CC BY
5УДК 616.24-002.153:616-003.667.6
А.Е. Плюхин, Т.Б. Бурмистрова, Л.В. Постникова
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ РАБОТНИКОВ
НИИ медицины труда РАМН, Москва
С целью совершенствования системы профилактики и реабилитации заболеваний бронхо-легочной системы работников предприятий по добыче и использованию хризотилового асбеста разработаны основные критерии диагностики асбестообусловленных заболеваний легких и признаки воздействия асбестосодержащей пыли с выделением групп риска развития бронхолегочной патологии. Сформулированы основные положения профилактики и реабилитации асбестообус-ловленных заболеваний легких работников асбестовой промышленности. Особое внимание было уделено гармонизации всех звеньев медицинских и технических мероприятий, направленных на профилактику и ликвидацию асбестообусловленных заболеваний.
Ключевые слова: асбест, асбестообусловленные заболевания, диагностика, профилактика, реабилитация, группы риска.
A.E. Pliukhin, T.B. Bourmistrova, L.V. Postnikova. Improving system of prevention and rehabilitation for asbestos-related broncho-pulmonary diseases in workers.
Research Institute of Occupational Health Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
To improve a system of prevention and rehabilitation for broncho-pulmonary diseases among workers engaged into extraction and utilization of chrysotile asbestos, the authors specified major criteria for diagnosis of asbestos-related pulmonary diseases and signs of exposure to asbestos-containing dust, with definition of risk groups for broncho-pulmonary diseases. The authors formulated main concepts of prevention and rehabilitation for asbestos-related pulmonary diseases in workers engaged into asbestos industry. Special attention was paid to harmonization of all medical and technical measures aimed to prevention and liquidation of asbestos-related diseases.
Key words: asbestos, asbestos-related diseases, diagnosis, prevention, rehabilitation, risk groups.
Проблема асбестообусловленных заболеваний (АОЗ) легких до настоящего времени остается достаточно актуальной, несмотря на то, что данному вопросу посвящено большое количество исследований, как отечественных, так и зарубежных авторов. В их числе: гигиенические, эпидемиологические, клинико-рентгенологические исследования.
В России производится и применяется только хризотиловый асбест. Россия обладает перспективной сырьевой базой хризотилового асбеста, подготовленной на длительный срок эксплуатации [1]. Более 40 тыс. работников подвергается воздействию асбестосодержащих пылей.
Основными отраслями, где возможен профессиональный контакт с асбестосодержащей пылью, прежде всего, являются добыча и обогащение асбеста, производство асбестосодержа-щих изделий (предприятия асбестоцементных, асбестотехнических и асбестотекстильных материалов) .
Основным потребителем асбеста сегодня является производство асбестоцементных изделий (волнистые и плоские листы, трубы и другие), которые широко используются в промышленном и гражданском строительстве.
Среди других материалов, содержащих асбест, наиболее часто встречаются асбестосодержащие звуко- и теплоизоляционные материалы — формованные изделия, рыхлые покрытия (асбесто-перлит, асбестовермикулит и др.), готовящиеся непосредственно на месте применения путём его смешивания с различными наполнителями: асбестовый картон; асбестотехнические фрикционные изделия — тормозные колодки, диски сцепления, тормозные накладки и др.; асбестотекстильные изделия — ткани, шнуры, прокладки, набивки и др. Также возможно использование асбеста в производстве асфальта, битумных смесей, многих других материалов и изделий.
Воздействие асбестосодержащей пыли в концентрациях, превышающих допустимые, может
наблюдаться при отдельных видах деятельности, связанных с установкой, обслуживанием, ремонтом и удалением асбестосодержащих строительных материалов, особенно изоляционных материалов низкой плотности во многих отраслях промышленности (строительство промышленных и гражданских объектов, энергетика, цветная и чёрная металлургия, стекольная промышленность, судостроение, некоторые другие) [4]. Это важно учитывать при планировании и проведении предварительных, — перед поступлением на работу и периодических профилактических медицинских осмотров.
Основными профессиями, где возможно воздействие хризотилсодержащей пыли в концентрациях, превышающих допустимые, являются работники по добыче и обогащению асбеста, изолировщики (в том числе и в судостроении) или другие строительные работники, занятые нанесением, ремонтом и снятием рыхлых хри-зотилсодержащих тепло- и звукоизоляционных материалов. Также воздействие высоких концентраций волокон хризотила возможно на асбестотекстильных производствах и на предприятиях по производству асбестоцементных и асбестотехнических изделий, при выполнении отдельных операций, например при смешивании исходных компонентов без соблюдения установленных мер безопасности [1].
