CC BY
112
УДК 614.2 + 26.89
МОДЕЛИ
МАТЕРИАЛЬНОГО СТИМУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА РЕЗУЛЬТАТОВ
ИХ ТРУДА
М. А. СТЕПЧУК,
кандидат медицинских наук, заместитель директора по статистике E-mail: m. stepchuk@km.ru
Т. М. ПИНКУС,
заместитель директора по экономическим вопросам E-mail: belmiac@mаil.ru
С. В. АБРАМОВА,
начальник отдела медицинской статистики E-mail: belmiac@mail.ru Медицинский информационно-аналитический центр Белгородской области
Д. П. БОЖЕНКО,
заместитель главного врача по организации медицинской помощи населению E-mail: bozhenkodp@mail.ru Чернянская центральная районная больница Белгородской области
В статье описаны модели материального стимулирования медицинскихработников для улучшения качества результатов их труда в современных условиях развития регионального здравоохранения.
Ключевые слова: стимулирование, медицинский работник, модель, результат, труд, качество.
Уже более 20 лет в России идут реформы в здравоохранении, которые начались с введения нового хозяйственного механизма. К сожалению, одна из их основных целей — экономическая заинтересованность медицинских работников в результатах
своего труда до настоящего времени в полном объеме не реализована. Без решения этой проблемы даже при использовании целевого метода планирования и достаточного финансирования отрасли невозможно добиться целевых показателей.
В Российской Федерации существуют две системы оплаты труда — повременная и сдельная. Здравоохранение традиционно работало по повременной системе, которая имеет ряд существенных недостатков. Исходя из того, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) является рыночной системой, а медицинская услуга выступает как товар и имеет цену, то производитель
медицинской услуги за этот товар должен получить определенные деньги. В программу государственных гарантий включен объем медицинских услуг с гарантированной оплатой. Оплата этих услуг медицинскому учреждению осуществляется в системе ОМС за фактически выполненный объем работ (по законченному случаю лечения). Для страховщика такой способ оплаты наиболее экономичный и контролируемый. Однако трудно совместить финансирование за объем выполненных работ и повременную оплату медицинским работникам по Единой тарифной сетке (ЕТС).
Единая тарифная сетка по оплате труда работников бюджетной сферы начала применяться с 1992 г. и объединила отраслевые системы оплаты труда в единую систему. Она была введена в здравоохранении приказом Минздрава России для дифференцирования оплаты труда в зависимости от квалификации медицинского работника. Для того времени принятое решение имело целый ряд положительных сторон. Начал работать универсальный механизм дифференциации оплаты труда в зависимости от его сложности. Кроме того, применение ЕТС в условиях высокой инфляции позволяло согласованно повышать уровень оплаты труда всех категорий работников бюджетной сферы для компенсации роста потребительских цен. При этом отраслевые особенности оплаты труда при использовании ЕТС учитывались в структуре заработной платы в виде надтарифных выплат: доплат, надбавок, повышений к тарифным ставкам ЕТС [10, 11]. В то время оплата труда медицинских работников по ЕТС была хоть и небольшая, но действительно дифференцированная, что служило стимулом для улучшения работы, повышения квалификации (категории), уровня образования.
Начиная с 1993 г. в дополнение к бюджетному финансированию в здравоохранении появился новый вид финансирования — за счет обязательного медицинского страхования. Кроме того, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получили право оказывать медицинскую помощь населению на платной основе. В результате в учреждениях здравоохранения наряду с надтарифными выплатами, осуществляемыми в соответствии с действующими законодательными и нормативно-правовыми актами, появились параллельные системы оплаты труда за счет средств ОМС, предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход [2, 4].
