CC BY
171
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.34.4.047-055
Безопасность пациентов в хирургии.
Часть 1: концептуальные основы проблемы
А. М. Карсанов1, Н. В. Полунина2, Т. К. Гогичаев3
1 Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, Россия
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
3 Министерство здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания, г. Владикавказ, Россия
Статья посвящена поиску фундаментальных основ для эффективного решения проблемы безопасности хирургических пациентов (БХП), что становится ключевым направлением совершенствования хирургической службы каждой медицинской организации. Предложено определение БХП как комплексного понятия, объединяющего прогрессивные образовательные, клинические и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения, на основе их внутренних связей и общих перспектив развития. Это позволило обосновать реализацию комплексного подхода к ее решению на практике. Обязательными компонентами организационной структуры такого подхода являются: информационно-правовой, образовательно-мотивационный, хирургический (периоперационный), контрольно-административный и организационный. Необходимыми технологическими процессами для этого авторы считают: стандартизацию, создание единой правовой и образовательной платформы для всех субъектов медицинского права, управление персоналом, процессный принцип реализации технологий, риск-менеджмент, совершенствование информационного обеспечения. Единство компонентов и элементов программы БХП гармонизировано с принципом взаимного потенцирования их специфических требований, которые согласуются с главной целью - с восстановлением здоровья пациента.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: безопасность пациентов, хирургия, концептуальные основы, комплексный подход, системная организация, программа.
Для цитирования: Карсанов А. М., Полунина Н. В., Гогичаев Т. К. Безопасность пациентов в хирургии. Часть 1: концептуальные основы проблемы. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 4(34): 47-55.
The Safety of Patients in Surgery.
Part 1: Conceptual Basis of the Problem i7
A. M. Karsanov1, N. V. Polunina2, T. K. Gogichaev3
1 North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, Russia
2 Russian National Research Medical University. N. I. Pirogov, Moscow, Russia
3 Ministry of Health of the Republic of North Ossetia-Alania, Vladikavkaz, Russia
The article is devoted to the search for the fundamental bases for the effective solution of the problem of the safety of surgical patients (SSP), which becomes a key direction in improving the surgical services of each medical organization. The definition of SSP is proposed as a complex concept combining progressive educational, clinical and managerial technologies aimed at preventing the negative consequences of surgical treatment, based on their internal connections and general development prospects. This allowed to justify the implementation of an integrated approach to its solution in practice. Obligatory components of the organizational structure of such an approach are: informational-legal, educational-motivational, surgical (perioperative), control-administrative and organizational. The necessary technological processes for this are considered by the authors: standardization, creation of a single legal and educational platform for all subjects of medical law, personnel management, the process principle of technology implementation, risk management, improvement of information support. The unity of the components and elements of the SSP program is harmonized with the principle of mutual potentiation of their specific requirements, which are consistent with the main goal - the restoration of the patient's health.
KEYWORDS: patient safety, surgery, conceptual framework, integrated approach, system organization, program.
For citation: Karsanov A. M., Polunina N. V., Gogichaev T. K. The Safety of Patients in Surgery. Part 1: Conceptual Basis of the Problem. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 4(34): 47-55.
ВВЕДЕНИЕ л
исходов лечения обусловлен целым рядом причин, а
Хирургия является одной из самых сложных обла- также способствующих их усилению объективных и стей практической медицины, а риск неблагоприятных субъективных обстоятельств [1-4]. Наряду с возрастны-
ми и соматическими особенностями каждого, отдельно взятого пациента, различным нозологическим формам хирургических заболеваний присущи специфические риски послеоперационных осложнений [3, 5, 6]. Именно поэтому традиционный подход к оценке факторов риска предстоящей операции, а главное - к системе профилактики разнообразных периоперационных осложнений, основанной на узко-специфических критериях какого-то определенного из них, уже не обеспечивает высокий уровень безопасности оказания хирургической помощи [1, 7, 8].
Проблема предотвратимого вреда здоровью пациентов в период оказания им медицинской помощи давно обсуждается мировым медицинским сообществом [4], в нашей стране исследований на эту тему крайне мало, применительно к хирургии - единичные публикации [2, 3, 7-9]. По результатам внешних аудитов, проведенных в 2017 г. специалистами федерального Росздравнадзора в 10 медицинских организациях страны, с использованием разработанных в ведомстве критериев, средний уровень соответствия качества и безопасности хирургической помощи составил 22,9% от должного (диапазон от 0 до 43%) [10].
