CC BY
322017, том 20, №3 УДК: 616.44 - 089
ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНТРА- И ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Заривчацкий М. Ф.1, Блинов С. А.1, Кравцова Т. Ю.2, Денисов С. А.1, Мугатаров И. Н.1, Волков Ю. В.1, Колеватов А. П.1
1кафедра факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 2кафедра поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26
Для корреспонденции: Кравцова Татьяна Юрьевна, доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера», е-mail: kravtsova_t@mail.ru For correspondence: Tatyana Yu. Kravtsova, assistant-professor of the department of out-patient therapy FSTEI HE «Academician Ye.A. VagnerPerm Medical University», е-mail: kravtsova_t@mail.ru
Information about authors:
Zarivchatskiy M. F., http://orcid.org/0000-0003-3150-9742 Blinov S. A., http://orcid.org/0000-0001-8242-4904 Kravtsova T. Yu., http://orcid.org/0000-0003-3880-8489 Denisov S. A., http://orcid.org/0000-0002-9420-3444 Mugatarov I. N., http://orcid.org/0000-0003-2032-8866 Volkov Yu. V., http://orcid.org/0000-0002-4809-2325 folevatov A. P., http://orcid.org/0000-0001-6154-9409
РЕЗЮМЕ
В последние 15 лет в связи с увеличением количества операций по поводу патологии щитовидной (ЩЖ) и околощитовидных желез (ОЩЖ) возрос интерес хирургов и анестезиологов к проблеме оценки адекватности предоперационной подготовки пациентов. В период с 1993 по 2016 гг. в Пермском краевом лечебно - диагностическом Центре хирургии печени и эндокринной хирургии прооперировано 3529 больных, в том числе 3455 - с заболеваниями ЩЖ, из них 1437 - узловым эутиреоидным зобом, 1155 -диффузным токсическим зобом, 674 - узловым токсическим зобом, 86 - аутоиммунным тиреоидитом, 103 - рецидивным послеоперационным зобом; 74 - гиперпаратиреозом, из них 30 - первичным гиперпаратиреозом и 44 -вторичным и третичным гиперпаратиреозом.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с хирургической патологией ЩЖ и ОЩЖ путем адекватного обследования и предоперационной подготовки, выбора тактики оперативного вмешательства и рационального послеоперационного ведения. Безопасность операций на ЩЖ и ОЩЖ обеспечивается четким определением показаний к хирургическому вмешательству, адекватным и рациональным проведением периоперационного периода и послеоперационным наблюдением за пациентами. Разработанная система интра- и периоперационной подготовки позволила сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить продолжительность оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений. Алгоритм ведения пациента с хирургической патологией ЩЖ и ОЩЖ требует четкой преемственности амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения с корректным выполнением «дорожной карты»: амбулатория - стационар - амбулатория и вовлечением в лечебный процесс участкового терапевта, эндокринолога, кардиолога и хирурга-эндокринолога.
Ключевые слова: периоперационная подготовка; щитовидная железа; околощитовидные железы; диффузный токсический зоб; эутиреоидный зоб; гиперпаратиреоз.
TACTICAL ASPECTS OF INTRA- AND PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SURGICAL PATHOLOGY OF THYROID AND PARATHYROID GLANDS
Zarivchatsky M. F., Blinov S. A., Kravtsova T. Yu., Denisov S. A., Volkov Yu. V., Mugatarov I. N.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Academician Ye. A. Vagner Perm Medical University», Perm, RF
SUMMARY
Between 1993 and 2016, 3529 patients were operated at the Perm Territory Medical Diagnostic Center for Liver and Endocrine Surgery, including 3455 patients with thyroid disorders, 1437 - nodular euthyroid goiter, 1155 - diffuse toxic goiter, 674 - nodular toxic goiter, 86 - autoimmune thyroiditis, 103 - recurrent postoperative goiter; 74 - hyperparathyroidism, of which 30 - primary hyperparathyroidism and 44 - secondary and tertiary hyperparathyroidism. The aim of the study was to improve the results of treatment of patients with surgical pathology of the thyroid gland (TG) and parathyroid glands (PTG) by adequate examination and preoperative preparation, choice of tactics of operative intervention and rational postoperative management. The safety of operations on the TG and PTG is ensured by a clear definition of indications for surgical intervention, adequate and
rational performance of the perioperative period and postoperative monitoring of patients. The developed system of intra- and perioperative preparation allowed to shorten the periods of preoperative preparation, to shorten the duration of operative intervention and to reduce the number of complications. The algorithm for managing the patient with surgical pathology of the TG and PTG requires a clear continuity of outpatient and inpatient health care with the correct implementation of the «road map»: outpatient clinic - hospital - outpatient clinic and involvement in the treatment process of the local therapist, endocrinologist, cardiologist and endocrinologist.
