CC BY
23УДК 616.441-006.5-008.61-053.9-08
ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ХИРУРГА И ТЕРАПЕВТА
Кравцова Т. Ю.1, Заривчацкий М. Ф.2, Блинов С. А.2, Денисов С. А.2, Теплых Н. С.2, Каменских Е. Д.2, Мугатаров И. Н.2, Колыванова М. В.2
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации
кафедра поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26
2кафедра факультетской хирургии №2 с курсом гематологии и трансфузиологии ФДПО ФГБОУ ВО «Пермский государственный
медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26
Для корреспонденции: Кравцова Татьяна Юрьевна, д. мед. н., доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО
«Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера», е-mail: kravtsova_t@mail.ru
For correspondence: Tatyana Yu. Kravtsova, Dr of Med Sci, assistant-professor of the department of out-patient therapy FSTEI HE
«Academician Ye. A. Vagner Perm Medical University», е-mail: kravtsova_t@mail.ru
Information about authors:
Kravtsova T. Yu., http://orcid.org/0000-0003-3880-8489 Zarivchatskiy M. F., http://orcid.org/0000-0003-3150-9742 Blinov S. A., http://orcid.org/0000-0001-8242-4904 Denisov S. A., http://orcid.org/0000-0002-9420-3444 Teplykh N. S., http://orcid.org/0000-0002-3540-5521 Kamenskikh E. D., http://orcid.org/0000-0002-6459-750X Mugatarov I. N., http://orcid.org/0000-0003-2032-8866 Kolyvanova M. V., http://orcid.org/0000-0001-8779-3362
РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тиреотоксикозом. С 1993 по 2015 год было обследовано 672 пациента с тиреотоксикозом, из них 206 - в возрасте от 60 до 94 лет. Определены клинические особенности этой патологии в старшей возрастной группе, которые представлены анорексией, тошнотой, рвотой, склонностью к запорам. Синдром астении, наблюдающийся у молодых, сменяется у пожилых пациентов апатией, псевдодеменцией, тревожно-депрессивными расстройствами. У подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста тиреотоксикоз проявляется нарушениями ритма, прежде всего синусной тахикардией. Сформулированы тактические подходы к обследованию и предоперационной подготовке, а также дальнейшему наблюдению пациентов старших возрастных групп. Изолированный тест определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) без изучения показателей свободного трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) не может служить маркером тиреотоксикоза, так как депрессию ТТГ могут вызвать некоторые медикаменты, психовегетативный синдром и другие причины, имеющиеся у пациентов данной возрастной группы. Показания к хирургическому лечению пациентов с тиреотоксикозом пожилого и старческого возраста не отличались от общепринятых, но комплекс периоперационного ведения подбирался более тщательно с учетом сопутствующей патологии. Всего прооперировано 158 больных (76,7%) пожилого и старческого возраста. Хирургический метод лечения включал два вида оперативных методик: субтотальную резекцию щитовидной железы (53,16%) и тиреоидэктомию (46,8%). Грамотное и тактическое обоснование ведения больных пожилого и старческого возраста с гипертиреозом в рамках диспансерного наблюдения, адекватная хирургическая коррекция позволит улучшить их жизненный прогноз и качество жизни.
Ключевые слова: тиреотоксикоз; пожилой возраст; старческий возраст; диффузный токсический зоб; узловой зоб.
TACTICAL APPROACHES FOR THE MANAGEMENT OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH THYROTOXICOSIS IN AN OUTPATIENT PRACTICE OF SURGEONS AND THERAPISTS
Kravtsova T. Yu., Zarivchatskiy M. F., Blinov S. A., Denisov S. A., Teplykh N. S., Kamenskikh E. D., Mugatarov I. N., Kolyvanova M. V.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Academician Ye. A. Vagner Perm Medical University», Russian Federation
SUMMARY
The article presents the results of examination and treatment of elderly and senile patients with
thyrotoxicosis. Since 1993 till 2015 672 patients with thyrotoxicosis were examined, of them 206 between the ages of 60 and 94 years. Clinical features of this pathology in the older age group were determined. In the vast majority of elderly and senile patients, thyrotoxicosis is manifested by rhythm disturbances, primarily sinus tachycardia. Tactical approaches to examination and preoperative preparation, as well as further observation of patients of older age groups, are formulated. An isolated thyroid-stimulating hormone (TSH) test without studying the indices of free triiodothyronine and thyroxine can not serve as a marker for thyrotoxicosis, since some drugs, psycho-vegetative syndrome and other causes available in patients of this age group. Indications for surgical treatment of patients with thyrotoxicosis did not differ from the generally accepted ones, but a complex of perioperative management was selected more carefully, taking into account the concomitant pathology. A total of 158 patients elderly and senile patients were operated on. The surgical method of treatment included two types of surgical techniques: subtotal resection of the thyroid gland and thyroidectomy. A competent and tactical justification for the management of older age groups with hyperthyroidism in the course of dispensary follow-up, adequate surgical correction will improve their life forecast and quality of life.
