CC BY
20
~ ~ ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
01.03.2011 г. УДК: 613.95:616-006(470.323)«2001-2008»
1 'У %
Скоробогатых Ю.С. , Куденцова Г.В. , Киселев И.Л.
Совершенствование системы онкологической помощи детям со злокачественными новообразованиями
1 - ОГУЗ Областная детская клиническая больница, г. Курск
9 ■
- ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Курск
3 - ОГУЗ Курский областной онкологический диспансер, г. Курск
Skorobogatych Yu.S.1, Kudentsova G.V.2, Kiselev I.L.3 Improvement of oncologic care in children with malignant tumors
1 - Regional Children's Clinical Hospital, Kursk
2 - Kursk State Medical University, Kursk
3 - Kursk Regional Cancer Center, Kursk
Целью исследования явилось научное обоснование основных направлений совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области с учетом эпидемиологических региональных особенностей. Объектом исследования явилась ситуация с детской онкопатологией в Курской области за период с 2001 по 2008 годы. Обработка данных осуществлялась по стандартным методикам вариационной статистики. С помощью анализа таблиц сопряженности 2х2 выделены факторы, предрасполагающие к развитию онкопатологии у детей Курской области. Использовался односторонний и двусторонний точный критерий Фишера. Различия рассматривали как статистически значимые при доверительной вероятности р < 0,05. Дана оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями детей Курской области в динамике (с 2001 по 2008 годы) в сопоставлении с тенденциями в РФ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей Курской области увеличилась с 8,49 в 2001 г. до 11,96 в 2008 г. на 100 тысяч детей и значимо не отличалась от данных РФ. Наблюдался рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, более выраженный, чем в Российской федерации. Представлены критические возрастные периоды развития злокачественных опухолей у детей Курской области: 2 - 4 года, 10 - 12 лет и 6 - 7 лет. Выделены факторы, влияющие на развитие злокачественных новообразований у детей: генетические, средовые воздействия на родителей, антенатальные, интранатальные, постнатальные. Сформирована организационно-функциональная модель профилактики злокачественных новообразований у детей на уровне субъекта Российской Федерации.
The aim of the study was scientific justification for the basic direction of improvement in medical care for children with malignant tumors in Kursk region taking into account regional epidemiological features. The object of the study was the situation with the children’s oncopathology in the Kursk region for the period from 2001 to 2008. Data processing was carried out according to standard methods of the variation statistics . By analyzing the 2x2 contingency tables, the factors predisposing to the development of cancer pathology in children of Kursk region were identified. We used one-sided and two-sided Fisher's exact test.
The differences were considered as statistically significant at a confidence level p <0,05. The cases of malignant neoplasms in children of Kursk region in dynamics (from 2001 to 2008) was assessed in comparison with trends in the Russian Federation. The cases of malignant neoplasms in children of Kursk region has increased from 8.49 in 2001 to 11.96 in 2008 per 100 thousand children, it is not significantly different from those of the Russian Federation. An increase in morbidity of malignant neoplasms more evident than in the Russian Federation was observed. The critical age periods in development of malignant tumors in children of Kursk region are present: 2 - 4 years, 10 - 12 years, and 6 - 7 years. Also marked are the factors influencing the development of malignant neoplasms in children , such as genetic, antenatal, intranatal, postnatal, as well as environmental impact on parents, The organization and functional model for malignant neoplasms prevention in children at the level of the Russian Federation has been developed.
Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования, Курская область, заболеваемость, онкопедиатрическая служба.
Key words: children, malignant tumors, Kursk region, morbidity, oncopediatric care.
Всесторонний анализ сложившейся в региональном здравоохранении ситуации, обоснование организационно-управленческих механизмов, системы приоритетов, учет которых необходим для устойчивого развития в зависимости от местных особенностей и перспектив конкретного субъекта Российской Федерации, предусматривает разработку практических рекомендаций к построению оптимальной территориальной модели оказания медицинской помощи с учетом имеющихся ресурсных возможностей и сложившихся социально-экономических условий регионов [11].