Поскольку именно хирургам приходится иметь дело с большим числом факторов риска неблагоприятных исходов лечения и чаще использовать разнообразные новаторские технологии, в структуре современной национальной системы организации хирургической помощи должны быть определены четкие ориентиры для развития комплексных мер «безопасной хирургии». На этом 48 пути неизбежно придется пересмотреть традиционные, - а порой - формальные, принципы реализации мероприятий по предотвращению отдельных видов осложнений, поскольку прежние способы повышения качества хирургического лечения имеют глубинные недостатки и исчерпали свой креативный потенциал вне рамок целостного, концептуального подхода к обеспечению безопасности хирургических пациентов (БХП) [2, 4-7].
Достижение должного уровня БХП на всех этапах оказания хирургической помощи является сложной в организационном плане и мультидисциплинарной по качеству прилагаемых усилий врачей разных специальностей проблемой [1-4, 7]. Более того, в профессиональной хирургической среде пока даже не развернута научная дискуссия о том, насколько вообще уместным является применения термина «безопасный» к такому высоко-рисковому виду медицинской деятельности, как хирургия. Вынуждены признать, что наш поиск ответа на вопрос «если безопасная хирургия существует, то возможно ли определить ее «параметры технологической надежности» в практическом смысле этого понятия?», с использованием таких библиографических баз данных, как eLIBRARY.RU, MEDLINE, PubMed, не дал конструктивного результата [2, 4-6, 8, 9]. Коллеги освещают частные, прикладные аспекты проблемы БХП, что, безусловно, крайне важно с практической точки зрения, однако не дает целостного понимания направления для разработки системного подхода к решению этой, не только клинической, но и научно-организационной проблемы.
Цель исследования - изучение концептуальных основ и систематизация научных принципов обеспечения БХП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование было многоцентровым и выполнено на клинических базах кафедры хирургических болезней № 3 ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» (СОГМА): в республиканском онкологическом диспансере (РОД) г. Владикавказ и в НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД».
Социологический раздел работы включал разнообразные по статусу респондентов - медицинских работников исследования, в том числе анкетирование 110 хирургов региона, выполненное в 2015-2016 гг., причем анкета содержала 50 вопросов, структурированных по 8 информационно-тематическим блокам. Подробные результаты ранее уже были нами опубликованы [3].
Суммарная оценка результатов анкетирования хирургов была реализована по «коэффициентам профессиональной информированности» (КПИ), определяемых согласно принципам расчета показателя профессиональной активности KPI (Key Performance Indicator)
- «ключевого показателя деятельности».
КПИ были рассчитаны по каждому из 8 тематических блоков, из которых была сформирована анкета (в скобках римское число отражает номер блока, а арабское
- указывает на количество вопросов по данной теме):
• о правовых и информационных основах БХП (КПИ I - 4);
• о концепции безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (КПИ II - 4);
• о комплексной профилактике венозных тромбоэмбо-лических осложнений (ВТЭО) (КПИ III - 6);
• о понимании проблемы и прикладном характере комплексных мер профилактики хирургических инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) (КПИ IV - 12);
• о профессиональной ориентации в выборе оптимального шовного материала в современной хирургии (КПИ V - 3);
• о теоретической подготовке и практическом опыте респондентов в области видеоэндоскопической хирургии (КПИ VI - 3);
• о периодичности и форме профессиональной подготовки и самоподготовки хирурга (КПИ VII - 6);
• о членстве в Российском обществе хирургов (РОХ) и об актуальности образовательных инициатив общества (КПИ VIII - 2).
На циклах последипломной подготовки по специальностям «Хирургия» и «Организация здравоохранения и общественное здоровье», проведенных в 2016-2018 гг. в СОГМА нами были опрошены 144 специалиста из числа руководящего состава медицинских организаций региона, по единой анкете оценки качества и безопасности медицинской деятельности, спектр вопросов которой включал разделы, отражающие информационные, правовые, мотивационные, образовательные и организационные аспекты обсуждаемой проблемы.
Клинический раздел работы включал изучение и совершенствование периоперационной стратегии хирургического лечения 260 пациентов в РОД, путем апробации у 115 из них Программы ускоренного восстановления после планового хирургического лечения пациентов по поводу рака ободочной кишки (2009-2014 гг.). Не вошедшие в данную статью результаты указанных исследований были опубликованы нами ранее [1, 7, 11], поэтому в данной работе представлен анализ проблемы БХП в целом и наше видение концептуальных основ ее решения.
Полученные цифровые данные обрабатывались общепринятыми методами статистики. Статистический анализ был произведен на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Access 7.0 и Microsoft Excel 7.0. Итоговые данные представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая выборочной совокупности, m - стандартная ошибка средней арифметической. При сравнении средних величин в различных группах использовали критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни в зависимости от характера распределения данных. При каждом сравнении определяли статистическую значимость различий (р) по отношению к исходному либо отправному показателю, а пороговым значением считали p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Итоговые результаты оценки КПИ хирургов представлены в таблице 1. Наивысший КПИ при оценке знаний и навыков хирургов в области профилактики ВТЭО (КПИ III) - 76,5±1,8%, который был статистически выше ближайших по качеству ответов показателей, характеризующих знания и реализуемость представлений респондентов в области теории и практики современного желудочно-кишечного шва (КПИ V) - 66,3±2,6% (р < 0,01) и правовых и информационных основах БХП (КПИ I) - 60,9±2,3% (р < 0,001), между которыми показатель р > 0,05.
