CC BY
104
УДК 616.441-089.87
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА ПАЦИЕНТКИ С ГИГАНТСКИМ ЗОБОМ © Никулин М.О.1, Судницына А.С.1, Макарова О.Б.2, Суплотова Л.А.2
1 Областная клиническая больница №1, Россия, 625023, Тюмень, ул. Котовского, 55
2Тюменский государственный медицинский университет, Россия, 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54
Резюме
Цель. Представить клинический случай хирургического лечения пациентки, длительно страдающей болезнью Грейвса (БГ) с зобом гигантских размеров.
Методика. Длительное течение БГ, для многих пациентов сопровождается возникновением различных, специфичных для него осложнений. Это предопределяет трудности в проведении радикального лечения и усложняет послеоперационное ведение больного. Так, например, сформировавшиеся эндокринная кардиомиопатия и нарушения ритма сердца могут затруднить проведение наркоза и ухудшить течение послеоперационного периода. Большой объем щитовидной железы труден, порой неприемлем для проведения радиойодтерапии. Оперативное пособие при таких размерах щитовидной железы зачастую осложняется интра- и послеоперационным кровотечениями, травмой возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Однако, адекватно проведенное лечение, несмотря на все его трудности, приносит значительное облегчение больному, улучшает его качество жизни.
Результаты. Выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Вес удаленной щитовидной железы составил 875 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат гистологического исследования удаленной щитовидной железы: морфологическая картина диффузно-токсического зоба.
Заключение. Данный клинический пример демонстрирует недопустимо позднее назначение радикального лечения БГ. Медикаментозная терапия тиреостатиками и длительное наблюдение пациентов с большим объемом щитовидной железы не только нецелесообразны, но и усложняют дальнейшее течение и лечение заболевания.
Ключевыге слова: болезнь Грейвса, зоб, тиреотоксикоз, медикаментозное лечение, лечение радиоактивным йодом, хирургическое лечение
CLINICAL CASE OF GRAVES' DISEASES IN THE PATIENT HAVING A GIGANT GOITER Nikulin M.O.1, Sudnitsyna A.S.1, Makarova O.B.2, Suplotova L.A.2
1Regional Clinical Hospital N1, 55, Kotovskogo St., 625023, Tyumen, Russia 2Tyumen State Medical University, 54, Odesskaja St., 625023, Tyumen, Russia
Abstract
The objective of the article is to demonstrate a clinical case of surgical management of the patient suffering from Graves' diseases (GD) and having a gigant goiter for a long time.
Methods. The long term course of GD is accompanied by its different specific complications. It prevents from carrying out a radical treatment and it has some difficulties in postoperative observation of a patient. For example, the formed endocrine cardiomyopathy and heart rhythms disturbances can make giving narcosis difficult and worsen the postoperative couse. It is difficult and sometimes is not available to carry out radioiodine therapy if the thyroid gland has a large volume. The surgical intervention is complicated by intra- and postoperative hemorrhage, injury of the larynx nerve and parathyroids. However, in spite of these difficulties adequate treatment gives a considerable relief to the patient and improves the life quality.
Results. Extrafascial thyroidectomy was performed. The intraoperative blood loss was 400 ml. The weight of the removed thyroid gland was 875 g. The postoperative period was uneventful. The histological study of the removed gland showed the toxic goiter.
Conclusion. This clinical case demonstrates that the administration of the late radical surgical intervention is not admitted. The treatment of patients with antithyroid medications and their long term observation lead to a complicated course and treatment of the disease.
Keywords: Graves' disease, goiter, thyrotoxicosis, treatment with medicine and radioactive iodine, surgical treatment
Введение
В структуре эндокринной патологии заболевания щитовидной железы занимают второе место, уступая лишь сахарному диабету. Высокая частота встречаемости обусловливает особую важность своевременной диагностики и лечения [3, 4]. Болезнь Грейвса (тиреотоксикоз с диффузным зобом, диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса - Базедова) представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия) [1]. В настоящее время существует 3 метода лечения БГ, направленных на устранение синдрома тиреотоксикоза, достижение эутиреоидного состояния, но не влияющих на причину заболевания: медикаментозное, хирургическое и радиойодтерапия. Каждый из этих способов лечения имеет ряд преимуществ и недостатков, выбор которых обусловлен рядом показаний, противопоказаний, а также предпочтением пациента.