Злокачественные новообразования у детей - достаточно редкая патология. По данным Международного агентства по изучению рака, частота злокачественных опухолей у детей составляет от 2 до 8% от всех онкологических заболеваний [6] и имеет тенденцию к росту [1,
5, 14, 15]. Увеличение детской онкологической заболеваемости обусловлено как неблагоприятными факторами внешней среды, так и профессиональными вредностями, воздействующими на родителей больных детей [9].
Изучение динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них имеет большое значение для принятия обоснованных управленческих решений, прогнозирования тенденций противораковой борьбы и осуществления целенаправленного планирования, разработки системы научно обоснованного распределения оборудования и противоопухолевых средств, кадров, материальных и финансовых ресурсов [8].
Принцип профилактической направленности в онкологии является основным в системе организации оказания специализированной онкологической помощи населению. Значительное количество исследований и рекомендаций посвящено первичной профилактике рака у взрослых. оптимизации их образа жизни, устранению возможного воздействия канцерогенных факторов и т. д. [10]. У детей же эта проблема освещена недостаточно остается актуальной.
Целью исследования - разработка и научное обоснование основных направлений совершенствования медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями в Курской области с учетом эпидемиологических региональных особенностей.
Объектом исследования явилась ситуация с детской онкопатологией в Курской области за период с 2001 по 2008 г., единицами наблюдения послужили 195 детей в возрасте от 0 до 17 лет с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Для выявления причин возникновения онкопатологии детского возраста и разработки мер профилактики выполнено анкетирование 60 больных и 230 здоровых детей и их родителей. Среди факторов, оказывающих влияние на заболеваемость детского населения Курской области, рассматривались генетически-детерминированные и экзогенные, воздействующие на организм ребенка и родителей.
Сбор информации о случаях заболевания и деятельности онкологической помощи осуществлялся в Курском областном онкологическом диспансере.
Данные о численности детской популяции г. Курска и Курской области получены из переписи населения за 2001-2008 гг. в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Курской области.
Анализировали интенсивные показатели заболеваемости (на 100 тыс. детского населения). Расчет показателей состояния онкологической помощи (заболеваемость, смертность, распространенность, летальность, индекс накопления контингентов, ранняя и поздняя диагностика, доля больных с неустановленной стадией заболевания и наблюдавшихся 5 и более лет, морфологическая верификация диагноза, профилактические осмотры) проводился по формулам, предложенным В.В. Двойриным и соавт. [7].
Банк данных формировали с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Обработка данных осуществляли по стандартным методикам вариационной статистики.
Для описания количественных признаков использовали параметры нормального распределения: среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (о). Для проверки достоверности различий между совокупностями применялся параметрический критерий Стьюдента (1).
С помощью анализа таблиц сопряженности 2х2 выделены факторы, предрасполагающие к развитию онкопатологии у детей Курской области. Для анализа таблиц частот 2х2 использовался односторонний и двусторонний точный критерий Фишера (Р). Различия рассматривали как статистически значимые при доверительной вероятности р <0,05.
Результаты и их обсуждение. Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями детей в возрасте от 0 до 17 лет за период с 2001 по 2008 г. составили 11,82 на 100 тыс. детского населения. Численность детей за исследуемый период снизилась с 200 145 до 158 893.
Наблюдалось увеличение заболеваемости злокачественными опухолями у детей с 8,49 на 100 тыс. детского населения в 2001 г. до 11,96 на 100 тыс. детского населения в 2008 г. В РФ отмечался более плавный и умеренный рост новообразований у детей (рис. 1).
годы
Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения в Курской области и РФ на 100 тыс. детей (2001-2008 гг.)
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей Курской области первое место занимали новообразования кроветворной и лимфатической ткани (6,40 на 100 тыс. детского населения), второе - опухоли ЦНС (1,51 на 100 тыс. детского населения), третье - новообразования почки (0,89 на 100 тыс. детского населения), четвертое
- нейробластома и опухоли костей и суставных хрящей (по 0,73 на 100 тыс. детского населения) и пятое - опухоли мягких тканей (0,66 на 100 тыс. детского населения).
Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями детей г. Курска и сельских районов Курской области с 2003 по 2008 г. выявил тенденцию к несколько большей заболеваемости злокачественными новообразованиями в г. Курске (12,43 на 100 тыс. детского населения) по сравнению с сельскими районами (11,65 на 100 тыс. детского населения).
Таким образом, в Курской области наблюдался рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, более выраженный, чем в Российской Федерации.
Анализ заболеваемости злокачественными опухолями у детей Курской области в разные возрастные периоды позволил выявить пики заболеваемости. Они приходились на 2-
4 года (14,63 на 100 тыс. детей соответствующего возраста), 10-12 лет (16,50 на 100 тыс. детей) и 6-7 лет (11,75 на 100 тыс. детей) (рис. 2).
22 _ 20
1 13 >=£
о 16
0
2 12 ё 10
1 г 0
6
сл и 0
§ 4
ю
га _
и 2
0
до 1 1 2 3 4 5 6 7 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ес:раст е годах
Рис. 2. Средние показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в разные возрастные периоды в Курской области на 100 тыс. детского населения (20012008 гг.)
Наивысшие показатели заболеваемости коррелировали с критическими периодами онтогенеза, предложенными Ю.Е. Вельтищевым, а также с критическими периодами в становлении иммунной системы ребенка [2-4, 12, 13], и педиатры должны учитывать эту особенность детского организма с целью предотвращения риска развития опухолей.
В возрасте 10-12 лет заболеваемость формировали лейкоз (6,46 на 100 тыс. детей), опухоли головного мозга (2,72 на 100 тыс. детей) и лимфомы (заболеваемость лимфомой Ходжкина - 2,49 на 100 тыс. детей, неходжкинскими лимфомами - 3,39 на 100 тыс. детей).
В 2-4 года в структуре заболеваемости превалировал лейкоз (4,92 на 100 тыс. детей), нейробластома (2,42 на 100 тыс. детей), нефробластома (2,83 на 100 тыс. детей), а в возрасте
2 лет - еще и опухоли мягких тканей (2,42 на 100 тыс. детей).
В 6 лет наивысшие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями давали лейкоз (5,09 на 100 тыс. детей), новообразования головного мозга (2,55 на 100 тыс. детей) и лимфомы (заболеваемость лимфомой Ходжкина - 1,15, неходжкинскими лимфомами - 1,26 на 100 тыс. детей), в 7 лет - лейкоз (4,76 на 100 тыс. детей), гистиоцитоз (2,49 на 100 тыс. детей), опухоли костей (2,47 на 100 тыс. детей), головного мозга (1,29 на 100 тыс. детей) и нефробластома (1,29 на 100 тыс. детей).