Респонденты продемонстрировали равную информированность в таких разделах знаний, как: концепция безопасности ВОЗ (КПИ II) - 54,8±2,4%, теория и практический опыт хирургов в области видеоэндоскопической хирургии (КПИ VI) - 53,3±2,7% и в вопросах периодичности и форме профессиональной подготовки и самоподготовки хирурга (КПИ VII) - 57,7±1,9% (р > 0,05 между ними). Из этой группы показателей лишь последний (КПИ VII) превосходил (р < 0,01) наиболее емкий по количеству предложенных респондентам вопросов (которых было 12) и характеризующий наиважнейшую
область знаний и практики о комплексных мерах профилактики хирургических ИСМП (КПИ IV) - 50,7±1,4%. С другими же двумя коэффициентами (КПИ II и КПИ VI) значение КПИ IV не отличалось (р > 0,05).
Наименьшее выражение оказалось у показателя, характеризующего отношение хирургов к их членству в РОХ и об актуальности образовательных инициатив общества (КПИ VIII) - 41,8±3,3%, что в статистическом выражении оказалось достоверно ниже любого из вычисленных коэффициентов. Суммарный показатель КПИ по всем блокам вопросов составил 57,5±0,8%.
Наш предварительный вывод: исследование позволило провести своего рода прецизионную детализацию проблемы БХП, выявило значительные пробелы в информированности специалистов и в степени реализации ими принципов безопасности хирургического лечения на практике, что сформировало у нас твердую уверенность в необходимости разработки комплексного подхода к решению этой клинической проблемы.
Практическому решению проблемы повышения БХП в условиях национальной системы здравоохранения препятствуют как минимум два объективных обстоятельства.
Во-первых, это отсутствие точного и общепринятого определения понятия «безопасность пациентов». Пока мы не будем точно знать, что под этим термином следует понимать, будет очень сложно найти эффективный способ решения этой, не только клинической, но и социально-значимой проблемы.
Второе обстоятельство вытекает из первого и состоит в том, что отечественным хирургам приходится ре- 49
шать актуальную задачу по нивелированию последствий -
хирургического лечения в условиях отсутствия четко сформулированной национальной концепции безопасности пациентов. В национальной профессиональной среде пока не обсуждается единое понимание ключевых аспектов проблемы БХП, а следствием этого является отсутствие научно-обоснованного принципа организации практического комплекса мер по ее решению. В итоге, на данный момент все мероприятия по повышению БХП в теории сводятся к тому, что путем анализа, синтеза и интегрирования разнообразных знаний организаторам хирургической службы придется решить: насколько ресурсы их медицинской организации (МО) позволяют воплотить комплексный либо системный научный подход к организации реальной системы БХП.
Целесообразность научного подхода к изучению проблемы БХП продиктована рядом объективных предпосылок, характерных для новейшего этапа развития национальной хирургической практики:
Таблица 1. Итоговые коэффициенты профессиональной информированности хирургов (%)
Номер блока информации
1 1 II (n = 4) III (n = 6) IV (n = 12) V(n = 3) VI (n = 3) VII (n = 6) VIII (n = 2)
КПИ 60,9±2,3# 54,8±2,4* 76,5±1,8 50,7±1,4 66,3±2,6# 53,3±2,7* 57,7±1,9* 41,8±3,3*
Примечание. п - количество пунктов анкеты, сформировавших данный коэффициент; # р>0,05 между выделенными показателями; * р>0,05 между выделенными показателями.
• необходимостью реализации приоритетных национальных проектов в здравоохранении;
• сменой целевых ориентиров в организации национального здравоохранения, когда наряду с медицинской и экономической эффективностью огромное значение должно отводиться правовой защищенности (безопасности) пациентов и другим социальным аспектам лечения в рамках широкого понятия «отзывчивость системы здравоохранения»;
• формированием новой идеологии экспертной и контрольно-надзорной работы в рамках внутреннего и всех внешних форм контроля качества и безопасности лечения хирургических пациентов;
• широким внедрением национальных клинических рекомендаций и вытекающей из этого потребностью адаптации разнообразных клинических подходов к инновационным процессам в экспертной и контрольной деятельности в целом;
• отсутствием корректного учета и единой, объективной системы отчетности по неблагоприятным исходам лечения, как в части регистрации неизбежных осложнений, например, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, так и в контексте нежелательных медицинских событий;
• стагнацией в теории и практике обеспечения безопасности лечения хирургических пациентов;
• необходимостью распространения в профессиональной среде понимания того, что «традиционные целевые приоритеты качества и безопасности в хирургии» должны быть подвергнуты серьезной ревизии
50 и усовершенствованию, а на новой основе должна быть сформирована эффективная система управления качеством хирургического лечения и БХП в каждой МО [1, 3, 7, 12].