Медикаментозное лечение используется в виде длительного базового лечения при незначительных размерах зоба (до 40 мл) и при впервые выявленном заболевании, также перед хирургическим лечением либо перед лечением радиоактивным йодом. Данный метод лечения обладает неинвазивностью и отсутствием осложнений, возможных при хирургическом лечении. По данным некоторых авторов, частота рецидива БГ после медикаментозного лечения может достигать до 80%, что диктует назначение радиойодтерапии или оперативного лечения в последующем [2, 4, 10-12]. Радиойодтерапия широко применяется для лечения БГ в США, Канаде, Европе, так как данный метод характеризуется возможностью проведения процедуры в амбулаторных условиях, неинвазивностью, отсутствием послеоперационных осложнений, низкой стоимостью, возможностью использования у людей различного возраста и всего лишь несколькими противопоказаниями - беременность и период лактации [1, 5, 7, 8, 10-12]. В РФ лечение радиоактивным йодом менее распространено за счёт небольшого количества специализированных учреждений.
Ведущим методом лечения БГ в РФ является хирургический. Оптимальным объемом оперативного вмешательства является тиреоидэктомия. Показаниями для назначения являются рецидив БГ, объём щитовидной железы более 40 мл, симптом компрессии, непереносимость тионамидов, тяжелые осложнения тиреотоксикоза (сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, тиреотоксический криз), подозрительные и злокачественные узловые образования щитовидной железы при БГ, беременные, не поддающиеся лечению тиреостатиками, пациентки, планирующие беременность вскоре после лечения [2, 4, 6, 9, 11, 12].
Методика
Длительное течение БГ, для многих пациентов сопровождается возникновением различных, специфичных для него осложнений. Это предопределяет трудности в проведении радикального лечения и усложняет послеоперационное ведение больного. Так, например, сформировавшиеся эндокринная кардиомиопатия и нарушения ритма сердца могут затруднить проведение наркоза и ухудшить течение послеоперационного периода. Большой объем щитовидной железы труден, порой неприемлем для проведения радиойодтерапии. Оперативное пособие при таких размерах щитовидной железы зачастую осложняется интра- и послеоперационным кровотечениями, травмой возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Однако, адекватно проведенное лечение, несмотря на все его трудности, приносит значительное облегчение больному, улучшает его качество жизни.
Результаты наблюдения и их обсуждение
В данной статье представлен клинический случай лечения пациентки, длительно страдающей БГ с зобом, за период болезни достигшим гигантских размеров. Персональные медицинские данные публикуются с письменного согласия пациента.
Пациентка Т., 68 лет, в плановом порядке поступила в хирургическое отделение №2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница» №1 города Тюмени с жалобами на общую слабость,
потливость, снижение аппетита и потерю массы тела, одышку при физической нагрузке, периодически учащенное сердцебиение, тремор верхних конечностей.
Из анамнеза заболевания установлено, что пациентка считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые отметила появление косметического дефекта в области шеи, жалоб на учащённое сердцебиение, резкую потерю массы тела, тремор верхних конечностей. Эндокринологом проведено обследование и установлен диагноз: «Диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз с многоузловым зобом», назначен Тиамазол 20 мг в сут. На фоне проводимого лечения отмечала улучшение самочувствия, отсутствие вышеперечисленных жалоб, однако при снижении дозы тиреостатика возобновлялась клиника гипертиреоза. В результате, пациентка принимала Тиамазол 15-20 мг в течение 15 лет без перерыва. В 2018 г. обратилась к эндокринологу с прежними жалобами, проведено обследование. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) общий объём щитовидной железы составил 827,6 см3, выявлены множественные узловые образования в правой, левой долях и перешейке размерами до 1,8 см. При лабораторном исследовании отмечается увеличение уровня гормона щитовидной железы - Т4 свободный 25,3 пмоль/л (10,324,5) и уровня антител к рецепторам тиреотропного гормона (АТ рТТГ) - более 40 МЕ/л (менее 1,5 МЕ/л отрицательный результат). Установлен диагноз: «Болезнь Грейвса. Тиреотоксикоз с диффузным зобом 2 степени по ВОЗ, осложненный, декомпенсация», рекомендовано продолжить приём Тирозола в дозе 15 мг.
Пациентка консультирована хирургом, определены показания для оперативного лечения: длительность заболевания и его осложнения, огромный объем щитовидной железы, исключающий применение радиойодтерапии, развитие компрессионного синдрома и выраженный косметический дефект.Из анамнеза жизни известно, что оперативных вмешательств, травм в течение жизни не было. Такие заболевания как туберкулез, описторхоз, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда отрицает. Артериальная гипертензия в течение 15 лет. Повышение артериального давления (АД) максимально до 200/100 мм рт. ст. Адаптирована к АД 130-140/70-80 мм рт. ст. Регулярно принимает лекарственные препараты: Телмисартан 80 мг, Триметазидин 35 мг, Бисопролол 5 мг. Ситуационно принимает: Каптоприл 25 мг. Отмечает нестабильную массу тела в течение 15 лет, за последний месяц потеряла 10 кг. Гинекологический анамнез: менопауза с 40 лет, беременностей - 4, родов - 2 (вес детей при рождении 3000 г и 3200 г), медикаментозных абортов - 2. Наследственность по эндокринной патологии отягощена по материнской линии (у матери и сестры болезнь Грейвса). Аллергологический анамнез не отягощён.
