Научная статья на тему 'Современные подходы к лечению рецидивного зоба'

Современные подходы к лечению рецидивного зоба Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1330
112
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНОГО ЗОБА / TREATMENT OF RECURRENT GOITER

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цуркан А. Ю.

Нами изучены результаты хирургического лечения 254 больных с различными формами зоба оперированных в Воронежской областной клинической больнице №1. Рецидивный зоб после операции развился у 45 (17,7%) пациентов, из них с симптомами тиреотоксикоза у 10 (22,2%) больных, без признаков тиреотоксикоза у 32 (71,1%), аутоиммунный тиреоидит у 3 (6,6%) человек. Наибольшее количество рецидивов 26,7% установлено через 10 лет после операции. Профилактика рецидивного зоба заключается в выполнении первичного радикального лечения при узловых образованиях щитовидной железы и диффузном токсическом зобе тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, назначении в послеоперационном периоде адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Цуркан А. Ю.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF RECURRENT GOITER

The authors studied the results of surgical treatment of 254 patients with different forms of goiter operated in the Voronezh regional clinical hospital №1. Recurrent goiter after the operation has developed in 45 (17,7%) patients of them, with symptoms of thyrotoxicosis in 10 (22,2%) patients, without signs of thyrotoxicosis in 32 (71,1%), autoimmune thyroiditis 3 patients (6,6%) people. The largest number of relapses (26,7%) were established in 10 years after the operation. Prevention of recurrent goiter includes: the primary radical treatment under the nodular lesions of the thyroid gland and in the case of diffuse toxic goiter a thyroidectomy or maximum subtotal resection of the thyroid gland; the appointment in the postoperative period adequate substitution therapy of thyroid hormones under the control of the level of thyroid-stimulating hormone and free thyroxine.

Текст научной работы на тему «Современные подходы к лечению рецидивного зоба»

УДК 616.441-006.5-089

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РЕЦИДИВНОГО ЗОБА

А.Ю.ЦУРКАН

Воронежская областная клиническая больница №1Московский проспект, 151, г. Воронеж, 394066,

e-mail: [email protected]

Аннотация: нами изучены результаты хирургического лечения 254 больных с различными формами зоба оперированных в Воронежской областной клинической больнице №1. Рецидивный зоб после операции развился у 45 (17,7%) пациентов, из них с симптомами тиреотоксикоза у 10 (22,2%) больных, без признаков тиреотоксикоза у 32 (71,1%), аутоиммунный тиреоидит - у 3 (6,6%) человек. Наибольшее количество рецидивов 26,7% установлено через 10 лет после операции. Профилактика рецидивного зоба заключается в выполнении первичного радикального лечения при узловых образованиях щитовидной железы и диффузном токсическом зобе - тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, назначении в послеоперационном периоде адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина.

Ключевые слова: лечение рецидивного зоба.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF RECURRENT GOITER

A.Y.TSURKAN

Voronezh Regional Clinical Hospital №1

Abstract: the authors studied the results of surgical treatment of 254 patients with different forms of goiter operated in the Voronezh regional clinical hospital №1. Recurrent goiter after the operation has developed in 45 (17,7%) patients of them, with symptoms of thyrotoxicosis in 10 (22,2%) patients, without signs of thyrotoxicosis in 32 (71,1%), autoimmune thyroiditis - 3 patients (6,6%) people. The largest number of relapses (26,7%) were established in 10 years after the operation. Prevention of recurrent goiter includes: the primary radical treatment under the nodular lesions of the thyroid gland and in the case of diffuse toxic goiter - a thyroidectomy or maximum subtotal resection of the thyroid gland; the appointment in the postoperative period adequate substitution therapy of thyroid hormones under the control of the level of thyroid-stimulating hormone and free thyroxine.

Key words: treatment of recurrent goiter.