В этой системе оплаты труда были и недостатки. В качестве одного из основных недостатков
системы оплаты труда, основанной на ЕТС, был низкий размер оклада, соответствующего первому разряду тарифной сетки и в целом низкий уровень оплаты труда работников бюджетной сферы, в т. ч. медицинских работников. Действительно, размер заработной платы не только у младшего и среднего медицинского персонала, но даже и у врачей зачастую был меньше прожиточного минимума для трудоспособного населения. Такая ситуация приводила к низкой конкурентоспособности заработной платы учреждений бюджетной сферы на рынке труда. В результате при найме персонала основным критерием становился не профессионализм медицинского работника, а его согласие на трудоустройство, учитывая низкий уровень материального вознаграждения за труд. Кроме того, надтарифные надбавки к заработной плате, изначально предназначенные для материального стимулирования, приходилось использовать не по прямому назначению (усиление мотивации к повышению качества медицинских услуг), а лишь как часть гарантированной заработной платы, выплачиваемой независимо от результатов работы. В итоге применение этой системы оплаты труда в качестве элемента управления качеством медицинской помощи становилось фактически невозможным [1].
Другим существенным недостатком системы оплаты труда, основанной на ЕТС, являлась ее неспособность быстро реагировать на высокие темпы инфляции, так как фактически единственно возможным вариантом индексации заработной платы становилось увеличение минимального размера оплаты труда, соответствующего тарифной ставке первого разряда ЕТС. В условиях недостаточного финансирования отрасли это решение сталкивалось с недостатком средств на одновременное повышение заработной платы у всех работников бюджетных учреждений.
Изменение соотношения межразрядных коэффициентов тарифной сетки, сокращающее различия между ними, наряду с увеличением размера тарифной ставки первого разряда ЕТС, было способным решить проблему нехватки финансовых средств только частично, так как эта мера все равно неминуемо приводила к дополнительным расходам на оплату труда. Кроме того, она способствовала усугублению и без того свойственного ЕТС уравнительного принципа. Из года в год коэффициенты тарифной сетки пересматривались якобы для увеличения оплаты низкооплачиваемым категориям.
Коэффициенты низших разрядов росли, а средних и высоких разрядов снижались. Таким образом, заработная плата врача неуклонно приближалась к зарплате санитара.
Если говорить об увеличении средней заработной платы по отрасли, то это не показательно. К примеру, главному врачу областного медицинского учреждения повысили зарплату на 2 000 руб., врачу учреждения — на 200 руб., а в среднем их заработная плата увеличилась на 1 100 руб.
Размер заработной платы по этой тарифной сетке явно не стимулировал у медицинского работника желание работать лучше. Так, если оклад медицинской сестры отличался от оклада санитарки всего на 670 руб., никакого повышения качества работы медицинской сестры не было. При повременной системе оплаты труда медицинскому работнику в любом случае выплачивалась заработная плата, даже если медицинское учреждение не выполнило свое муниципальное (государственное) задание. В этом случае деньги приходилось изыскивать за счет экономии на других статьях расходов медицинского учреждения, в результате страдали интересы пациентов. По результатам контроля качества медицинской помощи страховщик накладывал на медицинское учреждение экономические санкции за дефекты оказания медицинских услуг. Несмотря на это, учреждение выплачивало всем медицинским работникам гарантированную заработную плату. Медицинские работники могли оказывать некачественную медицинскую помощь, а территориальный фонд медицинского страхования (ТФ ОМС) планировал и через страховую компанию все равно перечислял медицинским учреждениям фонд оплаты труда в полном объеме. Этот принцип оплаты труда, применяемый в здравоохранении Российской Федерации и Белгородской области, не стимулировал медицинских работников к выполнению запланированных объемов медицинской помощи и тем более к повышению качества медицинской помощи. Врачи с одинаковым стажем и квалификацией, принимающие в поликлинике, один — 35—45, другой — 15—18 пациентов, согласно ЕТС получали одинаковую зарплату. Так зачем напрягаться? Со временем они оба начинали принимать не более 10—15 больных в смену.
Увеличение оплаты труда бюджетных служащих осуществлялось в основном одновременно. При этом происходило резкое повышение потребительского спроса с последующим одномоментным очень большим ростом инфляции [7]. Решить эту проблему можно в случае поэтапного (в течение
нескольких лет), повышения заработной платы в различных отраслях бюджетной сферы. Это позволит избежать резкого увеличения потребительского спроса и тем самым значительно смягчить инфляционные процессы.
