CC BY
226
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики
© ГАЙДАРОВ Г.М., СМИРНОВ С.Н. -УДК 313.215.1:61
ОПЛАТА ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ В ОКАЗАНИИ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Г.М Гайдаров, С.Н. Смирнов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН BUI A.A. Майбо-рода, кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением, зав - проф. Г.М. Гайдаров)
Резюме. Предложенная система оплаты труда медицинских работников позволит решать главную задачу деятельности лечебно-профилактических учреждений - улучшение качества медицинского обслуживания при материальной заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда.
В Советском здравоохранении, основанном на бюджетном финансировании, т.е. на финансировании, сориентированном не на конечные результаты труда медиков, а на показатели ресурсного обеспечения, имела место в основном повременная оплата труда. В условиях реформирования здравоохранения, когда формируется многоканальное финансирование (с превалирующим значением финансирования за счет средств ОМС и средств от платной медицинской деятельности), сориентированное на конечные результаты работы ЛПУ, все большее применение получает сдельная оплата труда.
Развитие предпринимательской деятельности медицинских учреждений обусловливает актуальность проблемы поиска оптимальных систем оплаты труда работников, оказывающих платные услуги.
К сожалению, в настоящее время отсутствуют нормативные документы, специально посвященные вопросам оплаты труда медицинских работников при оказании платных услуг. Нет и соответствующих методических рекомендаций. Тем не менее, использование имеющихся нормативноправовых документов дает возможность выработать основные принципы оплаты труда при оказании платных услуг.
На работников, оказывающих платные услуги, распространяется общий порядок оплаты труда, предусмотренный приказом Минздрава России от 15.10.99 г. № 377 “Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения” (далее - Приказ № 377). Однако это не означает, что
оплата труда ограничивается положениями этого приказа.
Имеющиеся нормативные документы, в том числе и упомянутый приказ Минздрава, предоставляют медицинским учреждениям возможности для самостоятельного решения проблем оплаты труда работников при оказании платных услуг. Приказ № 377 дает лишь основу для оплаты труда работников, занятых оказанием платных услуг, ее минимально возможный уровень. При наличии дополнительных финансовых возможностей за счет доходов от оказания платных услуг медицинское учреждение вправе увеличить размер оплаты труда сверх уровня, предусмотренного Приказом № 377.
Заработная плата работника не ограничивается предельными размерами - это положение также зафиксировано в Приказе № 377. Более того, оплата труда не обязательно должна производиться по окладам, установленным на оснозе Единой тарифной сетки (ЕТС). В п.7.6. Положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Приказом № 377 записано: “Установление систем оплаты труда, в том числе сдельной, ... производится администрацией учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом”.
В этом же пункте приказа указано, что “учреждения здравоохранения дополнительный (сверхнормативный) доход распределяют самостоятельно, применительно к конкретным условиям данного учреждения (территории)”. Средства, полученные от оказания платных услуг, как раз и
относятся к такому дополнительному доходу, что означает прямое разрешение медицинским учреждениям самостоятельно решать вопрос о порядке использования доходов от платных услуг на оплату труда работников.
Право администрации медицинского учреждения самостоятельно устанавливать системы оплаты труда определено и в КЗоТ. В ст.83 КЗоТ записано: “Установление систем оплаты труда и форм материального поощрения, утверждение положений о премировании и выплате вознаграждения по итогам работы за год производятся администрацией предприятия, организации по согласованию с соответствующим выборным профсоюзным органом”.
Право администрации ЛПУ самостоятельно распоряжаться доходами от хозрасчетной деятельности закреплено ст.298 ч.2. ГК РФ, где записано, что “если в соответствии с учредительными документами, учреждению предоставлено право осуществлять приносящую доходы деятельность, то доходы, полученные от такой деятельности... поступают в самостоятельное распоряжение учреждения...”.