Поскольку значение понятия «безопасность пациентов» не утверждено ни в одном из национальных актов медицинского права, мы предлагаем рассматривать под термином «Безопасность хирургических пациентов» -комплексное понятие, объединяющее прогрессивные образовательные, клинические и управленческие технологии, направленные на предотвращение негативных последствий хирургического лечения, на основе их внутренних связей и общих перспектив развития».
Переходя к обсуждению клинической значимости проблемы БХП, определим, чем же хирургу приходится руководствоваться при его разумных попытках повысить безопасность своих пациентов?
Во-первых, следует исходить из априорности того, что «безопасность пациента» и «качество медицинской помощи» (КМП) в реалиях национальной российской системы здравоохранения и в основных актах медицинского права являются неразрывными понятиями [12], а большинство специалистов отождествляют безопасную хирургическую помощь именно с ее качеством [1, 2, 4, 7, 12].
Согласно п. 21, ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отра-
жающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Иными словами, в контексте качества понимается соответствие медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и правилам, потребностям и ожиданиям пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения [9, 13]. КМП следует рассматривать как стратегическую категорию процесса лечения, в то время как БХП в большей степени соответствует определению ведущей из его важнейших тактических категорий, наряду со своевременностью, доступностью, эффективностью, оптимальностью, приемлемостью, легитимностью и справедливостью.
Законодательно закрепленные в Российской Федерации три формы организация контроля в сфере охраны здоровья (государственный, ведомственный и внутренний) подразумевают обязательность реализации двухце-левого контроля, а именно - контроля качества и контроля безопасности медицинской деятельности. Этими же целевыми ориентирами руководствуется четвертая, вневедомственная форма контроля, а именно - контроль со стороны фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций. Из этого следует, что хирургическая помощь должна быть не только качественной, но и максимально безопасной. Именно этот факт отрицает перспективы изолированных путей повышения безопасности лечения хирургических пациентов, вне стандартов качества, что является первым в ряду весомых аргументов в пользу комплексного подхода к решению поставленной задачи.
Во-вторых, настаивая на принципе комплексности в подходах к решению проблемы БХП, мы обязаны учитывать то, что безопасность хирургической деятельности - это собирательное понятие, которое включает согласованное обеспечение на практике:
• безошибочного и надежного способа идентификации личности пациента на всех этапах лечения;
• профилактики хирургических вмешательств ошибочной локализации, асфиксии и других проблем, связанных с анестезией;
• профилактики интраоперационной гипотермии;
• профилактики незапланированной кровопотери и постгеморрагических осложнений;
• профилактики возгораний в операционных помещениях;
• профилактики термических и иных ятрогенных повреждений пациента, обусловленных специфичностью технологий оперирования;
• профилактики незапланированного оставления инородных тел;
• профилактики инфекций области хирургического вмешательства;
• профилактики ВТЭО;
• профилактики пролежней и других возможных рисков для пациента;
• совершенствования формы общения с пациентами;
• оптимального взаимодействия всего персонала для обеспечения преемственности медицинской помощи в процессе передачи клинической ответственности за пациента, как в условиях одного структурного подразделения МО, так и на разных этапах лечения. Помимо этого, в современной хирургии крайне важно постоянно осуществлять предупреждающую оценку риска опасных ситуаций (риск-менеджмент). С развитием медицинских технологий перечень подлежащих нивелированию факторов риска хирургического лечения будет только пополняться. Широкий диапазон предлагаемых в литературе профилактических мероприятий и различная логистика решения каждой из стоящих перед хирургами и анестезиологами задач, не позволяют успешно реализовать их все вне консолидированной лечебной тактики, базирующейся на общей целевой согласованности всех мероприятий и их взаимно-потенцирующем эффекте. И хотя решение каждой из перечисленных задач способствует достижению главной цели - обеспечению максимально возможного уровня безопасности в процессе хирургического лечения, следует признать, что согласованные пути достижения стратегической цели не могут пока быть гармонизированы вне рамок комплексного либо системного подхода к БХП.
