CC BY-ND
36
38
ЗНиСО апрель №4 (2tt)
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А. и др. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 г. / А.А. Алексеев, Ю.И. Тюрни-ков //Материалы тезисов III съезда комбустиологов России. М., 2010. С. 4—6.
2. Вазина И.Р. и др. Летальность и причины смерти обожженных / И.Р. Вазина, С.Н. Бугров //Российский медицинский журнал. 2009. № 3.С. 14—17.
3. Кучма В.Р. и др. Санитарно-эпидемиологическое благополучие детей и подростков в современных условиях: проблемы и пути решения / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева //Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 8 (233). С. 4—7.
4. Нуштаев И.А. и др. Социально-медицинские аспекты ожогов у детей / И.А. Нуштаев, А.В. Нуштаев //Детская хирургия. 2006. № 2. С. 22—24.
5. Сухинин М.В. Состояние здоровья детского населения ^ мегаполиса в современных условиях //Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 5 (242). С. 23—25. ж—
6. Соколов В.А. и др. Зарубежная статистика ожогов / В.А. Соколов, Ю. Р. Скворцов //Скорая медицинская помощь. 2011. № 3. С. 58—61.
7. Шень Н.П. Ожоги у детей. М.: «Триада-Х», 2011.
С. 148. ^
Контактная информация:
Головко Ольга Валентиновна, тел.: 8 (961) 932-84-41, e-mail: golovko.040371@mail.ru
Contact information: Golovko Olga, рИопе: 8 (961) 932-84-41, e-mail: golovko.040371@mail.ru
-V-
УДК 616-036.22
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К РЕАЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В ОТДЕЛЕНИЯХ
ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЁННЫХ
А.С. Корначёв, Т.Ф. Степанова, А.Л. Баринов, К.Б. Степанова
ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, г. Тюмень, Россия
Предложен ряд подходов по совершенствованию методологической основы эпидемиологического надзора за эпидемическим процессом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в отделениях патологии новорождённых. Особое внимание уделено микробиологическому мониторингу, анализу, формированию эпидемиологического диагноза и прогноза. Ключевые слова: эпидемиологический надзор; микробиологический мониторинг; отделения патологии новорождённых.
A.S. Kornachyov, T.F. Stepanova, A.L. Barinov, K.B. Stepanova □ IMPROVEMENT OF METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE IMPLEMENTATION OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE IN NEONATAL PATHOLOGY DEPARTMENT □ FSSE «Tyumen Scientific Research Institute of Regional Infectious Pathology» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Tyumen, Russia
A number of approaches to improve the methodological basis for epidemiological surveillance of epidemic process of infections associated with medical care in the neonatal pathology unit. Particular attention is paid to the microbiological monitoring, analysis, development of epidemiological diagnosis and prognosis.
Key words: epidemiological surveillance; microbiological monitoring; Pathology newborns units.
Согласно новой редакции Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), стратегическая задача здравоохранения — обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды [9]. Ее решение невозможно без совершенствования эпидемиологического надзора (ЭН), особенно систем микробиологического мониторинга (ММ), анализа, постановки эпидемиологического диагноза и прогнозирования.
Цель исследования — разработка методологических подходов к осуществлению ЭН за эпидемическим процессом (ЭП) ИСМП на примере отделений патологии новорождённых (ОПН). Выбор отделений обусловлен отсутствием в СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» требований к ЭН в данных отделениях.
Основными возбудителями ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы и
апрель №4 (2tt)
39
сапрофиты, которые не имеют закономерного ^ механизма передачи и не обладают выраженной ^ тропностью к конкретным органам и тканям хозяина. Для них свойственны полузамкнутая и открытая паразитарные системы. В подобных системах паразит всегда имеет запасные пути с= циркуляции и резервации. Минимизировать активность ЭП, в основе которого лежат такие паразитарные системы, сложно [8]. Ключевая роль здесь принадлежит механизму передачи, который обеспечивает интенсивность взаимодействия не только популяций паразита и хозяев, но и паразитарной системы с окружающей средой, образуя при этом эпидемиологическую экосистему. При этом механизмом передачи определяются такие ключевые характеристики, как устойчивость паразита к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам; иммунологическая структура пациентов; виды объектов окружающей среды, выступающих в роли факторов передачи. Следовательно, задачей ЭН является установление способов минимизации активности такого механизма [8].
Согласно социально-экологической концепции, трансформация ЭП всегда начинается с уровня соцэкосистемы за счет активизации механизма передачи, что отражается на характере взаимодействия популяции паразита и его хозяина, которое усиливает пассаж паразита в популяции хозяина. В результате структура возбудителей ИСМП меняется по вирулентности, антигенности и другим свойствам [8]. Активизация механизма передачи определяется нежелательными отклонениями в процессах, реализуемых на уровне соцэкосистемы. Борьба с такими отклонениями возможна с помощью системы менеджмента качества, в основу которой положена серия международных стандартов 180-9000.
