CC BY
82017, том 20, №3 УДК: 616.441-006-089
ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Макаров И. В.1, Галкин Р. А.1, Лукашова А. В.1, Сидоров А. Ю.1, Шибанов В. Я.1, Ахматалиев Т. Х.1, Романов Р. М.1
1 Кафедра хирургических болезней №1, Федеральное государственное бюджетное образовательной учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89
Для корреспонденции: Макаров Игорь Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, e-mail: makarov-samgmu@yandex.ru
For correspondence: Igor V. Makarov, head of the surgical diseases department №1, doctor of science (medicine), professor, e-mail: makarov-samgmu@yandex.ru
Information about authors:
Makarov I. V., https://orcid.org/0000-0002-1068-3330 Galkin R. A., http://orcid.org/0000-0003-3665-3161 Lukashova A. V., http://orcid.org/0000-0003-1657-0465 Sidorov А. Yu., https://orcid.org/0000-0003-3613-4863 Shibanov V. J., http://orcid.org/0000-0003-2806-7357 Ahmataliev T. H., http://orcid.org/0000 0002 6626 9614 Romanov R. M., http://orcid.org/0000-0001-7799-4865
РЕЗЮМЕ
В данной статье произведена оценка результатов диагностики, хирургической тактики и результатов оперативного лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «ДКБ на ст. Самара» ОАО «РЖД» за период с 2010 по 2016 годы. При оперативном лечении придерживались индивидуализированной тактики хирургического лечения в зависимости от нозологической формы зоба и объема поражения патологическим процессом щитовидной железы. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения была следующая: при СТЗ - тиреоидэктомия; при ТА -гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ - субтотальная резекция щитовидной железы, при многоузловом эутиреоидном зобе - тиреоидэктомия, при узловом зобе - гемитиреоидэктомия.
Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, тактика хирургического лечения.
OPTIMUM TACTICS OF THE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THE BENIGN
DISEASES OF THE THYROID GLAND
Makarov I. V.1, Galkin R. A.1, Lukashova A. V. 1, Sidorov А. Yu.1, Shibanov V. J.1, Ahmataliev T. H.1, Romanov R. M.1.
Department of surgical disease №1, Federal State Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University» of the Russian Federation Ministry of Health
SUMMARY
This paper evaluated the results of diagnostics, surgical tactics and results of surgical treatment of patients with various diseases of the thyroid gland, operated in the surgical department NYZ "DKB na st. Samara" OAO "Russian Railways" for the period from 2013 to 2015. When surgical treatment of adhered individualized surgical treatment depending on the nosology of goiter volume and pathological lesions of the thyroid gland process. In our opinion, the most common and justified surgical approaches according to the nosological entity were: thyroidectomy for mixed toxic goiter, hemithyroidectomy for toxic adenoma, subtotal resection of thyroid gland in patients with diffuse toxic goiter, thyroidectomy for multinodular euthyroid goiter, hemithyroidectomy for nodular goiter.
Key words: thyroid disease, the tactics of surgical treatment.
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают одно из ведущих мест среди эндокринной хирургии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 200 миллионов больных зобом. Самарская область, как известно, является одним из эндемичных районов России по заболеваниям ЩЖ. В на-
стоящее время отмечается увеличение количества больных с данной патологией [1, 2, 3, 4, 5].
Цель исследования. Оценить нозологические формы и тактику хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы по данным хирургического отделения НУЗ
«Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД» за последние 7 лет.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 208 пациентов (42 мужчины и 186 женщин) в возрасте от 23 до 78 лет (50 лет (40;58) с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированных за период с 2010 по 2016 годы в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» ОАО «РЖД», которое является клинической базой кафедры.
Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты с токсическими формами зоба; 2 группа - больные с нетоксическими формами зоба. Кроме того, были выделены 5 подгрупп: подгруппа 1.1 - пациенты со смешанным токсическим зобом (СТЗ) - 32 человек (15%); подгруппа 1.2 - больные с тиреотоксической аденомой ЩЖ (ТА) - 7 человек (3%); подгруппа 1.3 - пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) - 48 человек (23%); подгруппа 2.1 - пациенты с узловым эутиреоидным зобом (УЗ) - 51 человека (25%); подгруппа 2.2 - больные с многоузловым эутиреоидным зобом (МЭЗ) - 70 человека (34%).
Для обследуемых групп условие нормальности распределения не выполнялось, поэтому применялись непараметрические статистические методы исследования. Данные представляли в виде медианы и процентилей (25-го и 75-го). Для сравнения групп по качественным признакам составляли четырехпольные и многопольные таблицы. Для сравнения двух групп рассчитывали х2 (Пирсона), если ожидаемые значения в любой из клеток таблицы сопряженности были меньше 5. В том случае, если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке ожидаемое количество наблюдений было от 5 до 9, то критерий х2 рассчитывался с по-
правкой Йейтса. Для многопольных таблиц найденные значения х2 сравнивали с критическими из таблицы при р<0,05 и числе степеней свободы, определяемом по формуле: f = (г - 1) х (с - 1), где г - количество рядов, а с - количество строк. В том случае, если полученное значение критерия х2 было меньше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия.
Анализ необходимого числа наблюдений в основном исследовании проводился с учетом 95% уровня достоверности. Значимыми считались результаты, если вероятность случайности «р» была меньше 5%, то есть меньше 0,05, что при малых выборках является критерием вполне достаточной надежности результатов статистического исследования. Для оценки корреляции ранговых переменных применен коэффициент Спирмена. При величине коэффициента г<0,25 выявляли слабую корреляцию, при г=0,25-0,6 - умеренную корреляцию, г>0,6 - сильную корреляцию, при г<0 - отрицательную корреляцию.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При гендерном анализе пациентов выявлено статистическое значимое отличие: в нашем исследовании было 32 мужчины (15%) и 176 женщин (85%), при ^2=199,38 и р=0,000, при этом в каждой нозологической группе выявлено преобладание больных женского пола ^2=13,84, х2крит.= 13,27 при р=0,008 (рис. 1).
При распределение больных по возрасту, мы придерживались классификации ВОЗ: от 25 до 44 лет - молодой возраст, от 44 до 60 - средний возраст, от 60 до 75 - пожилой возраст, 75-90 - старческий. При возрастной оценке можно проследить статистически значимое преобладание пациентов в возрасте от 25 до 59 лет во всех подгруппах (160 человек - 77 %) х2=36,80 х2крит.=34,26 при р=0,002 (табл. 1).
Рисунок 1. Распределение больных по полу.
2017, том 20, №3
Таблица 1
Распределение больных по возрастным группам (абс.)
Нозологические формы зоба Возрастные категории пациентов (годы) Итого
<25 25-44 45-59 60-74 > 75
СТЗ - 9 15 7 1 32
ТА - 4 3 - - 7
ДТЗ 4 22 20 2 0 48
МЭЗ - 17 30 23 - 70
УЗ 1 24 16 10 - 51
Итого 5 76 84 42 1 208
При оценке размеров зоба мы придерживались классификации по О.В. Николаеву (1955) было выявлено статистически значимое преобладание пациентов с III и IV степенью увеличения щитовидной железы (99 (47,6%) и 51 (25%) человек соответственно) х2=45,775, х2крит.=34,26 при р=0,000 (табл. 2). При этом загрудинное расположение было диагностировано у 13 пациентов, двоим из которых раннее уже были выполнены резекции ЩЖ.
Следует отметить, что в 12 случаях у больных был диагностирован рецидивный зоб: в группе 1.1 - 5 человек (после 3 резекций ЩЖ и 2 субтотальных резекций ЩЖ), в группе 1.2 - 1 больной (ранее была выполнена гемитиреоидэктомия), в группе 2.1 - 2 человека (после резекции ЩЖ и субтотальной резекции ЩЖ), в группе 2.2 - 4 человека (у 3 выполнена гемитиреоидэктомия и у 1 - резекция ЩЖ).