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Питание повышенное (ИМТ=26,04 кг/м2). Слизистые оболочки чистые, влажные. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, отмечаются множественные стрии, белого цвета в области живота, очаги депигментации в области верхних конечностей. Дыхание везикулярное. В покое одышки нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 78/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счёт избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги, безболезненная. При осмотре нижних конечностей определяется варикозное расширение вен обеих голеней. Стул оформленный, обычного цвета. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, обычного цвета. При объективном осмотре обращает внимание положительные симптомы Краузе, Дальримпля, тремор верхних конечностей и пальцев рук.
Локальный статус: При осмотре имеет место выраженная деформация контуров шеи за счёт гигантских размеров щитовидной железы, которая представлена всеми отделами. Границы щитовидной железы: сверху доходят до нижней челюсти, подпирая её углы, снизу распространяется до ключиц, частично уходя за грудину. По латеральным краям границы щитовидной железы распространяются до задней шейной линии. При пальпации щитовидная железа увеличена, малоподвижная, безболезненная, плотно-эластичной консистенции, неоднородная. Лимфоузлы не пальпируются (рис. 1).
Лабораторно-инструментальные исследования. При интерпретации данных общего анализа крови отмечен сниженный уровень гемоглобина 96 г/л (110-156). Общий анализ мочи без особенностей. В биохимическом анализе крови выявлено снижение уровня общего кальция 2,16 ммоль/л (2,252,75). Коагулогическое исследование крови в пределах референсных значений. Гормональное исследование крови: ТТГ менее 0,010 мкме/мл (0,4-4,0), Т4 св. 22,4 пмоль/л (10,3-24,5), кальцитонин менее 2 пмоль/л, АТ к рТТГ более 40 МЕ/л.
По данным УЗИ выявлено диффузное увеличение размеров ЩЖ, общий объём составил 827,6 см3. Эхокардиография: фракция выброса 56,1%. Атеросклероз аорты. Дилатация полости левого предсердия. Среднее давление в легочной артерии не снижено. Умеренная трикуспидальная регургитация.
Г"
Рис. 1. Внешний вид пациентки. А - Вид спереди: увеличенная в размерах щитовидная железа. Контурируют доли щитовидной железы, даже пирамидная долька, отходящая от перешейка. Видна хорошо развитая сеть подкожных варикозных вен. Б - Вид сбоку: гипертрофированная щитовидная железа - увеличенные доли распространяются к углам нижней челюсти, оттягивая кожу вниз, сдавленные яремные вены развили густую подкожную сеть
Электрокардиография: ритм синусовый с ЧСС 90 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки нарушения обменных процессов в миокарде. Мультиспиральная компьютерная томография щитовидной железы: определяется выраженное неравномерное увеличение обеих долей щитовидной железы. Правая доля размерами: 77x88x128 мм, с наличием множественных мелких кальцинатов до 2-3 мм и множественных гиподенсивных узловых образований с нечеткими границами. Нижний полюс правой доли расположен на уровне рукоятки грудины. Левая доля размерами 63x55x103 мм, структура паренхимы неоднородная, за счет наличия множественных гиподенсивных узловых образований с нечеткими границами и мелких кальцинатов. Нижний полюс доли расположен на уровне верхнего края рукоятки грудины. Перешеек толщиной до 25 мм. Контуры обеих долей довольно чёткие, неровные.
Пациентка консультирована врачом кардиологом - верифицирован диагноз: Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II А ФК II (КУИА). Рекомендовано: контроль АД, ЧСС. Продолжить прием: бисопролол 10 мг, телмисартан 80 мг. На основании жалоб пациентки, данных анамнеза заболевания, объективного осмотра, лабораторно-инструментальных данных установлен окончательный диагноз: Болезнь Грейвса. Тиреотоксикоз с диффузным зобом 2 степени по ВОЗ, осложненный, компенсация. Эндокринная офтальмопатия Ои, не активная форма. Артериальная гипертензия II стадия, 2 степень, риск 4. ХСН II А ФК II (КУИА). Тиреотоксическая кардиопатия. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.
