Изучение качества жизни у больных с после операции доброкачественной тиреоидной патологией до и после операции

Вертянкин С.В.; Дубошина Т.Б.; Аскеров М.Р.; Греков В.В.; Турлыкова И.А.

УДК: 616.441-003.822-006.5-089-092.12(045)

ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Вертянкин С. В., Дубошина Т. Б., Аскеров М. Р., Греков В. В., Турлыкова И. А.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского», 410012, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Для корреспонденции: Греков Владимир Владимирович, ассистент кафедры факультетской хирургии и онкологии, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, 410012, Саратовская область, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112, е-mail: Grekoffvv@mail.ru

For correspondence: Grekov Vladimir Vladimirovich, Assistant of the Department of Surgery and Oncology Faculty, Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky of the Ministry of Health of Russia. 410012, Saratov Region, Saratov, Bolshaya Kazachya St., 112. е-mail: Grekoffvv@mail.ru

Information about authors:

Vertyankin S. V., http//:orcid.org/0000-0002-1089-7777 Duboshina T. B., http//:orcid.org/0000-0002-3524-6129 Askerov M. R., http//:orcid.org/0000-0001-9168-7618 Grekov V. V., http//:orcid.org/0000-0001-5134-1882 Turlykova I. A., http//:orcid.org/0000-0002-7935-0972

РЕЗЮМЕ

Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 2038 пациентов с доброкачественными образованиями щитовидной железы. Показания к оперативному лечению ставились в соответствии с Практическими рекомендациями американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба, Клиническими рекомендациями по лечению узлового зоба РЭА (2005), Европейским консенсусом по диагностике и лечению узлового зоба и дифференцированного рака щитовидной железы. Число специфических послеоперационных осложнений отмечено у 69 (3,4%) больных. В оценке результатов оперативного лечения, кроме общепринятых показателей летальности и осложнений, мы использовали изучение качества жизни у пациентов до и после операции. КЖ изучено у 325 больных в различных нозологических группах: 55 больных с узловым эутиреоидным зобом, 125 больных с полинодозным зобом, 75 - с диффузным токсическим зобом, 20 - с токсической аденомой щитовидной железы и 50 со смешанным токсическим зобом. Наличие тиреотоксикоза существенно меняет КЖ . У больных с узловыми формами зоба без тиреотоксикоза до операции параметры качества жизни незначительно снижены по сравнению со средними популяционными показателями, а после оперативного лечения приближены к аналогам у здоровых людей. КЖ у больных с тиреотоксикозом до операции значительно снижено и после хирургического лечения существенно улучшаются, но не по всем параметрам приближается к аналогам у здоровых людей.

Ключевые слова: щитовидная железа; узловые образования щитовидной железы; хирургия доброкачественных образований щитовидной железы; качество жизни; опросник SF-36.

STUDY ON LIFE QUALITY IN THE PATIENTS WITH BENIGN THYROID PATHOLOGY

PRIOR TO AND AFTER SURGERY

Vertyankin S. V., Duboshina T. B., Askerov M. R., Grekov V. V., Turlykova I. A.

Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky» Saratov, Russia

SUMMARY

Direct and remote results of surgical treatment of 2038 patients with benign thyroid gland lumps were studied. Indications for surgical treatment were set in accordance with the Practical Recommendations of the American Association of Clinical Endocrinology for the Diagnosis and Treatment of Nodular goiter, the Clinical Recommendations for the Treatment of Nodular goiter in CEA (2005), the European consensus on diagnosis and treatment of nodular goiter and differentiated carcinoma of thyroid gland. The number of specific postoperative complications was noted in 69 (3.4%) patients. In judgment of the outcomes of surgical treatment, in addition to the generally accepted mortality and complications rates, we used a study of the quality of life in patients before and after the operation. QOL was studied in 325 patients in various nosological groups: 55 patients with nodular euthyroid goiter, 125 patients with polynucial goiter, 75 with random toxic goiter, 20 with toxic adenoma of the thyroid gland and 50 with mixed toxic goiter. The presence of thyrotoxicosis changes QOL significantly. The quality of life parameters of the patients with nodular goiter without thyrotoxicosis prior to surgery was slightly reduced in comparison with the average population indicators, and is near analogues in healthy people after operative treatment . QOL in patients with thyrotoxicosis is reduced significantly before surgery and is improved substantially after operative treatment, but it is not near analogues in healthy people by any definition. Key words: thyroid gland; nodular thyroid gland lumps; surgery of benign thyroid gland lumps; the quality of life; Questionnaire SF-36.