Кроме заболеваемости, необходимо учитывать показатели, свидетельствующие о неблагоприятных сдвигах в общей заражаемости населения. Решение данной задачи обеспечивает предэпи-демическая диагностика, цель которой — выявление и анализ факторов социальной среды, способных детерминировать активизацию ЭП и представляющих собой предпосылки к заражению. В таком случае эпидемиолог в ходе анализа ситуации движется от причины к следствию, что позволяет предсказывать вероятные осложнения эпидемиологического состояния. В результате появляется возможность обнаруживать возникновение предвестников неблагоприятных тенденций до появления клинически выраженных инфекций: изменения структуры возбудителя и его ключевых характеристик, отражающих его способность противодействовать агрессивно действующим по отношению к паразиту факторам окружающей среды [12].
При этом результативность предэпидемической диагностики обеспечивается трехступенчатой системой профилактики, построенной согласно основам клинической эпидемиологии [7].
Мы использовали результаты, полученные сотрудниками «Тюменского научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, занимавшимися совершенствованием системы надзора и управления ЭП паразитарных заболеваний. В основу системы ЭН и управления профилактикой паразитарных болезней нами положено пять парадигм: социально-экологическая концепция эпидемического процесса; учение о паразитарных системах; стратегия предэпидемической диагностики; основы клинической эпидемиологии и принципы управления на основе всеобщего качества, известного как Total Quality Management [10].
Опираясь на результаты исследования, мы разработали схожую систему ЭН и профилактики ИСМП, исходя из состояний эпидемиологической экосистемы ЭП, каждое из которых генерировало определенные угрозы биологической безопасности (ББ) ОПН (см. рисунок).
При этом мы различали три варианта состояния экосистемы ЭП ИСМП: 1) появление нежелательных отклонений в процессах, отвечающих за ББ ОПН; 2) усиление взаимодействия сочленов экосистемы; 3) переход ЭП в манифестную фазу. При переходе экосистемы из одного состояния в другое возникало три вида угроз: 1) угроза образования из отдельных предпосылок, возникающих из-за нежелательных отклонений в процессах, обеспечивающих ББ причинной цепи, способной активизировать механизм передачи и усилить взаимодействие сочленов паразитарной подсистемы ЭП; 2) угроза активизации механизмов формирования и циркуляции среди пациентов и на объектах производственной среды ОПН-резидентных микробных субпопуляций, обладающих селективными преимуществами выживания в агрессивной больничной среде, которая возникает из-за усиливающегося взаимодействия сочленов экосистемы; 3) угроза перехода ЭП в манифестную фазу развития, генерирующая появление нежелательных исходов лечения пациентов в виде ИСМП, потерю ресурсов организации, обусловленную этими состояниями, а также снижение удовлетворенности всех заинтересованных сторон качеством и ББ медицинской помощи.
Для борьбы с такими угрозами предложена система мероприятий (вмешательств), состоящая из первичной, вторичной и третичной профилактики [7]. Цель первичной профилактики — минимизация нежелательных отклонений в процессах, отвечающих за ББ ОПН, и образования из них причинной цепи, способной активизировать
Виды возникающих угроз, исходя из состояния экосистемы ЭП ИСМП
Угроза образования из отдельных предпосылок причинной цепи, способной активизировать механизм передачи и усилить взаимодействие сочленов паразитарной подсистемы ЭП ИСМП
Угроза активизации механизмов формирования и циркуляции резидентных микробных субпопуляций, способных выживать в экстремальных условиях больничной среды
Угроза нежелательных клинических исходов, потери ресурсов, снижения уровня удовлетворенности заинтересованных сторон качеством и ББ медицинской помощи
Состояния эпидемиологический экосистемы ЭП ИСМП
Появление нежела- Усиление взаимодей- Переход эпидеми-
тельных отклонении в ствия сочленов экоси- ческого процесса в
процессах системы ББ стемы ЭП манифестную фазу
Варианты вмешательств в ЭП ных вйдов угроз
Первичная профилактика:
Корректирующие и предупреждающие действия по устранению причин нестабильности процессов системы ББ, на основе мониторинга нежелательных отклонений
ИСМП для профилактики опре^елен-
Нежелательные клинические исходы медицинской помощи, потеря ресурсов, снижение удовлетворенности качеством и ББ медицинской помощи у всех заинтересованных сторон
Вторичная профилактика:
Действия по минимизации активности механизмов формирования и циркуляции в отделении резидентных субпопуляций, способных выживать в экстремальных условиях больничной среды, на основе ММ предвестников
Третичная профилактика:
Лечение пациентов с инфекционными осложнениями для предупреждения более тяжелых клинических исходов, существенной потери ресурсов, а также ретроспективные действия по минимизации активности механизмов формирования и циркуляции резидентных микробных субпопуляций, на основе регистрации ИСМП.