Воздействие пыли, содержащей волокна ам-фиболовых асбестов, что по сравнению с хризо-тилсодержащей пылью представляет собой многократно более высокую опасность для здоровья работников даже при минимальных уровнях воздействия, возможно при ремонте выстроенных в зарубежных странах кораблей на судоремонтных и судостроительных предприятиях [1].
Длительное воздействие хризотилсодержащей пыли в концентрациях, превышающих допустимые, или пыли, содержащей амфиболовые асбесты даже в минимальных концентрациях, может увеличивать риск возникновения асбестообус-ловленных заболеваний бронхолегочной системы, трансформировать клинико-рентгенологические проявления, течение и исходы АОЗ. Особенности формирования, развития и течения заболеваний, связанных с воздействием асбестосо-держащей пыли, обусловливают необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на их ликвидацию. Основным направлением предупреждения профессиональных АОЗ легких на современном этапе является разработка критериев нарушения здоровья, основанных на ранних и обратимых изменениях, предшествующих появлению выраженных кли-
нических признаков и синдромов в сопоставлении с суммарной пылевой экспозицией пыли, содержащей волокна асбеста [3]. Основой медицинской профилактики является разработка критериев риска развития заболеваний легких, ранней диагностики и своевременной реабилитации при воздействии асбестсодержащей пыли [5]. Проведение реабилитационных мероприятий, направленных на полное восстановление здоровья работающих с начальными нарушениями различных органов и систем [2, 3] и сохранение трудового потенциала, должно быть основано на восстановительной медицине, направленной на укрепление здоровья рабочих и повышение функциональных резервов.
С этой целью проведен анализ результатов углубленного клинико-рентгено-лабораторного, функционального обследования и гигиенических исследований 771 человека в динамике с различными формами асбестообусловленных заболеваний и с признаками изменений в состоянии здоровья, которые возможно связать с воздействием асбестосодержащих пылей.
На основании полученных данных были выделены наиболее значимые критерии воздействия асбестосодержащих пылей на органы дыхания — от самых начальных признаков воздействия до формирования патологического процесса, что позволило обосновать и выделить три группы риска по развитию бронхолегочной патологии у работающих при воздействии асбестосодержа-щей пыли:
— Первая группа риска — рабочие с риском развития бронхита: жалобы на непостоянный и непродуктивный кашель, одышку при тяжелой физической нагрузке; аускультативно выслушивается жесткое дыхание и периодически отмечается положительная форсированная проба на выдохе, при исследовании функции внешнего дыхания в отдельных случаях — снижение показателей до 1 ст.
— Вторая группа риска — рабочие с риском развития асбестоза: при рентгенологическом исследовании выявляются начальные диффузные изменения паренхимы легких (0/1 и 1/0 профузии), перибронхиальный склероз в средних и нижних отделах легких, начальные изолированные изменения висцеральной плевры (междолевой, костальной и диафрагмальной) и могут выявляться начальные нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.
— Третья группа риска — лица с «подозрением» на асбестоз (0—1): при рентгенологическом исследовании определяется начальный диффузный фиброз легких (1/1 профузии), без
изменений или с распространенными нерезкими поражениями висцеральной плевры, изолированными изменениями париетальной плевры, жалобы на непостоянный сухой кашель, одышку при тяжелой физической нагрузке, начальные рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания,
С целью разработки планомерных мероприятий по профилактике, реабилитации и выявлению начальных признаков воздействия асбестосодержащей пыли проанализированы результаты массовых медицинских осмотров 774 рабочих в условиях асбестовых производств по добыче, обогащению и использованию асбеста. В соответствии с выделенными группами риска учитывалась частота и распространенность признаков воздействия асбестосодержащей пыли на органы дыхания работников, число выявленных асбестообусловленных заболеваний бронхоле-гочной системы среди обследованных рабочих различных производственных групп с анализом уровней воздействия пыли асбеста рабочих мест обследуемых предприятий.
Анализ клинико-функциональных и рентгенологических данных в зависимости от пылевой нагрузки на органы дыхания работников асбе-стодобывающих и асбестоперерабатывающих предприятий позволил выявить четкую взаимосвязь частоты отдельных признаков воздействия асбестосодержащей пыли, при пылевой нагрузке близкой к 50 г, которая явилась критической экспозиционной величиной развития асбестообус-ловленных заболеваний бронхолегочной системы. Полученные результаты дают возможность контролировать развитие АОЗ легких и своевременно проводить медико-социальные мероприятия по их профилактике и реабилитации.
Действующая система и принципы первичной медицинской профилактики, медицинской диагностики и реабилитации требует совершенствования организации медико-санитарной помощи лицам, подвергающимся воздействию асбесто-содержащей пыли.