Распределение больных по степени увеличения щитовидной железы по классификации О. В. Николаева
Таблица 2
Нозология зоба I ст. II ст. III ст. IV ст. V ст. Итого
СТЗ 2 (1%) 7 (3,4%) 10 (4,8%) 11 (5,3%) 2 (1%) 32 (15,4%)
ТА - 3 (1,4%) 3 (1,4%) - 1 (0,5%) 7 (3,4%)
ДТЗ 1 (0,5%) 7 (3,4%) 20 (9,6%) 20 (9,6%) - 48 (23,1%)
МЭЗ 1 (0,5%) 12 (5,8%) 40 (19,2%) 16 (7,7%) 1 (0,5%) 70 (33,7%)
УЗ 5 (2,4%) 16 (7,7%) 26 (12,5%) 4 (1,9%) - 51 (24,5%)
Всего 9 (4,3%) 45 (21,6%) 99 (47,6%) 51 (24,5%) 4 (1,9%) 208 (100%)
Обследование пациентов включало: оценка объективных клинических данных, лабораторное исследование уровней ТТГ, сТ4, сТ3, исследование уровней антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) (табл.3). Из инструментальных методов - всем больным выполняли УЗИ ЩЖ, сцинтиграфию ЩЖ при токсических формах зоба, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ при узлах в щитовидной железе. Анализ гормональных исследований, степени увеличения ЩЖ и возраста пациентов в группах до операции мы проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмана. Нами были выявлены следующие статистически значимые корелляции: 1) в группе больных с ДТЗ: ТТГ-Т3 г = -0,664 при р=0,026; ТТГ-Т4: г = -0,742 при р=0,000; уровень ТТГ и степень увеличения ЩЖ: г = -0,430 при
р=0,032; сТ3-сТ4: г = -0,845 при р=0,001; Т3- а/т-ТПО: г = 1,000 при р=0,000;
2) в группе больных СТЗ: ТТГ - а/тТГ: г = -1,000 при р=0,000; а/тТГ - Т4: г = -1,000 при р=0,000; а/ тТГ-Т3: г =1,000 при р=0,000;
3) в группе пациентов МЭЗ: а/т-ТГ-Т3: г = 1,000 при р=0,000;
4) в группе УЗ: а/т-ТГ-ТТГ: г = -1,000 при р=0,000 (табл.3).
Все больные с токсическими формами зоба были оперированы в состоянии эутиреоза после медикаментозной подготовки. Пациентам выполняли следующие оперативные вмешательства: резекции щитовидной железы, гемитиреоидэктомии, субтотальные резекции щитовидной железы (либо по О.В. Николаеву, либо по Е.С. Драчинской, либо модифицированным способом) и тиреоидэктомия (табл.4).
