CC BY
174. Emel'yanov A.V., Schetchikov O.S. Mechanisms underlying bronchial asthma development. Clinical recommendations. Moscow: «Atmosfera».— 2008.— P. 22-28 ( in Russian).
5. Il'kovich M.M., Trofimov V.I. Classification and differential diagnosis of bronchial asthma. Clinical recom-mendations. Moscow: «Atmosfera».— 2008.— P. 32-40 ( in Russian)
6. Mazitova N.N., Bykovskaya T.Yu., Piktushanskaya I.N., Piktushanskaya T.E. // Industrial medicine.— 2011.— 4.— P. 39-39 (in Russian).
7. Nenasheva N.M. Bronchial asthma: Pocket manual for practitioners. Moscow: «Atmosfera» .— 2011 (in Russian).
8. Ushakova OV., Abramatets E.A. Regional characteris-tics of occupational bronchial asthma in medical person-nel. In: Sworld Proceedings on international research and practical conference materials.— 2009.— vol.— 26.— 1.— P. 7 (in Russian).
9. Fassakhov R.S. Allergic diseases: what's new in therapy? Pulmonology and allergology. Moscow: «Atmos-fera» .— 2011.— P. 52-54 (in Russian).
10. Fedorova Yu.Yu., Karunas A.S., Izmaylova A.R., Isla-mgulov D.V., Khusnutdinova E.K. Agrarnaya Rossiya.— 2009.— 6.— P. 132-133.
11. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.H., Eigenmann P.A., Frisher T. et al. Diagnosis and treatment of ashma in childhood: a Practall concensus report // Allergy.— 2008.— 63(1) .— P. 5-34.
12. Castro M, Kraft M. Clinical Asthma. Philadelphia, PA: Mosby Elsiver.— 2008.— 516 p.
13. GINA. Global Strategy for Management and Prevention.— 2010.
14. Lima J.J., Zhang S., Grant A., Shao L. et al. Influence of leukotriene pathway polymorphisms on response to montelukast in asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med.— 2006.
15. Philip G., Pearlman D.S., Villaran C. et al. Single-dose Montelukast or Salmeterol as protection agains Exercise- induced bronchoconstriction // Chest.— 2007.— 132.— Р. 875-883.
16. Reddel H.K., Taylor R., Bateman E.D. et al. An official American thoracic Society/ Europian Respiratoru Society Statement: asthma control and exacerbations// Am. J. Respir. Crit. Care Med.— 2009.— V. 180.— P. 55-59.
Поступила 11.02.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Артемова Людмила Викторовна,
зав. отд. профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ, канд. мед. наук. E- mail: artemovalv1to@yandex.ru. Кузьмина Людмила Павловна,
зав. клинич. отд., д-р биол. наук, проф. E- mail: lpkuzmina@ mail.ru.
Соркина Нелли Соломоновна,
вед. науч. сотр., канд. мед. наук. Тел.:8-495-366-44-29. Комарова Светлана Георгиевна,
ст. науч. сотр., канд. мед. наук. E- mail: Kmarvm67@mail.ru. Петрыкина Мария Викторовна,
врач, канд. мед. наук. E- mail: melamory-80@mail.ru. Помыканова Юлия Сергеевна,
аспирант лаб. мед.-биол. иссл. E- mail: lpkuzmina@mail.ru.
УДК 613.62-033.33-032.676:616-084
А.Е.Плюхин, Т.Б.Бурмистрова
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПЫЛИ ХРИЗОТИЛОВОГО АСБЕСТА И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, Москва
Для выделения основных принципов системы профилактики профессиональных заболеваний легких работников предприятий по добыче и использованию хризотилового асбеста разработаны основные критерии диагностики асбестообусловленных заболеваний (АОЗ) бронхолегочной системы и признаки воздействия хризотилсодержащей пыли с выделением групп риска развития профессиональных заболеваний. Сформулированы основные положения профилактики и реабилитации АОЗ легких работников асбестовых предприятий. Особое внимание уделено гармонизации всех звеньев медицинских и технических мероприятий, направленных на профилактику и ликвидацию профессиональных асбестообусловленных заболеваний.
Ключевые слова: асбест, хризотил, асбестообусловленные профессиональные заболевания, диагностика, профилактика, реабилитация, группы риска.