Одним из недостатков ЕТС в здравоохранении являлось нецелесообразность ее использования в связи с различными уровнями социально-экономического развития отдельных субъектов Федерации и районов конкретного региона. В Белгородской области это связано с тем, что средства, используемые на оплату труда в учреждениях здравоохранения, формировались из различных источников. В областных учреждениях большую долю составлял региональный бюджет, в муниципальных образованиях — софинансирование из бюджета муниципального района (городского округа). Кроме того, объем средств обязательного медицинского страхования также напрямую зависел от уровня социально-экономического развития региона и его территорий (муниципальных образований).
В соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 №122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», который вступил в силу с 1 января 2005 г., органам государственной власти субъектов Федерации и органам местного самоуправления было предоставлено право самостоятельно определять размеры и условия оплаты труда работников подведомственных государственных и муниципальных учреждений.
Таким образом, начиная с 2005 г. использование ЕТС осталось обязательным фактически только в отношении работников федеральных учреждений. Однако подавляющее большинство регионов РФ, в том числе Белгородская область, воспользовались этой возможностью лишь частично, сохранив ЕТС и внося изменения лишь в надтарифную часть региональных систем оплаты труда [12]. Применение поясных и районных коэффициентов в условиях значительных различий в социально-экономическом развитии ряда регионов, значительное увеличение надтарифных выплат в регионах с высоким уровнем экономического развития способствовали отходу от основного, заложенного в основу ЕТС,
принципа — равной оплаты за равный по сложности труд. В сложившейся ситуации для повышения оплаты труда с использованием ЕТС необходимо было либо выровнять уровень социально-экономического развития регионов, что не представлялось возможным, либо создать дополнительно к ЕТС систему специальных доплат, которая позволяла дифференцировать оплату труда с учетом региональных различий. Однако в последнем варианте система стала бы слишком громоздкой. По мнению авторов, одним из серьезных недостатков системы оплаты труда, основанной на ЕТС, является жесткая регламентация размеров окладов и большинства надтарифных выплат, которая не позволяет руководителю учреждения оперативно реагировать на изменения на рынке труда и использовать повышение уровня заработной платы в качестве инструмента для привлечения и удержания в учреждении наиболее востребованных специалистов.
Актуальной проблемой являлась реализация стимулирующей функции заработной платы. Так, в федеральных учреждениях на стимулирующие выплаты по решению руководителя предусматривается всего лишь до 10 % от фонда оплаты труда. В бюджетных учреждениях для этого использовались средства от экономии фонда оплаты труда и внебюджетные средства, но такая возможность была далеко не у всех учреждений [5, 6, 9]. Кроме стимулирования качества выполняемой работы, система оплаты труда должна также формировать заинтересованность работников в профессиональном росте, а самое главное, в практическом применении имеющихся у него знаний и навыков. При использовании ЕТС размер заработка медицинских работников увеличивался по мере получения им квалификационной категории, ученой степени, по мере увеличения стажа непрерывной работы в учреждениях здравоохранения. Однако эти доплаты были незначительны. Так, за II категорию врач получал надбавку 238 руб., за I категорию — 477 руб.
Доплаты за ученую степень и почетное звание применяются при исчислении базовых ставок специалистов, имеющих ученую степень, а также лицам, которым присвоены почетные звания Российской Федерации или СССР, при условии их соответствия занимаемой должности. Сложилось твердое убеждение у большинства специалистов, что не стоит стараться за такие надбавки повышать квалификацию и защищать категории, диссертации. При этом имеющий документально подтвержденные заслуги работник может по-прежнему
выполнять ту же самую работу, что и в начале своей профессиональной деятельности.
Происходящие реформы в здравоохранении и переход на одноканальное финансирование делают применение ЕТС еще более затруднительным. Эта система оплаты труда больше соответствовала бюджетному финансированию, чем использованию средств обязательного медицинского страхования, объем которых трудно прогнозировать и зависит как от количественных и качественных показателей деятельности лечебно-профилактического учреждения, так и от размера тарифов на оказание медицинской помощи.