Таблица 3
Результаты гормональных исследований в группах больных до операции
Группы больных ТТГ (мМЕ/л) сТ3 (пкмоль/л) сТ4 (пкмоль/л) а/т-ТГ (МЕ/л) а/т-ТПО (МЕ/л)
СТЗ 0,27 (0,08; 3,12) 3,00 (1,06; 5,30) 13,20 (11,49; 21,15) 533,75 (17,39; 2500,0) 1,57 (0,20; 514,35)
ДТЗ 0,14 (0.02; 1,98) 3,82 (2,84; 6,36) 7,60 (1,13; 11,50) 10,74 (4,89; 84,81) 112,50 (13,62; 1579,90)
МЭЗ 1,02 (0,46; 1,69) 3,22 (2,13; 5,42) 13,22 (8,66;17,10) 8,85 (2,95; 55,00) 3,70 (0,48; 211,00)
УЗ 1,73 (0,39; 2,69) 3,23 (2,89; 4,38) 12,00 (9,71;16,50) 15,00 (1,23; 55,90) 3,06 (0,14; 635,90)
Референсные значения 0,47-4,64 2,23-5,35 9,14-23,8 0-34 0-12
Таблица 4
Виды оперативных вмешательств
Нозология зоба Резекция ЩЖ Гемитиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия Всего
СТЗ - 3 (1,4%) 8 (3,8%) 21 (10,1%) 32 (15,4%)
ТА 1 (0,5%) 3 (1,4%) 2 (1%) 1 (0,5%) 7 (3,4%)
ДТЗ - - 27 (13%) 21 (10,1%) 48 (23,1%)
МЭЗ 4 (1,9%) 7 (3,4%) 9 (4,3%) 50 (24%) 70 (33,7%)
УЗ 8 (3,8%) 29 (13,9%) 7 (3,4%) 7 (3,4%) 51 (24,5%)
Итого 13 (6,3%) 42 (20,2%) 53 (25,5%) 100 (48%) 208 (100%)
Следует отметить, что в последние годы мы практически перестали использовать классический вариант субтотальной резекции ЩЖ по О.В. Николаеву и стали применять модифицированные субтотальные резекции, при этом оставляя ткань ЩЖ либо у трахеи только с одной стороны, либо у верхних полюсов ЩЖ справа и слева, либо справа - у трахеи и слева - у верхнего полюса. Щитовидную железу, как правило, резецировали экстрафасциально. Преимущественным методом оперативного лечения при СТЗ была тиреоидэк-томия (21 - 65,6%), при ТА - гемитиреоидэктомия (3 - 43%), при ДТЗ - субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия, выполняли примерно в равных количествах (27 - 56,3% и 21 - 43,7%), при УЗ - гемитиреоидэктомия (29 - 56,9%), при МЭЗ - тиреоидэктомия (50 - 71,4%).
С 2015 года при выполнении оперативных вмешательств нами начал часто использоваться ультразвуковой скальпель «Harmonic», благодаря которому, с высокой долей вероятности, можно утверждать о сокращении времени операций. Для сравнения данных, полученных до и после применения ультразвукового скальпеля «Harmonic», мы использовали расчет U-критерий Манна-Уитни. В
том случае, если полученное значение критерия и было больше критического, мы делали вывод об отсутствии статистически значимого различия. Наглядно это можно проследить на примере ти-реоидэктомии, при которой время операции снизилось в среднем с 80 минут (60 мин.; 90 мин.) до 60 минут (42 мин.; 70 мин.) И=232,5 при р=0,009 и субтотальной резекции ЩЖ - со 110 минут (90 мин.; 130 мин.) до 74,5 минут (67 мин.; 81 мин.) И=126 при р=0,000. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационного гипопаратиреоза отмечено не было. У 3-х больных отмечали преходящий парез мышц гортани после субтотальной резекции; в течение 1-2 месяцев явления пареза были купированы.
Всем пациентам проведено патологоанатоми-ческое исследование послеоперационного материала и, с высокой долей вероятности можно утверждать, что преобладающим гистологическим диагнозом при СТЗ (18 случаев) и ДТЗ (36 больной) был токсический зоб, при МЭЗ (28 пациентов) - коллоидный среднефолликулярный зоб, при УЗ (24 больных) - коллоидный среднефолликуляр-ный зоб, при ТА - токсический зоб (4 больных); Х2=101,47 х2крит.= 53,486 при р=0,000 (табл.5). В
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №3
двух случаях папиллярного рака ЩЖ дополнитель- выявлены микрофокусы рака, а больным выпол-ного вмешательства не потребовалось, т.к. были нялась тиреоидэктомия.