2017, том 20, №3

По данным литературы, количество больных узловым коллоидным зобом за последние 10 лет увеличилось в 4 раза, аденомой щитовидной железы (ЩЖ) в 9 раз, аутоиммунным тиреоидитом в 12 раз [1]. Аристархов В.Г и соавт. [2] отмечают рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом, при котором почти в 70 % выявлены инкапсулированные узлы.

Выбор лечебной тактики при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы (ДЗЩЖ) является одним из наиболее сложных и спорных вопросов. В нем присутствует в значительной степени элемент субъективизма, строящийся на опыте ряда ведущих клиник, а в ряде случаев отдельных специалистов [3,4,5,6].

В медицине исследование качества жизни (КЖ) используют, как критерий оценки эффективности лечения, прогностический фактор, показатель эффективности конкретных операций, ориентир в разработке подходов к хирургическому лечению, показатель индивидуального мониторинга состояния больного.

Цель исследования - анализ результатов хирургического лечения больных с ДЗЩЖ за последние годы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основе работы результаты обследования и хирургического лечения 2568 больных с заболеваниями ЩЖ, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии и онкологии им. С. Р. Ми-ротворцева Саратовского государственного медицинского университета с 2009 по 2014 гг. Из числа оперированных у 376 гистологически подтвержден рак ЩЖ, что составило 14,7%. У 2038 оперированных были ДЗЩЖ. 530 больных были с рецидивом различных заболеваний щитовидной железы.

Следует отметить, что в соответствии с Практическими рекомендациями американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба (AACE Clinical Practice), в соответствии с Клиническими рекомендациями по лечению узлового зоба РЭА (2005), в соответствии с Европейским консенсусом по диагностике и лечению узлового зоба и дифференцированного рака щитовидной железы мы ставили показания к операции при узлах более 3 см в диаметре, при сомнительных данных ТАПБ, а также при болезнях с тиреотоксикозом, при компрессионном синдроме и подозрении на рак щитовидной железы.

Таблица 1

Распределение больных по группам, полу и возрасту

Возраст, лет Всего, абс(%) Женщины, абс(%) Мужчины, абс(%)

20-30 201 (9,9)

31-40 658 (32,3) 1889 92,7% 149 7,3%

41-59 754 (37,0)

60-74 372 (18,2)

75 и старше 53 (2,6)

Всего 2038 (100,0) 1889 (92,7) 149 (7,3)

По возрастно-половому составу, как в основной, так и в контрольной группах, превалировали женщины в возрасте от 30 до 60 лет.

Объем операций при ДЗЩЖ

Таблица 2

Вид вмешательства Количество наблюдений

Гемитиреоидэктомия 524 (25,7%)

Тиреоидэктомия 815 (40,0%)

Субтотальная резекция ЩЖ 623 (30,6%)

Резекция ЩЖ 76 (3,7%)

Летальности при операциях по поводу ДЗЩЖ в том числе односторонний у 27 (1,3%) больных,

в наших наблюдениях с 2009 по 2014гг. не было. двусторонний у 24 (1,2%) больных. Явления гипо-

Число специфических послеоперационных ослож- паратиреоза отмечены у 18 (0,9%) больных. Тирео-

нений отмечено у 69 (3,4%) больных. Парез ветвей токсического криза не было, что связываем с адек-

возвратного нерва отмечен у 51 (2,5%) больных, ватной предоперационной подготовкой.

Неспецифические осложнения наблюдались редко: кровотечения возникли у 39 (1,9%) больных, осложнения в ране у 19 (0,9%) больных, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у 12 (0,6%) больных. Других осложнений не было.

При обследовании через 12 и 24 месяца гипотиреоз выявлен у 460 больных, что составило 22,6%. Рецидивные болезни щитовидной железы у 19 больных (менее 1%).

В оценке результатов оперативного лечения, кроме общепринятых показателей летальности и осложнений, мы использовали изучение качества жизни до и после операции.

Одним из наиболее широко распространенных общих опросников для оценки КЖ является Short Form Medical Outcomes Study ( SF -36).

По данным MedLine за 2010 г. SF -36 в настоящее время используется в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях.