A.E. Pliukhin, T.B. Bourmistrova. Occupational lung diseases caused by exposure to chrysotile asbestos dust, and the preventive measures
FSBI «<RIOH» RAMS, Moscow
To reveal major principles in system of occupational lung diseases prevention among workers engaged into extraction and usage of chrysotile asbestos, the authors specified main criteria for diagnosis of asbestos-related pulmonary diseases and signs of exposure to chrysotile dust, with identification of risk groups for occupational diseases development. The
authors formulated main principles of prevention and rehabilitation for workers with asbestos-related pulmonary diseases. Special attention was paid to harmonization of all medical and technical measures aimed at prevention and liquidation of occupational asbestos-related diseases.
Key words: asbestos, chrysotile, asbestos-related occupational diseases, diagnosis, prophylaxis, rehabilitation, risk groups.
Изучение причинно-следственной связи формирования профессиональных заболеваний легких, контакта с хризотиловым асбестом и санитарно -гигиенических условий труда, совершенствование и разработка критериев оценки воздействия хризотила на органы дыхания от начальных признаков до клинических проявлений заболевания является актуальной задачей планирования и разработки профилактических и реабилитационных мероприятий, с учетом комплексной оценки воздействия профессиональных и непрофессиональных факторов риска.
Проблема формирования профессиональных ас-бестообусловленных заболеваний легких (АОЗ) до настоящего времени остается достаточно актуальной, несмотря на то, что ей посвящено большое число исследований (гигиенических, эпидемиологических, кли-нико-рентгенологических) как отечественных, так и зарубежных авторов.
Россия обладает перспективной сырьевой базой хризотилового асбеста с длительным сроком эксплуатации [1-3], в связи с чем в стране производится и применяется только такой асбест. Более 40 тыс. работников подвергается воздействию асбестосодержащих пылей. Основными отраслями, где возможен профессиональный контакт с асбестосодержащей пылью, прежде всего, являются добыча и обогащение асбеста, производство асбестосодержащих изделий (предприятия асбестоцементных, асбестотехниче-ских и асбестотекстильных материалов). Воздействие асбестосодержащей пыли в концентрациях, превышающих допустимые, могут наблюдаться при отдельных видах деятельности в строительстве (связанные с установкой, обслуживанием, ремонтом и удалением асбестосодержащих строительных материалов), в отраслях, где использовались или используются асбестосодержащие изоляционные материалы (энергетика, цветная и чёрная металлургия, стекольная промышленность, судостроение).
Длительное воздействие разных видов асбестосодержащих пылей даже в небольших концентрациях может увеличивать риск возникновения профессиональных асбестообусловленных заболеваний бронхо-легочной системы, трансформировать клинико-рент-генологические проявления, их течение и исходы. Особенности формирования, развития и течения заболеваний, связанных с воздействием асбесто-содержащей пыли, обусловливают необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на их предупреждение и ликвидацию. Основным направлением предупреждения профессиональных АОЗ легких на современном этапе является разработка критериев нарушения здоровья, основанных на ранних и обратимых изменениях,
предшествующих появлению выраженных клинических признаков и синдромов.
С целью разработки критериев риска развития профессиональных заболеваний легких от воздействия хризотилового асбеста проведен анализ результатов углубленного клинико-рентгенолабораторного и функционального обследования, а также гигиенических исследований 571 человека с различными формами профессиональных АОЗ и 774 работника различных асбестовых предприятий в динамике. На основании полученных данных среди обследованных были диагностированы профессиональные заболевания от воздействия хризотилового асбеста: асбестоз, профессиональный хронический бронхит и рак лёгких.
Впервые в 1938 году на основании эпидемиологических, клинических, рентгенологических и гигиенических исследований была выявлена взаимосвязь между клинико-рентгенологическими проявлениями асбе-стоза и периодом воздействия асбеста, что позволило отнести асбестоз к профессиональным заболеваниям.
Несмотря на низкий процент асбестоза в структуре всех профессиональных заболеваний бронхолегоч-ной системы (3,56%) профессиональная патология органов дыхания от воздействия хризотилового асбеста занимает особое место из-за опасности формирования АОЗ легких. На основании проведенных исследований представлена характеристика клинико-функциональной и рентгенологической картины асбестоза от воздействия пыли хризотилового асбеста [4].
Асбестоз, развившийся под воздействием пыли хризотилового асбеста, за последние десятилетия встречался достаточно редко. Выделены основные формы асбестоза в зависимости от состава и уровня воздействия хризотилсодержащей пыли: паренхимальная форма асбестоза с преимущественным поражением паренхимы — диффузный интерстициальный фиброз; смешанная (паренхимально-плевральная) форма асбестоза — сочетание диффузного паренхимального фиброза и поражения плевры; плевральная форма асбестоза с изолированным поражением висцеральной и париетальной плевры.