Key words: perioperative preparation; thyroid gland; parathyroid glands; diffuse toxic goiter; euthyroid goiter; hyperparathyroidism.
Неизменно актуальная проблема плановых оперативных вмешательств при различной хирургической нозологии - это достижение нулевой летальности [1,2]. На сегодняшний день частота осложнений при некардиохирургических операциях достигает 7-11%; летальные исходы возникают в 0,5-1,0% случаев. Риск периоперационных осложнений определяется состоянием больного до операции, сопутствующей патологией, а также срочностью, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства. Риск развития кардиологических осложнений, которые составляют 2,0-3,5%, зависит от самой операции, состояния здоровья пациента и наличия у него конкретных факторов риска, вида анестезиологического пособия, квалификации хирургической бригады [3]. Операционный стресс обусловлен не только фактом механического повреждения при операции, но и целым каскадом неблагоприятных моментов, вызывающих дезорганизацию функций тканей, органов и систем [4]. Имеющаяся у больного сопутствующая кардиологическая патология может стать причиной отказа в оперативном лечении или же в переносе сроков хирургического вмешательства [5, 6, 7]. Напротив, сама операция может вызвать фатальные сердечнососудистые осложнения [8, 9, 10].
Частота выявления заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и околощитовидных желез (ОЩЖ), требующих хирургического лечения, ежегодно увеличивается. Это связано с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), определения гормонального статуса и др. Рост заболеваемости сопровождается активизацией хирургической активности, увеличением числа неудовлетворительных результатов лечения, ростом количества послеоперационных осложнений. Для сведения осложнений к минимуму необходимо адекватное ведение больных на всех этапах оказания хирургической помощи: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах. Главная обязанность бригады врачей-хирурга, анестезиолога и трансфузиолога - максимально защитить больного от стрессовых факторов операционной травмы и существенно уменьшить их негативное воздействие.
Перед оперативным вмешательством врач-хирург должен четко сформулировать диагноз с определением выраженности сопутствующей патологии и осложнений, оценить риски хирургического лечения, определить степень компенсации сопутствующих заболеваний, сформулировать показания к операции и срочность ее выполнения, провести подготовку больного к операции, в том числе психологическую, общесоматическую и специальную. В послеоперационном периоде необходимы мероприятия, способствующие дальнейшему выздоровлению пациента в максимально сжатые сроки, предупреждению, своевременному выявлению и лечению осложнений.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с хирургической патологией ЩЖ и ОЩЖ путем адекватного обследования и предоперационной подготовки, выбора тактики оперативного вмешательства и рационального ведения в послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 1993 по 2016 гг. в Пермском краевом лечебно - диагностическом Центре хирургии печени и эндокринной хирургии (далее - Центр) прооперировано 3529 больных, в том числе 3455
- с патологией ЩЖ, из них 1437 - узловым эути-реоидным зобом, 1155 - диффузным токсическим зобом (ДТЗ), 674 - узловым токсическим зобом, 86
- аутоиммунным тиреоидитом, 103 - рецидивным послеоперационным зобом (РПЗ); 74 - гиперпара-тиреозом, из них 30 - первичным гиперпаратирео-зом (ПГПТ) и 44 - вторичным (ВГПТ) и третичным гиперпаратиреозом (ТГПТ).