Рис. Система эпидемиологического надзора и методов профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вытекающих из состояния эпидемиологической экосистемы эпидемического процесса, и возникающих при этом угроз биологической безопасности отделений патологии новорождённых
¿МЦСМИОЛОГМ
апрель №4 (2tt)
41
механизм передачи и усиливать взаимодействие ^ сочленов паразитарной подсистемы ЭП ИСМП. ^ Наиболее результативно этот вид профилактики осуществляется тогда, когда в ее основу положен принцип процессного подхода, который является одним из восьми принципов управления с= на основе всеобщего качества [3, 4, 5]. Данный принцип предполагает обеспечение ББ не через экспертизу качества и безопасности, а посредством управления процессами, отвечающими за эту безопасность. Причиной появления нежелательных отклонений в этих процессах является ряд факторов. В англоязычной литературе, посвященной системам менеджмента качества, упоминается о пяти таких факторах, именуемых факторы 5М: человек (man), машина (machine), метод (method), материал (material), измерения (measurement) [1, 2].
В недавно проведенном исследовании, посвященном разработке системы профилактики ИСМП среди родильниц и новорождённых, данные факторы на примере акушерских стационаров были адаптированы для целей совершенствования ЭН в роддомах. Первый из них характеризовал распределение поступающих пациентов. Второй отражал состояние производственной среды роддомов. Третий описывал полноту обеспечения лечебно-диагностического процесса необходимыми ресурсами, стандартами и технологиями, способными минимизировать его агрессивность. Четвертый оценивал компетентность и исполнительность сотрудников. Пятый давал представление об адекватности системы измерения и анализа, частью которой являлся ЭН [6]. Исследование показало, что если эти факторы проявляли негативную активность, то в отдельных процессах роддома возникали нежелательные отклонения, которые служили предпосылками, способными активизировать механизм передачи и усиливать взаимодействие сочленов паразитарной подсистемы ЭП. Ликвидация подобных отклонений проводилась с помощью проспективных корректирующих действий. В результате процессы возвращались в контролируемое состояние, а угроза усиления взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы сводилась к минимуму [6]. Мониторинг нежелательных отклонений выполнялся по системе международных стандартов ISO 9000, базисом которых является управление на основе всеобщего качества. Данные стандарты — лучший инструмент в борьбе с подобными отклонениями в процессах, обеспечивающих качество и ББ любых медицинских организаций.
Реализация вторичной профилактики начиналась при появлении предвестников, свидетельствующих об усилении взаимодействия сочленов экосистемы ЭП ИСМП, способного
генерировать угрозу активизации механизмов формирования и циркуляции среди пациентов и на объектах производственной среды ОПН-резидентных микробных субпопуляций, обладающих селективными преимуществами выживания в агрессивной больничной среде.
В качестве предвестников выступали показатели, отражающие степень изменений популяции паразита, полученные в ходе ММ-структуры микрофлоры, циркулирующей среди пациентов и на объектах производственной среды, и ее резистентности к антибиотикам. Корректирующие действия в отношении нестабильных процессов, осуществляемые в данном случае, проспективны, но их результативность меньше.
Третичная профилактика осуществлялась в манифестную фазу ЭП и была направлена на предотвращение тяжелых клинических исходов у пациентов с ИСМП, требующих значительных затрат на диагностику и лечение. Данный вид профилактики ретроспективен, так как корректирующие действия к нестабильным процессам осуществлялись после регистрации ИСМП. В результате вектор воздействия шел от следствия к причине, а не наоборот.
Мировая практика работы стационаров свидетельствует о том, что в основе борьбы с ИСМП лежит третичная профилактика. Ярким примером этому служит сигнал, поступающий от главного предвестника — популяции микробов, выделяемых от пациентов больниц. Суть сигнала заключается в тотальном и повсеместном росте резистентности к антибиотикам у данной микрофлоры, обусловленном интенсивным взаимодействием между популяциями микробов, пациентов и персонала, связанным с высокой активностью механизма передачи. По данным ряда авторов, в ходе такого взаимодействия популяция паразита через механизм горизонтального переноса генов с помощью мобильных генетических элементов формирует резидентные субпопуляции, максимально оснащенные генами антибиотикорезистентности [11].
