CC BY
18
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.2:362.12
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРАВОВОГО, ФИНАНСОВОГО И МЕДИКО-ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КЛИНИК МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА
Г. М. Гайдаров
(Клиники Иркутского государственного медицинского университета)
Резюме. В данной статье говорится о деятельности клиник медицинских вузов в современных экономических отношениях. Предлагается разработать правовую основу функционирования такого типа учреждения здравоохранения, внедрить разработанную автором информационно аналитическую систему управления клиниками. Предложенная автором компьютерная програм ма оценки качества и эффективности медицинской помощи в клиниках медицинских вузов позволит оптимизировать лечебно-диагностический процесс в стационаре и оценивать деятельность медицинских работников по конечному результату.
В условиях внедрения новых экономических отношений в системе здравоохранения, введения в стране медицинского страхования необходимым становится решение вопросов функционирования и финансирования такого типа учреждений, как клиники медицинских вузов, являющиеся центрами медицинского образования, науки и оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению, а также их взаимосвязи с другими субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования.
Особо возрастает актуальность данной проблемы, учитывая нерешенность до настоящего времени таких вопросов, как нормативно-правовая база функционирования клиник медицинских вузов, организационная структура управления ими, механизмы финансирования, система информационного обеспечения и статистического учета. Крайне мало освещены эти вопросы и в отечественной литературе, хотя в зарубежной практике университетские клиники являются одним из самых распространенных типов учреждений, играющих важную роль в подготовке и переподготовке медицинских кадров и оказании высококвалифицированной специализированной медицинской помощи.
В соответствии с действующей номенклатурой учреждений здравоохранения лечебно-профилактические учреждения (больницы, диспан-
серы, родильные дома и другие учреждения), входящие в состав высших медицинских учебных заведений и медицинских научно-иссле-довательских учреждений или подчиненные вузам и научно-исследовательским учреждениям, называются клиниками.
В последнее время заметно увеличилось количество клиник и поликлиник в медицинских вузах Российской Федерации. Так, если 10 лет назад их насчитывалось чуть более десяти, то сегодня в тридцати вузах России имеются собственные клиники или поликлиники.
Клиники — как учреждения здравоохранения вузов играют важную роль в развитии клинической медицины, осуществляя преемственность научных знаний и обеспечивая условия для:
— оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению;
— осуществления учебно-педагогического процесса по подготовке медицинских и фармацевтических кадров отрасли;
— проведения научно-исследовательской деятельности, разработок и внедрения высокоэффективных современных медицинских технологий.
В настоящее время клиники медицинских вузов, будучи их структурными подразделениями, представляют собой, как объект системы здравоохранения, исполнителя с ограниченными правами. В условиях развития рыночных отношений и реформы системы здравоохранения в корне должны менять суть и подходы к деятельности учреждений здравоохранения вузов.
Прежде всего это относится к статусу учреждений здравоохранения вузов. В нем закрепляется степень самостоятельности его деятельности.
В современных условиях развития рыночных отношений и введения медицинского страхования клиники медицинских вузов должны стать полноправными субъектами здравоохранения наряду с лечебно-профилактическими учреждениями, которые стали более самостоятель-
ными в решении стратегических вопросов, получили право продажи производимых услуг.
Статус субъекта предполагает заинтересованность производителей в достижении результатов. Для того, чтобы клиники медицинских вузов стали полноправными субъектами здравоохранения, им необходимо приобрести статус юридического лица, что позволит более рационально и эффективно использовать имеющиеся материально-технические и кадровые ресурсы на основе взаимной экономической заинтересованности всех субъектов здравоохранения.
Деятельность клиник медицинских вузов регламентируется Положением о вузе, его Уставом, Положением о лечебно-профилактическом учреждении, нормативными документами Минздравмедпрома РФ, приказами и распоряжениями ректора медицинского вуза.
Оценивая существующее правовое обеспечение деятельности учреждений здравоохранения вузов с учетом их специфики, следует отметить его определенную ограниченность. Так, на наш взгляд, необходимо разработать Положение о клиниках, в котором будет определена компетенция учреждения здравоохранения вуза как субъекта, его взаимодействие с вузом и органами управления здравоохранением, Фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, определить права и условия оказания медицинской помощи, ведения учебно-педагогической, научно-исследовательской и коммерческой деятельности.