Средний возраст пациентов с заболеваниями ЩЖ колебался от 17 до 82 лет (57,34±6,29 лет). Легкая степень тиреотоксикоза выявлена у 293 пациентов (16,0%), тиреотоксикоз средней тяжести - у 1343 больных (73,4%), а тяжелая степень патологии - у 193 больных (10,5%). Субклиническая форма тиреотоксикоза определена у 293 пациентов (16,0%), манифестная - у 1536 больных (84,0%), из них осложненный вариант наблюдался у 193 больных (10,6%). Первая степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ выявлена у 1998 пациентов (57,83%), вторая степень - у 1457 (42,17%). У 1464 пациентов (42,3%) зоб частично располагался за-грудинно. Среди больных РПЗ преобладали жен-
щины - 86 (83,7%). Мужчин было 17 (16,3%). Возраст пациентов колебался от 31 до 81 года (средний возраст - 54,6±11,8 лет). Первично оперированы в различных лечебных учреждениях 71 пациент (67 %), в Центре - 32 (33%).
Нами оперированы 30 больных с ПГПТ, из них 26 женщин и 4 мужчин в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 46,33±3,14 лет), длительность заболевания составила 3,26±0,22 года. Большинство пациентов - 80,0% имели субклиническую форму заболевания; висцеропатическая и смешанная формы выявлены - по 10,0%. Со ВГПТ и ТГПТ оперированы 44 больных, из них 31 женщин и 13 мужчин в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст - 44,51±2,17 года). Предоперационную подготовку все больные проходили в краевом (областном) центре гемодиализа. Хирургическое вмешательство проводили между сеансами гемодиализа; после оперативного лечения больных снова переводили в центр гемодиализа.
Критерии включения в исследование: соответствие диагностическим критериям патологии ЩЖ, ОЩЖ; письменное информированное добровольное согласие больного на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: онкологические заболевания, несоответствие критериям включения.
Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме, а также сбор сведений, указывающих на факторы риска развития эндокринной патологии. Обязательное параклиническое обследование состояло из общих анализов крови с уточнением уровня рН крови и мочи, биохимического анализа крови с определением содержания общего белка, глюкозы, креатинина, трансаминаз, билирубина, амилазы, скорости клубочковой фильтрации, а также исследование системы гемостаза. Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена определяли подсчетом тромбоцитов. Маркеры внутрисосудистого свертывания проводили по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом В.А. Елыкомова и А.П. Момота (1987). Состояние коагуляционного каскада определяли по тестам активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) методом J. Caen и соавт. (1968), протромбинового времени (ПТВ) (Quik A., 1966), уровню фибриногена (Рутберг Р.А., 1961), подсчетом международного нормализованного отношения (МНО).
Всем больным проводили электрокардиографическое исследование (ЭКГ). По показаниям назначали спирографию, длительное мониторирова-ние ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, УЗИ сердца. Длительное мониториро-вание ЭКГ по Холтеру осуществляли портативным кардиорегистратором фирмы «КТ-4000» (Россия)
с непрерывной записью ЭКГ в течение 24 часов и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере. Суточное мониторирование артериального давления проводили осциллометрическим методом. Структурно-функциональное состояние сердца изучали на аппарате ультразвукового исследования ALOKA 2200 (Япония).
Диагностический алгоритм при тиреоидной патологии дополнительно включал определение гормонального статуса ЩЖ: тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции и антирецепторных аутоантител; сцинтиграфию с использованием радиоактивного йода - 131 (131I) или технеция-99 (99Tc), УЗИ, КТ, и МРТ ЩЖ; доп-плерографию сосудов шеи; тонкоигольную биопсию под ультразвуковым контролем; цитологическое исследование биоптата.
У пациентов с тиреотоксикозом оценивали также основные параметры системной гемодинамики методом интегральной тетраполярной трансторакальной реографии тела по методу W.G. Kubicek с компьютерной обработкой сигнала в режиме реального времени с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии аппаратом МАРТ 1001- «Микролюкс»; изучали кислотно-основное состояние и газовый состав артериализированной капиллярной крови с помощью газового анализатора «RapidlabTM348» фирмы «Bayer», оценивали процесс «доставка - потребление - экстракция кислорода» по сводным ориентировочным таблицам, разработанным в лаборатории неотложной кардиологии НИИ кардиологии Министерства здравоохранения РФ.