Используя критерий Фишера и построение таблиц сопряженности при 95%-ном уровне значимости, в группе больных детей выделены факторы, предрасполагающие к возникновению новообразований. Наиболее важные из них представлены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы, предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований у
детей Курской области (р от 0,042 до 0,00001)
Генетиче- ские Средовые воздействия на родителей Антенаталь- ные Интранаталь- ные Постнатальные
родители -выходцы из одного села; курение отца патологическое течение беременности (анемия, токсикоз, отеки, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности, преждевременные роды, быстрые роды, медленное раскрытие шейки Социальные факторы: средний доход семьи менее 6 тыс. рублей в мес.; питание ребенка: несоблюдение режима питания ре-
многократное (более 2 раз в год) рентгеновское облучение
отягощенный онкологический анамнез семьи Профессиональные воздействия
мать отец
подъем тяжестей
Хроническая патология
работа с раздражающими веществами; повышенные физические и нервно-психические воздействия
повышенная запыленность и загазованность рабочей зоны воздействие ионизирующего излучения
желудочно-кишечного тракта; ЛОР-органов
иммунодефицитные состояния; хронические инфекции
отягощенныи акушерско-гинекологический анамнез (эндометрит, нарушение овариально-менструального цикла, выкидыши и искусственные аборты в анамнезе)
сердечно-сосудистой системы
угроза прерывания, кровотечение, многоводие); инфекционные заболевания беременной (ОРЗ, ци-томегалови-русная, герпетическая инфекции); прием каких-либо препаратов во время беременности; недостаточное
матки
бенка на 1 году жизни; введение первого прикорма позже 5
мес; недостаток Конституциональные и фенотипические особенности ребенка: 4 гр. крови и отриц. резус-фактор; позднее прорезывание и нарушение сроков прорезывания зубов
Патология ребенка: патология периода новорожденно-сти (перинатальное поражение ЦНС, затянувшаяся желтуха); врожденные аномалии развития и стигмы дисэм-бриогенеза; отставание в физическом и нервно-психическом развитии; хроническая патология ребенка (иммунодефицит, эндокринные заболевания; заболевания ЦНС)
С большей вероятностью (р = 0,00001) можно^казатц2 что в процесс формирования онкопатологии у детей были вовлечены следующие воздействия: профессиональные вредности матери до беременности и отца до зачатия, нервно-психические перегрузки матери, хронические заболевания матери, в т. ч. хронические инфекционные и патология ЛОР-органов, хронические сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания отца, искусственные аборты в анамнезе у матери, нерегулярное употребление мяса и рыбы во время беременности, патологически низкая прибавка массы тела беременной, патологическое течение беременности, инфекционные заболевания беременной, патология плода, аномальное течение родов, наличие стигм дисэмбриогенеза у ребенка.
Кроме того, достоверные различия зафиксированы в показателях массы тела при рождении у детей, имеющих злокачественные новообразования (3479 ± 436 г) по сравнению со здоровыми (3308 ± 450 г), что свидетельствует о гиперсомии при рождении детей со злокачественными новообразованиями и является результатом дисбаланса эндокринной и иммунной систем, закладывающемся уже внутриутробно. В последующем это может явиться предрасполагающим фактором для развития различных неоплазий.
Среди здоровых детей взаимосвязи признаков были выражены слабо.
Проведенный факторный анализ позволил разработать организационнофункциональную модель профилактики злокачественных новообразований у детей.
Основная цель ее заключается в активном выявлении детей с повышенным риском развития злокачественной опухоли (схема 1).
Федеральные и муниципальные ЛПУ по сред ста ом СМИ (о влиянии генетических,
средовьк, анте-, интра-и постнатальньк факторов на развитие онкопатологии у детей)
ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
11нф пр миров ание беременные о влиянии генетических и др. факторов на развитие пнкппитплогнн детей;
пропаганда ЗОЖ; ггрпфнпиктнки а о ортов
ВЫДЕЛЕНИЙ родсстепйй С генеигаесыотш:, средоЕЫМПН інг ен *т иг ш ыга с фИКТОрИШ, предрасію гаг иоііронн
ДЛЯ р* 1ШЕИСД
оньлгатоїшпсЕС детей
Скрининг беременных (У ЗІ І, сывороточные иркфы);
□бследование на внутрнугро оные
ГІН ф Є ЫЦЕ1И
Здоровые
беременные
Медика -генетнч еска е кан сультир ование
Формирование группы родителей с повышенным риском развития онкопаталогии у потомства
ДОРОДОВЫЙ патронаж
УЧАСТКОВЫЙ ПЕДИАТР
Инф ортіро Еоасй родгсгепей о влнятн генеигчесысхп зр. фи-ТОрОІНІ ріЗНІПИЄ
аньшптоігагшс детей; пропаганд* ЗОЖ;
В шипение детые с гене и сче сы тле,
СрЄДОЕЬПШ , ІНТЄ- ,ІНТр І- ,
іс постнатитьньпш ф*ьториш, предр*споп*г іюіщтпс для
рі "3 ЕЕ СП НІ ОНЬДГПТОПОГШС
Обследование новор о жд е н ного
Медиь:о-генетическое жонсупьтиров анив
Дети родителей из ГруППЫ повышенного риска онкоштшогин у потомства; дети со стнгмвмн, врожденными аномалиями, пшерс омией
выявление и лечение внутриутроо ньп инфекций
Формирование группы детей с повышенным риск ом развития онкопатологпп
Здоровые дети
Углубленная диспансершация
Стан дар твая диспансер изацня
Схема. 1. Организационно-функциональная модель профилактики злокачественных
новообразований у детей
Профилактические мероприятия у детей группы повышенного онкологического риска представлены в табл. 2.