Профилактические медицинские мероприятия должны объединять два основных направления: проведение предварительных и периодических медицинских осмотров с целью предупреждения формирования бронхолегочной патологии легких, выделения групп риска развития асбестообуслов-ленных заболеваний и назначение превентивной реабилитации рабочих групп риска с целью восстановления адаптационного срыва и сохранения здоровья.
Анализ полученных данных позволил обосновать основные положения и схему медико-
социальных мероприятий по профилактике и реабилитации асбестообусловленных заболеваний бронхолегочной системы с позиции клинико-рентгено-функциональных и гигиенических критериев:
1. Осуществление постоянного медицинского контроля состояния здоровья работников, подвергающихся воздействию асбестосодержащей пыли с момента поступления их на работу, за все время работы и в постконтактный период.
2. Своевременное формирование групп риска с учетом комплексного воздействия на организм человека асбестосодержащей пыли и других вредных факторов производственной и окружающей среды.
3. Особое внимание к выявлению ранних признаков воздействия асбестосодержащей пыли не только у рабочих предприятий по добыче, обогащению асбеста и производству, содержащих его изделий, но тех предприятий, где возможно воздействие асбестосодержащей пыли за счёт неконтролируемого использования асбестосодер-жащих материалов и изделий.
4. Выдача индивидуальных рекомендаций по сохранению и продлению работоспособного периода жизни.
5. Выдача индивидуальных рекомендаций для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.
6. Создание базы данных о состоянии здоровья рабочих, начиная с предварительного медицинского осмотра, с последующим накоплением и регистрацией всех нарушений состояния здоровья (включая данные профилактических медицинских осмотров, обращаемости и результатов проведенных обследований), в том числе, с данными как по профессиональной, так и по общесоматической патологии.
7. На основании накопленных данных и систематизации полученных результатов создается паспорт здоровья на каждого рабочего с целью динамического наблюдения.
8. Применение единой документации по наблюдению и регистрации с оценкой данных профилактических медицинских осмотров для своевременного выделения групп риска и проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление здоровья рабочих.
Для совершенствования и оптимизации медицинских профилактических мероприятий по ранней диагностике, лечению и реабилитации лиц, подвергающихся воздействию асбестосодер-жащей пыли, необходимо создание медицинских стандартов, включающих план обследования
работников (при предварительных и периодических медицинских осмотрах) и больных асбе-стообусловленными заболеваниями, лечения на основе базисной терапии и реабилитационные мероприятия, в том числе конкретные рекомендации по санаторно-курортному лечению.
Сложности в диагностике и дифференциальной диагностике, в решении экспертных вопросов, прежде всего, обусловлены недостаточной оснащенностью МСЧ, Центров и отделений проф-патологии современным рентгенологическим, лабораторным и функциональным оборудованием. Отмечается недостаточная подготовка врачей-профпатологов по программе тематического усовершенствования по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации АОЗ.
В настоящее время на большинстве предприятий по добыче, обогащению хризотилового асбеста, производству содержащих его изделий предприятиях, профилактике воздействия асбе-стосодержащей пыли и связанных с этим изменений в состоянии здоровья уделяется пристальное внимание. В то же время во многих отраслях промышленности (в первую очередь — энергетика, судостроение) отмечается недостаточное внимание к тем случаям, когда неконтролируемое использование рыхлых, легко пылящих асбестсо-держащих изделий может представлять реальную опасность для здоровья работников.
К вопросам охраны здоровья работников предприятий, где возможно воздействие ас-бестосодержащей пыли, относится санитарно-просветительная работа по разъяснению предупреждения заболеваний органов дыхания, в том числе АОЗ, которая включает проведение комплекса общих оздоровительных мероприятий, направленных на повышение защитных свойств организма: соблюдение здорового образа жизни (борьба с курением, чрезмерное употребление алкоголя и др.), занятие спортом, рациональное питание, своевременное лечение простудных заболеваний.
К мероприятиям по профилактике и ликвидации АОЗ относятся также основные обязанности самих работников асбестовых предприятий:
— работники, поступающие на предприятия, где возможно воздействие пыли, содержащей волокна асбеста, должны проходить предварительное обучение в соответствии с инструкциями данного предприятия, для приобретения навыков по практике безопасного труда, знакомиться с особенностями работы в условиях воздействия асбестосодержащих пылей;
— работники при поступлении на работу в условиях возможного профессионального кон-
такта с асбестосодержащей пылью обязаны пройти предварительный медицинский осмотр и принимать активное участие в периодических медицинских осмотрах в соответствии с действующим приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г.;
— работники в пределах своей ответственности и должностных инструкций должны способствовать контролю, профилактике и минимизации уровней асбестосодержащей пыли в рабочей зоне. Они обязаны сообщать о созданиях необычных условий на рабочих местах и /или ситуациях, нарушающих производственный процесс;
— работники должны периодически участвовать в обучающих и инструктивных программах по технике безопасности;
— все работающие в условиях воздействия асбестосодержащей пыли должны использовать и правильно носить средства индивидуальной защиты и защитное оборудование в соответствии с типовыми и отраслевыми нормами, предоставляемыми работодателем;
— работники, часто болеющие простудными заболеваниями, страдающие общесоматической патологией, в обязательном порядке должны состоять на диспансерном учете в медико-санитарных частях или в медицинских учреждениях по месту жительства, так как вышеуказанные заболевания могут явиться факторами риска развития асбестообусловлен-ной патологии.