При заболеваниях ОЩЖ перечисленные выше методы обследования дополнялись изучением уровня паратиреоидного гормона, содержания в крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы; определяли величину суточных потерь кальция с мочой; назначали субстракционную двухизотопную сцин-тиграфию ОЩЖ; проводили рентгенологическое исследование костей, денситометрию.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия) и STATISTICA - 6,0 (StatSoft, Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
За 23 года существования Центра показания к оперативному лечению доброкачественных заболеваний ЩЖ стали более строгими и четкими; учитываем клинические данные (быстрый рост узлов, компрессионный синдром), гормональный статус, данные УЗИ и тонкоигольной аспираци-онной биопсии. Это привело к увеличению на 38%
диспансерной группы больных, которым ранее было показано оперативное лечение. В предоперационном периоде всех пациентов консультировал эндокринолог, при нарушении фонации - оториноларинголог с подробным описанием состояния голосовых связок, по показаниям - невролог, кардиолог и хирург Центра.
Вторичная кардиомиопатия проявлялась нарушениями ритма сердца (74,74%), сердечной недостаточностью (61,16%) и кардиалгиями (34,95%). Аритмии были представлены синусной тахикардией (48,54%) и фибрилляцией предсердий (26,2%).
Системная гемодинамика при тиреотоксикозе характеризовалась большим разнообразием - от типичной гипердинамической картины до тяжелых форм гипокинезии и нарушения сократительной способности миокарда, при которых происходит снижение доставки и повышение тканевой экстракции кислорода. Для предоперационной подготовки больных использовали тиреостатики, ß-адреноблокаторы, глюкокортикоиды, а также 3 -4 сеанса дискретного плазмафереза с эксфузией 8 - 10 мл/кг крови и инфузионной поддержкой 0,9% NaCl в соотношении 1:2, антигипоксантными препаратами «Мафусол» и «Полиоксифумарин» в соотношении 1:1. При использовании инфузионной поддержки 0,9% NaCl частота сердечных сокращений увеличилась на 5,75% (р<0,05), а мафусола -уменьшилась на 5,41% (р<0,05). Сердечный индекс увеличивался на 0,37% и 4,14% соответственно (р<0,05), а общее периферическое сопротивление сосудов снизилось на 1,25% и 3,44% (р<0,05). Критериями адекватности предоперационной подготовки больных с тиреотоксикозом являлись отсутствие клинических проявлений патологии ЩЖ, компенсация хронической сердечной недостаточности, лабораторный эутиреоз.
Обеспечение интраоперационной безопасности в хирургии ЩЖ достигалось правильной укладкой больного на операционном столе, разрезом на 1,0 - 1,5 см выше яремной вырезки грудины, отслаиванием кожно-мышечного лоскута вверх, пересечением и лигированием передних яремных вен и срединной вены шеи, отведением или пересечением грудиноподъязычных мышц, мобилизацией ЩЖ в определенной последовательности (пирамидальный отросток, освобождение передней поверхности щитовидных и перстневидных хрящей и трахеи, пересечение перешейка ЩЖ, лигирование щитовидных артерий, выделение верхнего полюса ЩЖ от мышц гортани до связки Barry, при необходимости - выделение возвратного нерва, визуализация верхних и нижних гортанных нервов и ОЩЖ), резекцией, геми- или тиреоидэктомией ЩЖ, обработкой культи тиреоидного остатка, дренированием и зашиванием раны.
При узловом эутиреоидном зобе в одной доле в 94,2% случаев проводилась гемитиреоидэктомия и по показаниям - дополнительная резекция нижнего полюса контрлатеральной доли. При полинодоз-ном эутиреоидном зобе выполнялась тиреоидэкто-мия (42%) или субтотальная резекция (58%). При ДТЗ использовалась расширенная субтотальная резекция по О.В. Николаеву (68%), Е.С. Драчинской (24%) и тиреоидэктомия (8%). Гемостаз осуществляли лигированием сосудов, применением гармоничного скальпеля, современных гемостатиче-ских аппаратов заваривания сосудов («Цда8иге»), а при диффузных кровотечениях - приклеиванием пластин «ТахоКомб» и «Суджицел», нанесением биологического клея «Тиссукол». У всех больных удалось достигнуть окончательного гемостаза в течение 3-4 минут. Использование современных методов гемостаза позволило снизить интраопера-ционную кровопотерю при ДТЗ до 240,3±46,7 мл (р<0,01), уменьшить продолжительность операции на 28,2±6,4 мин (р<0,01).