Объем средств на оплату труда, заложенный в тарифе, зависел не только от требований к квалификации специалистов, но и от трудоемкости оказываемой медицинской услуги. Соответственно, уровень заработной платы работника также зависел не только от повышения квалификации, но и от участия работника в оказании более сложных услуг, оплачиваемых по более высокому тарифу. В этой ситуации система оплаты труда должна была обеспечить прежде всего мотивацию к выполнению более сложных и качественных медицинских услуг, чем оплату более высокой квалификации для конкретной медицинской услуги.
Таким образом, использование системы оплаты труда, основанной на использовании ЕТС, в современных социально-экономических условиях имеет много проблем, особенно в сфере здравоохранения. Разработанная с учетом принципов бюджетного финансирования, она имеет слишком централизованный характер и не обладает достаточной гибкостью для использования в условиях рыночной экономики и обязательного медицинского страхования [8].
По мнению авторов, в настоящее время целесообразно использовать отраслевые системы оплаты труда, которые свободны от указанных недостатков. Они применяются не впервые, и в стране накоплен значительный опыт их использования еще в рамках государственной модели здравоохранения, насчитывающий не один десяток лет. Отраслевые системы оплаты труда обладали значительной гибкостью и являлись важным элементом управления персоналом в условиях плановой экономики, когда фактически имела место монополия государства в качестве работодателя [3].
В настоящее время осуществляется поэтапный переход учреждений здравоохранения на новые (отраслевые) системы оплаты труда (ОСОТ). На эти системы с 1 декабря 2008 г. уже перешли
федеральные бюджетные учреждения, переход областных и муниципальных учреждений здравоохранения в большинстве регионов запланирован на 2010-2011 гг.
Правительство Белгородской области утвердило своим постановлением от 30.11.2006 № 251 -пп «Положение об отраслевой системе оплаты труда работников учреждений здравоохранения области».
Управлению здравоохранения области было поручено с 01.01.2007 осуществить перевод на отраслевую систему оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения в пределах соответствующих источников финансирования по отрасли здравоохранения на 2007 г. Положение предусматривало отраслевые принципы системы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств областного бюджета, средств обязательного медицинского страхования и иных доходов, на основе базовой ставки в зависимости от должности, а также выплат компенсационного, стимулирующего характера и с применением повышающих коэффициентов. Отраслевая система оплаты труда работников в учреждениях здравоохранения области устанавливалась коллективными договорами, соглашениями и нормативными правовыми актами Белгородской области.
В положении предусмотрены единые принципы системы оплаты труда:
- обеспечение зависимости величины заработной платы от квалификации специалистов, сложности выполняемых работ, количества и качества затраченного труда без ограничения ее максимальными размерами;
- систематизация выплат за выполнение работы в особых условиях и условиях, отклоняющихся от нормальных, обеспечение единых подходов к их применению в учреждениях здравоохранения;
- использование различных видов поощрительных выплат за высокие результаты и качество выполнения работы, преимущественно за счет применения коэффициентов стимулирующего характера, устанавливаемых к базовым ставкам, а также дополнительные выплаты за конечные результаты работы;
- сохранение единого порядка аттестации и квалификационного категорирования работников, установленного для соответствующих профессионально-квалификационных групп;
- тарификация работ и работников с учетом применения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, спе-
циалистов и служащих (ЕКС). Оплата труда специалистов устанавливается по результатам тарификации;
- устанавливаемые размеры и условия оплаты труда не могут быть ниже размеров и условий гарантированной оплаты труда, установленных по состоянию на 31 декабря 2006 г. Управление здравоохранения области утвердило размер базовой ставки работников здравоохранения с 01.01.2007 (врача и провизора — 3 000 руб., среднего медицинского работника и фармацевта -2 100 руб.). Оклад руководителя учреждения и заместителей руководителя устанавливался исходя из средней заработной платы одного работника по учреждению.
Отраслевая система оплаты труда предусматривает не только новый механизм оплаты труда персонала, с учетом сложности и качества выполняемых работ, но и систему оценки деятельности как учреждения в целом, так и персонально медицинских работников на основе показателей результативности. Показатели результативности утверждены приказом управления здравоохранения области от 19.01.2007 № 36 «Об утверждении примерных критериев (индикаторов) качества медицинской помощи для работников стационара, амбулаторно-поликлинических и параклинических служб, скорой медицинской помощи».
