CC BY
212017, том 20, №3 УДК: 616.441 - 006.5 - 089
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ
Куликовский В. Ф., Карпачев А. А., Ярош А. Л., Солошенко А. В., Жарко А. Г., Николаев С. Б., Карпачева Е. Ю., Касьянов Б. В.
Кафедра госпитальной хирургии, медицинский институт, ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», 308015, ул. Победы, 85, Белгород, Россия
Для корреспонденции: Карпачев Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, е-mail: karpach72@rambler.ru
For correspondence: Aleksandr Aleksandrovich Karpachev, MD, professor of the Department of Hospital Surgery of the Medical Institute,
Belgorod State National Research University, е-mail: karpach72@rambler.ru
Information about authors:
Kulikovsky V. F., orcid.org/0000-0002-9071-8379
Karpachev A. A., orcid.org/0000-0002-6679-3141
Yarosh A. L., orcid.org/0000-0002-0446-9418
Soloshenko A. V., orcid.org/0000-0003-0351-224X
Zharko A. G., orcid.org/0000-0001-6992-7320
Nikolaev S. B., orcid.org/0000-0003-3232-1397
Karpacheva E. Yu., orcid.org/0000-0002-3602-0949
Kasianov B. V., http://orcid.org/0000-0002-3940-6919
РЕЗЮМЕ
Заболевания щитовидной железы занимают важное место в структуре патологии органов эндокринной системы. С целью определения оптимальной тактики хирургического лечения при различных заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез был проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 727 больных за период с 2014 г. до 2016 г. в условиях хирургического отделения №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Больные поступали после амбулаторного обследования у эндокринолога с клиническими диагнозами: узловой эутиреоидный зоб 371 (51%), диффузно-узловой эутиреоидный зоб 15 (2,1%), диффузный эутиреоидный зоб 2 (0,3%), диффузный токсический зоб 132 (18,2%), диффузно-узловой токсический зоб 36 (5,0%), узловой токсический зоб 97 (13,3%), аутоиммунный тиреоидит 9 (1,2%), рак щитовидной железы 33 (4,5%), рецидивный зоб 27 (3,7%), аденома паращитовидной железы 5 (0,7%). Во всех нозологических группах традиционно преобладали лица женского пола. Объем проводимых диагностических исследований включал выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, T3, Т4, ТТГ, при необходимости проводилось СКТ. В дальнейшем, при выборе тактики лечения, мы придерживались принципа максимальной хирургической радикальности, особенно в лечении больных с токсическими и многоузловыми формами зобов, поскольку неоправданное оставление ткани щитовидной железы может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. По результатам нашей работы процент тиреоидэктомий за последние 3 года (2014-2016 гг.) составил 70,1%. При этом увеличение процента радикальных операций не привело к существенному увеличению доли специфических осложнений (повреждение возвратного нерва - 1,65%, кровотечение-0,4%, гипопаратиреоз-2,5%).
Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, эпидемиология, хирургическая тактика
ANALYSIS OF THE SURGICAL TREATMENT' RESULTS OF THE THYROID AND PARATHYROID GLANDS DISEASES
Kulikovsky V. F., Karpachev A. A., Yarosh A. L., Soloshenko A. V., Zharko A. G., Nikolaev S. B., Karpacheva E. Yu., Kasianov B. V.
Medical Institute, Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia
SUMMARY
Diseases of the thyroid gland take an important place in the structure of the pathology of endocrine system's organs. In order to determine the optimal tactics of surgical treatment for various diseases of the thyroid and parathyroid glands a retrospective analysis of the results of surgical treatment of 727 patients between 2014 and 2016 in the surgical department №. 1 of the Belgorod Regional Clinical Hospital of St. Joasaph was performed. Patients were admitted after an out-patient examination at an endocrinologist with clinical diagnoses: nodal euthyroid goiter 371 (51%), diffuse-nodal euthyroid goiter 15 (2.1%), diffuse euthyroid goiter 2 (0.3%), diffuse toxic goiter 132 (18% , 2%), diffuse-nodal toxic goiter 36 (5.0%), nodal toxic goiter 97 (13.3%), autoimmune thyroiditis 9 (1.2%), thyroid cancer 33 (4.5%), Recurrent goiter 27 (3.7%), parathyroid adenoma 5 (0.7%). In all nosological groups females have traditionally predominated. The diagnostic tests included ultrasound of the thyroid gland, T3, T4, TTG, and, if necessary, a CTT study. Further, when choosing the tactics of treatment, we adhered to the principle of maximum surgical radicalism, especially in the treatment of patients with toxic and multinodular goiter forms, since unjustified leaving the thyroid tissue can lead to the risk of recurrence of the disease. According
to the results of our work, the percentage of thyroidectomies for the last 3 years (2014-2016) was 70.1%. At the same time, an increase in the percentage of radical operations did not lead to a significant increase in the share of specific complications (damage to the recurrent nerve - 1.65%, bleeding-0.4%, hypoparathyroidism-2.5%).
