CC BY
4.о с О X
ш
о
УДК 616.441-006.6-092
О С. Олифирова, А.А. Козка
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
СОВРЕМЕННАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
Введение
Операции на щитовидной железе (ЩЖ) в течение последних лет стали распространенным видом хирургического лечения. Послеоперационные осложнения встречаются в 2-10% случаев, причем, 0,3-5% из них связаны с кровотечениями [6]. Кровотечения являются одним из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений после операций на ЩЖ, требующих повторных хирургических вмешательств [7, 8]. Образование гематомы в области ложа ЩЖ сопровождается ее распространением по межмышечным пространствам в средостение и область сосудисто-нервного пучка, что приводит к раздражению блуждающих нервов с последующей рефлекторной остановкой сердечной деятельности и дыхания; с возрастанием размеров гематомы на шее возникает механическая асфиксия [5]. Анализ послеоперационных осложнений показал, что наиболее часто кровотечения происходят после операций по поводу диффузного токсического зоба [3]. Кроме того, факторами риска возникновения кровотечений являются: пожилой возраст, большой объем резекции ЩЖ, двустороннее вмешательство, рецидив заболевания, нарушения свертывающей системы крови [9, 10].
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена тем, что послеоперационные кровотечения возникают вследствие дефектов интраоперационного гемостаза, поэтому усилия медицинской инженерии направлены на создание медицинской техники, отвечающей требованиям хирургов к эффективной остановке кровотечений.
Одним из последних достижений в медицинской технике является электрокоагулятор FT 10 - генератор
компании Valleylab (США), который объединяет достоинства различных генераторов. Технология TissueFect™ способна распознавать различные ткани и позволяет аппарату точно настраивать характеристики подаваемой энергии для конкретных структур с минимизацией распространения тепла на окружающиеобразования.Врезультатенаповерхности рассеченных тканей образуется сосудистая «пломба», которая выдерживает трехкратное систолическое давление. Таким образом, интеллектуальная технология адаптации к тканям TissueFect™ использует оптимальные характеристики энергии для каждого типа ткани с достижением эффективного заваривания сосудов диаметром до 7 мм включительно и тканевых массивов с минимальным распространением тепла. В результате чего создана уникальная комбинация диссекции тканей с необходимым гемостазом.
Цель: демонстрация эффективности применения электрокоагулятора Valleylab FT-10 с технологией TissueFect™ в оперативном лечении диффузного токсического зоба.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 61 год, жительница Амурской области. Находилась на лечении в хирургическом отделении ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница (база кафедры хирургических болезней ФПДО ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России). Жалобы при поступлении: увеличение ЩЖ, периодические тиреотоксические кризы, затруднение дыхания в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания.
Клиника диффузного токсического зоба в течение 6 лет. Пациентка неоднократно лечилась у эндокринолога. Последние два года отмечала появление периодических тиреотоксических кризов, увеличение объема ЩЖ, одышку, затруднение дыхания в горизонтальном положении. Поступила на плановое оперативное лечение.
Данные осмотра и объективного исследования.
Состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостенического телосложения. Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в мин. Область сердца не
Резюме. Цель статьи: оценить эффективность применения электрокоагулятора Valleylab FT-10 с технологией TissueFect™ в оперативном лечении диффузного токсического зоба. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диффузным токсическим зобом. Анамнез заболевания 6 лет. Неоднократные тиреотоксические кризы, признаки компрессии органов шеи. Пациентка систематически получала лечение у эндокринолога. Объем щитовидной железы - 275 см3. Показание к операции: неэффективность консервативной терапии, компрессионный синдром. Проведенное лечение: операция - тиреоидэктомия в условиях общего обезболивания. Разрез Кохера 8 см на передней поверхности шеи. Операция выполнялась по стандартной методике. При операции был использован электрокоагулятор Valleylab FT10 с технологией TissueFect™. Проводилось одновременно рассечение и коагуляция тканей щитовидной железы. Лигирование сосудов не потребовалось. Благодаря отсутствию кровотечения улучшилась визуализация паращитовидных желез и гортанных нервов, что позволило избежать повреждения этих структур. Длительность операции составила 35 минут. Послеоперационный период был без осложнений. Больная выписана на 4 день после операции. Гистологическое заключение: коллоидный зоб. Учитывая полное удаление щитовидной железы, у больной прогнозируется послеоперационный гипотиреоз. В дальнейшем послеоперационном периоде она будет пожизненно получать заместительную гормональную терапию под контролем эндокринолога. Данный клинический случай демонстрирует значительный клинический эффект использования современного электрокоагулятора Valleylab FT-10 с технологией TissueFect™. Его использование не требует лигирования сосудов, улучшает визуализацию паращитовидных желез и нервов, позволяет избежать осложнений и сократить длительность операции. Ключевые слова: диффузный токсический зоб, хирургия, электрокоагулятор Valleylab FT 10. Для цитирования: Олифирова О.С., Козка А.А. Современная электрохирургическая технология в оперативном лечении токсического зоба. Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 91-94. D0l:10.24412/2311-5068_2022_1_91.
изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/80 мм рт. ст. ЧСС - 88 в мин. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, по краю реберной дуги. Стул и диурез не нарушены. Локальный статус: шея деформирована за счет увеличенной ЩЖ. Обе доли ЩЖ диффузно увеличены в размерах: правая доля -8х9 см, левая доля - 7х6 см), неравномерно уплотнены, эластической консистенции, периферические узлы не пальпируются. Кожа не изменена. Глазные симптомы положительные (Грефе, Мебиуса, Кохера).
Лабораторные и инструментальные
исследования.
Клинический анализ крови: эритроциты - 5,3 х 1012 [3,5-5,5 х 1012], гемоглобин - 161 г/л [115-165], лейкоциты - 7,6 х 109 [3,5-10,0 х 109], лимфоциты - 3,4 х 109 [0,5-5,0 х 109], СОЭ - 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,7 ммоль/л [4,2-6,4], холестерин - 6,2 ммоль/л [0-6,7], креатинин - 80,3 ммоль/л [44,2-97,2].
Гормоны: ТТГ - 0,08 мМЕ/л [0,23-3,4], СвТ4 - 27,8 пмоль/л [10-3,2].
ЭКГ: синусовый ритм 82 в 1 мин., повышена нагрузка на правый желудочек, гипертрофия миокарда левых отделов сердца.
УЗИ ЩЖ: контуры обеих долей нечеткие, ровные. Структура ЩЖ неоднородная, пониженной эхогенности, с множественными линейными включениями. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Общий объем - 275 см3. Васкуляризация при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) повышена.
Диагноз: «диффузный токсический зоб 2 ст.» (ВОЗ).
Диагноз поставлен на основании жалоб, клинических проявлений, анамнеза, показателей гормонов, данных УЗИ. Показания к операции: неэффективность консервативной терапии диффузного токсического зоба, компрессионный синдром.
Проведенное лечение: операция -
MODERN ELECTROSURGICAL TECHNOLOGY IN THE SURGICAL TREATMENT OF TOXIC GOITER
O.S. Olifirova, A.A. Kozka
Amur State Medical Academy, Str. Gorky 95, Blagoveshchensk, 675000
Abstract. Purpose: to evaluate the effectiveness of the Valleylab FT-10 electrocoagulator with TissueFect™ technology in the surgical treatment of diffuse toxic goiter. A clinical observation of a patient with diffuse toxic goiter is presented. Medical history covers 6 years: repeated thyrotoxic crises, signs of compression of the neck organs. The patient systematically received treatment from an endocrinologist. The volume of the thyroid gland is 275 cm3. Indication for surgery: ineffectiveness of the conservative therapy, compression syndrome. Treatment: surgery - thyroidectomy under general anesthesia. Kocher incision of 8 cm on the anterior surface of the neck. The operation was performed according to the standard technique. During the operation, a Valleylab FT10 electrocoagulator with TissueFect™ technology was used. Simultaneous dissection and coagulation of the tissues of the thyroid gland were performed. Vessel ligation was not required. Due to the absence of bleeding, the visualization of the parathyroid glands and laryngeal nerves improved, which made it possible to avoid damage to these structures. The duration of the operation was 35 minutes. The postoperative period was without complications. The patient was discharged on the 4th day after the operation. Histological conclusion: colloid goiter. Prognosis: the patient is predicted to have postoperative hypothyroidism. In the further postoperative period, she will receive hormone replacement therapy from an endocrinologist for life. Conclusion. This clinical case demonstrates the significant clinical effect of using the modern Valleylab FT-10 electrocoagulator with TissueFect™ technology. Its use does not require ligation of vessels, improves the visualization of the parathyroid glands and nerves, avoids complications and reduces the duration of the operation.
Key words: diffuse toxic goiter, surgery, electrocoagulator Valleylab FT10.
For citation: Olifirova O.S., Kozka A.A. Modern electrosurgical technology in the surgical treatment of toxic goiter. Amur Medical Journal, 2022, no 1, pp. 91-94. (In Russ.). DOI:10.24412/2311-5068_2022_1_91.
Рисунок 1. Электрокоагулятор Valleylab FT10.
тиреоидэктомия. Продолжительность - 35 мин. Был использован электрокоагулятор Valleylab FT10 с TissueFect™ (рис 1).