Тщательный отбор и адекватная предоперационная подготовка позволили существенно уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений. Щадящая бескровная техника оперативных вмешательств, рациональное соединение тканей позволили избежать грозных специфических и неспецифических осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 4,51±0,31 дней, достигнуть благоприятных функциональных и косметических результатов лечения. Количество послеоперационных кровотечений уменьшилось до 0,4%, гипопаратиреоза - 1,3%, повреждений возвратных нервов - 0,5%, тиреотоксических реакций - 1,8% (р<0,05 - 0,01). В раннем послеоперационном периоде постинтубационный отек трахеи развился у 2-х больных, кровотечения из послеоперационной раны в период экстубации - также у 2-х; оба больных с кровотечениями экстренно оперированы, достигнут гемостаз. Гипотиреоз к осложнениям позднего послеоперационного периода мы не относим. Он имел место у 915 больных (26,48% от всех прооперированных с патологией ЩЖ). Диагноз гипотиреоза устанавливали в течение первых двух месяцев после операции. Заместительная терапия способствовала нормализации уровня ти-реоидных гормонов. Рубцовые осложнения были представлены формированием втянутого рубца у 5-ти больных, невриномой области операционного рубца - у 2-х.
Гиперкальциемия выявлена у 28 из 30 больных с ПГПТ. Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови превышал показатели здоровых и составил 1,48±0,21 ммоль/л (р<0,05), общего кальция - 2,96±0,3 ммоль/л (р<0,05). Гиперфосфатемия отмечалась у 23 обследуемых и составила 5,43±1,5 мг/дл (р<0,05). Уровень паратгормона в сыворот-
ке крови у всех пациентов значительно превышал показатели здоровых, составив 290,43±12,26 пг/ мл (р<0,001). Наиболее информативным методом инструментальной топической диагностики традиционно остаются УЗИ, КТ и МРТ органов шеи и сцинтиграфия. В частности, при УЗИ увеличенные ОЩЖ выявлены в 62% случаев, а аденома - в 79%. Сцинтиграфия позволила выявить патологию ОЩЖ в 100% наблюдений при функционирующей аденоме. Предоперационную подготовку все больные с ПГПТ проходили в эндокринологическом отделении. Терапия включала мероприятия по компенсации хронических заболеваний и снижению уровня общего кальция с применением форсированного диуреза и кальцитонина в дозе 5-10 мг/кг/сут.
Лечение больных ПГПТ хирургическое. Показанием к операции служит верифицированная патология ОЩЖ. Поиск аденомы ведется визуально и пальпаторно с дальнейшей ее мобилизацией и перевязкой сосудистой ножки. У 27 пациентов выявлены односторонние аденомы размерами от 15 до 40 мм; у 15 - ти - справа, у 12 - слева. У 9 из 30 больных аденомы сочетались с коллоидным про-лиферирующим зобом ЩЖ. При сочетанном поражении ОЩЖ и ЩЖ выполнена гемитиреоидэк-томия на стороне поражения. Постоперационных осложнений не было. Гипокальциемия определена у 19 из 30 больных; компенсирована препаратами кальция в течение 2 - 3 недель; через год уровни кальция и паратиреоидного гормона зафиксированы в пределах нормальных значений.
В 2002 - 2015 гг., в сравнении с 1993 - 2001 гг., отмечено снижение числа пациентов со ВГПТ с 56,53% до 29,9% (р<0,001), вероятно за счет изменившейся процедуры гемодиализа. У всех больных, в сравнении со здоровыми, определены низкий уровень общего и ионизированного кальция - 2,03±0,12 и 1,01±0,1 ммоль/л соответственно (р<0,05). Гиперфосфатемия на фоне гипофосфат-ной диеты отмечалась в 50% случаев и составила 4,69±0,6 мг/дл (р<0,05). Наибольшей чувствительностью среди визуализирующих методов обследования обладала МРТ - 87%, эффективность УЗИ и КТ составили 67 и 83% соответственно. Чувствительность сцинтиграфии составила 100%; помимо расположения при аномалии количества и расположения позволила определить функциональную активность ОЩЖ.