Keywords: thyrotoxicosis; elderly; senile age; diffuse toxic goiter; nodular goiter.
Хронические неинфекционные заболевания в 75% случаев являются причиной смерти взрослого населения. Реализация реабилитационных мер позволяет снизить смертность от них в два и более раз [1, 2]. Не вызывает сомнений, что пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями в немалой степени должны взять на себя ответственность за состояние своего здоровья [3]. Для ведения такой категории больных очень важно мотивированное обучение, целью которого является изменение представлений пациента о заболевании, что приводит к умению управлять лечебным процессом в активном сотрудничестве с врачом. Сочетание двух или нескольких заболеваний у одного больного - скорее правило, чем исключение в практике врачей различных специальностей. Для сочетанной патологии, которая и составляет основу амбулаторно-поликлинического приема, характерны отсутствие классической клинической картины заболеваний, трудности диагностического подхода и лечения [4, 5].
Общеизвестный факт, что с возрастом количество заболеваний увеличивается. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включает следующие возрастные градации: от 25 до 44 лет - молодой возраст, 44 - 60 лет - средний возраст, 60 - 75 лет - пожилой возраст, 75 - 90 лет - старческий возраст и после 90 лет - долгожители. Число пациентов старших возрастных групп неуклонно растет, в частности к 2020 г. ожидается увеличение пожилых людей на 50%. В то же время у пожилых пациентов потребность в хирургических вмешательствах возникает в 4 раза чаще, следовательно, предполагается и увеличение осложнений в периоперационном периоде [6].
В структуре эндокринных заболеваний лидирующие позиции занимает патология щитовидной железы [7-9]. В эндемичных по зобу районах, в которых проживает около трети всего населения Земли, распространенность патологии щитовидной железы достигает 50%, при этом доля пациентов старше 60 лет составляет от 10 до 17%. Количество хирургических вмешательств на щитовидной железе по-прежнему остается на высоком уровне
[10, 11]. Клинические проявления заболеваний щитовидной железы разнообразны, часто атипичны, маскируются сопутствующей патологией и естественным процессом старения. Традиционные тесты определения функциональной активности щитовидной железы у пациентов пожилого и старческого возраста могут вводить в заблуждение вследствие параллельно протекающей сопутствующей патологии и/или из-за индуцирования некоторыми лекарственными средствами, такими как амиодарон, кордарон и т.д. [12].
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с тиреотоксикозом путем адекватного обследования и предоперационной подготовки, выбора рационального оперативного вмешательства и послеоперационного наблюдения в амбулаторных условиях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В краевом лечебно - диагностическом «Центре хирургии печени и эндокринной хирургии» с 1993 по 2015 годы обследовано 672 пациента с тиреотоксикозом, из них 206 - в возрасте от 60 до 94 лет (средний возраст 72,7±3,4 года), в том числе 24 мужчин и 182 женщины. Легкая степень тиреотоксикоза выявлена у 31 пациента (15,1%), тиреотоксикоз средней тяжести - у 148 больных (71,8%), а тяжелая степень патологии - у 27 больных (13,1%). Субклиническая форма тиреотоксикоза определена у 100 пациентов (48,5%), манифестная - у 106 больных (51,5%), из них осложненный вариант наблюдался у 78 больных (37,9%). Диффузным токсическим зобом страдали 88 больных (42,7%), у 118 (57,3%) были узловые формы. Первая степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ выявлена у 110 пациентов (53,4%), вторая степень - у 96 (46,6%). У 80 пациентов (38,8%) зоб частично располагался загрудинно.
Критерии включения в исследование: соответствие диагностическим критериям заболеваниям щитовидной железы; тиреотоксикоз; письменное информированное согласие больного на участие в исследовании. Критерии исключения из исследова-
ния: тяжелые заболевания печени и почек, несоответствие критериям включения.
Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб эндокринного, кардиологического, гастроэнтерологического и неврологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития гипертиреоза. Дальнейшее обследование состояло из общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови с определением содержания общего белка, глюкозы, креатинина, трансаминаз, билирубина, амилазы, скорости клубочковой фильтрации. Обязательным было исследование гемостаза. Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена определяли подсчетом тромбоцитов. Маркеры внутрисосуди-стого свертывания проводили по уровню растворимых фибрин-мономерных комплексов методом В.А. Елыкомова и А.П. Момота (1987). Состояние внутреннего коагуляционного каскада определяли по тесту активированного парциального тромбо-пластинового времени методом J. Caen и соавт. (1968), внешнего - по протромбиновому времени (Quik A., 1966) и уровню фибриногена (Рутберг Р.А., 1961). Лабораторное обследование больных включало также определение гормонального статуса щитовидной железы: тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции и антирецепторных аутоантител.
Всем больным проводили электрокардиографическое исследование (ЭКГ). По показаниям назначали спирографию, длительное монитори-рование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли портативным кардиоре-гистратором фирмы «КТ-4000» (Россия) с непрерывной записью ЭКГ в течение 24 часов и последующим автоматизированным анализом на IBM PC-совместимом компьютере. Суточное мони-торирование артериального давления проводили осциллометрическим методом в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ. Структурно-функциональное состояние сердца изучали на аппарате ультразвукового исследования ALOKA 2200 (Япония).
Для более четкой локализации узлов и наличия загрудинного расположения зоба при гипертире-озе проводили также сцинтиграфию щитовидной железы. Использовали визуализирующие методы: УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, доппле-рографию сосудов шеи. Тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем при узловом зобе, пункция доминантного узла при многоузловой форме позволяла произвести «маркировку» адено-
матозных узлов, исключить злокачественный рост, выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства. Всем больным проводили осмотр голосовых связок.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия) и STATISTICA - 6,0 (StatSoft, Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пермский край остается регионом относительного дефицита йода, в связи с чем узловой токсический зоб не уступает лидирующие позиции и составляет около 60% всех больных с тиреотоксикозом. Третью часть (31,07%) пациентов с тиреотоксикозом составляют люди пожилого и старческого возраста с длительно существующим узловым зобом. Триггерным механизмом манифестации этой патологии у наших пациентов чаще всего являются психоэмоциональное перенапряжение и вирусные инфекции.
Известно, что тиреотоксикоз у пациентов с нетоксичным узловым зобом может быть вызван приемом различных медикаментозных препаратов с высоким содержанием йода, таких как контрастные вещества, амиодарон, кордарон и т.д. Острый или подострый тиреоидит у пациентов старших возрастных групп выявлялись с меньшей частотой, чем токсический зоб: от 2 до 4% (р<0,001). В 35,9% случаев тиреоидит был обусловлен назначением лекарственных средств и прежде всего амиодаро-на и кордарона.
Клинические проявления тиреотоксикоза у пациентов пожилого и старческого возраста отличались от классических. Смягчались такие симптомы как резкая потеря веса, чрезмерное потоотделение, булимия и др. В то же время увеличивалась частота фибрилляции предсердий (26,2%), анорексии (34,5%). При этом обращает на себя внимание отсутствие существенного увеличения щитовидной железы у 53,4% пациентов. Традиционные классические симптомы гипертиреоза, такие как булимия, гиперперистальтика у ряда пациентов трансформировались в анорексию (35%), тошноту (18,5%), рвоту, не приносящую облегчение, (13,6%) и склонность к запорам (18,93%). Синдром астении при гипертиреозе у молодых пациентов, проявляющийся беспокойством, эмоциональной лабильностью, бессонницей, у больных пожилого и старческого возраста характеризовался, напротив, апатией (44,7%), псевдодеменцией (16,5%) и тревожно-депрессивными расстройствами (33,5%).
Основным сердечнососудистым маркером тиреотоксикоза остаются нарушения ритма сердца, проявлявшиеся у наших пациентов синусной тахикардией (48,54%) и фибрилляцией предсердий
(26,2%). Поэтому при нарушениях ритма сердца, в том числе тахиаритмиях, у пожилых пациентов следует исключать гипертиреоз. Вторичная карди-омиопатия, развившаяся вследствие патологии щитовидной железы, проявлялась болями в области сердца (35%), нарушениями ритма сердца (74,7%) и сердечной недостаточностью (61,2%).