Key words: diseases of the thyroid gland, epidemiology, surgical tactics
Среди эндокринной патологии заболевания щитовидной железы (ЩЖ) стоят на втором месте после сахарного диабета. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который приводит к различным заболеваниям щитовидной железы [1]. Российская Федерация относится к йододефицитным регионам и в последние 20 лет отмечается рост заболеваемости щитовидной железы. В динамике по РФ за 20002008 гг. темпы роста заболеваемости болезнями эндокринной системы среди взрослых в возрасте от 18 лет и старше составили 158% (на 100 тыс. населения соответственно 5922,7 против 3747,9 и 965,5 против 610,1) [2]. Диффузный эутиреоидный зоб считается болезнью в молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-лет, в 20% случаев - до 30 лет. Общая заболеваемость, однако, не превышает 5% [3]. В США в рамках исследования NHANES III, проведенного в 2002-2003 гг. манифестный тиреотоксикоз выявлен у 0,5 % взрослого населения, а субклинический - у 0,8 %. Узловой зоб относится к наиболее распространенной патологии щитовидной железы. В йододефицитных районах распространенность узлового зоба может достигать 7-20% [4]. С возрастом распространённость узлового зоба увеличивается; у женщин узловой зоб встречается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. В структуре узлового зоба на коллоидный зоб приходится около 85-90%, на аденомы - 5-8%; на злокачественные опухоли - 1-5% [5]. Популяционная частота хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАТ) составляет 5—7%, но у женщин после 50 лет она достигает 30%. Мужчины страдают данным заболеванием в 10 раз реже, чем женщины. Рак щитовидной железы - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов. Известно, что рак щитовидной железы встречается в 3-3,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Ежегодный прирост заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ) в различных странах варьирует от 2 до 12% [6]. В РФ в последние годы ежегодный темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы составляет в среднем 3,5% в год [7, 8]. При лечении заболеваний ЩЖ до сих пор ведущую роль играет хирургический способ. Несмотря на отработанную методику выполнения, хирургические вмешательства на ЩЖ остаются одними из самых сложных в хирургии и сопровождаются большим количеством специфических осложнений, развивающихся после этих операций [9]. Так, по данным литературы, частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного не-
рва может доходить до 20%, которые, однако, редко диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины. Другим серьезным осложнением является послеоперационный гипопаратиреоз. Даже в руках у опытных хирургов частота развития стойкого послеоперационного гипопаратиреоза составляет от 0,9 до 1,6 % [10]. Послеоперационные кровотечения по данным литературы встречаются от 0,1 до 9,0 % [9].
Цель исследования: обоснование выбора оптимальной тактики лечения на основе анализа характера и структуры тиреоидной патологии при различных заболеваниях щитовидной и паращи-товидных желез.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 727 больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидной железы с 2014 г по 2016 г. в хирургическом отделении №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Среди них мужчин было 74 (10,2%) и 653 (89,8%) женщины. Средний возраст больных составил 49,4±12,9 лет. Статистически значимые различия в возрасте пациентов между мужчинами и женщинами не выявлены. 726 больных поступали в плановом порядке, одна больная поступила и оперирована в экстренном порядке с клиникой стеноза гортани и дыхательной недостаточностью из-за экстраорганной компрессии и пареза гортани вызванной зобом больших размеров.
Объем проводимых диагностических исследований включал выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, Т3, Т4, ТТГ, при необходимости СКТ. Минимальный объем ЩЖ составил 5,36 см3, максимальный 296 см3. Объем оперативного вмешательства зависел от результатов клинико-инструментальных методов исследования и интраоперационной ситуации.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные поступали после амбулаторного обследования у эндокринолога с клиническими диагнозами (табл. №1): узловой эутиреоидный зоб 371 (51%), диффузно-узловой эутиреоидный зоб 15 (2,1%), диффузный эутиреоидный зоб 2 (0,3%), диффузный токсический зоб 132 (18,2%), диффуз-но-узловой токсический зоб 36 (5,0%), узловой токсический зоб 97 (13,3%), аутоиммунный тирео-идит 9 (1,2%), рак ЩЖ 33 (4,5%), рецидивный зоб 27 (3,7%), аденома ПЩЖ 5 (0,7%).