Показаниями к хирургическому лечению считаем верифицированную патологию ОЩЖ в сочетании с нарастающей кальцификацией мягких тканей, прогрессирующее поражение скелета, постоянный мучительный зуд, кальцифилаксию, стойкое повышение паратгормона в 3 и более раз. Единственным радикальным методом лечения больных со ВГПТ является паратиреоидэктомия. С
2008 г. во время операции удаляем все ОЩЖ, затем малоизмененную ткань одной из ОЩЖ имплантируем в большую грудную мышцу, так как у пациентов со ВГПТ локтевые сгибы и предплечья заняты сосудистыми фистулами; проведено 29 операций. При морфологическом исследовании у всех больных со ВГПТ верифицирована гиперплазия ОЩЖ с аденоматозным ростом.
Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не было. Мониторинг состояния больного после операции включал своевременную терапию гипопаратиреоидной недостаточности. Гипокальциемия, выявленная у 26 пациентов из 44 (59,09%), компенсирована препаратами кальция в течение 2 - 3 недель. Стабилизация обмена кальция наблюдалась на протяжении 3 - 4 недель. В течение первого года от операции уровень кальция и паратгормона в крови был в пределах нормальных значений.
ОБСУЖДЕНИЕ
В последние 15 лет в связи с увеличением количества операций по поводу токсического зоба, в том числе и с осложненным тиреотоксикозом, возрос интерес хирургов и анестезиологов к проблеме оценки адекватности предоперационной подготовки пациентов. Кроме того, проблема сердечно-сосудистой патологии вследствие тиреотоксикоза заставляет анестезиологов и лечащего врача-хирурга проводить тщательный кардиологический мониторинг таких больных. Для комплексной оценки пациентов с тиреотоксикозом нами используется ряд дополнительных методов обследования: суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, по показаниям - Эхо-КГ, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4, изучение кислотно-основного состояния и газового состава артериализированной капиллярной крови и др.
Актуальность послеоперационного тиреоток-сического криза, как причины фатальных осложнений в классическом варианте, описанном пионерами хирургической тиреоидологии, в последние годы утратила свое значение. Тем не менее, летальность, по данным отечественных и зарубежных авторов, за период с 1984 по 1995 гг., составила от 20 до 0,5% и такая разница обусловлена, по-видимому, неодинаковой оценкой состояния больного. К 2002 г. частота послеоперационных тиреотоксических предкризовых состояний легкой степени в клинике снизилась с 43,7 до 9,8%, а с 2010 г. - до 1,8%. Более тяжелые формы данного осложнения ликвидированы полностью. Такая динамика, помимо некоторых хирургических аспектов, связана и с изменением подхода анестезиологов и интенсивистов к проблеме эндокринно-метаболических послеоперационных осложнений при токсическом зобе.
Формулировка «адекватная предоперационная подготовка» при тиреотоксикозе опирается на два ключевых положения: 1) наиболее важные клинические проявления выявляются со стороны сердечнососудистой системы; 2) непременным условием терапии тиреотоксического сердца является ликвидация гипертиреоза. В послеоперационном периоде определяются возможные дефекты ведения больного. Если таковых не было, то врач действует по правилу: «все, что сделано до операции, сделано для операции», то есть пациент должен получить свою дозу стероидов и ß-адреноблокаторов, независимо от того, как эти препараты назначались до операции. Критерием эффективности терапии тиреотоксического предкризового состояния является, помимо нормализации общего состояния, устойчивые без дополнительной активной поддержки, нормосистолия и нормотермия. Пациент должен вернуться к дооперационным дозам препаратов, которые он получал при лечении тиреотоксикоза, или их уменьшить.
Наши исследования определили четкую взаимосвязь между проявлениями неадекватности предоперационной подготовки, построения анестезии и ведения послеоперационного периода в развитии послеоперационных тиреотоксических осложнений, позволили предположить критерии адекватности предоперационной подготовки и меры их профилактики, которые могут быть рекомендованы для практического применения.
Обеспечение интраоперационной безопасности в хирургии ЩЖ достигается комплексом мероприятий и манипуляций непосредственно во время работы хирурга с обращением особого внимания на выделение верхнего полюса ЩЖ от мышц гортани до связки Barry, по необходимости - выделение возвратного нерва, визуализация верхних и нижних гортанных нервов и ОЩЖ. Щадящая бескровная техника операции, рациональное соединение тканей позволяют избежать грозных осложнений, сократив сроки пребывания пациентов в стационаре до 4 - 5 дней, достигнув благоприятных функциональных и косметических результатов лечения.
