, ул. 1-я Ролкатная, д. 19, кв. 16. E-mail: [email protected].
Список литературы
1. Генералов А. И. О дренировании брюшной полости у детей при аппендикулярном перитоните // Вопросы охраны материнства и детства. 1977. № 12. С. 16-22.
2. Иванова М. Н., Коновалов А. К., Сергеев А. В., Пеньков Л. Ю. Профилактика, диагностика и хирургическое лечение спаечного процесса брюшной полости у детей // Хирургия. 1996. № 4. С. 67-69.
3. Жестков К.Г., Воскресенский О. В., Барский Б. В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неоложных хирургических заболеваний // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 2. С. 53-61.
4. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А. В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т. Ф. Лечение аппендикулярного перитонита у детей // Детская хирургия. 2007. № 3. С. 23-27.
5. Котлобовский В. И., Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Дженалаев Б. К. Сравнительное изучение результатов лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей, оперированных лапароскопическим и традиционным хирургическим способом // Хирургия. 2003. № 7. С. 32-37.
6. Морозов Д. А., Городков С.Ю. Острая спаечная непроходимость кишечника // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. № 1. С. 43.
7. Ерюхин И. А. Перитонит. Проблемы и перспективы // Вестник хирургии. 1986. № 7. С. 3-7.
8. Planka L., Stary D., Tuma J., Machacek R., Gal P. Laparoscopic versus laparotomic appendectomy for generalise d peritonitis in children // Scripta medica. 2009. Vol. 82, N 2. P. 83-89.
Авторы