Один тест ТТГ без определения свободного Т4 и/или свободного Т3 не может служить маркером гипертиреоза, так как депрессию ТТГ вызывают лекарственные препараты (допамин, глюкокор-тикоиды), психовегетативный синдром, нередко развивающийся у пациентов старших возрастных групп, и другие причины. Повышение значений Т3 в совокупности с высокими показателями Т4 являются классическим подтверждением гипертиреоза, однако в пожилом и старческом возрасте традиционный тандем выявлен лишь в половине наблюдений. Тиреотоксикоз Т3 чаще распространен у пожилых пациентов с аденомой щитовидной железы и токсическим полинодозным зобом, выявлялся у 16% больных. В дифференциальной диагностике заболевания значительную помощь может оказать радиоизотопное исследование щитовидной железы. «Горячие» узлы при этом тесте выявлены у 46 из 158 больных (29,11%).
На сегодняшний день используются три способа лечения тиреотоксикоза: консервативный, хирургический и радиойодтерапия. Хирургическое лечение должно применяться по строгим показаниям. Все больные старших возрастных групп в зависимости от превалирования сочетанных заболеваний в обязательном порядке проходили предоперационную подготовку в условиях эндокринологического и/или кардиологического отделения. Критерии адекватности терапии и готовности пациента к операции: достижение целевых значений артериального давления и частоты сердечных сокращений; нормализация показателей Т3 и Т4; увеличение массы тела; улучшение функции печени и показателей гемостаза [12].
Показания к хирургическому лечению пациентов с тиреотоксикозом пожилого и старческого возраста не отличаются от общепринятых, но комплекс периоперационного ведения подбирается более тщательно с учетом сопутствующей патологии [6]. Учитывая возрастной аспект, наличие коморбидности, продолжительность заболевания щитовидной железы, наиболее целесообразным методом лечения пациентов пожилого и старческого возраста с осложненным вариантом манифестного гипертиреоза мы считаем радиойодтерапию. На сегодняшний день мы чаще используем хирургический метод, включающий два вида оперативных методик: субтотальную резекцию щитовидной железы (53,2%) и тиреоидэктомию (46,8%), всего прооперировано 158 больных (76,7%) пожилого
и старческого возраста. В раннем послеоперационном периоде пациенты лечились в отделении интенсивной терапии. После стабилизации как по основной, так и сопутствующей патологии пациенты переводились в хирургическое отделение. Средний койко-день составил 7,53±0,21 дней. Послеоперационный период осложнился односторонней травмой возвратного нерва у двух больных (1,27%) и транзиторным гипопаратиреозом у трех (1,9%). Последний корригирован комбинированным введением препаратов кальция.
Среди прооперированных пациентов с рецидивным токсическим зобом было 5 человек (3,2%), которым выполнены расширенная субтотальная резекция по О.В. Николаеву (у 2 больных), Е.С. Драчинской (у 1 больного) или тиреоидэктомия (у 2 больных).
В послеоперационном периоде на базе Центра наблюдались 122 пациента в интервале от 2 до 5 лет. Это были жители Пермского края в возрасте от 61 до 82 лет (средний возраст 68,43±4,61 лет), в том числе 16 мужчин и 106 женщин. Послеоперационный гипотиреоз развился у 108 человек (88,5%); заместительная гормональная терапия Ь-тироксином подбиралась в течение года с интервалом 1 - 3 - 6 и 12 месяцев под контролем ТТГ. При этом критериями адекватной гормонотерапии являлись не только показатели ТТГ, но и клинические признаки гипо- и / или гипертиреоза. В старших возрастных группах показатель ТТГ в пределах 4,0 - 6,0 мМЕ/л мы считали вариантом нормы, а в случае тяжелой сопутствующей патологии, когда прием больших доз Ь-тироксина может вызвать кардиологические осложнения и усилить остеопороз, за целевое значение ТТГ принимали 8,0 мМЕ/л. Ультразвуковой контроль тиреоидных остатков в первый год после операции проводили через 6 - 12 месяцев в зависимости от объема вмешательства; в дальнейшем - по показаниям. За время наблюдения тиреоид-ный статус нормализовался в течение года у 100% больных; рецидивы заболевания не выявлены. Декомпенсации сопутствующей кардиологической патологии не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наши сведения о распространенности тиреотоксикоза у пациентов пожилого и старческого возраста не противоречат данным литературы [13-14]. Особенностями клинической картины тиреотоксикоза у больных старших возрастных групп являются анорексия, тошнота, рвота, склонность к запорам. Синдром астении, наблюдающийся у молодых, сменяется у пожилых пациентов апатией, псевдодеменцией, тревожно-депрессивными расстройствами. У 74,7% больных пожилого и старческого возраста тиреотоксикоз проявляется нарушениями ритма, прежде всего синусной тахи-
кардией, что соответствует данным О.Л. Бокерия и И.В. Волковской [7]. Изолированный тест определения ТТГ без изучения показателей свободного Т3 и Т4 не может служить маркером тиреотоксикоза, так как депрессию ТТГ могут вызвать некоторые медикаменты, психовегетативный синдром и другие причины, имеющиеся у пациентов данной возрастной группы.