Среди проблем оптимизации управления клиниками медицинского вуза одной из основных на современном этапе является обеспечение необходимого объема их финансирования. Многочисленные экономические эксперименты, осуществляемые в последние годы в медицинских учреждениях, в том числе реализация нового хозяйственного механизма, расширение прав руководителей учреждений здравоохранения, были направлены на поиск адекватных механизмов, которые позволили бы смягчить нарастающий финансовый кризис. Этой же цели служило и некоторое расширение платных медицинских услуг, особенно в лечебных учреждениях, оказывающих высококвалифицированную медицинскую помощь.
В качестве одного из дополнительных, и в то же время основных источников финансирования рассматривается обязательное медицинское стиахование, введение которого осуществляется в соответствии с Законом о медицинском страховании граждан Российской Федерации. Надо, однако, отметить, что на данном этапе обязательное медицинское страхование не позволяет в полной мере обеспечивать медицинские учреждения необходимыми финансовыми средствами, особенно при оказании лечебной помощи в клиниках медицинских вузов и научно-исследовательских институтов.
Среди причин, обуславливающих такое положение, — значительная стоимость высококвалифицированной клинической помощи при
недостаточности средств в фондах обязательного медицинского страхования.
В связи с введением обязательного медицинского страхования совершенствование финансирования клиник медицинских вузов приобретает особое значение. С одной стороны, это обусловлено огромным экономическим значением данной проблемы, с другой — изменением статуса клиник в структуре современного здравоохранения.
Переход на экономические методы управления обуславливает необходимость изменения механизма финансирования клиник медицинских вузов на современном этапе. Действовавший до последнего времени порядок финансирования клиник был основан практически на выделении годового бюджета из расчета на кой-ко-дни по каждому профилю клиник. Такой механизм не позволяет клиникам решать свои задачи в связи с переходом здравоохранения на новые условия хозяйствования.
Иркутский государственный медицинский университет с конца 80-х годов также начал поиск путей, позволяющих получить дополнительные финансовые средства для обеспечения своей деятельности и сохранения высокого уровня качества медицинской помощи в своих клиниках. С этой целью, в частности, была расширена хозрасчетная работа ряда клиник и начато предоставление дополнительных платных медицинских услуг.
В 1990 г. на их долю в общем объеме финансирования клиник ИГМУ приходилось около 5%. На протяжении последующих четырех лет объем платных услуг и хозрасчетной работы клиник существенно йозрос и в 1994 г. составил уже 12% всех денежных поступлений.
Определились и другие дополнительные источники финансирования деятельности клиник ИГМУ. Это, прежде всего, поступления из фонда обязательного медицинского страхования (4,6% всех поступлений), финансовая помощь других организаций (1,6%), оплата обучения специалистов (врачей) на рабочих местах в клиниках заинтересованных организаций (6,0%).
Однако, как и в предшествующие годы, ос новной источник финансирования клиник -государственный бюджет, доля которого от всех поступлений в 1994 г. составила 82,1°/!.. В то же время можно предположить, что при полном исполнении территориальной программы обязательного медицинского страхования, предусматривающей оказание медицинской помощи на уровне не меньшем, чем базовая программа, доля расходов на лечебно-профилактическую помо1ць за счет фондов ОМС увеличится до 30-35%, а за счет бюджета соответственно уменьшится до 65-70%.
Для того, чтобы оценить динамику объемов финансирования клиник ИГМУ за 1990-1994 гг., можно воспользоваться индексами изменения потребительских цен на товары и услуги, объявленными Госкомстатом РФ и не отличающимися существенно от аналогичных показателей по Иркутской области. В соответ-
ствии с такой индексацией фактические ассигнования на содержание 1 койки клиник ИГМУ в 1990 г. составили 10,0 млн.руб., в том числе из государственного бюджета — 9,5 млн.руб., а в 1994 г. — 7,3 млн.руб. и 6,0 млн.руб. соответственно.
Таким образом, можно сделать вывод о существенном отставании финансирования клиник ИГМУ от объема ассигнований прежних лет (1990 г.) и его неполному соответствию росту потребительских цен за 1991-1994 гг.