Таблица 2
Объем и сроки проведения профилактических мероприятий в группе детей повышенного онкологического риска
Возраст Лабораторные методы Инструментальные методы Осмотр специалистов
2, 3, 4 года биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, острофазовых показателей), протеинограмма, иммунограмма; определение катехоламинов в моче и/или сыворотке крови; АФП, ХГЧ) УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов средостения; эхо-КГ, эхо-ЭГ, ЭЭГ детский гематолог/ онколог, уролог (андролог), эндокринолог; по показаниям - врач-генетик
6, 7 лет биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, острофазовых показателей), протеинограмма, иммунограмма; детский гематолог/ онколог, эндокринолог; по показаниям - врач-генетик
10, 11, 12 лет биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек (в том числе ЛДГ, ЩФ, СРБ, ГГТ, острофазовых показателей), протеинограмма, иммунограмма; детский гематолог/ онколог, эндокринолог; по показаниям - врач-генетик
*Примечания: АФП - альфа-фетопротеин, ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза, ЛДГ -лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактивный белок, ЩФ - щелочная фосфатаза, ХГЧ -хорионический гонадотропин человека, УЗИ - ультразвуковое исследование, эхо-КГ -эхокардиография, эхо-ЭГ - эхоэнцефалография, ЭЭГ - электроэнцефалография.
Таким образом, совершенствование системы онкологической помощи детям со злокачественными новообразованиями может быть достигнуто на основе усиления взаимодействия на уровне оказания первичной медицинской помощи и повышения онкологической настороженности врачей первичного звена здравоохранения, особенно в критические возрастные периоды жизни ребенка.
Список литературы
1. Аксель Е.М., Горбачева И.А. Злокачественные новообразования у детей //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. 2008. № 2 (прил. 1). С. 135-152.
2. Вельтищев Ю.Е. Наследственная патология человека. Т. 1. Под общей ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова. М., 1992. 276 с.
3. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка. Закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. М., 1998. 83 с.
4. Воронцов И.М., Матвеева Н.А., Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и проблемы оценки физического развития детей из разных экологических и экономических районов России //Педиатрия. 1995. № 4. С. 50-51.
5. Давыдов М И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. № 2 (прил.). С. 136-139.
6. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2006. № 3 (прил.). С. 116-117.
7. Двойрин В.В., Бармина Н.М., Н Зайченко.М. Информативность показателей состояния
онкологической помощи, рассчитанных по статистической отчетности. М.: ОНЦ РАМН, 1995. 32 с.
8. Дурнов Л.А., Бондарь Т.И., Валентей Л.В. Организация управления и роль клинического прогнозирования в детской онкологической службе России //Вестник РАМН. 2001. № 9. С. 24-27.
9. Дурнов Л., Байкова В., Байков К. Первичная и вторичная профилактика опухолей у детей //Врач. 2004. № 11. С. 11-13.
10. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований. Лекционный курс в рамках подпрограммы “О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации”. Под общей ред. М.И. Давыдова. М.: Издательская группа РОНЦ, 2006. 387 с.
11. Сибурина Т.А. Современные стратегии организации управления региональным здравоохранением: методологические подходы, перспективные технологии. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2003. 344 с.
12. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология детского возраста. Л.: Медицина, 1977. 280 с.
13. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.П. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996. 384 с.
14. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году\ М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2008. 184 с.
15. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2009. 244 с.