В-третьих, достаточно попытаться ответить на вопрос: «Существует ли приоритетная модель современной безопасной хирургии?». В мире и в нашей стране в том числе, есть достаточно оснований полагать, что на эту роль может претендовать прогрессивная периопера-ционная стратегия - программа ускоренного восстановления пациентов (ПУВ) [5, 6]. Эффективность ПУВ и достижение максимально высокого уровня БХП стали возможны именно благодаря использованию комплексного - мультимодального подхода, основанного на синтезе структурированной по видам осложнений системе профилактики важнейших негативных последствий хирургического лечения и принципа консолидации усилий мультидисциплинарной команды специалистов, принимающих участие в хирургическом процессе.
ПУВ является воплощением периоперационного компонента комплексного подхода к БХП. Недостающими элементами целостной системы БХП, в рамках изолированного внедрения ПУВ в реалии национальной хирургии, на наш взгляд, являются: обязательность присутствия общей информационной, правовой и моти-вационной платформы, необходимость внедрения прогрессивных форм дополнительного профессионального образования и управленческого воздействия при осуществлении организационной и контрольно-административной деятельности на уровне каждой МО.
В-четвертых, нивелированию указанных выше недостатков при практическом обеспечении БХП в МО должна способствовать структуризация этой задачи на 5 компонентов (рис. 1):
• информационно-правовой компонент (мероприятия по повышению качества биоэтических взаимоотношений, высокий уровень медицинских ком-
Рис. 1. Структурные компоненты системы безопасности пациентов в хирургии.
муникаций всех участников лечебного процесса, создания комфортной информационной среды в МО и повышение информационной доступности необходимых знаний для пациента, рост правовой защищенности пациентов и медицинских работников);
• образовательно-мотивационный компонент (мероприятия по повышению профессиональной компетентности медицинских работников и высокого уровня мотивации среди них и пациентов);
• хирургический (периоперационный) компонент (внедрение прогрессивных хирургических техноло- 51
гий и риск-менеджмента на всех этапах хирургиче- -
ского лечения);
• контрольно-административный компонент (контроль и управление качеством и безопасностью выполнения хирургических вмешательств и сопутствующего лечения);
• организационный компонент (современный уровень организации и координирования при реализации всех выше изложенных компонентов). Напомним, что необходимость повышения БХП
предполагает создания двух стратегических парадигм: либо разрабатывать комплексы профилактики для каждого вида потенциального осложнения в отдельности, либо консолидировать имеющиеся знания в рамках современной управленческой технологии. Решение этой дилеммы пришло с понимание того, что механизмом реализации комплексного подхода является стремление к синтезу на базе различных дисциплин, с последующим суммированием полученных результатов.
Именно «стремление к синтезу» отличает комплексный подход к БХП, представленный сквозь призму пяти его компонентов, от комбинированного подхода, который предусматривает простое суммирование результатов не связанных между собой исследовательских действий и продуктов научных технологий. Более того, при последнем не предполагается добиться потенцирования позитивных эффектов каждого отдельного слагаемого системы профилактики хирургических осложнений.
В то же время, в рамках комплексного подхода к БХП, совершенствование информационно-правового и обра-зовательно-мотивационного компонентов неизменно будут способствовать прогрессу периоперационных мероприятий, а выявленные в результате контрольно-административных действий резервы, призваны обеспечить совершенствование всей системы организации качественного и максимально безопасного лечения хирургических пациентов.
Пятым аргументом в пользу целесообразности разработки и внедрения принципов комплексного подхода к БХП для нас явилось то, что, наряду с созданием дефинитивных характеристик и структуризации системы безопасности в хирургии на компоненты, конкурентно способный методологический подход должен подразумевать конкретные предложения по ее практической реализации. Поиск решения этого вопроса способствовал, наряду с изучением принципов реализации стратегии «комплексного подхода», анализу возможности внедрения «системного подхода» при решении проблемы БХП.
С современных научных позиций основным недостатком комплексного подхода к БХП в хирургии является то, что он эволюционно относится к исследованиям с досистемным принципом организации и подразумевает междисциплинарное сближение и синтезирующую целевую направленность на базе различных дисциплин. Преодолеть этот конструктивный недостаток, присущий любым суммативным системам, возможно только внедрив систему управления (менеджмента) качеством лечения и БХП (СМК).
52 Если представители национального экспертного - сообщества и лидеры среди организаторов здравоохранения уже активно работают над реализацией тех или иных моделей СМК в МО нашей страны [12, 13], то роль хирургов в этом процессе пока не высока. И здесь нельзя говорить об отсутствии мотивации среди коллег-хирургов, поскольку, благодаря непрерывным усилиям национального профессионального хирургического сообщества, возможности обезопасить пациентов от отдельных видов периоперационных осложнений в последние годы существенно возросли [2, 5, 6, 8]. Скорее мы склонны относить существующую тенденцию к разряду издержек некоторой «традиционности мышления». На наш взгляд такая ситуация подлежит исправлению. Более того, для руководителей хирургических служб в МО приоритетным должно быть то, что государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 294, до 2020 г. предусмотрено внедрение СМК медицинских услуг в 95% МО страны [12].