Оценка степени выраженности асбестоза в зависимости от вида хризотилсодержащей пыли показала, что при воздействии асбестопородной, асбестоцемент-ной пыли и низких концентраций пыли «чистого» хризотила паренхимальная форма асбестоза была нерезко выраженной и сочеталась с плевральными изменениями. Выраженный асбестоз встречался при воздействии более высоких концентраций пыли «чистого» хризотилового асбеста.
Наряду со снижением частоты асбестоза, среди работников, подвергающихся воздействию хризотилсодержащей пыли, значительно возросло число случаев
бронхита, который по своему клиническому течению и выраженности отличался от бронхитов другой этиологии: бронхит курильщика, инфекционно-воспали-тельный и профессиональный бронхит от воздействия промышленных аэрозолей.
На основании полученных данных выявлена высокая распространенность бронхита среди работников, контактирующих с пылью хризотилового асбеста, отмечены особенности его формирования, клинических проявлений, течения и рентгенологической картины, что позволило сформулировать понятие особой формы профессионального бронхита, обусловленного воздействием хризотилсодержащей пыли.
Рак легких как профессиональное заболевание в наших исследованиях за 25-летний период наблюдения был диагностирован в шести случаях.
Все больные были обследованы в клинике института. Большинство из них имели контакт с асбесто-цементной пылью или подвергались воздействию высоких концентраций «чистой» хризотилсодержащей пыли. Все мужчины были длительно табакокурящими. В половине случаев рак легкого развился на фоне профессиональных заболеваний: бронхита и асбестоза. Оценка профмаршрута, специальности и технологического процесса показала, что больные раком легкого имели контакт с высокими концентрациями хризо-тилсодержащей пыли, в ряде случаев сочетавшимися с облигатными канцерогенами (хром, никель и акрило-нитрил) и подвергались воздействию других вредных факторов (асбестобакелитовой и графитовой пылей, фенол-формальдегидных смол). За весь период наблюдений мезотелиом выявлено не было.
Основой медицинской профилактики является разработка критериев риска развития заболеваний легких, ранней диагностики и своевременной реабилитации при воздействии хризотилсодержащей пыли [5].
На основании полученных данных были выделены наиболее значимые критерии воздействия хризотил-содержащих пылей на органы дыхания — от самых начальных признаков воздействия до формирования патологического процесса, что позволило обосновать и выделить три группы риска по развитию бронхоле-гочной патологии у работающих при воздействии ас-бестсодержащей пыли:
— 1-я — рабочие с риском развития бронхита,
— 2-я — рабочие с риском развития асбестоза,
— 3-я — лица с «подозрением» на асбестоз.
С целью разработки планомерных мероприятий по профилактике, реабилитации и выявлению начальных признаков воздействия асбестосодержащей пыли проанализированы результаты массовых медицинских осмотров 774 рабочих в условиях асбестовых производств по добыче, обогащению и использованию хризотилового асбеста в соответствии с выделенными группами риска. При этом учитывалась частота и распространенность признаков воздействия асбестосодержащей пыли на органы дыхания работников, число выявленных асбестообусловленных заболеваний
бронхолегочной системы среди обследованных рабочих различных производственных групп с анализом уровней воздействия пыли асбеста на рабочих местах обследуемых предприятий.
Лица 1- и 2-й групп риска по развитию бронхита и хризотилового асбестоза подлежат динамическому наблюдению с углубленным клиническим обследованием. Группа риска с «подозрением» на хризотиловый асбестоз — 3-я группа — требует верификации рентгенологических изменений в легких в условиях стационара.
Анализ клинико-функциональных и рентгенологических данных в зависимости от ПН на органы дыхания работников асбестодобывающих и асбесто-перерабатывающих предприятий позволил выявить четкую взаимосвязь частоты отдельных признаков воздействия.
Действующая система и принципы первичной медицинской профилактики, медицинской диагностики и реабилитации требует совершенствования организации медико-санитарной помощи лицам, подвергающимся воздействию асбестосодержащей пыли.
Профилактические медицинские мероприятия должны объединять два основных направления: проведение предварительных и периодических медицинских осмотров с целью предупреждения формирования бронхолегочной патологии легких, выделения групп риска развития АОЗ и назначение превентивной реабилитации рабочим из групп риска с целью восстановления адаптационного срыва и сохранения здоровья.
Анализ полученных данных позволил обосновать основные положения и схему медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации асбесто-обусловленных заболеваний бронхолегочной системы с позиции клинико-рентгено-функциональных и гигиенических критериев:
1. Осуществление постоянного медицинского контроля состояния здоровья работников, подвергающихся воздействию асбестосодержащей пыли с момента его поступления на работу, за все время работы и в постконтактный период.