2017, том 20, №3
Таблица №1
Общая характеристика оперированных больных с заболеваниями ЩЖ и ПЩЖ
Диагноз Число больных Доля больных от общего числа больных, % Средний возраст, лет Средний срок наблюдения у эндокринолога, лет Сопутствующая патология Доля сопутствую-щей патологии, %
Узловой эутиреоидный зоб 371 51 49,6±12,7 6,1±7,6 72 17,9
Диффузно-узловой эутиреоидный зоб 15 2,1 48,7±10,4 6,8±4,8 3 20,0
Диффузный эутиреоидный Зоб 2 0,3 46±11,3 6,5±5,9 0 0,0
Диффузный токсический зоб 132 18,2 44,4±13,2 5,4±5,9 28 20,6
Диффузно-узловой токсический Зоб 36 5,0 51,5±11,8 7,4±8,8 12 30,0
Узловой токсический Зоб 97 13,3 53±12,5 6,2±6,5 27 25,5
Аутоиммунный тиреоидит 9 1,2 55,6±12,1 5,7±7 1 11,1
Рак ЩЖ 33 4,5 51,6±12,1 6±10,2 6 18,2
Рецидивный зоб 27 3,7 54,7±13,1 16,7±14,5 4 14,8
Аденома пара-щитовидной железы 5 0,7 53,2±4,9 3,6±3,7 2 40,0
Всего 727 100 155 100
У 155 (21,3%) больных имелась сопутствующая патология, среди которой преобладала сердечнососудистая патология (табл. №2). У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями взвешивали все показания и противопоказания к операции, оценивали операционный риск и в каждом случае решали вопрос индивидуально. В большинстве случаев при абсолютных показаниях к операции отказ от нее был редким исключением. Таким образом, противопоказаний к операциям на ЩЖ по нашим наблюдениям мы не находили или они носили временный характер. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз), осложненные отеками, застойной печенью, асцитом, подлежали предварительному лечению с целью компенсации. К временным
противопоказаниям относили острые инфекции (грипп, ангина, воспаление легких) и острые гнойные заболевания.
Структура выполненных хирургических вмешательств на ЩЖ представлена следующим образом (табл.№3): гемитиреодэктомия - 172 (23,8%), субтотальная резекция ЩЖ- 45 (6,2%), тиреоидэк-томия - 505 (70%).
По данным послеоперационного патогистоло-гического исследования узловой, диффузно-узло-вой, диффузный эутиреоидный зоб наблюдался у 388 пациентов. Из них разной степени выраженности лимфоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани наряду с макро-микрофолликулярными разрастаниями отмечена у 239 (61,5%) из них. Наряду с коллоидными узлам у 44 (11,3%) пациентов при гистологическом исследовании обнаружились
Таблица №3
Характер оперативных вмешательств при заболеваниях ЩЖ и ПЩЖ
Таблица №2
Характер сопутствующей патологии
Сопутствующая патология N (%)
ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь. 39 (25,75%)
Гипертоническая болезнь 67 (43,2%)
Сахарный диабет 22 (14,2%)
Варикозная болезнь вен н\к 13 (8,4%)
Эписиндром, тревожно- депрессивный синдром 1 (0,65%)
Шизофрения в стадии мед ремиссии 1 (0,65%)
Гепатит 2 (1,3%)
Гепатит С 2 (1,3%)
Гепатит В+С 1 (0,65%)
Гепатит холестатический 1 (0,65%)
Цирроз, портальная гипертензия 1 (0,65%)
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит 4 (2,6%)
Всего 155 (100%)
Гемитиреоидэктомия Субтотальная резекция Тиреоидэктомия Всего
операций % операций % операций %
Узловой эутиреоидный 148 39,9 34 9,1 189 50,0 371
Диффузно-узловой эутиреоидный 2 13,3 2 13,3 11 73,3 15
Диффузный эутиреоидный 1 50,0 0 0,0 1 50,0 2
Диффузный токсический 3 2,2 2 1,5 127 96,3 132
Диффузно-узловой токсический 1 2,7 0 0,0 35 97,2 36
Узловой токсический 10 10,3 4 4,2 83 85,5 97
Аутоиммунный 1 11,1 0 0,0 8 88,9 9
Рак 7 21,2 2 6,1 24 72,7 33
Рецидивный 7 25,9 0 0,0 20 74,1 27
Всего операций 172 45 508 722
% от общего числа операций 23,7 5,9 70,1
узлы опухолевой природы: фоликуллярная аденома 49 (12,6%), аденома из В клеток у 10 (2,6%), аденома А клеток у 1 больного (0,25%), рак у 12 (3,1%) пациентов. Различные виды тиреоидитов, в т.ч. лимфоматозный, гигантоклеточный тиреоидит, тиреоидит Хашимото наблюдались у 30 (7,7%)боль-
ных. Узловой зоб с аутоиммунным компонентом у 22 (5,7%) больных.