Таким образом, регулирование вопросов оплаты труда при оказании платных услуг (включая и установление максимального уровня отчислений от стоимости оказанных услуг в фонд оплаты труда) со стороны органов управления здравоохранением являются неправомерными. Иначе говоря, если речь идет о медицинских учреждениях системы Минздрава России, то действует единое правило - никто не вправе ограничивать медицинские учреждения в выборе систем оплаты труда работников при оказании платных услуг.
Однако, к сожалению, это правило далеко не всегда воспринимается вышестоящими и контролирующими органами. Поэтому кроме вышеперечисленных механизмов юридической поддержки, необходимы следующие меры установления уровня оплаты труда при оказании платных услуг выше предусмотренного Единой тарифной сеткой. Это может быть обеспечено с помощью следующих мер:
-заключение договоров с работниками или коллективами, занимающимися оказанием платных услуг, в которых оговаривается размер заработной платы;
-корректировка норм времени, нагрузки и других плановых показателей, служащих основой для расчета тарифов, с учетом более высоких затрат труда при оказании платных услуг, что объясняется более высокими требованиями больных к услугам, оказываемым на платной основе. Это может быть сделано на основе экспертных оценок, однако, более корректным является использование научных методов нормирования (хронометраж и т.д.);
-применение повышающих коэффициентов к закладываемому в тарифы уровню заработной платы, рассчитанному на основании Единой та-
рифной сетки. Их использование можно обосновать несколькими причинами:
• платные услуги должны оказываться во внерабочее, т.е. в сверхурочное время, которое должно и более высоко оплачиваться;
• время, связанное с оказанием платных услуг является более напряженным. Напряженность связана, в частности, с тем, что больные, обращаясь за платными услугами, более требовательны не только к качеству услуг, но и к обхождению, внимательному отношению со стороны медицинского персонала. Другими словами для медицинского персонала это большая психологическая нагрузка;
• на платной основе, как правило, оказываются наиболее трудоемкие и сложные виды помощи: операции, манипуляции, сложные диагностические исследования и т.д. Необходимость применения в этих случаях повышающих коэффициентов обусловлена тем, что, например, выполнение операций требует более интенсивного труда, чем обычная трудовая деятельность врача, в которой периоды более интенсивного труда (операции) чередуются с периодами менее интенсивного труда (прием больных в поликлинике или курирование больных в стационаре). Если же брать операцию изолированно, то это период наиболее интенсивного труда требующего более высокой оплаты в единицу времени;
• учет рыночных факторов - в некоторых случаях оказания платных услуг (таких, как массаж, мануальная терапия и т.д.) оплата труда на основании Единой тарифной сетки оказывается настолько ниже рыночного уровня, что оказывать ради подобной оплаты платные услуги работникам просто невыгодно.
Вместе с тем это не означает, что вообще никто не вправе вмешиваться в вопросы оплаты труда при оказании платных услуг. Различные органы (контрольно-ревизионное управление, казначейство, прокуратура, налоговая инспекция и т.д.) в пределах своей компетенции могут контролировать вопросы оплаты труда с точки зрения соблюдения законности, правил бухгалтерского учета, налогообложения, уплаты взносов в социальные фонды и т.д.
Итак, основой заработной платы в производстве платных медицинских услуг является сдельная форма оплаты труда. Суть сдельной оплаты состоит в том, что работники, принимающие участие в оказании платных услуг, получают оплату в процентах от суммы оказанных платных услуг или в фиксированном размере в зависимости от вида оказанных медицинских услуг.
Нами предлагается, разработанная и внедренная в практику Факультетскими клиниками ИГМУ методика определения оплаты труда за оказанную платную медицинскую помощь. Она включает в себя два последовательных этапа:
I этап. Определение размера заработной платы, предусмотренного Единой тарифной сеткой.
II этап. Определение размера оплаты труда (в % от суммы доходов), закрепленного в договоре между Администрацией ЛПУ и хозрасчетным подразделением.
Широко распространено мнение, что в тарифы на платные медицинские услуги должен быть заложен уровень оплаты, предусмотренный Единой тарифной сеткой. Нам представляется, что уровень оплаты, предусмотренный Единой тарифной сеткой, должен служить лишь своеобразным ориентиром, основой для дальнейшего установления договорного уровня оплаты труда. Дело в том, что в соответствии с действующими нормативными актами оклады, определенные на основании Единой тарифной сетки, являются государственными гарантиями минимальных уровней оплаты труда медицинских работников. Конкретный уровень оплаты труда платной медицинской помощи устанавливается на договорной основе.