Таким образом, разработка национальной программы по профилактике и ликвидации АОЗ различных органов и систем является важнейшей социально-экономической задачей, включающей совокупность и гармонизацию всех звеньев медицинских и технических мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи работающим на асбестовых предприятиях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Асбестообусловленная патология: диагностика, клиника, патоморфология, профилактика и реабилитация: Пособие для врачей. Москва—Екатеринбург: Изд. ГОУ ВПО УГМА Росздрава, 2008.
2. Домнин С.Г., Кашанский С.В., Плотко Э.Г. и др. / / Профилактика асбестообусловленных заболеваний.
Асбест, 2002. С. 118—122.
3. Измеров Н.Ф., Ковалевский Е.В. // Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ
НИИ МТ РАМН. Москва, 2008. С. 116—118.
4. Ковалевский Е.В. // Мед. труда. 2004. № 1. С. 10—16.
5. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. / / Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». М., 2004. № 3. С. 81—84.
Поступила 26.04.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Плюхин Александр Евгеньевич,
зав. отделением профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия
промышленных аэрозолей, докт. мед. наук. E-mail: aep50@bk.ru Бурмистрова Татьяна Борисовна,
зав. отделением рентгенологических исследований и томографии, докт. мед. наук. E-mail: Niicl-Rentgen.@ .ru Постникова Лариса Владимировна,
аспирант отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия промышленных аэрозолей. E-mail: nnpostnikova@ mail.ru
УДК 622.367.62:613.633
В.А. Белошейкин1, С.В. Кашанский2, Г.В. Чащина1, Е.В. Ковалевский3
ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭЛИМИНАЦИИ ВОЛОКОН ХРИЗОТИЛ-АСБЕСТА ПРИ ПОГРУЗОЧНО-РАЗГРУЗОЧНЫХ РАБОТАХ И ПЕРЕВОЗКЕ ПО
ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГЕ
1 ОАО НИИпроектасбест, г. Асбест; 2 ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, г. Екатеринбург; 3 НИИ медицины труда
РАМН, г. Москва
В ходе проведенных исследований установлено, что пластиковые мешки с хризотил-асбестом рядовой укладки и штабелированные пакеты, укрытые термоусадочной или растягивающейся пленкой при хранении и проведении погрузочно-разгрузочных работ не являются источниками выделения волокон хризотил-асбеста в воздух рабочей зоны.
Перевозка по железной дороге в крытых вагонах крупнотоннажных партий хризотил-асбеста независимо от вида упаковки не ведет к увеличению антропогенной асбестовой нагрузки железнодорожных работников, пассажиров железнодорожного транспорта и населения, проживающего в полосе отчуждения железных дорог.
Ключевые слова: хризотил-асбест, элиминация, хранение, погрузочно-разгрузочные работы, транспортирование, железная дорога.
V.A. Belosheikin, S.V. Kashansky, G.V. Tchashina, E.V. Kovalevsky. Ecologic and hygienic evaluation of chrysotile asbestos fibers elimination in cargo handling and transportation on railways.
Nllproectasbest
Federal State Scientific Institution Ekaterinburg Medical Research Center for Prophylaxis and Health Protection of Industrial Workers of Federal Service for Surveillance in the Field of Consumer Rights' Protection and Human Well-being, Ekaterinburg
Research Institute of Occupational Health Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Studies proved that plastic bags with chrysotile asbestos put in rows and piled packs covered by shrinkable film, when stored and cargo handling, are not sources of chrysotile asbestos fibers release into the air of workplace.
Transporting mass consignment of chrysotile asbestos on railways in covered waggons, irrespective of package, does not result in higher asbestos load for railway workers, passengers and residents of area near railways.
Key words: chrysotile asbestos, elimination, storage, cargo handling, transportation, railways.
Россия обладает крупнейшей сырьевой базой хризотилового асбеста в мире (11 разведанных месторождений, из них три в эксплуатации, одно
на консервации и 7 в резерве) и занимает первое место по объемам его производства, экспорта и потребления. Совокупные разведанные запасы