В условиях общего обезболивания разрезом Кохера 8 см (рис. 2) на передней поверхности шеи без пересечения претрахеальных мышц обнажена ЩЖ.
Операция проводилась по стандартной методике. Правая доля ЩЖ - 10х7х6 см, перешеек - 1,5х2х4 см, левая доля - 8х5х4 см (рис. 3). Периферические лимфоузлы не увеличены. Все сосудистые структуры, включая верхнюю и нижнюю щитовидные артерии, коагулированы и рассечены.
За счет «сухого» операционного поля хорошо
Рисунок 2. Разрез Кохера на передней поверхности шеи.
Рисунок 3. Мобилизация левой доли ЩЖ.
Рисунок 4. «Сухое» ложе ЩЖ после тиреоидэктомии.
визуализированы паращитовидные железы и гортанные нервы, что позволило избежать их повреждения. Произведена тиреоидэктомия без технических трудностей. На рис. 4 отчетливо видно чистое ложе ЩЖ без признаков кровотечения.
Во время операции лигатуры для гемостаза не использовались за счет чего значительно сократилась длительность операции. Резиновые дренажи. Послойный шов раны. Скобки на кожу.
Послеоперационный период протекал гладко. Каких-либо осложнений не было. Больная выписана на 4 день после операции. Гистологическое заключение: коллоидный зоб.
Прогноз. Учитывая полное удаление ЩЖ, у больной прогнозируется послеоперационный гипотиреоз, по поводу которого она будет получать заместительную гормональную терапию под контролем эндокринолога пожизненно.
Известно, что особое внимание при операциях по поводу диффузного токсического зоба необходимо уделять надежности гемостаза. При возникновении послеоперационного кровотечения следует прибегать к активной хирургической тактике: ранней ревизии раны и восстановлению гемостаза. Вполне понятно стремление хирургов минимизировать осложнения при операциях на ЩЖ за счет внедрения видео ассистированных методик операций с использованием современных электрохирургических и ультразвуковых методов коагуляции [2, 4]. Однако выполнение такого рода операций имеет техническое ограничение и зачастую невозможно при диффузном токсическом зобе больших размеров.
Также, как и другие авторы, мы считаем, что при операциях на ЩЖ должны применяться различные современные высокоэффективные методы рассечения и коагуляции тканей. Благодаря их использованию достигается сокращение продолжительности операции и кровопотери, повышается надежность гемостаза, появляется возможность работы в труднодоступных областях [1]. Совершенствование медицинской техники и создание электрокоагулятора Valleylab FT-10 с технологией TissueFect™ позволяет получить вышеуказанные результаты, подтверждением чего является описанное клиническое наблюдение.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует значительный клинический эффект использования современного электрокоагулятора Valleylab FT-10 с технологией TissueFect™. За счет его применения удалось оперировать на «сухом» поле без использования шовного материала с хорошей визуализацией паращитовидных желез и гортанных нервов, избежать послеоперационного кровотечения и сократить длительность операции.
Литература
1. Котельникова Л.П., Никонова О.Е. Опыт применения ультразвуковых ножниц в хирургическом лечении узловых образований щитовидной железы // Медицинский альманах. - 2011. - Т. 18, №5. - С. 147149. DOi: 10.21145.
2. Курганов И.А., Мамиствалов М.Ш., Емельянов С.И., Богданов Д.Ю., Лукьянченко Д.В., Агафонов О.А. Минимально инвазивная видео ассистированная методикаоперацийнащитовиднойжелезе(результаты и особенности применения) // Эндоскопическая хирургия. - 2020. - Т. 26, № 1. - С.13-20. DOI: 10.17116/ endoskop20202601113
3. Кухтенко Ю. В., Косивцов О. А., Михин И. В., Рясков Л. А. Результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы // Вестник ВолгГМУ. - 2015. - Т.56, №4. - С.67-72.
DOI: 10.19163/1994-9480
4. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Обоснование минимально-инвазивных оперативных вмешательств на щитовидной железе // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2017. - Т. 176, №5. - С. 21-28. DOI: 10.24884/0042-4625
5. Романчишен А.Ф., Ким И.Ю. Кровотечения после вмешательств на щитовидной железе, потребовавшие повторных операций// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2012. - Т. 171, №1. - С. 31-33. DOI: 10.24884/0042-4625
6. Тотоева З.Н. Анализ осложнений после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе // Эндоскопическая хирургия. -2014. - №6. - С.34-37. DOI: 10.17116/endoskop2014633-37.