Отраслевая система оплаты труда предполагает:
- базовую ставку для руководителей и специалистов по состоянию на 31 декабря 2006 г.;
- выплаты компенсационного характера;
- выплаты с применением повышающих коэффициентов;
- выплаты стимулирующего характера;
- выплаты из резервного фонда. Заработная плата медицинских работников
предельными размерами не ограничивается. Резервный фонд формируется в размере до 5 % от базового фонда учреждения и может быть использован на выплаты по результатам оценки деятельности каждого структурного подразделения и в целом учреждения за отчетный период.
Отраслевая система оплаты направлена на обеспечение заинтересованности медицинских работников в конечных результатах труда. Порядок контроля за качеством медицинской помощи (КПМ), ведомственный и вневедомственный, осуществляется в соответствии с действующим Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Белгородской области. Перечень индикаторов качества медицинской помощи для учреждений системы обязательного медицинского страхования определен Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи. Показатели КМП по результатам плановой вневедомственной экспертизы оцениваются при проведении проверки учреждения. Кроме того, вневедомственной экспертизе КМП подлежат все случаи больничной летальности, смерти на дому лиц трудоспособного возраста, жалоб и обращений застрахованных граждан на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Учитывалась и рациональность использования финансовых средств.
В результате реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» на территории области заработная плата врачей первичного звена увеличилась и составила в среднем 20 019 руб., среднего медицинского персонала — 7 214 руб. Создано 211 наблюдательных советов (при каждом лечебно-профилактическом учреждении) по вопросам обеспечения структурной эффективности медицинской помощи. На заседаниях советов ежемесячно проводилась оценка деятельности врачей общей врачебной практики (ОВП), участкового терапевта и педиатра по базовым показателям, отражающим состояние здоровья населения и качество оказанной медицинской помощи. По результатам оценки определялась оплата их труда с учетом выплат стимулирующего характера. К примеру, главный врач одной из центральных районных больниц области по итогам оценки наблюдательным советом количественных и качественных показателей за квартал уволил трех врачей участковой службы, нескольким снизил размер доплат, остальные получили значительные надбавки к заработной плате. Это действительно стимулирует медицинских работников к качественному труду. В связи с реализацией пилотного проекта заработная плата медицинских работников увеличилась на 34,1 % и составила в среднем 7 691 руб., а медицинских работников стационаров — 8 385 руб.
В связи с инфляцией правительство Белгородской области своим постановлением утвердило индексацию базовых окладов работникам здравоохранения. Базовый оклад врача составил 4 175 руб., среднего медицинского работника — 2 922 руб., младшего медицинского работника и рабочего — 1 870 руб. Рекомендовано довести минимальный размер заработной платы до 4 330 руб. Несмотря на прекращение реализации пилотного проекта была
сохранена заработная плата медицинским работникам стационара: врачу — до 10 444 руб., среднему медицинскому работнику — до 7 493 руб.
Размер заработной платы врачей области в 2010 г. увеличился и составил 15 989 руб., что является результатом внедрения новых форм финансирования системы здравоохранения региона. Соответственно улучшается качество первичной медико-санитарной помощи населению. Увеличился по сравнению с 2009 г. объем амбулаторной помощи населению на 1,8 % и прекратился рост уровня госпитализации, а на многих участках он снизился. Имеет место снижение числа вызовов скорой медицинской помощи за счет открытия отделений в отдаленных поселках, этот показатель составил 317 на 1 000 чел. населения (норматив 318). Показатель первичной заболеваемости уменьшился на 3 %, а первичной инвалидности — на 0,3 %. Стабилизировались показатели смертности населения, запущенности онкологических заболеваний и обоснованных жалоб застрахованных граждан в страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС. Увеличилась укомплектованность врачебными кадрами до 98 %. Рост доходов фондодержателей составил 10 %, а заработной платы в учреждениях-фондодержателях — на 4,2 %.