Вместе с расширением источников финансирования клиник несколько изменились и расходы, связанные с их лечебно-профилактичес-кой деятельностью: появились в дополнение к традиционным их новые виды — лицензирование деятельности, оплата заказных научно-ис-следовательских работ, приобретение методических материалов, оплата помощи, оказанной другими лечебно-профилактическими учреждениями, и консультаций нештатных специалистов.
Анализируя структуру расходов в соответствии с бюджетной классификацией, можно отметить резкое снижение доли расходов на заработную плату: с 47,6% в 1990 г. до 27,5% (из всех источников) в 1994 г. При этом основным тормозом в повышении заработной платы персонала являются условия, определяемые единой тарификационной сеткой заработной платы из бюджетных средств, что при условии отсутствия систематической индексации соответственно инфляции, приводит к постоянному-отставанию заработной платы персонала клиник от ее средней величины по области.
Средства, полученные по ОМС и из других источников, позволяют несколько увеличить расходы-по заработной плате (здесь доля расходов на зарплату 52-53%) в целом, но незначительно, т.к. от всех расходов по зарплате часть, приходящаяся на ОМС, составляет 10,2°/>, а по другим источникам только 8,0%. Доля бюджета в расходах на заработную плату по-прежнему остается основной и определяющей несовершенство материального обеспечения за очень сложный и квалифицированный труд персонала клиник.
Важнейшим условием повышения эффективности деятельности клиник является перевод их на преимущественно интенсивные методы хозяйствования, что предлагает наряду с бюджетным финансированием широкое применение хозрасчета, совершенствование оплаты труда медицинских работников, переход к медицинскому страхованию, расширение платных медицинских услуг.
Управление деятельностью любого учреждения здравоохранения невозможно без надлежащего информационного обеспечения, которое имеет свои особенности в условиях функционирования клиник медицинских вузов. Это обусловлено необходимостью характеристики не только осуществляемой лечебно-профилактической и финансово-хозяйственной деятельности, но и вопросов медицинского образова-
ния (подготовка и переподготовка медицинских кадров), обеспечение учебного процесса, внедрения научных разработок клинических кафедр в практику здравоохранения. При этом следует также учитывать осуществляемые на современном этапе реформы, введение обязательного медицинского страхования и развития платных медицинских услуг и др.
С учетом этих особенностей нами разрабатывается единая информационно-аналитическая система управления клиниками, которая будет реализована на персональных компьютерах 1ВМ РС и должна предусматривать определенную иерархию получаемой информации на различных уровнях управления.
Автоматизированная информационная система “Управление клиникой” условно состоит из четырех блоков программ.
1. Блок ресурсного обеспечения клиник и их хозяйственной деятельности, включающий пакет прикладных программ, обеспечивающих учет кадров; основных фондов, связанных с бухгалтерским учетом; контроль за финансированием всех подразделений клиник; учет деятельности пищеблока и столовых отделений клиник; складской учет (медикаменты, медицинское оборудование и др.); контроль за использованием и обслуживанием транспортных средств.
2. Блок организации работы клиник: работа отдельных подразделений; санитарно-эпиде-миологический режим; консультативная помощь; взаимосвязь с другими лечебно-про-филактическими учреждениями города и др.
3. Блок оценки деятельности, включающий объем работы; сложность работы; трудовую дисциплину; качество и эффективность работы.
4. Блок управления, предусматривающий контроль за исполнением; анализ инновационной деятельности; анализ психологического климата; организацию системы документооборота и оперативное управление.
В качестве пользователей разрабатываемой системы информационного обеспечения будут выступать представители различных уровней управления клиниками: главный врач и его заместители, главная медсестра, заведующие кафедрами, заведующие структурными подразделениями и старшие медицинские сестры, а также руководители хозяйственных служб и сотрудники администрации клиник (отдел кадров, бухгалтерия, канцелярия, старший экономист, отдел медстатистики и т.д.).
Внедрение информационно-аналитической системы в клиниках ИГМУ позволит объединить различные аспекты деятельности учреждения, адаптировать традиционные формы отчетности к задачам, стоящим перед клиниками в современных условиях их работы, и создать тем самым надлежащую базу более эффективного управления на всех его уровнях. Уровень и качество оказания медицинской
помощи всегда были одной из важных проблем управления здравоохранением. Совершенно очевидно, что разработка соответствующих управленческих решений, направленных на повышение качества медицинской помощи, невозможна без сбора и анализа необходимой информации.