7. Dixon JL, Snyder SK, Lairmore TC, Jupiter D, Govednik C, Hendricks JC. A novel method for the management of post-thyroidectomy or parathyroidectomy hematoma:a single-institution experience after over 4,000 central neck operations// World J Surg. - 2014. - Vol.38(6). - 12621267. DOI: 10.1007/s00268-013-2425-7
8. Pontin А., Pino А., Caruso Е., Pinto G., Melita G., De Pasquale M., Dionigi G. Postoperative Bleeding after Thyroid Surgery: Care Instructions // Sisli Etfal Hastan Tip Bul. - 2019. - Vol. 53(4). - Р. 329-336. DOI: 10.14744/ SEMB.2019.95914
9. Promberger R., Ott J., Kober F., Koppitsch C., Seemann R., Freissmuth M., Hermann М. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. - Br J Surg. - 2012. - Vol.99 (3). - Р. 373-9. DOI:10.1002/bjs.7824.
10. Weiss A, Lee KC, Brumund KT, Chang DC, Bouvet M. Risk factors for hematoma af-ter thyroidectomy:results from the nationwide inpatient sample// Surgery. - 2014. -Vol.156(2). - Р. 399-404. DOI:10.1016/j.surg.2014.03.015
References
1. Kotelnikova L.P., Nikonova O.E. Experience in the use of ultrasonic scissors in the surgical treatment of thyroid nodules // Medical Almanac. - 2011. - Vol. 18, №5. - С. 147-149. (In Russ.) DOi: 10.21145.
2. Kurganov IA, Mamistvalov MSh, Emelyanov SI, Bogdan-ov DYu, Lukyanchenko DV, Agafonov OA. Minimally invasive video-assisted thyroid surgery technique (results and application features)// Endoscopic Surgery = Endoskop-icheskaya khirurgiya. - 2020. - Vol. 26, №.1. - Р.13-20. (In Russ.). DOI: 10.17116/endoskop20202601113
3. Kukhtenko Yu. V., Kosivtsov O. A., Mikhin I. V., Rуaskov L. A. Outcomes of of surgery in patients with thyroid diseases //Journal of VolgSMU. - 2015. - Vol.56,№4. - Р.67-72. (In Russ.). DOI: 10.19163/1994-9480
4. Maistrenko N.A., Romashchenko P.N., Krivolapov D.S. Substantiation of minimally invasive surgeries on thyroid gland // Grekov's Bulletin of Surgery. -2017. - Vol.176, №5. - Р. 21-28. (In Russ.) DOI: 10.24884/0042-4625
5. Romanchishen A.F., Kim I.Yu.Bleeding after surgery on the thyroid gland requiring reoperations // Grekov's Bulletin of Surgery. - 2012. - Vol.171, №1. - Р. 21-28. (In Russ.) DOI: 10.24884/0042-4625
6. Totoeva Z.N. Analysis of complications after various thyroid surgeries || Endoscopic Surgery -2014. - №6. - Р.34-37. (In Russ.). DOI: 10.17116/endoskop2014633-37.
7. Dixon JL, Snyder SK, Lairmore TC, Jupiter D, Govednik C, Hendricks JC. A novel method for the management of post-thyroidectomy or parathyroidectomy hematoma:a single-institution experience after over 4,000 central neck operations// World J Surg. - 2014. - Vol.38(6). - 12621267. DOI: 10.1007/s00268-013-2425-7
8. Pontin А., Pino А., Caruso Е., Pinto G., Melita G., De Pasquale M., Dionigi G. Postoperative Bleeding after Thyroid Surgery: Care Instructions // Sisli Etfal Hastan Tip Bul. - 2019. - Vol. 53(4). - Р. 329-336. DOI: 10.14744/ SEMB.2019.95914
9. Promberger R., Ott J., Kober F., Koppitsch C., Seemann R., Freissmuth M., Hermann М. Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery. - Br J Surg. - 2012. - Vol.99 (3). - Р. 373-9. DOI:10.1002/bjs.7824.
10. Weiss A, Lee KC, Brumund KT, Chang DC, Bouvet M. Risk factors for hematoma af-ter thyroidectomy:results from the nationwide inpatient sample// Surgery. - 2014. -Vol.156(2). - Р. 399-404. DOI:10.1016/j.surg.2014.03.015
Координаты для связи
Олифирова Ольга Степановна, заведующая кафедрой хирургических болезней ФПДО ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, д-р мед. наук. E-mail: olif.oc@mail.ru
Козка Александра Александровна, ассистент кафедры хирургических болезней ФПДО ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, канд. мед. наук. E-mail: kozka.a.89@mail.ru
Статья поступила в редакцию 09.02.2022; принята после рецензирования 16.02.2022; принята к публикации 28.02.2022.