2. Своевременное формирование групп риска с учетом комплексного воздействия на организм человека асбестосодержащей пыли и других вредных факторов производственной и окружающей среды.
3. Выявление ранних признаков воздействия асбестосодержащей пыли у рабочих предприятий по добыче, обогащению и применению асбеста.
4. Выдача индивидуальных рекомендаций по сохранению и продлению работоспособного периода жизни.
5. Выдача индивидуальных рекомендаций для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.
6. Создание базы данных о состоянии здоровья рабочих, начиная с предварительного медицинского осмотра, с последующим накоплением и регистрацией всех нарушений состояния здоровья (включая данные ПМО, обращаемости и результатов проведенных об-
следований), в том числе, с данными, как по профессиональной так и по общесоматической патологии.
7. Создание на основании накопленных данных и систематизации полученных результатов паспорта здоровья на каждого рабочего для динамического наблюдения.
8. Применение единой документации по наблюдению и регистрации с оценкой данных ПМО для своевременного выделения групп риска и проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и восстановление здоровья рабочих.
Для совершенствования и оптимизации медицинских профилактических мероприятий по ранней диагностике, лечению и реабилитации лиц, подвергающихся воздействию асбестосодержащей пыли, необходимо создание медицинских стандартов, включающих план обследования работников (при ПМО) и больных АОЗ, лечения на основе базисной терапии и реабилитационные мероприятия, в том числе конкретные рекомендации по санаторно-курортному лечению.
Сложности в диагностике и дифференциальной диагностике, в решении экспертных вопросов, прежде всего, обусловлены недостаточной оснащенностью МСЧ, центров и отделений профпатологии современным рентгенологическим, лабораторным и функциональным оборудованием. Отмечается недостаточная подготовка врачей-профпатологов по программе тематического усовершенствования по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации АОЗ.
К вопросам охраны здоровья работников асбестовых предприятий относится санитарно-просветитель-ная работа по разъяснению предупреждения заболеваний органов дыхания, в том числе АОЗ, которая включает проведение комплекса общеоздоровительных мероприятий, направленных на повышение защитных свойств организма: соблюдение здорового образа жизни (борьба с курением, чрезмерным употреблением алкоголя и др.), занятия спортом, рациональное питание, своевременное лечение простудных заболеваний.
К мероприятиям по профилактике и ликвидации АОЗ относятся также основные обязанности самих работников асбестовых предприятий:
— работники, поступающие на предприятия по добыче, обогащению асбеста и производству асбе-стосодержащих изделий, связанные с вредными условиями труда, должны проходить предварительное обучение в соответствии с инструкциями данного предприятия для приобретения навыков по практике безопасного труда, знакомиться с особенностями работы в условиях воздействия асбестсодержащих пылей;
— работники при поступлении на работу обязаны пройти предварительный медицинский осмотр и принимать активное участие в ПМО в соответствии с действующим приказом Минздравсоцразвития РФ № 302н от 12.04.2011;_
— работники в пределах своей ответственности и должностных инструкций должны способствовать
контролю, профилактике и минимизации уровней ас-бестсодержащей пыли в рабочей зоне. Они обязаны сообщать о создавшихся необычных условиях на рабочих местах и/или ситуациях, нарушающих производственный процесс;
— работники должны периодически участвовать в обучающих и инструктивных программах по технике безопасности;
— все работающие в условиях воздействия асбестосодержащей пыли должны правильно использовать средства индивидуальной защиты и защитное оборудование в соответствии с типовыми и отраслевыми нормами, предоставляемые работодателем;
— работники предприятий по добыче, обогащению асбеста и производства асбестосодержащих изделий, часто болеющие простудными заболеваниями, страдающие общесоматической патологией, в обязательном порядке должны состоять на диспансерном учете в МСЧ или в медицинских учреждениях по месту жительства, так как вышеуказанные заболевания могут явиться факторами риска развития АОЗ.
Заключение. Разработка национальной программы по профилактике и ликвидации АОЗ различных органов и систем является важнейшей социально-экономической задачей, включающей совокупность и гармонизацию всех звеньев медицинских и технических мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи работающим на асбестовых предприятиях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Домнин С.Г., Кашанский С.В., Плотко Э.Г. и др. Асбест
— современные проблемы медицины труда и экологии. Профилактика асбестообусловленных заболеваний. — Асбест, 2002. — С. 118-122..
2. Еловская Л.Т. Методология гигиенического нормирования и контроль промышленных пылей в России как основа реальной профилактики асбестообусловленных заболеваний. Безопасность и здоровье при производстве и использовании асбеста и других волокнистых материалов // Сб. докладов на международной конференции. — Асбест.— 2003. — С. 103-111.