Разберем предложенную нами методику определения уровня оплаты труда на конкретном примере.
Определим договорный уровень оплаты труда медицинских работников за 1 платный сеанс маг-нитотерапии:
1 этап - определение фонда заработной платы по Единой тарифной сетке.
Тарифная часть заработной платы имеет следующие характеристики.
Тарифные ставки представляют собой выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных групп рабочих в единицу рабочего времени (как правило, за месяц). Размеры тарифных ставок постоянно меняются и определяются на основании Единой тарифной сетки (ЕТС). Постановлением Правительства РФ от 18.03.1999 г. № 309 “О повышении тарифных ставок (окладов) Единой тарифной сетки по оплате труда работников организаций бюджетной сферы” была утверждена новая Единая тарифная сетка (таблица 1).
Размер тарифной ставки (оклада) первого разряда устанавливается Постановлением Правительства РФ. Ставки и доплаты работников отдельных разрядов Единой тарифной сетки уста-
Единая тарифная сетка по оплате труда р
навливаются путем умножения тарифной ставки (оклада) первого разряда на соответствующий тарифный коэффициент. Ставка 1 разряда с 01.04.99 составляет 110 рублей.
В зависимости от избранных единиц рабочего времени, различают часовые, дневные или месячные тарифные ставки, которые устанавливаются по каждому разряду. Тарифные ставки являются основной нормативной величиной, определяющей размер заработной платы всех категорий работников.
Тарифные сетки являются практическим средством дифференциации оплаты труда работников в зависимости от квалификации медицинского работника и квалификационного уровня выполняемых работ. Они представляют собой совокупность действующих тарифных (квалификационных) разрядов и соответствующих каждому разряду тарифных коэффициентов.
Тарифный разряд, присвоенный работнику -это показатель квалификации работника или квалификационного уровня данной работы. При оплате труда рабочих по тарифным ставкам, каждому тарифному разряду рабочего соответствует определенный размер тарифной ставки.
Тарифный коэффициент, соответствующий определенному разряду показывает, во сколько раз уровень оплаты работника, отнесенного к данному разряду, превышает уровень оплаты работника, отнесенного к 1 разряду. Отношение тарифного коэффициента высшего разряда к тарифному коэффициенту первого разряда, является диапазоном тарифной сетки.
Вернемся к нашему примеру. В проведении платного сеанса магнитотерапии занято 2 работника: врач 12 разряда и медицинская сестра 10 разряда. Длительность сеанса составляет 15 мин., при этом медицинская сестра работает с больным все 15 мин., а врач - 10 (в эти 10 мин. входит рабочее время затрачиваемое врачом непосредственно на каждый сеанс, плюс время затраченное врачом на первичную консультацию больного, равномерно распределенное на все сеансы полного курса маг-нитотерапии1).
Таблица 1
Зотников организаций бюджетной сферы
Тарифные коэффициенты Единой тарифной сетки бюджетной с< по оплате труда работников организаций )еры
Разряды оплаты труда - <ч сл %г, ^о г- 00 о о — сч 40 г- оо
Тарифные о 40 о гл <ч о оо ОС гл сч о 00 гл
о т 00 о <ч и-» о (Ч чо «—« г- гл о 40 гч
коэффициенты — — сч <ч <ч <ч сл сл ТГ 40 40 г-г сю
Тарифные ставки (оклады) Единой тарифной сетки бюджетной С( по оплате труда работников организаций >еры
Разряды оплаты труда - сч гл -у 1П 40 г- 00 о о (Ч СП 40 г- 00
Тарифные ставки о о і/ї о о о о о о о о о о ип
. тт 1/Ї г-* о . (Ч 1/Ї 00 СЧ 40 о 40 <ч оо 40 ел о
(оклады)* г* (Ч (Ч (Ч го гл 1 V-. ип чо г- оо о
Примечание: Размеры тарифных ставок (окладов) округлены до целых рублей
Рассчитываем размер заработной платы врача по Единой тарифной сетке за 1 сеанс магнитоте-рапии:
1. Размер оклада врача 12 разряда составляет 460 руб.