Таблица 5
Результаты гистологического исследования
Нозологические формы зоба Токсический зоб Коллоидный зоб Фолликулярная аденома Папиллярный рак Итого
микрофол-ликуляр-ный среднефол-ликуляр-ный макрофол-ликуляр-ный
ДТЗ 36 3 6 3 - - 48
СТЗ 18 2 4 6 1 1 32
МЭЗ 3 8 28 24 6 1 70
УЗ 4 10 24 9 4 - 51
ТА 4 1 1 1 - - 7
Итого 65 24 63 43 11 2 208
В отдаленном послеоперационном периоде (в период от 1 года до 3 лет) обследованы все 208 пациентов. Рецидива заболевания после резекций ЩЖ не было. Больные после тиреоидэктомии получают от 100 до 150 мг тироксина в качестве заместительной терапии. Следует отметить, что после субтотальной резекции ЩЖ у 49,2 % пациентов отмечалось эутиреоидное состояние, еще у 21,7 % - субклинический гипотиреоз (по данным исследования ТТГ), который клинически никак не проявлялся, остальные пациенты, - около 30%, -принимали от 50 до 100 мг тироксина. Пациенты после гемитиреоидэктомии не нуждались в заместительной терапии.
ВЫВОДЫ
Таким образом, преобладающее число больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, были пациенты с многоузловым эутиреоидным зобом (63 человека - 34%). Среди пациентов, традиционно, преобладали лица женского пола во всех нозологических группах в возрасте от 50 до 60 лет (60 наблюдений - 33%). Считаем индивидуальный подход к выбору объема операции одним из основополагающих принципов хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Данный принцип должен предусматривать две позиции: хирургическую радикальность вмешательства и эндокринологически щадящий подход к выбору объема операции. Послеоперационный гипотиреоз с последующей пожизненной заместительной гормональной терапией ухудшали качество жизни пациентов. Тем не менее, неоправданное оставление ткани железы может повлечь риск возникновения рецидива заболевания. Наиболее распространенной и обоснованной в зависимости от нозологической формы, на наш взгляд, тактикой хирургического лечения
была следующая: при СТЗ - тиреоидэктомия; при ТА - гемитиреоидэктомия; у больных с ДТЗ - субтотальная резекция щитовидной железы, при многоузловом эутиреоидном зобе - тиреоидэктомия, при узловом зобе - гемитиреоидэктомия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. И. И. Дедов, М. И. Балаболкин, Е. И. Ма-рова. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. 2000:40-62.
2. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. 2009:832.
3. А. В. Кротова, И. В. Макаров. Качество жизни больных с узловым эутиреоидным зобом в отдаленном послеоперационном периоде. Аспирантский вестник Поволжья. 2015;5-6(1):165-169.
4. Макаров И. В., Зайцев В. Е., Галкин Р. А., Шибанов В.Я., Сидоров А.Ю. Особенности клинического течения и выбора тактики хирургического лечения диффузного токсического зоба у мужчин. Современные аспекты хирургической эндокринологии. 2015:165-169.
5. Романчишен, А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных. 2009:149-179.
REFERENCES
1. I.I. Dedov, M.I. Balabolkin, E.I. Marova. Diseases of the endocrine system: A guide for doctors. 2000:4062. (In Russ).
2. V.S. Saveliev, A.I. Kirienko. Clinical surgery: national leadership: 3 t. 2009:832. (In Russ).
3. A.V. Krotova, I.V. Makarov. Quality of life of patients with nodular euthyroid goiter in a remote postoperative period. Postgraduate Herald of the Volga Region. 2015;5-6 (1):p.165-169. (In Russ).
4. Makarov IV, Zaitsev VE, Galkin RA, Shibanov V.Ya., Sidorov A.Yu. Features of clinical course and choice of tactics for surgical treatment of diffuse
toxic goiter in men. Modern aspects of surgical endocrinology. 2015:165-169. (In Russ).
5. Romanchyshen, A.F. Thyroid and parathyroid surgery. 2009:149-179. (In Russ).