Кроме того, в соответствии с ОСОТ определен новый порядок формирования должностных окладов руководителя, заместителей руководителя и руководителей структурных подразделений, отказавшись от зависимости оклада от количества коек и числа врачебных должностей, сделав упор на уровень медицинской помощи, ее качество и эффективность работы учреждения.
Такой порядок финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинских работников должен обеспечить не содержание учреждений, а качественное лечение каждого конкретного пациента. Руководители и специалисты стали, заинтересованы в совершенствовании деятельности и оптимизации структуры своих учреждений, в том числе в развитии амбулаторно-поликлинической службы — первичного звена в здравоохранении. Это одно из ключевых условий повышения эффективности системы здравоохранения в целом. Важной особенностью проводимого реформирования является то, что при использовании ОСОТ размер фактически всех компонентов заработной платы теперь определяется на внутриучрежденческом уровне. От руководителей учреждений здравоохранения, экономистов лечебно-профилактических учреждений и самих медицинских работников зависит,
насколько эффективно применяется ОСОТ. Ими же принимаются меры к ее совершенствованию.
Таким образом, внедрение в области с 2007 г. отраслевой системы оплаты труда положительно сказалось на совершенствовании системы управления и модернизации здравоохранения региона, на создании условий, которые способствуют (мотивируют) повышение эффективности и качества труда медицинских работников и дают ему объективную оценку. Главным критерием оценки труда медицинского работника становятся как состояние здоровья пациента после проведения соответствующих медицинских мероприятий, так и эффективность профилактических мероприятий, что ведет к улучшению здоровья населения и продлению его активной жизни. От этого пропорционально растет заработная плата медицинских работников. Кроме того, для достижения этих целей в Белгородской области с 2010 г. внедрена система экономического стимулирования медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена за достигнутые результаты по реализации территориальной программы ОМС. В 2011 и 2012 гг. планируется продолжить работу по совершенствованию принятых способов оплаты медицинской помощи и оплаты труда медицинских работников.
Список литературы
1. Вардосанидзе С. Л., Шикина И. Б., Михайловский А. М, Сорокина Н. В. Мотивация медицинского персонала при антикризисном управлении лечебно-профилактическим учреждением // Проблемы управления здравоохранением. 2005. № 4.
2. Гайдаров Г. М, Смирнов С. Н, Кицул И. С. и др. Дифференцированная оплата труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. Иркутск, 1999.
3. Гулиева С. Ю. Отраслевая система оплаты труда// Менеджер здравоохранения. 2007. № 8.
4. Кадыров Ф. Н. Стимулирующие системы оплаты труда в здравоохранении. М.: ГРАНТЪ, 1998.
5. Кирибасова Н. П. О совершенствовании системы материального стимулирования труда работников медицинских учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 4.
6. Могильницкая Т. Л. Стимулирующие формы оплаты труда медицинских работников // Экономика здравоохранения. 2006. № 5.
7. Пепеляева Л. В. Финансирование системы здравоохранения: проблемы и перспективы // Экономика здравоохранения. 2006. № 10.
8. О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений: постановление Правительства РФ от 05.08.2008 № 583.
9. Полежаев К. Л., Равдугина Т. Г., Красноусова С. И. и др. Формы стимулирования труда персонала медицинского учреждения // Здравоохранение. 2007. № 2.
10. Сыстерова А. А. О надбавках к зарплате // Менеджер здравоохранения. 2007. № 8.
11. Филатов В. И., Гаврилов В. А. Доплаты и надбавки к должностным окладам работников учреждений здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2006. № 9.
12. Щербук Ю. А, Кадыров Ф. Н. Новая система оплаты труда работников здравоохранения в Санкт-Петербурге //Менеджер здравоохранения. 2006. № 7.
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ !
Журналы Издательского дома «ФИНАНСЫ и КРЕДИТ» стали доступны в электронном виде в Научной Электронной Библиотеке (eLIBRARY.RU).
На сайте eLIBRARY.RU можно оформить годовую подписку на текущие и архивные выпуски журналов, приобрести отдельные номера изданий или статьи.