Пациентка обсуждена на клинической конференции. Определены возможные риски оперативного вмешательства: трудная интубация в связи с компрессионным синдромом, большой объем интраоперационной кровопотери и риск послеоперационного кровотечения. Не исключалась возможность послеоперационной гипокальциемии и пареза возвратного гортанного нерва, как наиболее встречаемых осложнений после хирургических вмешательств по поводу токсического зоба. Планируемым объемом операции является экстрафасциальная тиреоидэктомия.
В палате выполнена разметка планируемой линии разреза. В отличие от традиционного доступа Кохера (на 2,5-3 см выше яремной вырезки) линия проведена на 1 см книзу от нижнего края щитовидного хряща, по кожной складке с учетом силовых линий, длиной 20 см. Такое расположение линии выбрано с целью быстрого доступа к верхним щитовидным артериям и удобства мобилизации ЩЖ. Послойно, с пересечением пучков коротких мышц шеи выполнен доступ к ЩЖ. При визуализации структура ее неоднородная, с наличием небольших до 1,8 см. псевдоузлов без четких границ. Железа была пронизана варикозными венами, что исключило возможность применения турникетов и зажимов АШз с целью тракции. Контакт ЩЖ с инструментами был минимизирован ввиду выраженной кровоточивости ткани. Мобилизация железы начата с верхних полюсов. С целью уменьшения притока крови мобилизованы и пересечены верхние щитовидные артерии. Сосуды пересекались с последующей их перевязкой на зажимах ВПгоШ и Мозкк. Мелкие сосуды коагулировались биполярной коагуляцией (ЕИВЕ 300Б).
Сохранены околощитовидные железы без повреждения сосудистых ножек. Удовлетворительно визуализированы возвратные гортанные нервы на всем протяжении до входа в гортань.
После удаления железы и контроля гемостаза в рану установлены гемостатические губки. Она дренирована трубчатыми дренажами, присоединенными к активной аспирации с целью лучшей эвакуации экссудата и уменьшения полости раны. Рана ушита послойно и закрыта субкутанным швом. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Вес удаленной щитовидной железы -
Рис. 2. А - послеоперационный субкутанный шов на момент окончания операции. Б - удаленные правая и левая доли щитовидной железы массой 875 г.
В отделении анестезиологии и реанимации состояние больной стабильное, нарушений гемодинамики и дыхательной функции не отмечалось. Фонация удовлетворительная.
При переводе пациентки в хирургическое отделение №2, продолжена ранее назначенная противоотечная (прозерин+дексаметазон) и антибактериальная (цефтриаксон 2 г в сут. внутримышечно) терапия. Лабораторно отмечалось транзиторное снижение уровня общего и ионизированного кальция, компенсированного назначением заместительной терапии. Дренажи удалены на 6 сут. после оперативного лечения. Пациентка выписана на 10 сут. после операции в удовлетворительном состоянии. Результат гистологического исследования удаленной щитовидной железы: морфологическая картина диффузно-токсического зоба.
При выписке из хирургического отделения пациентке рекомендовано: диета, обогащенная кальцием. Наблюдение хирурга по месту жительства. Наблюдение и лечение эндокринолога, терапевта, кардиолога, офтальмолога по месту жительства. Левотироксин натрия 75 мкг. Контроль уровня ТТГ через 1,5-2 мес. с последующей коррекцией дозы Левотироксина натрия. Для коррекции гипокальциемии - препараты кальция Д3 500 мг + 400 МЕ. Контроль уровня общего и ионизированного кальция, паратиреоидного гормона через 1 мес. Продолжить прием лекарственных препаратов для коррекции артериальной гипертензии: Телмисартан 80 мг, Триметазидин 35 мг, Бисопролол 5 мг. Для лечения железодефицитной анемии - препараты железа 200 мг по 1 таб. после еды длительно до нормализации уровня гемоглобина, с последующим переходом на профилактическую дозу. Контроль ОАК через 1 мес.
Заключение
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует недопустимо позднее назначение радикального лечения БГ. Тактика лечения БГ должна быть основана на современных достижениях медицины и базироваться на данных клинических рекомендаций. Медикаментозная терапия тиреостатиками и длительное наблюдение пациентов с большим объемом щитовидной железы не только нецелесообразны, но и усложняют дальнейшее течение и лечение заболевания. Единственным способом радикального лечения БГ при гигантских объемах щитовидной железы является хирургический. Применение современного электрохирургического оборудования, прецизионное выделение структур в ходе операции и последовательная техника тиреоидэктомии позволяют минимизировать кровопотерю и избежать интраоперационных осложнений.