2. Процент за вредность в физиотерапевтическом отделении составляет 15% (460 руб.х15%) 69 руб.
3. Надбавка за непрерывный стаж работы 20% (460 руб.х20%) 92 руб.
ИТОГО: 621 руб.
4. Начисления по районному коэффициенту 30% (621 руб х30%) 186,3 руб.
5. Надоавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностям 30% (621 руб.х30%) 186,3 руб.
6. Размер начисленной заработной платы за месяц (621 руб.+183,3 руб.+ + 186.3 руб.) 993,6 руб.
7. Плановое количество рабочего времени в месяц 150,6 часа [9036 мин.)
8. Зарплата 1 минуты рабочего времени врача (993,6 руб. / 9036 мин.) 11 коп.
9. Размер оплаты труда врача за 1 сеанс магнитотерапии (11 коп.хЮ мин) 1,1 РУб
Аналогичным образом определяем размер заработной платы медицинской сестры по Единой тарифной сетке за 1 сеанс магнитотерапии. Не приводя расчетов он составил - 1,29 руб.
Итого фонд зарплаты основного персонала за 1 сеанс магнитотерапии составил - 2,39 руб.
Как отмечалось выше, размер зарплаты по Единой тарифной сетке служит ориентиром для определения договорной оплаты труда медицинского персонала за 1 сеанс магнитотерапии.
Размер договорной оплаты труда определяется на II этапе.
1. Рассчитаем цену 1 сеанса магнитотерапии. Она составила 17 рублей (включая 25% рентабельности).
2. Определим удельный вес заработной платы основного персонала по Единой тарифной сетке в
2,39 руб. х 100% цене 1 сеанса, он составил: ----—---------= 14%.
17 руб
Исходя из этих данных и учитывая особенности оплаты платной медицинской деятельности (о которых говорилось выше) Администрация ЛПУ и хозрасчетная бригада физиотерапевтического отделения на договорной основе определили Фонд оплаты труда основного персонала в размере 25% от цены I сеанса, что на 11% выше рассчитанного (за счет прибыли).
Если в производстве платной медицинской услуги принимает участие несколько медицинских работников - бригада (как в нашем примере), возможно введение III этапа в предлагаемую методику. Суть его состоит в распределении на основе коллективного договора (между членами бригады) фонда оплаты труда. Так, в.нашем примере, в структуре фонда оплаты труда по Единой
тарифной сетке 54% (1,29 рубля) приходится на долю медицинской сестры и 46% (1,1 рубля) - на долю врача. Это соотношение служит ориентиром, основой для коллективного договора по распределению фонда оплаты труда между членами бригады. Поэтому члены бригады приняли решение (закрепленное протоколом) о распределении фонда оплаты труда в соотношении 70% и 30% соответственно, мотивируя свое решение тем, что сеанс магнитотерапии, как вид физиопроцедур, осуществляется в основном усилиями среднего медицинского персонала.
Многие экономисты предлагают гонорарный принцип оплаты труда, когда в калькуляцию цены платной медицинской услуги закладывается вознаграждение медицинскому персоналу в фиксированном абсолютном размере. При этом размер гонорара определяется в первую очередь желанием исполнителей. Не отрицая, в принципе, этот подход к оплате труда, мы все же считаем, что стремление медицинского персонала к более высоким гонорарам (а как следствие - и более высоким расценкам на платные услуги) продиктовано в большей степени субъективными материальными мотивами, нежели объективными законами формирования рыночных цен и соответственно уровня оплаты труда.