3. Измеров Н.Ф. Хризотиловый асбест: российский опыт в медицине труда Сб. докладов и выступлений / Региональный международный семинар. 15-18 сентября 2004. — Ташкент.
— С. 47-60.
4. Измеров Н.Ф., Бурмистрова Т.Б., Плюхин А.Е. // Гиг.а труда и мед. экология. — 2004. — №4(5). — С. 72-77.
5. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. // Бюл. Науч. Совета «Медико-экологичекие проблемы работающих». — М.— 2004. — № 3. — С. 81-84.
REFERENCES
1. Domnin S.G., Kashanskiy S.V., Plotko E.G. et al. Asbestos
— contemporary problems of industrial medicine and ecology. Prevention of asbestos-related diseases. Asbestos. — 2002. — Р. 118-122 (in Russian).
2. Elovskaya L.T. Methodology of hygienic regulation and control over industrial dust in Russia as a basis of real prevention of asbestos-related diseases. In: Proceedings of international conference reports. Safety and health in production and usage of asbestos and other fibrogenous materials. Asbestos. — 2003. — P. 103-111 (in Russian).
3. Izmerov N.F. Chrysotile asbestos: russian experience in industrial medicine. In: Proceedings of reports. / Regional international seminar. September, 15-18-th, 2004. — Tashkent. — P. 47-60 (in Russian).
4. Izmerov N.F., Burmistrova T.B., Plyukhin A.E.// Gigiena truda i meditsinskaya ekologiya. — 2004. — 4(5) . — P. 72-77 (in Russian).
5. Razumov A.N., Bobrovnitskiy I.P., Shakula A.V. // Byulleten' Nauchnogo Soveta «Mediko-ekologichekie problemy
rabotayushchikh». — Moscow. — 2004. — 3. — Р. 81-84 (in
Russian).
Поступила 31.05.2013
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Плюхин Александр Евгеньевич,
зав. отд. Проф. и неинфекционных заболеваний внут. органов от воздействия промышл. аэрозолей, д-р мед. наук. E-mail: aep50@bk.ru.
Бурмистрова Татьяна Борисовна,
зав. отд. рентгенологических исследований и томографии, д-р мед. наук.. E-mail: burmistrovarent@mail.ru.
УДК 616.233-002:65.015
О.Н. Бачинский2, В.И. Бабкина1 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Курск 2Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Курская городская больница №6», Центр профессиональной патологии, г. Курск
Клинико-патогенетические особенности развития профессионального бронхита (ПБ) были изучены с использованием многомерного корреляционного анализа. Проанализирована взаимосвязь симптомов и синдромов заболевания, основных спирометрических признаков обструктивного поражения бронхиального дерева, наличия и характера экзогенных факторов риска и возраста пациентов. Выявлены закономерности взаимного влияния кли-нико-инструментальных и средовых характеристик пылевой патологии, их роль в неблагоприятном клиническом течении и исходах профессионального бронхита.
Ключевые слова: профессиональный бронхит, корреляционный анализ, взаимосвязь признаков.
O.N. Bachinsky2, V.I. Babkina1. Clinical and pathogenetic features of occupational bronchitis
1State budgetary educational organization of higher professional education «Kursk state medical University» of the Ministry of health of the Russian Federation, Kursk
2Regional budgetary organization of the health «Kursk city hospital №6», the center of occupational pathology, Kursk
With multidimentional correlation analysis, the authors studied clinical and pathogenetic features of occupational bronchitis development. Analysis covered relationships of symptoms and syndromes of the disease, main spirometric signs of bronchial obstruction, presence and character of exogenic risk factors and the patients age. The authors revealed regularities of interrelations of clinical, instrumental and environmental characteristics of dust diseases, their role in unfavorable course and outcomes of occupational bronchitis.
Key words: occupational bronchitis, correlation analysis, interrelations of symptoms.
В общей структуре профессиональной патологии пылевые болезни легких — одна из основных причин снижения работоспособности, инвалидизации и преждевременной смерти в трудоспособном возрасте. Основным патологическим эффектом воздействия промышленной аэрозоли на респираторный аппарат работающего является развитие хронического продуктивного воспаления с формированием профессиональ-
ного бронхита. Анализ данных последних лет выявляет тенденцию к росту заболеваемости ПБ на фоне снижения заболеваемости пневмокониозами [1,3].
Специфика пылевой патологии бронхиального дерева определяется многообразием клинико-пато-физиологических аспектов повреждающего действия производственных аэрополлютантов. Изучение взаимосвязи клинических и патогенетических проявлений