Проблема рецидивного зоба остается актуальной, несмотря на многочисленные исследования ученых ведущих клиник. Количество операций на щитовидной железе сохраняется на высоком уровне. Число больных с рецидивами колеблется от 0,3 до 21,5%.

Причины возникновения рецидивов у больных с заболеваниями щитовидной железы различны.

Главный фактор, провоцирующий рецидив многоузлового эутиреоидного зоба, по мнению ряда авторов - это неадекватно выполненное оперативное пособие [2,4,14]. Черкасов В. А. с соавт. считает, что возникновение рецидива зоба не зависит от объема выполненной операции. Авторы выделяют следующие факторы, влияющие на формирование рецидива: отсутствие адекватной терапии L-тироксином в послеоперационном периоде и в половине наблюдений наличие у пациентов лимфоидной инфильтрации. Своевременное назначение супрессивной терапии по данным Черкасова В.А. с соавт. позволило снизить частоту рецидивного зоба с 8,2 до 2,5%. [9].

Кононенко С.Н., утверждают, что в патогенезе разви-

тия рецидива главную роль играет не объем выполненной операции, а этиология и морфологическая структура узлового образования [3]. Ветшев П.С. с соавт., ретроспективно изучив 214 больных с рецидивным узловым зобом, в качестве причин рецидива приводит неустраненность первичных патологических факторов, неадекватную, а иногда отсутствующую профилактическую терапию препаратами йода, недостаточный объем операции [2]. Широко рассматривает проблему Кузнецов Н.С. с соавт. Кроме вышеперечисленных факторов он уделяет внимание зобным изменениям перинодулярной ткани щитовидной железы [4]. Оленева И.Н. в своем исследовании обращает внимание на факторы, которые предрасполагают к развитию рецидива узлового зоба: возраст 45-50 лет, женский пол, отягощенная наследственность по патологии щитовидной железы, стаж заболевания более 10 лет, наличие патологии желудочно-кишечного тракта, хронической анемии, повышенный уровень тиреотропного гормона до оперативного вмешательства [6]. РЬйауакогп R., МсНеп-

ry C.R., отмечают необходимость назначения в послеоперационном периоде L-тироксина для предотвращения рецидива заболевания у пациентов с различным объемом операции, проживающих в йод-дефицитном регионе [13].

У больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба рецидив тиреотоксикоза возникает только после традиционной субтотальной резекции (табл. 1). Патогенез тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе связан не с большим объемом гиперфункционирующей ткани, а с циркуляцией стимулирующих щитовидной железой антител. Поэтому при субтотальных резекциях щитовидной железы в организме остается тиреоидный остаток, который является «мишенью» для антител к рецепторам тиреотропного гормона [7]. Частота рецидивов тиреотоксикоза варьирует от 0,6 до 15,2% [5,10,12], и возрастает с увеличением срока наблюдения. Балаболкин М.И. с соавт., отмечает, что если первые 5 лет после хирургического лечения диффузного токсического зоба рецидивы наблюдаются у 510% больных, то через 10-15 лет - более чем у 50% больных [1]. Курихара Х. в своей работе показывает, что частота рецидивов в течение первых 5 лет после операции у больных с тиреоидным остатком 6,2 г равнялась 3%, у больных с тиреоидным остатком 3,1 г

- 1,9%. Частота рецидивов через 10 лет после операции была 6,1% и 4,3% соответственно. Через 20 лет после операции уровень рецидивов у больных диффузным токсическим зобом с тиреоидным остатком 6,2 г составил 8,5% [5].

Цель исследования - провести анализ причин развития рецидивного зоба и разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования. Нами изучены результаты хирургического лечения 254 больных с различными формами зоба оперированных в Воронежской областной клинической больнице №1. Рецидивный зоб после операции развился у 45 (17,7%) пациентов. Женщин было 42 (93,3%), мужчин - 3 (6,7%). Клинические симптомы рецидивного зоба соответствовали симптомокомплексу предшествовавшему первичной операции, при этом выраженность тиреотоксических проявлений была сглажена.