Не вызывает сомнений, что грамотное диспансерное наблюдение будет способствовать корректному ведению пациентов с гипертиреозом, в том числе пожилого и старческого возраста, своевременному выявлению, предупреждению осложнений, проведению эффективной профилактики и медицинской реабилитации.
Наблюдение больных диффузным и узловым токсическим зобом осуществляет эндокринолог с обязательным участием терапевта, по показаниям - кардиолога. Наша группа пациентов должна осматриваться эндокринологом 1 раз в 2 месяца в течение первого года после операции, при тяжелом течении заболевания — каждый месяц; офтальмологом и невропатологом 1-2 раза в год. При каждом посещении эндокринолога помимо общего осмотра проводятся клинический анализ крови и мочи, ЭКГ. 2-3 раза в год исследуются показатели ТТГ, Т3 и Т4; 2 раза в год выполняется УЗИ щитовидной железы. Длительный мониторинг ЭКГ, артериального давления, УЗИ сердца назначаются по показаниям.
Цели терапии больных с гипертиреозом в рамках диспансерного наблюдения предполагают предотвращение прогрессирования гипертиреоза, устранение симптомов, уменьшение количества госпитализаций, улучшение качества жизни и улучшение жизненного прогноза. Основой лечения пациентов являются модификация устранимых факторов риска (прекращение курения, физическая активность, психосоциальные факторы, вакцинация против гриппа) и комплексное медикаментозное и хирургическое лечение. Важнейшим методом воздействия является информирование и обучение пациента. В доступной для больного форме рассказывают о сути гипертиреоза, особенностях выявленной у него форме патологии (диффузный или узловой токсический зоб). С пациентом обсуждаются необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований, перспективы медикаментозного и хирургического лечения заболевания. После операции важным аспектом диспансерного наблюдения является правильный подбор заместительной дозы Ь-тироксина, в связи с чем через 1, 3, 6 и 12 месяцев исследуется уровень ТТГ. Далее определение уровня гормонов и осмотр эндокринолога должны осуществляться не реже чем 1 раз в год.
УЗИ-контроль осуществляется 1 раз в год. После устранения симптомов гипотиреоза больные наблюдаются эндокринологом 1 раз в 2 года, после хирургического лечения - 1 раз ежегодно при отсутствии осложнений, а при осложненных формах
— 2 раза ежегодно или до полного выздоровления. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение всей жизни пациента коллегиально хирургом, терапевтом и эндокринологом.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов пожилого и старческого возраста классические клинические проявления ги-пертиреоза «стираются», превалирует картина сопутствующей патологии, прежде всего, сердечно
- сосудистой.
2. Тяжесть тиреотоксикоза нарастает с возрастом из-за увеличения частоты и проявлений сопутствующей патологии.
3. Основным методом коррекции тиреотоксикоза у пациентов старших возрастных групп остается хирургический после достижения медикаментозного эутиреоза.
4. Грамотное и тактически обоснованное ведение больных пожилого и старческого возраста с гипертиреозом в рамках диспансерного наблюдения, адекватная хирургическая коррекция позволит улучшить их жизненный прогноз и качество жизни.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: методические рекомендации под ред. С.А. Бойцова, А.Г. Чучалина. М. 2014.
2. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний: рекомендации. М. 2013.
3. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Данилов Ю.А. Обучение больных артериальной гипертонией. Состояние проблемы и перспективы. Клиническая медицина 2004;82(2):55-61.
4. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний. Клиническая медицина 2000; 1: 56-59.
5. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Ефремов Л.И. Полиморбидность в клинической практике: количественная и качественная оценка. Клиническая геронтология 2012; 1-2: 36-42.
6. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Российский кардиологический журнал 2015; 8(124):7-66.
7. Бокерия О.Л., Волковская И.В. Фибрилляция предсердий при субклинической форме ги-пертиреоза (патогенез, клиника, лечение, прогноз). Анналы аритмологии 2013; 10(4):201-209.
8. Бондаренко В.О., Миносян А.М., Осипов С.В. Хирургическое лечение рецидивного зоба -особенности визуализации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. «Современные аспекты хирургической эндокринологии» XXV Российский симпозиум с участием терапевтов-эндокринологов «Калининские чтения», 1-3 октября 2015, Самара: 90-94.
9. Федоров В.Э., Захохов Р.М., Харитонов Б.С. Результаты оперативного лечения рецидивного зоба. Современные проблемы науки и образования 2015; 6-0: 32.
10. Bliss R.D., Gauger P.G., Delbridge L.W. Surgeons approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technicque. World J. Surg 2000; 24(8): 891- 897.
11. Gough I.R., Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease. World J. Surg 2000; 24(8): 962-965.
12. Заривчацкий М.Ф., Богатырев О.П., Блинов С.А., Денисов С.А. Основы хирургической эндокринологии: Руководство для врачей. Пермь: ГБОУ ВПО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера». 2014.
13. Хирургическая эндокринология: руководство./ Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А., Ветшева П.С. // СПб.: Питер, 2004.
14. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез. - СПб.: Вести, 2009.
REFERENCES
1. Dispensary observation of patients with chronic non-communicable diseases and patients with high risk of development: methodical recommendations under the editorship of S. A. Boytsov, A.G. ^u^alin. M. 2014;114. (In Russ.)
2. The prevention of chronic noncommunicable diseases: guidelines. M. 2013; 136. (In Russ.)
3. Baksheyev V.I., Kolomoyets N.M. Danilov YuA. Teaching patients with arterial hypertension. Status, problems and prospects. Clinical medicine.
2004; 82(2):55-61. (In Russ.)
4. Krylov A. A. To the problem of compatibility of the diseases. Clinical medicine. 2000; 1: 56-59. (In Russ.)
5. Lazebnik L.B., Konev V.Yu., Yefremov, L.I. Polymorbidity in clinical practice: quantitative and qualitative assessment. Clinical gerontology. 2012; 1-2: 36-42. (In Russ.)
6. The recommendations of the ESC/ESA in the preoperative examination and management of patients when performing non-cardiac surgery 2014. Russian cardiology journal 2015; 8 (124):7-66. (In Russ.)
7. Bokeria O.L., Volkovskaya I.V. Atrial fibrillation in subclinical hyperthyroidism (pathogenesis, clinic, treatment, prognosis). The annals of Arrhythmology 2013; 10:4:201-209. (In Russ.)
8. Bondarenko V.O., Minosyan A.M., Osipov S.V. Operative therapy of recurrent goiter - specialties of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid visualization. "Modern aspects on surgical endocrinology" 25th Russian symposium with participation of endocrinology therapists "Kalininskie Chteniya". 1-3 October 2015, Samara: 90-94. (In Russ.)
9. Fedorov V.E., Zakhokhov R.M., Kharitonov B.S. Results of recurrent goiter operative therapy. Modern problems of Science and Education. 2015; 6-0:32. (In Russ.)
10. Bliss R.D., Gauger P.G., Delbridge L.W. Surgeons approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technicque. World J. Surg 2000; 24(8): 891-897.
11. Gough I.R., Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease. World J. Surg 2000; 24(8): 962-965.
12. Zarivchatskiy M. F., Bogatyrev O. P., Blinov S. A., Denisov S. A. The basics of surgical endocrinology: a guide for physicians. Perm: GBOU VPO «PGMU by academician E. A. Wagner» of Ministry of health of Russia. 2014. (In Russ.)
13. Surgical endocrinology: manual./ Under the editorship of Kalinin A.P., Maystrenko N.A., Vetshev P.S. Saint Petersburg, Peter, 2004.
14. Romanshichen A.F. Thyroid and parathyroid glands surgery. Saint Petersburg, 2009. (In Russ.)