Понимание всей сложности задачи и ответственности за результат при организации СМК применительно к БХП, не оставляют нам иной возможности, как попытаться не просто ограничиться рамками комплексного принципа поиска решений, но и апробировать элементы системного подхода к повышению безопасности хирургических пациентов. В этой связи напомним, что согласно ГОСТ 1.1-2002 «Межгосударственная система
стандартизации. Термины и определения», под системностью следует понимать: установление требований к множеству взаимоувязанных объектов материальной и/ или нематериальной сфер на основе анализа причинно-следственных и/или функционально-следственных отношений, обратных связей и перспектив развития.
Механизмом системной организации технологических процессов БХП является стремление к синтезу в рамках одной научной дисциплины, на уровне новых знаний. Это способствует установлению внутренних связей, принципов, закономерностей, зависимостей и является отражением диалектичности мышления в широком смысле. Системность позволяет рассматривать проблему БХП в хирургии с учетом всего ее качественного своеобразия, иначе - в единстве формы и содержания.
При оценке проблемы БХП с позиций логических констант мы исходим из того, что комплексный подход позволяет сформировать прогрессивную организационную структуру обеспечения БХП, а системность - важнейший принцип оптимизации процессов управления в клинической работе, что в первую очередь реализуется в ее стандартизации. Другими обязательными элементами повышения БХП являются:
• согласованность требований к технологии коллективного образования сотрудников, к достижению правовой защищенности пациентов, к оптимизации взаимодействия персонала, к совершенствованию межличностных коммуникаций и других целевых показателей, что требует создания для всех субъектов медицинского права общей правовой и образовательной платформы;
• управление персоналом;
• процессный подход (цикл: Plan, Do, Check, Act, PDCA / планируй, действуй, проверяй, улучшай) к решению коллективных задач по реализации любых хирургических технологий;
• управление рисками (риск-менеджмент);
• информационное обеспечение всех этапов хирургического лечения.
Схематично технологические процессы (элементы комплексного подхода к БХП) представлены на рисунке 2.
Помимо структуры и процессов, следуя классическим принципам триады Аведиса Донабедиана [14], обязательным звеном завершенного цикла комплексного подхода к БХП должен быть высокоэффективный мониторинг результатов избранной лечебной стратегии. Процесс формирования и утверждения всеми заинтересованными сторонами согласованных критериев (индикаторов, целевых ориентиров) для определения БХП в нашей стране пока не завершен. Однако никем не оспаривается, что целевые ориентиры для достижения максимально возможного уровня безопасности лечения хирургического пациента в каждой конкретной клинической ситуации, неотделимы от должных показателей качества медицинской помощи. Эта сфера открыта для научно-методического поиска. При подготовке данной статьи, в качестве индикаторов качества и БХП в каждодневной клинической работе нами были использо-
Рис. 2. Технологические процессы обеспечения комплексного подхода к безопасности хирургических пациентов.
ваны критерии медицинской и социальной эффективности хирургической службы МО.
Схематично комплексный подход к БХП может быть отображен в виде пирамиды (рис. 3).
В качестве одной научной дисциплины, вокруг которой может строиться весь фундамент системы обеспечения БХП, может выступать вполне «научно наполненная и перспективная» СМК. Для этого в МО должна быть внедрена «Программа менеджмента качества и безопасности пациентов в хирургии» - сформированная на основе стремления к синтезу совокупность научно-доказанных профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных, информационных,
Рис. 3. Пирамида отражения комплексного подхода к безопасности пациентов в хирургии.
биоэтических, коммуникационных и управленческих мероприятий по нивелированию негативных исходов хирургического лечения (программа).
Незаменимым практическим преимуществом внедрения Программы является возможность сократить или нейтрализовать риски неопределенности, под безусловным влиянием которых находится сложный процесс оказания хирургической помощи, что, применительно к клиническим разделам работы, перспективно использовать как основной метод активной профилактики наиболее значимых послеоперационных осложнений.
Основанный на внедрении программы системный подход к решению клинических задач должен включать принятие медицинским сообществом четких целевых ориентиров высокого уровня БХП, которые, как было сказано выше, должны дополнять стандарты качества медицинской помощи. В национальной системе здравоохранения это означает следовать критериям оценки качества медицинской помощи, содержащимся в приказе Министерства здравоохранения РФ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (приказ)1. Они несут важнейшую клиническую содержательность, особенно в части III, в которой представлены критерии качества по группам заболеваний (состояний). На наш взгляд, для развития системного подхода к БХП в каждой МО одних лишь положений этого приказа недостаточно, поскольку в нем изложены лишь ориентиры, к которым следует стремиться, но не указаны пути их достижения.