Обследование больных рецидивным зобом включало: клинические, лабораторные, радиоизо-топные, ультразвуковые, рентгенологические методы исследования, в том числе компьютерную и магнитно-резонансную томографию при загрудинной локализации зоба. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили на аппарате «Voluson 730

- pro» с использованием линейного датчика частотой от 6 МГц до 12 МГц в режиме реального времени с использованием цветного и энергнетического допплеровского картирования кровотока, исследованием регионарным лимфатических узлов. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия проводи-

лась под ультразвуковым контролем по так называемой методике «свободной руки (free hand)», без использования насадок для иглы на ультразвуковой датчик. В случае попадания избыточного количества крови осуществляли повторные пункции, до получения достаточного количества клеточного материала. Перед микроскопированием препарат окрашивался гематоксилином и эозином. Микроскопирование проводили на аппарате «OLYMPUS CX 21», а также на микроскопе исследовательского класса AXIO Imager. A1, фирма «Karl ZESS» (Германия). При выполнении цитологического исследования материал окрашивали азур-метиленовым синим типа Лейшма-на. Цитологические заключения делали на основании цитологической классификации неопухолевых заболеваний щитовидной железы и цитологической классификации опухолей щитовидной железы. При неинформативном результате пункция щитовидной железы проводилась повторно. Заключения после гистологического исследования делали с использованием международной гистологической классификации опухолей щитовидной железы ВОЗ (№11, 2-й пересмотр, 1986 г.). Тонкоигольная пункционная биопсия позволяла выявить аденоматозные узлы, исключить злокачественный рост, выбрать тактику дальнейшего лечения.

Таблица

Частота послеоперационных рецидивов

Автор, год, страна Объем операции Количество больных Рецидив, %

Частота послеоперационных рецидивов у больных МУЭЗ

Moalem J. с соавт., 2008, США, [11] T 1179 0,3

СР 532 42

Tezelman S. с соавт., 2009, Турция, [15] Т 1695 не выявлен

СР 1211 7,1

Vaiman M. с соавт., 2008, Израиль, [16] Т 3834 не выявлен

ПСР 151 5,9

СР 2238 21,5

Частота послеоперационных осложнений у больных ДТЗ

Курихара X., 2006, Япония, [5] ПСР 187 не было

СР 205 3,0%

Харнас С.С. с соавт., 2007, Россия, [8] Т 40 не было

СР 85 4,7%

Palit T.K. с соавт., 2000, США, [12] Т 538 не было

СР 6703 7,9%

Примечание: Т - тиреоидэктомия, ПСР - предельно-субтотальная резекция, СР - субтотальная резекции

Сцинтиграфия проводилась на сцинтилляци-онной гамма-камере «MB - 9200». Использовали коллиматор высокого разрешения для низких энергий «Pin hole». Радиофармпрепарат - технеций 99 m вводили внутривенно. При анализе сцинтиграмм оценивали форму, контуры щитовидной железы, интенсивность накопления и равномерность распределения радиофармпрепарата, наличие или отсутсвие

аномальных очагов накопления. Радиоизотопное исследование щитовидной железы с радиоактивным технецием позволяло выявлять участки с выраженной функциональной автономией - «горячие узлы», охарактеризовывать функциональную активность окружающей ткани. При диффузном токсическом зобе отмечалось равномерное повышенное поглощение радиофармпрепарата. Рентгенологическое исследование переднее-верхнего средостения с контрастированием пищевода барием выполнялось на рентгеновском аппарате «Диагност 57», назначался пациентам при компрессионном синдроме, при подозрении по данным пальпации и УЗИ щитовидной железы на загрудинный зоб. Компьютерную томографию шеи и средостения проводили на аппарате «Toshiba Aquilion 64», магнитно-резонансную томографию - на «GE Signa Excite 1,5 Т». Эти исследования позволяли оценить степень распространения зоба в средостение. Их назначали больным при подозрении на компрессионный синдром.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США). Анализ времени до рецидива проводился с применением метода Kaplan-Meier. Полными считались наблюдения с рецидивом, цензурированными -наблюдения без рецидива. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости P<0,05.