Тиреотоксический зоб в анализируемой группе пациентов наблюдался у 265 больных, из них у 138 (52,1%) больных констатировался узловой (многоузловой) зоб, в том числе с фоликуллярной адено-
2017, том 20, №3
мой у 34 (12,8%), аденома из В клеток у 4 (1,5%), диффузный токсический зоб у 62 (23,4%), токсическая аденома ЩЖ у 14 (%), аутоиммунный тирео-идит с узлообразованием 13 (4,9%), папиллярный рак щитовидной железы у 6 (2,2%), аденома В клеток 1 (0,3%).
Злокачественные новообразования по данным гистологического исследования операционного материала выявлены у 33 больных. Причем при поступлении диагноз рака ЩЖ был диагностирован, только у 16 (48,5%), в остальных случаях диагноз был выставлен после патогистологического исследования операционного материала. Среди гистологических форм фолликулярный рак наблюдался у 2 (6%) больных, папиллярный рак у 30 (90%), рак папиллярно-фолликулярного строения у 1 больного.
Характер оперативных вмешательств при заболевании ПЩЖ представлен следующим образом: удаление аденомы паращитовидной железы -1, с
Статистически значимых зависимостей числа осложнений со сроком заболевания, размером железы не выявлено. Все наблюдаемые осложнения зафиксированы у женщин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Распространенность заболеваний ШЖ растет в течение последних десятилетий, что связано с
тиреоидэктомией -3, с гемитиреоидэктомией -1. Причем в одном случае аденома ПЩЖ сочеталась с папиллярным раком ЩЖ, в двух с узловым эу-тиреоидным зобом, что потребовало выполнения тиреоидэктомии. Во всех случаях наблюдался первичный гиперпаратиреоз, в одном из них в тяжелой форме, с выраженной остеодистрофией. Уровень паратгормона колебался от 68 до 136 пг/л.
Анализ осложнений после операций на ЩЖ и ПЩЖ показал, что частота повреждения возвратного гортанного нерва при выполнении операций на этих органах составила у 1,65% (12 больных), причем в двух случаях потребовалось наложение трахеостомы, в одном из которых она была запланирована дооперационно, кровотечение в послеоперационном периоде наблюдалось у 0,4% (3 больных); послеоперационный гипопаратиреоз, потребовавший медикаментозной коррекции у 2,5% (18 больных) (табл. №4).
улучшением диагностики и выявляемости данной патологии. Так по нашим данным, преобладающее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ, были пациенты с узловым, диффузно-узловым и диффузным эутире-оидным зобом 388 (53,3%). На втором месте были больные с токсической формой зоба 265 (36,4%). Среди пациентов, традиционно преобладали лица
Таблица №4
Характер осложнений в зависимости от клинического диагноза
Кровотечение Гипопаратиреоз Парез го зтани Всего
Число осложнений % Число осложнений % Число осложнений %
Узловой эутиреоидный 1 0,2 7 1,7 7 1,7 371
Диффузно-узловой эутиреоидный 0 0,0 1 6,7 1 6,7 15
Диффузный эутиреоидный 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2
Диффузный токсический 0 0,0 7 5,1 1 0,7 132
Диффузно-узловой токсический 0 0,0 2 5,0 2 5,0 36
Узловой токсический 1 0,9 1 0,9 1 0,9 97
Аутоиммунный 0 0,0 1 11,1 0 0,0 9
Рак 1 3,0 0 0,0 1 3,0 33
Рецидивный 0 0,0 1 3,7 0 0,0 27
Всего осложнений 3 18 12 33
% от общего числа операций 9,1 54,5 36,4
женского пола во всех нозологических группах. При операциях на ЩЖ индивидуальный подход должен быть основополагающим в выборе тактики лечения, но в своей работе мы придерживаемся принципа максимальной хирургической радикальности, особенно в лечении больных с токсическими и многоузловыми формами зобов, поскольку неоправданное оставление ткани может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. Так по результатам нашей работы процент тиреоидэк-томий за последние 3 года (2014-2016 гг.) составил 70,1%. Причем увеличение процента радикальных операций по нашим данным не привело к существенному увеличению доли специфических осложнений (повреждение возвратного нерва- 1,65%, кровотечение-0,4%, гипопаратиреоз-2,5%).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Трошина Е.А. Диффузный эутиреоидный зоб. Алгоритмы лечения и профилактика препаратами йода. Лекция. Проблемы Эндокринологии. 2014; 60(5): 49-56.