References
1. Aksel EM, Gorbacheva IA. Zlokachestvennye novoobrazovaniya u detey [Malignant neoplasm in children]. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina 2008;2(suppl. 1):135-152.
2. Nasledstvennaya patologiya cheloveka. Pod red. Veltishcheva YuE i Bochkova NP [Veltishchev YuE, Bochkov NP, editors. Hereditary human pathology]. Vol. 1. Moscow; 1992. 276 p.
3. Veltishchev YuE. Rost rebenka. Zakonomernosti, normalnye variatsii, somatotipy, narusheniya i ikh korrektsiya [Stature of a child. Regularity, normal patterns, somatotypes, disturbances and their correction]. Moscow; 1998. 83 p.
4. Vorontsov IM, Matveeva NA, Maksimova TM. Sovremennoe sostoyanie, tendentsii i problemy otsenki fizicheskogo razvitiya detey iz raznykh ekologicheskikh i ekonomicheskikh rayonov Rossii [Physical development of children in ecologically and economically different regions of Russia: Present condition, trends, problems of evaluation]. Pediatriya 1995;(4):50-51.
5. Davydov MI, Aksel EM. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2005 g. [Statistics of malignant neoplasm in Russia and other CIS-countries in 2005]. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina RAMN 2007;2(suppl.):136-139.
6. Davydov MI, Aksel EM. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2004 g. [Statistics of malignant neoplasm in Russia and other CIS-countries in 2004]. Vestnik RONTs im. N.N. Blokhina RAMN 2006; 3(suppl.):116-117.
7. Dvoyrin VV, Barmina NM, Zaychenko NM. Informativnost pokazateley sostoyaniya onkologicheskoy pomoshchi, rasschitannykh po statisticheskoy otchetnosti [Informative validity of the measures of oncological care calculated upon statistical accounts]. Moscow: ONTs RAMN; 1995. 32 p.
8. Durnov L.A., Bondar T.I., Valentey L.V. Organizatsiya upravleniya i rol klinicheskogo prognozirovaniya v detskoy onkologicheskoy sluzhbe Rossii [Organization of control and
role of clinical prognosis in pediatric oncological service]. Vestnik RAMN 2001;(9):24-27.
9. Durnov L, Baykova V, Baykov K. Pervichnaya i vtorichnaya profilaktika opukholey u detey [Primary and secondary prevention of tumour formation in children]. Vrach 2004;(11):11-13.
10. Davydov MI, editor. Profilaktika, rannyaya diagnostika i lechenie zlokachestvennykh novoobrazovaniy. Lektsionnyy kurs v ramkakh podprogrammy “O merakh po razvitiyu onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossiyskoy Federatsii” [Prevention, early diagnosis and treatment of malignancy. Lecture course within the frame of subprogram “Certain actions for development of oncological care to the population of Russian Federation”]. Moscow: Izdatelskaya gruppa RONTs; 2006. 387 p.
11. Siburina TA. Sovremennye strategii organizatsii upravleniya regionalnym zdravookhraneniem: metodologicheskie podkhody, perspektivnye tekhnologii [Modern strategies of organizing control of regional public health: guidelines’ approaches and promising technologies]. Moscow: TsNIIOIZ MZ RF; 2003. 344 p.
12. Stefani DV, Veltishchev YuE. Klinicheskaya immunologiya detskogo vozrasta [Clinical immunology in the puerile age]. Leningrad: Meditsina; 1977. 280 p.
13. Stefani DV, Veltishchev YuP. Immunologiya i immunopatologiya detskogo vozrasta [Immunology and immunopathology in the puerile age]. Moscow; 1996. 384 p.
14. Chissov VI, Starinskiy VV, Petrova GV. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2007 godu [Present condition of oncological care to the population of Russia in 2007]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena, 2008. 184 p.
15. Chissov VI, Starinskiy VV, Petrova GV. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2007 godu (zabolevaemost i smertnost) [Malignant neoplasm in Russia in 2007 (morbidity and mortality)]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena; 2009. 244 p.