Рецидивный зоб с симптомами тиреотоксикоза установлен у 10 (22,2%) больных, из которых 7 были с диффузным токсическим зобом и 3 - со смешанным тиреотоксическим зобом. Рецидивный зоб без признаков тиреотоксикоза выявлен у 32 (71,1%), аутоиммунный тиреоидит - у 3 (6,6%) человек. Наибольшее количество рецидивов 26,7% установлено через 10 лет после операции.

Результаты и их обсуждение. При анализе выполненных первичных операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы выявлено, что рецидивный зоб диагностирован у 48,9% больных после частичных резекций, после субтотальной резекции щитовидной железы рецидивный зоб развился в 17,8% случаев, после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией другой доли - у 11,1% больных. Рецидивов заболевания не выявлено после предельно-субтотальной резекции и тиреоидэктомии. При узловых формах зоба рецидив возникает из-за появления новых или роста недиагностированных во время первичной операции мелких узлов.

При диффузном токсическом зобе рецидив обнаружен у пациентов оперированных в объеме субтотальной резекции щитовидной железы. Причинами рецидива при диффузном токсическом зобе стало нерадикальное удаление тиреоидной ткани, избыточная стимуляция тиреоидного остатка тирео-тропным гормоном гипофиза с увеличением массы

оставшейся части ЩЖ при некомпенсированном послеоперационном гипотиреозе.

Повторная операция выполнялась пациентам с рецидивом узлового зоба при подозрении на злокачественный процесс, фолликулярную опухоль, при многоузловом тиреотоксическом зобе, при выявлении за-грудинного расположения рецидивного зоба. В случае рецидива диффузного токсического зоба повторная операция была проведена при больших размерах зоба, наличии противопоказаний к антитиреоидной терапии и лечению радиоактивным йодом.

Морфологическая структура рецидива узлового зоба совпала с результатами первичного гистологического исследования в 62,7% случаях. У остальных 37,3% пациентов выявлена другая морфологическая структура узловых образований. Данный факт свидетельствует о том, что оставленная ткань щитовидной железы потенцирует появление, как рецидива заболевания, так и развитие нового заболевания тирео-идного остатка. При этом у 3,5% больных существует вероятность развития рака щитовидной железы после органосохраняющих операций.

При рецидивном зобе повторная операция выполнялась в объеме тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы. В послеоперационном периоде установлено, что односторонняя травма возвратного нерва была у 4,4% пациентов, раннее послеоперационное кровотечение -у 2,2%, транзиторный гипопаратиреоз - у 4,4%.

Выводы:

1. К основным факторам, определяющим риск послеоперационных рецидивов можно отнести неадекватно выполненное оперативное пособие, некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз, наличие зобных изменений в окружающей узлы ткани щитовидной железы.

2. Профилактика рецидивного зоба заключается в выполнении первичного радикального лечения при узловых образованиях щитовидной железы и диффузном токсическом зобе - тиреоидэктомии или предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, назначении в послеоперационном периоде адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами под контролем уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина.

3. Больным, оперированным на щитовидной железе, требуется диспансерное наблюдение не менее 10 лет, так как наибольшее количество рецидивов развиваются именно в течение этого времени.

Литературы

1. Балаболкин, М.И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / М.И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии.-2000.- Т. 46.- №4.- С. 34-38.

2. Ветшев, ПС. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе / П.С. Ветшев,

К.Е. Чилингариди, Д.А. Банный // Хирургия.- 2004.-№8.- С. 37-40.

3. Кононенко, С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образований щитовидной железы / С.Н. Кононенко // Хирургия.- 2001.-№11.- С. 24-27.