Система контроля качества и эффективности медицинской помощи, разработанная нами для оценки работы клиник ИГМУ, предусматривает получение информации по следующим
разделам.
1. Оценка качества работы врачебного персонала.
2. Оценка качества работы среднего медперсонала.
3. Оценка показателей работы отделения.
4. Оценка качества работы сотрудников клинических кафедр на базе факультетских клиник ИГМУ.
5. Оценка работы параклинических отделений клиник ИГМУ.
6. Оценка динамики сроков среднего пребывания больных в стационарах клиник ИГМУ по нозологическим формам с учетом результативности и качества их лечения.
Основным методом при оценке качества работы врачебного персонала является экспертиза первичных медицинских документов, которая проводится на двух уровнях: заведующими отделениями и заместителями главного врача или заведующими кафедрами.
По итогам месяца составляется “Карта оценки результативности, качества и сложности лечения больных врачами отделения”, которая содержит следующие показатели:
1. Коэффициент медицинской результативности (Кр) — отношение количества больных, при лечении которых достигнут запланированный результат к общему количеству пролеченных больных.
2. Коэффициент качества лечения (УКЛ) — выражается в баллах по итогам оценки соблюдения технологии обследования и лечения.
3. Категория сложности лечения (операции).
4. Количество оперативных вмешательств и послеоперационных осложнений.
Оценку работы среднего медперсонала осуществляют старшие медицинские сестры отделений и главная медсестра клиник с занесением ее результатов в “Журнал экспертизы качества работы среднего медперсонала факультетских клиник ИГМУ”.
Экспертиза качества работы параклинических подразделений осуществляется их заведующими, а также заместителями главного врача. При оценке качества работы сотрудников клинических кафедр фиксируются проведенные обходы, консилиумы, консультации, ведение больных в стационаре, проведение экспертной
оценки по системе контроля качества, консультации больных в других отделениях, работа по субботам в случаях отсутствия врача в отделении, выполнение операций в стационаре. При невыполнении какого-либо показателя соответственно снижается оценка за лечебную нагрузку.
Для сравнительной оценки показателей работы определены стандарты, характеризующие деятельность различных подразделений, такие, например, как число койко-дней, показатель занятости койки, средний срок пребывания в стационаре, плановый объем работы для параклинических служб и т.д. Сравнение фактических показателей со стандартами позволяет увидеть имеющиеся отклонения и служит основой для выяснения их причин,
С целью стимулирования интенсивности и качества труда персонала во всех отделениях введена дифференциальная надбавка к зарплате “за сложность, напряженность и высокое качество работы”. Коэффициент надбавки (Кн) для каждого работника высчитывается с учетом медицинской результативности (Кр) и коэффициента качества лечения (УКЛ).
Оценка показателей работы клинических отделений проводится ежемесячно, ежеквартально, за полугодие и год. При оценке деятельности отделения определяется эффективность медицинской помощи в данном отделении. Коэффициент эффективности медицинской помощи (Кэ) является производным коэффициента результативности (Кр), коэффициента качества (УКЛ) и коэффициента затрат (Кз) (отношение плановых затрат к фактическим).
Разработанная и внедренная нами в деятельность факультетских клиник ИГМУ система контроля качества и эффективности медицинской помощи позволяет обеспечивать достаточно высокий уровень медицинского обслуживания жителей города и области.
На основании вышеизложенного нами впервые проведено научное исследование вопросов правового, финансового и медико-информационного обеспечения функционирования клиник крупного медицинского университета в условиях новых экономических отношений. Это позволило нам обработать и апробировать на практике пакет регламентирующих документов для оптимизации управления деятельностью такого типа учреждения здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Линденбратен А.Л. Оценка качества и эффективности медицинской помощи (методические материалы). ВНИИ им.Н.А.Семашко РАМН РФ. — М., 1992, — С.91.
2. Лебедев А.А. О смене стиля управления в условиях реформы здравоохранения /Альманах “Главный врач”. — 1995, № 2, — С.77-80.