Показатели КЖ существенно различаются в зависимости от пола и возраста опрошенных лиц, поэтому в авторском руководстве по использованию и интерпретации SF -36 приводятся популя-ционные данные репрезентативной выборки населения США за 1999 г. по всем шкалам опросника в зависимости от пола и возраста респондентов. Русская версия SF - 36 валидирована Межнациональным центром исследования КЖ г. Санкт-Петербурга [7]. При исследовании ее психометрических свойств были подтверждены надежность, валидность и чувствительность опросника к изменениям и получены популяционные данные показателей КЖ жителей г. Санкт-Петербурга.

Ветшев С.П. и соавт.(2009), Вон С.А.(2011) считают, что параметры качества жизни должны шире исследоваться для изучения отдаленных результатов лечения и оценок эффективности лечения [3, 8, 9].

В исследовании проводилось изучение КЖ у 325 больных с доброкачественными болезнями ЩЖ в различных нозологических группах: 55 больных с узловым эутиреоидным зобом, 125 больных с полинодозным зобом, 75 - с диффузным токсическим зобом, 20 - с токсической аденомой щитовидной железы и 50 со смешанным токсическим зобом. Поскольку параметры КЖ различаются в зависимости от пола и возраста [2,3,8-15] в исследование включены только женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Контрольную группу составили здоровые сотрудники клиники и студенты женского пола.

Результаты исследования вносили в индивидуальную карту больного, а затем в таблицы Excel. При обработке полученных данных использовали методы параметрического и непараметрического статистического анализа. Определяли традиционные показатели описательной статистики: чис-

ло наблюдений - n, минимальное и максимальное значение изучаемого признака, среднее значение (М), дисперсию, среднеквадратичное отклонение (q), относительную величину (р).

Для суждения о достоверности различий между выборками по анализируемому показателю использовали критерий t-критерий Стъюдента. По отдельным параметрам КЖ в 6 группах из 8 распределение показателей отличалось от нормального. Применялись критерии Шапиро-Вилкоксона, для каждого из параметров КЖ определяли гистограмму. Сравнивались медианы средних величин в каждой группе.

В дальнейшем было произведено исследование параметров КЖ в группе больных с токсическими формами зоба и у пациентов без тиреотоксикоза. Использовали критерий Вилкоксона для парных сравнений.

Статистическую значимость различий в динамике в точках мониторинга определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическую вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р менее 0,05.Статистиче-ская обработка материала проведена в программах Excel и «StatisticaforWindows 7,0».

Подсчет средних значений шкал показал, что распределение большинства показателей не было нормальным. По каждой выборке соответственно определенной шкале был произведен анализ на соответствие вида распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Исследование показало, что по каждой из шкал критерии нормальности менее 0,05, что позволяет сделать вывод о ненормальном распределении в расчетах большинства параметров и использовать в дальнейшем методы непараметрической статистики. Исключение составили показатели VT и MH. Для каждой из групп было рассчитано значение медианы по каждой из шкал.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Были получены следующие результаты. При эутиреоидных формах зоба параметры физического функционирования были вполне сопоставимыми со средними величинами, определяемыми в популяционном исследовании в этой возрастной группе, но ниже, чем в контрольной группе.

По сравнению с контрольной группой снижен показатель физической функции, ролевого физического функционирования и показатель боли, хотя болевого синдрома, связанного с заболеванием щитовидной железы ни у одного больного не было. Снизились незначительно показатели общего здоровья и жизнеспособности, что связано, видимо, с тревожно-астеническим состояние ожидания операции (таблица 3).

2017, том 20, №3

Таблица 3

Параметры КЖ при эутиреоидных формах зоба до операции

Variable Ю = эутиреоидный зоб

Valid N Median Minimum Maximum

PF 61 65,00000 60,00000 100,00000

RP 61 50,00000 50,00000 100,00000

BP 61 62,00000 50,00000 100,00000

GH 61 52,00000 42,00000 92,00000

VT 61 45,00000 40,00000 90,00000

SF 61 62,00000 37,00000 100,00000

RE 61 66,00000 33,00000 100,00000

MH 61 64,00000 32,00000 88,00000

Наличие тиреотоксикоза существенно меняет качество жизни. Особенно низкое КЖ констатировано при ДТЗ.

Снижается физическое функционирование, иногда больные не в состоянии даже выполнять обычную работу по дому. Соответственно значительно снижается и ролевое функционирование,

связанное с физическим состоянием. Многие больные с тиреотоксикозом отмечают боли в сердце, в суставах, в животе, рези в глазах, поэтому показатель интенсивности боли (BP) снижен. Таблица 4 демонстрирует медианы, максимальные и минимальные значения при обследовании больных с тиреотоксикозом до операции.