Таким образом, своевременное оперативное лечение позволило бы избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, послеоперационных осложнений у данной пациентки.
875 г (рис. 2).
Литература (references)
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузно-токсический зоб, болезнь Грейвса - Базедова), узловым/многоузловыш зобом // М.: РАЭ, 2014. - 25 с. [Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju tireotoksikoza s diffuznym zobom (diffuzno-toksicheskij zob, bolezn' Grejvsa - Bazedova), uzlovym/mnogouzlovym zobom. The clinical guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotoxicosis with diffuse goiter (diffuse toxic goiter, graves - Basedov's disease), nodular/multi-nodular goiter. - Moscow: RAE, 2014. - 25 p. (in Russian)]
2. Сахипов Д.Р. Дифференцированная тактика при хирургическом лечении больных с диффузным токсическим зобом: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2016. - 24 с. [Sahipov D.R. Differencirovannaja taktika pri hirurgicheskom lechenii bol'nyh s diffuznym toksicheskim zobom (kand. dis.). Differential tactics in the surgical treatment of patients with diffuse toxic goiter (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Samara, 2016. - 24 p. (in Russian)]
3. Симакина O.B. Роль основныгх предикторов послеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии и выбор оптимальной терапии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2015. - 108 с. [Simakina O.V. Rol' osnovnyh prediktorov posleoperacionnogo gipoparatireoza posle tireoidjektomii i vybor optimal'noj terapii (kand. dis.). The role of the main predictors of postoperative hypoparathyroidism after thyroidectomy and the choice of optimal therapy (Author's Abstract of Candidate Thesis). - Moscow, 2015. - 108 p. (in Russian)]
4. Фадеев B.B. Диагностика и лечение болезни Грейвса // Медицинский совет. - 2014. №4. - С. 44-48. [Fadeev V.V. Medicinskij sovet. Medical advice. - 2014. - N4. - P. 44-48. (in Russian)]
5. Фадеев B.B. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению тиреотоксикоза 2016 года // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. -2017. - Т.13, №3. - С. 45-56. [Fadeev V.V. Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. Clinical and experimental thyroidology. - 2017. - V.13, N3. - P. 45-56. (in Russian)]
6. Цуркан А.Ю., Bанушко B3., Бельцевич Д.Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2009. - Т.5, №4. - С. 15-23. [Curkan A.Ju., Vanushko V.Je., Bel'cevich D.G. Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. Clinical and experimental thyroidology. - 2009. - V.5, N4. - P. 15-23. (in Russian)]
7. Эндокринология. Национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 752 с. [Jendokrinologija. Nacional'noe rukovodstvo /Pod red. I.I. Dedova, G.A Mel'nichenko. -Moscow: GEOTAR-Media, 2016. - 752 p. (in Russian)]
8. Burch H.B., Burman K.D., Cooper D.S. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves' disease // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2012. - V.97, N12. - P. 4549-4558.
9. Liu Z.W., Masterson L., Fish B. Thyroid surgery for Graves' disease and Graves' ophthalmopathy // Cochrane Data base of Systematic Reviews. - 2015. URL: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/ 14651858. CD010576.pub2/full
10. Ma C., Xie J., Wang H. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Graves' disease // Cochrane Data base of Systematic Reviews. - 2016. URL: http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD010094.pub2/full.
11. Prasek K., Plazinska M-T., Krolicki L. Diagnosis and treatment of Graves' disease with particular emphasis on appropriate techniques in nuclear medicine // Nuclear Medicine Review. - 2015. - V.18, N2. - P. 110-116.
12. Sundaresh V., Juan P.B., Wang Z. Comparative Effectiveness of Therapies for Graves' Hyperthyroidism: A Systematic Review and Network Meta-Analysis // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - 2013. -V.98, N9. - P. 3671-3677.
Информация об авторах
Никулин Максим Олегович - заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» г. Тюмень. E-mail: nmo72@yandex.ru
Судницына Анна Сергеевна - врач клинический ординатор кафедры терапии с курсами эндокринологии, ультразвуковой и функциональной диагностики института НПР ФГБОУ BO «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: Anna0392@inbox.ru
Макарова Ольга Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии с курсами эндокринологии, ультразвуковой и функциональной диагностики института непрерывного медицинского развития ФГБОУ BO «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: dr.makarova@yahoo.com
Суплотова Людмила ААлександровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом эндокринологии кафедры терапии с курсами эндокринологии, ультразвуковой и функциональной диагностики института непрерывного медицинского развития ФГБОУ БО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: suplotovala@mail.ru