Однако ситуация не безнадежна. Ее можно исправить за счет нового подхода к ММ. Цель такого мониторинга — получение данных о состоянии экосистемы ЭП ИСМП, в первую очередь ее ключевого сочлена — популяции паразита. По указанным данным можно принимать управленческие решения с высокой результативностью, для чего необходимо чтобы ММ отвечал следующим требованиям: давал возможность оценивать состояние экосистемы ЭП ИСМП в недельном режиме, в первую очередь популяции паразита и активности механизма его передачи популяции хозяина; отличался простотой и надежностью измерений, доступной бактериологической лаборатории; опирался на чувствительную си-
42
ЗНиСО Апрель №4 (2ÎE)
стему анализа и оценки результатов; позволял устанавливать группу производственных процессов, нежелательные отклонения в которых могли играть роль предпосылок, усиливающих взаимодействие сочленов экосистемы; предоставлял возможность измерять и оценивать результативность корректирующих действий по устранению причин отклонений.
Для реализации перечисленных требований разработан порядок мониторинга. Так, для обеспечения способности оценивать популяцию паразита, являющегося ключевым сочленом экосистемы ЭП ИСМП, мы предложили слежение за микрофлорой кишечника новорождённых в момент госпитализации и в период нахождения в ОПН, для чего у всех пациентов при поступлении в отделение отбирались пробы кала. Параллельно с этим еженедельно повторному обследованию подвергались восемь пациентов с различными сроками пребывания в отделении, которые были отобраны случайным образом. При этом в выборке должны были быть дети, находившиеся до госпитализации в ОПН в реанимационном отделении. Кроме этого необходимо, чтобы выборка включала как получавших антибиотики новорождённых, так и лечившихся без них. Наряду с пациентами еженедельным мониторингом охватывался персонал, который участвовал в отборе проб кала у детей: у сотрудников брали смывы с рук после контакта с детьми.
В ходе мониторинга оценивались изменения структуры микрофлоры кишечника новорождённых и ее резистентности к индикаторным антибиотикам. Для этого использовался индекс полирезистентности (ИПР) к десяти индикаторным антибиотикам, специально отобранным для соответствующих групп микроорганизмов.
Анализ результатов ММ осуществлялся с помощью контрольных карт Шухарта, порядок работы с которыми определен государственным стандартом [3]. Если в процессе лечения структура микрофлоры кишечника мониторируемых пациентов и уровень ее резистентности к антибиотикам оставались такими же, как и при поступлении в стационар, то делалось заключение, что процессы, обеспечивающие ББ, стабильны. Если структура микрофлоры изменялась в сторону преобладания одного или нескольких видов бактерий, а их ИПР возрастал, то формировался сигнал о возникновении угрозы активизации механизмов формирования и циркуляции в отделении резидентных микробных субпопуляций, обладающих селективными преимуществами выживания в агрессивной больничной среде. Минимизация такой угрозы реализовывалась в рамках вторичной профилактики. Следующие сеансы мониторинга позволяли оценить результативность предпринятых мер, что создавало
условия для непрерывного повышения качества ^z и ББ медицинской помощи. ^
Таким образом, опираясь на выбранные ^ парадигмы, предложен ряд подходов по совершенствованию методологической основы ЭН за ^ ЭП ИСМП в ОПН, при этом особое внимание уделено микробиологическому мониторингу, с= анализу, формированию эпидемиологического диагноза и прогноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адлер Ю.П. и др. Контрольные карты Шухарта в действии / Ю.П. Адлер, В.Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2004. № 2. С. 34—37.
2. Адлер Ю.П. и др. Контрольные карты Шухарта для качественных признаков / Ю.П. Адлер, В.Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2004. № 6. С. 28—32.
3. Статистические методы. Контрольные карты Шухарта: ГОСТ Р 50779.42—99.
4. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь: ГОСТ Р ИСО 9000 : 2008.
5. Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности: ГОСТ Р ИСО 9004 : 2010.
6. Грибоедова В.В. Научное обоснование системы профилактики внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорождённых на современном этапе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск, 2009.
7. Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: «Медиа Сфера», 1998. 352 с.
8. Болотовский В.М. и др. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Т.1 / Под ред. В.И. Покровского. М.: «Медицина», 1993. 464 с.: ил.
9. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [Электронный ресурс] //Официальный сайт управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю. Режим доступа: http: //75.rospotrebnadzor.ru/ content/natsionalnaya-kontseptsiya-profilaktiki-infektsii-svyazannykh-s-okazaniem-meditsinskoi-pom-0.
10. Степанова Т.Ф. и др. Подходы к совершенствованию системы надзора и управления эпидемическим процессом паразитарных заболеваний: Монография / Т.Ф. Степанова, А.С. Корначёв. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета, 2012. 148 с.
11. Супотницкий М.В. Механизмы развития резистентности к антибиотикам у бактерий. Режим доступа: http://biopreparaty-magazine.ru/review/42_01/
12. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. Л.: Медицина, 1990. 208 с.: ил.
Контактная информация:
Корначёв Александр Сергеевич, тел.: 8 (912) 925-23-95, e-mail: pustelga47@mail.ru Contact information:
Kornachyov Aleksander, phone: 8 (912) 925-23-95, e-mail: pustelga47@mail.ru