Таблица 4

Медианы, максимальные и минимальные значения при обследовании больных с тиреотоксикозом

до операции

Variable Ю = ДТЗ

Valid N Median Minimum Maximum

PF 62 40,00000 20,00000 85,00000

RP 62 25,00000 0,00000 100,00000

BP 62 62,00000 12,00000 100,00000

GH 62 42,00000 15,00000 72,00000

VT 62 45,00000 15,00000 80,00000

SF 62 50,00000 12,00000 100,00000

RE 62 33,00000 0,00000 100,00000

MH 62 44,00000 20,00000 84,00000

Низко оценивается и общее состояние здоровья ^Щ. Средние показатели жизненной активности значительно снижены по сравнению с контрольной группой почти в 2 раза. Снижается социальное функционирование на 50% по сравнению с контрольной группой. Показатель ролевого эмоционального функционирования зависит от психастенического состояния больного и снижается в соответствии с тяжестью тиреотоксикоза. Показатель психического здоровья меняется по-разному в зависимости от стадии и тяжести тиреотоксикоза, длительности лечения и пред-

шествующего болезни психосоциального статуса больных. Изучение качества жизни у больных с узловыми эутиреоидными формами зоба после операции показало, что качество жизни растет. Изменения параметров у них не так велики, но стабильны: они отмечаются через 6 месяцев, и через 12 и через 24 месяцам (таблица5). Не увеличиваются лишь показатель RE и MH,что связано, видимо, с психической организацией личности. Незначительный рост показателей понятен: качество жизни до операции у них было вовсе не плохое.

Таблица 5

Сравнение медиан показателей качества жизни в разные сроки после операции у больных с узловыми

формами эутиреоидного зоба

Показатель КЖ PF RF BP GH VT SF RE MH

до опер. 70 77 70 55 60 76 68 68

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

через 6 мес. 85 75 82 82 65 87 66 64

Через 12 мес. 85 75 82 82 75 87 66 64

Через 24мес. 85 75 84 82 75 87 66 64

Наилучшие результаты (более 80% от максимально возможной величины КЖ) были выявлены по следующим параметрам: физическое состояние, показатель боли, общего здоровья и социального фукционирования. При исследовании других аспектов: ролевого физического функционирования и функционирования, связанного с эмоциональным статусом параметры КЖ составили более 70 % от максимально возможной величины. После хирургического лечения больных узловых форм зоба такие показатели КЖ, как физическое функционирование, общая оценка здоровья становились соизмеримыми с соответ-

ствующими показателями в контрольной группе здоровых людей. У больных с токсическим зобом параметры качества жизни улучшились существенно, в некоторых параметрах достигли того уровня, который отмечен у пациентов с эутиреоидным зобом. Статистически достоверно выросли все показатели: физического функционирования, ролевого физического функционирования, показатель общего здоровья, показатель жизнеспособности, социального функционирования и ментального здоровья. Эти показатели оставались стабильно высокими через 12 и 24 месяца (таблица 6).

Таблица 6

Сравнение медиан показателей качества жизни в разные сроки после операции у больных с

токсическими формами зоба

Показатель КЖ PF RF BP GH VT SF RE MH

до опер. 40 25 62 42,5 45 50 33,3 44

через 6 мес. 75 50 74 72 65 75 66 64

Через 12 мес. 75 75 74 77 70 75 66 66

Через 24мес. 80 75 84 77 70 75 66 64

В дальнейшем было проведено исследование изменения показателей качества жизни в Группе 1 (больные с токсическим зобом) и в группе 2 (больные с эутиреоидным зобом) по временной шкале с использованием следующих парных значений:

1. До операции - 6 месяцев после операции

2. До операции - 12 месяцев после операции

3. До операции - 24 месяца после операции

Решение данной задачи проводилось с помощью критерия Вилкоксона для парных сравнений. Результаты расчетов приведены в таблице 7.

Мы видим, что статистически достоверные изменения происходят во всех случаях, кроме изменения параметра К.Е, т.е. показателя ролевого эмоционального функционирования. Эти изменения показывают, что динамика параметров качества жизни (исключая показатель К.Е) в послеоперационном периоде статистически значимо меняется во всех группах больных, перенесших оперативное лечение.

При токсических формах зоба и эти изменения выражены больше, чем у больных с эу-тиреоидными формами зоба. Но в абсолютных

2017, том 20, №3

Таблица 7

Динамика показателей КЖ в дооперационном и различные сроки послеоперационного периода