Наличие различных источников финансирования оказывает влияние на способы оплаты труда медицинских работников. Развитие платных услуг сформировало смешанный бюджетно-хозрасчетный способ оплаты труда. Суть этого способа сводится к следующему: сокращение части бюджетных ставок (но не физических лиц) в условиях дефицита бюджетного финансирования и переход в основном на сдельную форму оплаты труда за счет хозрасчетных средств. Число штатных единиц, подлежащих сокращению, определяется объемными показателями работы медицинского персонала, а также территориальной программой ОМС и стандартами качества.
Приведем конкретный пример. В штатном расписании Факультетских клиник ИГМУ имелась штатная единица врача иглорефлексотера-певта. Просчитав потребность клиник в этом виде медицинской помощи, основываясь на территориальной программе и утвержденных стандартах качества, выяснилось, что эту потребность удовлетворит 0,5 ставки врача иглорефлексотерапевта. Поэтому, Администрацией клиник было принято решение сократить 0,5 бюджетной ставки, и перевести часть больных, которым не предусмотрена стандартами качества иглорефлексотерапия, на платное лечение. Эта мера, не в ущерб основной деятельности клиник, дала экономию бюджетных средств и возможность увеличить заработную плату врачу-иглорефлексотерапевту.
Обобщая вышеизложенное можно заключить, что платная медицинская деятельность - это сфера рыночных отношений, в которой уровень как цен, так и оплаты труда во многом диктуется спросом и предложением.
THE WAGE OF THE MEDICAL WORKERS, WHO WERE TAKEN UP IN RENDERING OF PAID
MEDICAL AID
G.M. Gaidarov, S.N. Smirnov (Irkutsk State Medical University)
The proposed system of the wage of medial workers will allow to decide a major problem of activity of treatment and prophylactic entities improvement of the quality of health servies at material interesting of the medical workers as a result of the transactions.
© БРЕГЕЛЬ А.И., ПИНСКИЙ С.Б., МУТИН H.A., АНДРЕЕВ В.В. -УДК 616.36-072.1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А.И. Брегелъ, С.Б.Пинский, H.A. Мутин, В.В. Андреев.
(Иркутский Государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода; кафедра общей хирургии, зав. - проф. С.Б. Пинский)
Резюме. Представлены результаты эндоскопической диагностики и лечения 74 больных с инородными телами верхних отделов пищеварительного тракта. Описаны показания и техника их удаления. Авторы пришли к выводу, что эзофагогастродуоденоскопия является высокоинформативным методом диагностики. Выявление инородных тел в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке во время эндоскопии является показанием к их удалению.
Диагностика инородных тел основана на данных клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Рентгенологическое исследование информативно при наличии металлических предметов, но не позволяет точно установить локализацию инородных тел, определить их миграцию и своевременно выявить развитие осложнений. При рентгено-негативных инородных телах даже применение специальных рентгенологических методик не всегда является достаточно эффективным.
Преимущества эндоскопических методов диагностики заключается в возможности визуальной опенки характера и локализации инородных тел, степени выраженности вызванных ими осложнений [5]. Кроме того, современная эндоскопическая техника позволяет извлекать инородные тела из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [3].
Материалы и методы
В клинике инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта были диагностированы во время эндоскопических исследований у 74 больных, которые были в возрасте от 16 до 33 лет (табл. 1).
У 63 из 74 больных с инородными телами эндоскопическое исследование было проведено в первые сутки, у 3 - на вторые сутки после госпитализации или операции и у 8 - инородные тела в
желудке и двенадцатиперстной кишке были выявлены во время плановых эндоскопических исследований при подозрении на заболевания эзофаго-гастродуоденальной зоны.
Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта у 63 из 74 больных были удалены во время эндоскопического исследования.
Таблица 1
Характер инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта
Характер Количество больных
инородных тел п %
Металлические предметы (иглы, дриль-боры, черенки ложек, медицинский шпатель, проволока, гвозди, спицы, значки, бритвенные лезвия и др.) 21 28,38
Кости 9 12,16
Зубные протезы 5 6,76
Безоары 4 5,41
“Потерянный” дренаж 2 2,70
Непереваренные пищевые комки при сужении пищевода 17 22,97
Прочие 16 21,62
Всего 74 100,00