3. Лебедев А.А. Учреждение здравоохранения как юридическое лицо /Альманах “Главный врач”. ^ 1994, № 1, — С.25-29'.
4. Шипова В.М. Методические рекомендации по нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинского персонала больничных учреждений (отделений), НИИ им.Н.А.Се-машко РАМН. — М., 1993, — 37 с.
5. Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования. — М.: М3 СССР,’ 1989, — 319 с.
6. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации /Сборник законодательных актов и нормативных документов. — М., 1994, — 359 с.
Summary
This article deals with activities of clinics at medical universities in modern economic environment. It is proposed to develop the legal foundation for functioning of such a type of public health service, to introduce the informational and analytical system of clinics management devised by the author.
A computer programs for evaluating the quality and efficiency of medical services in clinics at medical universities, offered by the author, will help optimize the therapeutic and diagnostic process in hospitals and evaluate the activities of medical workers by their final results.
УДК 616.33-089.168-06
ФИТОБЕЗОАРЫ ЖЕЛУДКА
В. Г.Лалеитн, С. Я.Аржанов
Курс онкологии Иркутского государственного медицинского университета (зав. — доктор медицинских наук В.Г.Лалетин)
Резюме. Приставлен случай фитобсзоарое желудка в сочетании с кровоточащей язвой этого органа у вольной 56 лет.
Боль а знигастрии возникла после употребления в пищу хурмы. Диагноз установлен при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании. Выполнена дистальная резекция 2/3 желудка. В резецированном желудке имелась хроническая язва 3.5x3 см. Фитобезоары. 5 штук, представляли собой шары в диаметре 6 см. состоящие из волокон хурмы. После операции наступило выздо ровле.ние.
После употребления в пищу излишних количеств овощей, клетчатка которых плохо переваривается (апельсины, спаржа, хурма), могут возникать фитобезоары [2]. Их образованию способствует нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта. Так описаны безоары после стволовой и селективной ва-готомии [1].
Мы наблюдали пациентку с фитобезоарами желудка в сочетании с кровоточащей язвой этого органа.
Больная Д., 56 лет, поступила в Иркутский облонкодиспансер 28/11-1995 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, иррадиирую-щие в спину, усиливающиеся в ночное время, выраженную слабость, жидкий стул черного цвета.
Болеет с 4/11-95 г., когда после съеденной хурмы в количестве около 1 кг внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, холодный пот, головокружение, слабость. 5/11 продолжала работать, хотя появились рвота “кофейной гущей” и “черный стул”. 6/П обратилась к участковому врачу по месту жительства (живет в соседнем краевом центре). Было назначено обследование, в том числе фиброга-строскопия, ультразвуковое исследование (по неделе ждала очереди). Родственниками на самолете доставлена 28/П в Иркутский облонко-
диспансер, где срочно проведена фиброгастрос-копия и с диагнозом фитобезоары желудка, кровоточащая язва угла желудка больная была экстренно госпитализирована.
Из ранее перенесенных заболеваний отмечаются бронхит, ангины.
Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот обычной формы, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не увеличены. Стул жидкий, черного цвета. Мочеиспускание нормальное.
При рентгенологическом исследовании 28/П пищевод не изменен. Желудок гипотони-чен, по средней трети малой кривизны определяется язвенная “ниша” размером 1,0x1,5 см с воспалительным валом. В пилороантральном отделе желудка дефект наполнения размером 7x6 см с ровными, четкими контурами. При изменении положения тела больной дефект наполнения меняет положение. Эвакуация содержимого из желудка достаточная. Луковица 12-перстной кишки без особенностей. Заключение: язва желудка, безоары желудка.
При фиброгастродуоденоскопии 28/Н пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Кар-дия смыкается, перистальтирует. Желудок хорошо пасширяется воздухом, в просвете крупные сгустки старой крови. В области угла желудка язвенный дефект до 2,5 см в диаметре, с плоскими ровными краями. Дно язвы покрыто фибрином и сгустками старой крови, признаков продолжающегося кровотечения нет. Взята биопсия из края язвы. При инверсионном осмотре кардиальный отдел не изменен. Привратник округлый, смыкается не полнос-