При создании программы нами была проведен анализ положений, изложенных в приказе, с точки зрения
53
1 Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N203h «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740). URL: http://www.consultant. ru/document/cons doc LAW 216975/.
научно-исследовательской, клинической и контрольно-экспертной работы с хирургическими пациентами. В итоге, именно диалектический подход к организации системы внутреннего контроля качества в МО является тем системообразующим звеном, которое способствует формированию внутренних связей между всеми пятью предложенными нами выше обязательными структурными компонентами системы БХП.
Целесообразность интегративного подхода к формированию методологии обеспечения БХП продиктована еще и тем, что конструктивная содержательность объединения принципов комплексности и системности, в рамках программы, вполне соответствует требованиям к современной российской хирургии, например тому, что она должна:
• отражать национальную концепцию безопасности в области здравоохранения;
• базироваться на принципах доказательной медицины;
• способствовать достижению образовательных целей, как внутри самой медицинской организации, так и в масштабах национального хирургического сообщества;
• способствовать доступу медицинских работников к основным информационным базам необходимых нормативных документов и клинических рекомендаций;
• иметь консолидационную детерминированность для мероприятий по мониторингу, научной организации профилактики и скорейшему купированию послео-
54 перационных осложнений;
- • содержать реальный механизм обратной связи и преемственности между специалистами на всех этапах обследования, лечения и реабилитации хирургического пациента, в том числе - на постгоспитальном;
• способствовать эффективному взаимодействию всей вертикали управления системой оказания хирургической помощи в регионе и другим.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Поиск фундаментальных основ для эффективного решения проблемы БХП становится ключевым направлением совершенствования хирургической службы каждой МО. С учетом действующей в нашей стране модели организации хирургической помощи, при попытке интегрирования разнообразных мероприятий по совершенствованию всех слагаемых качественной и безопасной медицинской помощи, наиболее ранней формой достижения результата в эволюционном понимании реальности является именно комплексный подход к этой проблеме.
Диалектическая специфика любой лечебной деятельности, а особенно - хирургической, состоит в том, что присутствие различных компонентов в системе безопасности пациентов оправдано принципами их взаимной обусловленности. Также важно, что единство компонентов БХП в рамках комплексного понимания проблемы гармонизировано с принципом взаимного по-
тенцирования их специфических требований, которые согласуются с главной целью - с восстановлением здоровья пациента. Комплексный подход к БХП в первую очередь оправдан тем, что степень достижения благоприятного для пациента результата прямо зависит от согласованности путей реализации каждого компонента в отдельности.
Перед российскими хирургами стоит задача - развивать национальную концепцию «безопасной хирургии». Для этого важно не просто слепо копировать опыт наших зарубежных коллег, а создать свою национальную систему обеспечения безопасности, как хирургических пациентов, так и самих медицинских работников. На этом пути, с учетом условий конкретной МО, хирурги вполне могут интегрировать преимущества как комплексного, так и системного принципа обеспечения БХП, путем создания и реализации «Программы менеджмента качества и безопасности пациентов в хирургии».
Представляя всю многогранность, недостаточную изученность и сложность проблемы БХП, а также учитывая высокую социальную значимость этой задачи для национальной системы здравоохранения, считаем необходимым предложить медицинской общественности начать научную дискуссию по вопросам организации эффективной системы БХП.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансовая поддержка: статья опубликована без финансовой поддержки. Статья поступила 04.10.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Карсанов А. М. Система менеджмента качества и безопасность пациента в хирургии. Вестник Росздравнадзора. 2017:(6);52-56. [Kar-sanov A. M. Quality management system and patient safety in surgery. Vestnik Roszdravnadzora. 2017; 6: 52-56. (In Russ.)]
2. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации. Хирургия. 2014; (5): 4-6. [Kubyshkin V. A. Safe surgery and clinical recommendations. Khirurgiia. 2014; 5: 4-6. (In Russ.)]
3. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии. Хирургия. 2016; (11): 59-63. [Sazhin V. P, Мовкт S. S., Karsanov A. M. A structured look at the problem of patients' safety in surgery. Khirurgiia. 2016; 11: 59-63. (In Russ.) DOI: org/10.17116/hirurgia20161159-63]
4. Stahel P. F., Mauffrey C., Butler N. Current challenges and future perspectives for patient safety in surgery. Patient Saf Surg. 2014; 8: 9. DOI: org/10.1186/1754-9493-8-9.