Для предоперационной подготовки пациента с ПГПТ необходимы достижение нормокальцие-мии за счет форсированного диуреза и назначения кальцитонина в дозе 5 - 10 мг/кг/сут. Показаниями к хирургическому лечению ВГПТ и ТГПТ являются прогрессирующая гиперпаратиреоидная остеоди-строфия с патологическими переломами, кожный зуд и изъязвления, прогрессирующая кальцифи-кация мягких тканей и подготовка больных с хронической болезнью почек выше 3 стадии к трансплантации почки. Пациентам с ВГПТ и ТГПТ подготовка в клинике не проводится, так как уровень кальция контролируется при гемодиализе.
Таким образом, алгоритм ведения пациента с хирургической патологией ЩЖ и ОЩЖ требует четкой преемственности амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения с корректным выполнением «дорожной карты»: амбулатория -стационар - амбулатория и вовлечением в лечебный процесс участкового терапевта, эндокринолога, кардиолога и хирурга-эндокринолога.
ВЫВОДЫ
1. Безопасность операций на ЩЖ и ОЩЖ обеспечивается четким определением показаний к хирургическому вмешательству, адекватным и рациональным проведением периоперационного периода и послеоперационным наблюдением за пациентом.
2. Разработанная система интра- и перио-перационной подготовки позволила сократить сроки предоперационной подготовки, уменьшить продолжительность оперативного вмешательства и уменьшить количество осложнений.
3. Система безопасности эффективна при наличии «замкнутого» цикла лечения пациентов, что требует организации специализированных центров эндокринной хирургии с персонификацией специальности «хирург-эндокринолог».
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шевченко Ю.Л., Кузнецов Н.А., Анисимова О.В., Тальберг П.И. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии. Хирургия. 2003; 10: 6 - 14.
2. Гомозов Г.И. Автоматизированная система для оценки исходов лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Медицинский альманах 2012; 2(21): 129 - 133.
3. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал 2015; 8 (124): 7-66.
4. Ветшев П.С. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы. Хирургия 2001; 12: 4-10.
5. Мудрицкая Т.Н., Калиновский О.А., Браж-ко В.П., Гриценко Д.С. Периоперационная артериальная гипертензия. Диагностика, профилактика и лечебная тактика. Крымский терапевтический журнал 2014; 2: 89 - 98.
6. Периоперационное ведение больных с ате-риальной гипертензией. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Москва, 2014 с.
7. Кровообращение и анестезия. / Под ред. К.М. Лебединского. СПб.: Человек, 2012.
8. Fleisher L.A. Preoperative evaluation of the patient with hypertension. JAMA. 2002; 287(16): 20432046.
9. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007; 116:1971 — 1996.
10. Poldermans D. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal. 2009;30:2769-2812.
REFERENCES
1. Shevchenko Yu.L., Kuznechov N.A., Anisimova O.V., Talberg P.I. Predicting postoperative complications in planned surgery. Surgery. 2003; 10: 6 - 14. (In Russ.)
2. Gomozov G.I. Automated system for evaluating the outcomes of treatment of patients with acute surgical abdominal pathology. Medical almanac 2012; 2 (21): 129 - 133. (In Russ.)
3. The recommendations of the ESC/ESA in the preoperative examination and management of patients
when performing non-cardiac surgery 2014. Russian cardiology Journal 2015; 8 (124): 7-66. (In Russ.)
4. Vetshev P.S. Possibilities of perfection of intraoperative diagnostics of diseases of the thyroid gland. Surgery 2001; 12: 4-10. (In Russ.)
5. Mudritskaya T.N., Kalinovsky O.A., Brazhko V.P., Hritsenko D.S. Perioperative arterial hypertension. The diagnosis, preventing and treatment. Crimean Therapeutic Journal 2014; 2: 89 - 98. (In Russ.)
6. Perioperative management of patients with hypertension. Clinical recommendations. Protocols of treatment. Moscow, 2014. (In Russ.)
7. Blood circulation and anesthesia. Ed. K.M. Lebedinsky. St. Petersburg: Man, 2012. (In Russ.)
8. Fleisher L.A. Preoperative evaluation of the patient with hypertension. JAMA. 2002; 287(16):2043-2046.
9. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. ACC/ AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007; 116:1971-1996.
10. Poldermans D. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal. 2009;30:2769-2812.