2. Килейников Д.В., Иванов А.Г. Анализ распространенности патологии щитовидной железы в Тверском регионе. Верхневолжский медицинский журнал. 2012; 10(2): 34-37.
3. Галкина Н.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В. Генетические факторы в развитии диффузного эу-тиреоидного зоба. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008;(3):36-43.
4. Михеткина С.И., Корита В.Р. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; (3):37-39.
5. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб. Эндокринная хирургия. 2012; (4):11-16.
6. Hall S.F., Irish J., Groome P., Griffiths R. Access, excess, and overdiagnosis: the case for thyroid cancer. Cancer Medicine. 2014; 3(1): 154-161.
7. Барсуков В.Ю. Рак щитовидной железы: патофизиологические и клинические аспекты. М.: Акад. Естествознания. 2012.
8. Тронько Н.Д. Щитовидная железа и радиация (фундаментальные и прикладные аспекты: 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС). Международный эндокринологический журнал. 2006; 2(4):15-22.
9. Романчишен А.Ф. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеопера-
ционного периода. Педиатр. 2013; 4(4):103-115. doi:10.17816/ped44103-115.
10. Аюшеева А.В., Ильичева Е.А., Лепехова С.А. Послеоперационный гипопаратиреоз, способы профилактики и коррекции. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 1(89):160-164.
REFERENCES
1. Troshina E.A. Diffuse euthyroid goiter. Algorithms of treatment and prophylaxis with iodine preparations. Lecture. Problemy Endokrinologii. 2009; 81(1): 122-129. (In Russ.).
2. Kileynikov D.V, Ivanov A.G. Analysis of thyroid gland pathology prevalence in the tver region. Verkhnevolzhskii meditsinskii zhurnal.2012; 10(2): 3437. (In Russ.).
3. Galkina N.V., Troshina E.A., Mazurina N.V. The Genetic Predisposition for Diffuse Euthyroid Goiter Development in Moscow Population. Klinicheskaya i eksperimental'naya tireoidologiya. 2008;(3):36-43. doi:10.14341/ket20084336-43. (In Russ.).
4. Mihetkina S.R., Korita V.R. Diagnostics and treatment of nodular goiter. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2013; (3):37-39. (In Russ.).
5. Vanushko V.E., Fadeev V.V. Nodular goiter. Endokrinnaya khirurgiya. 2012; (4):11-16. doi:10.14341/2306-3513-2012-4-11-16. (In Russ.).
6. Hall S. F., Irish J., Groome P., Griffiths R. Access, excess, and overdiagnosis: the case for thyroid cancer. Cancer Medicine. 2014; 3(1): 154-161. doi:10.1002/cam4.184.
7. Barsukov V.Yu. Rak shchitovidnoi zhelezy: patofiziologicheskie i klinicheskie aspekty. M.: Akad. Estestvoznaniya. 2012. (In Russ.).
8. Tronko M. Thyroid gland and radiation (fundamental and applied aspects): 20 years after the Chernobyl accident. Mezhdunarodnyi endokrinologicheskii zhurnal. 2006; 2(4):15-22. doi: 1 0.10 1 6/j. ics.2006.09.009. (In Russian).
9. Romanchishen A.P. Urgent surgery for thyroid diseases and complications of early postoperative period. Pediatr (Sankt-Peterburg). 2013; 4(4):103-115. doi:10.17816/ped44103-115. (In Russ.).
10. Ayusheeva A.V., Iljicheva E.A., Lepekhova S.A. Postoperative hypoparathyreosis, ways of prevention and correction. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk. 2013; 1(89):160-164. (In Russ.).