5. Затевахин И. И., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р., Решетников Е. А., Березенко М. Н. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема (Часть 1). Хирургия. 2015; (9): 4-8. [Zatevahin I. I., Pasechnik I. N., Gubajdullin R. R., Reshet-nikov E. A., Berezenko M. N. Accelerated postoperative rehabilitation: multidisciplinary issue (Part 1). Khirurgiia. 2015; 9: 4-8. (In Russ.) DOI: org/10.17116/hirurgia201594-8.]
6. Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Лукашевич И. В. Оптимизация пе-риоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Хирургия. 2015; (4): 76-81. [Shelygin Yu. A., Achka-sov S. I., Lukashevich I. V. Optimization of postoperative period in patients after colon resection. Khirurgiia. 2015; 4: 76-81. (In Russ.) DOI: org/10.17116/hirurgia2015476-81.]
7. Карсанов А. М. Менеджмент качества как основа обеспечения безопасности пациентов в хирургии. Менеджмент качества в медицине. 2018; (1): 42-47. [Karsanov A. M. Quality management as the basis of systemicity in the safety of patients in surgery. Menedzhment kachestva v medicine. 2018; 1: 42-47. (In Russ.)]
8. Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш. В. Обеспечение безопасности в хирургии. Вестник хирургии. 2017; (2): 83-85. [Timerbu-latov V. M., Timerbulatov Sh. V. Provision of surgical safety. Vestnik khirurgii. 2017; 2: 83-85. (In Russ.)]
9. Кондратова Н. В. Возможности уменьшения хирургических осложнений при применении протокола безопасности хирургического вмешательства. Consilium medicum. Хирургия. 2015; (2): 25-27. [Kondratova N V. Surgical complications decrease due to safe surgery protocol implementation. Consilium medicum. Khirurgiia. 2015; 2: 25-27. (In Russ)]
10. Иванов И. В., Швабский О. Р., Минулин И. Б., Щеблыкина А. А. Результаты аудитов качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. Менеджмент качества в медицине. 2018; (1): 18-22. [Ivanov I. V., Shvabskiy O. R., Minu-lin I. B., Shcheblykina A. A. Results of audits of quality and safety of medical activity in hospital. Menedzhment kachestva v medicine. 2018; 1: 18-22. (In Russ.)]
11. Карсанов А. М., Маскин С. С., Слепушкин В. Д., Карсанова Ф. Д., Дербенцева Т. В., Хуциева Э. М. Возможности повышения периопе-рационной безопасности пациентов при раке толстой кишки. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пиро-гова. 2015; 10(3): 43-47. [Karsanov A. M., Maskin S. S., Slepush-kin V. D., Karsanova F. D., Derbenzeva T. V., Khudieva E. M. Opportunity increase perioperative safety with colon cancer surgery. Vestnik nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N. I. Pirogova (Mosk). 2015; 10(3): 43-47. (In Russ)]
12. Мурашко M. А. Качество медицинской помощи: пора меняться. Вестник Росзцравнацзора. 2017; (1): 10-21. [Murashko M. А. Qality of medical care: time to change. Vestnik Roszdravnadzora. 2017; 1: 10-21. (In Russ.)]
13. Ройтберг Г. Е., Кондратова Н. В. Требования международных стандартов к системе менеджмента качества в медицинской организации. Менеджмент качества в медицине. 2017; (спецвыпуск журнала): 24-29. [Roytberg G. E., Kondratova N. V. International standards requirements to quality management system in a healthcare organization. Menedzhment kachestva v medicine. 2017; (specvypusk zhurnala): 2429. (In Russ.)]
14. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966; 44(3): 166-206.
55
Сведения об авторах:
Карсанов Алан Мухарбекович
профессор кафедры хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО «Севе-ро-Осетинская государственная медицинская академия», г. Владикавказ, канд. мед. наук.
Полунина Наталья Валентиновна
заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова», д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАН.
Гогичаев Тамерлан Казбекович
заместитель председателя Правительства Республики Северная Осетия-Алания, Министр здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания.
Адрес для переписки:
ул. Пушкинская, д. 40. г. Владикавказ, Республика Северная Осетия-Алания 362019, Российская Федерация Тел.: +7 (8672) 53-0397 Е-mail: [email protected]
Authors:
Karsanov Alan Mukharbekovich
Professor at the Department of Surgery № 3, Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz, PhD in Medicine.
Polunina Nataliya Valentinovna
Deputy Head at the Department of Public Health, Healthcare and Health Economics of the Pediatric Surgery, Federal State-Funded Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences.
Gogichaev Tamerlan Kazbekovich
Deputy Chairperson of the Government of the Republic of North Ossetia-Alania, Minister of Health of the Republic of North Ossetia-Alania.
Address for correspondence:
Pushkinskaya street, 40, Vladikavkaz, North Ossetia-Alania, 362007, Russian Federation Tel.: + 7 (8672) 53-0397 Е-mail: [email protected]