4. Кузнецов, Н.С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутирео-идным зобом / Н.С.Кузнецов, В.Э.Ванушко, В.В. Вос-кобойникова // Хирургия.- 2001.- №4.- С. 4-9.

5. Курихара, Х. Оперативное лечение болезни Грейвса: суперсубтотальная резекция щитовидной железы / Х. Курихара // Вестник хирургии.- 2006.-Т. 165.- №3.- С. 28-30.

6. Оленева, И.Н. Оптимизация реабилитацион-

ных мероприятий у больных, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба: Дис...... канд.

мед. наук / И.Н. Оленева.- Кемерово, 2002.- 130 с.

7. Фадеев, В.В. Болезнь Грейвса / В.В. Фадеев // Русский медицинский журнал.- 2002.- Т. 10.- № 27 (171).- С. 1262-1265.

8. Харнас, С. С. Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 16 Российского

симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии, Саранск, 18-20 сентября 2007 / С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, С.К. Мамаева.-Саранск, 2007.- С. 255-256.

9. Черкасов, В.А Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного узлового зоба / В.А. Черкасов // Хирургия.- 2004.- №4.- С. 20-23.

10. Ku, C.F. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves' disease / Ku C.F., Lo C.Y., Chan W.F. // ANZ J. Surg.- 2005.- Vol. 75.- N 7.- P. 528-531.

11. Moalem, J. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature / J.Moalem, I.Suh, Q.Y. Duh // World J. Surg.- 2008.- Vol. 32.- N 7.- P. 1301-1312.

12. Palit, T.K. The efficacy of thyroidectomy for Graves' disease: A meta-analysis / T.K.Palit, C.C. Miller, D.M. Miltenburg // J. Surg. Res.- 2000.- Vol. 90.- N 2.-P. 161-165.

13. Phitayakorn, R. Follow-up after surgery for benign nodular thyroid disease: evidence-based approach / R.Phitayakorn, C.R. McHenry // World J. Surg.- 2008.-Vol.32.- N 7.- P. 1374-1384.

14. Snook, K.L. Recurrence after total thyroidectomy for benign multinodular goiter / K.L. Snook// World J. Surg.- 2007.- Vol. 31.- N 3.- P. 593-598.

15. Tezelman, S. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter /

S.Tezelman, I.Borucu, Y. Senyurek // World J. Surg.-2009.- Vol. 33.- N 3.- P. 400-405.

16. Vaiman, M. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter / M.Vaiman, A.Nagibin, P.Hagag // World J. Surg.-2008.- Vol.32.- P. 1546-1551.

УДК: 618.15-002:616.379-008.64

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛЬПИТОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И.Н. КОРОТКИХ, Т.В.АНИСИМОВА, В.Ю.БРИГАДИРОВА

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, ул. Студенческая, 10, Воронеж, 394030, e-mail: [email protected]

Аннотация: в статье приводятся результаты лечения хронических кольпитов, вызванных Саndidaalbicansу женщин с сахарным диабетом I-II типов. Цель работы: доказать эффективность комплексного подхода к лечению (местная терапия совместно с системными препаратами ииммуномодулятором Полиоксидонием при рецидивирующих кольпитах). При сахарном диабете отмечается не только увеличение глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего. Субстратом для питания бактерий служит выделяемый слизистой влагалища гликоген. Это способствует размножению дрожжеподобных грибов, их внедрению в клетки эпителия и его разрушению с формированием эрозий. Отмечено, что хронический кольпит на фоне сахарного диабета часто даёт рецидивы после лечения. Добавление к терапии Полиоксидония позволяет, быстро и эффективно добиться наряду с коррекцией иммунологических нарушений, быстрее нормализовать показатели углеводного обмена и более эффективно купировать клинические проявления кольпита. Клиникоиммунологические эффекты сохраняются, по меньшей мере, до 6 месяцев.

Ключевые слова: хронический кольпит, сахарный диабет, Полиоксидоний, Саndida albicans.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.