CC BY-ND
28
42
ЗНиСО ФЕВРАЛЬ №2 (263)
УДК 616-036.22
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ИНФЕКЦИЯМИ, СВЯЗАННЫМИ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ОТДЕЛЕНИЯХ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ НА ОСНОВЕ НОВОГО ПОДХОДА К ОРГАНИЗАЦИИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
А.Л. Баринов, А.С. Корначёв ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии»
Роспотребнадзора, г. Тюмень, Россия
Разработанный подход к организации микробиологического мониторинга в отделениях патологии новорожденных позволяет получить информацию о стабильности ключевых процессов, отвечающих за биологическую безопасность: назначение антибиотиков и соблюдение персоналом гигиены рук при уходе за пациентами. Это позволяет реализовывать управленческие решения, поддерживающие высокий уровень безопасности данных отделений, улучшать ресурсные показатели медицинской помощи и снижать ее себестоимость. Ключевые слова: отделения патологии новорожденных, микробиологический мониторинг, предэпидемическая диагностика, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, системы качества, карты Шухарта
A.L. Barinov, A.S. Kornachyov □ EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS IN NEONATAL PATHOLOGY UNITS, BASED ON A NEW APPROACH IN MICROBIOLOGICAL MONITORING ORGANISATION □ FBSE «Tyumen Scientific Research Institute of Regional Infectious Pathology» of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being», Tyumen, Russia.
The devised approach to organisation of microbiological monitoring in neonatal pathology units gives information about stability in key processes responsible for biological safety: prescription of antibiotics and practise hand hygiene by health-care workers during patient care. It allows maintaining a high level of safety in the said units, improving healthcare resource parameters and reducing healthcare cost.
Key words: neonatal pathology unit, microbiological monitoring, pre-epidemic diagnostics, healthcare associated infections, quality system, Shewhart charts.
Ц
В настоящее время основным документом, устанавливающим порядок эпидемиологического надзора (ЭН) за внутрибольничными инфекциями в медицинских организациях, является СанПиН 2.1.3.2630—10 « Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». В данном документе определены требования к надзору за внутриболь-ничными инфекциями только в акушерских и хирургических стационарах, подобных требований к отделениям патологии новорожденных (ОПН) нет, хотя необходимость в них крайне высока.
По нашему мнению, при формировании системы ЭН в ОПН, прежде всего, необходимо решить, какую информацию будут получать персонал этих отделений и администрация больницы на выходе, используя систему ЭН, по которой можно оценивать эпидемиологическую ситуацию, принимать и реализовывать управленческие решения и следить за их результативностью.
Оптимальным вариантом в таком случае казалось применение системы ЭН за инфекционной заболеваемостью, связанной с оказанием медицинской помощи, уровень заболеваемости должен снижаться в ответ на результативное выполнение управленческих решений, формируемых эпидемиологическим диагнозом [9, 10]. Однако ОПН уникальны, так как сюда из роддомов и реанимационных отделений, где реализуются свои особенности управления эпидемическими процессами, госпитализируются дети, уже находящиеся в инкубационном периоде, продолжительность которого может варьировать в широких пределах. В связи с этим для установления факта заражения
пациентов в ОПН или заноса инфекции из роддомов и отделений реанимации учитывать время между датой госпитализации и возникновением инфекции (72 ч после госпитализации и более) некорректно.
Для получения объективных свидетельств эпидемиологического состояния и результативности управленческих решений более подходящими являются ресурсные показатели, жестко детерминированные активностью эпидемического процесса, такие как: сроки пребывания пациентов в отделениях, интенсивность использования антибиотиков и уровень госпитальной летальности. Если величина этих показателей сокращается, то, при прочих равных условиях, результативность управленческих решений является высокой, активность эпидемического процесса стабильно низкой, а сама система ЭН обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако данные показатели позволяют оценивать ситуацию только ретроспективно, после выбытия пациентов из стационара.
Исходя из учения о предэпидемической диагностике [13], наилучшим оперативным критерием для оценки активности эпидемического процесса являются данные о популяции возбудителя, получаемые с помощью микробиологического мониторинга (ММ), который должен строиться с учетом экологии микрофлоры, циркулирующей в этих отделениях, и особенностей реализации ре-гуляторных механизмов функционирования эпидемиологической экосистемы. Такие механизмы способны формировать резидентные субпопуляции микробов, отличающихся от «уличных пра-
ФЕВРАЛЬ №2 (263) ЗНиСО
43
родителей» селективными преимуществами вы"— живания в экстремальных условиях больничной среды и обладающих потенцией вызывать мани-^ фестные формы инфекции при определенных -у условиях [12]. Снабжение службы ЭН этой информацией позволяет предсказывать возникно-^^ вение угрозы биологической безопасности (ББ) е пациентов и реализовывать мероприятия по минимизации этих угроз [6, 8, 11, 13].
Цель исследования: совершенствование информационного обеспечения системы ЭН в ОПН для повышения качества управленческих решений при реализации профилактических мероприятий, опирающихся на результаты ММ.
Объектом исследования являлось ОПН на 40 коек ГБУЗ «Областная клиническая больница № 2» Тюменской области. В ходе исследования предстояло решить следующие задачи: оценить эффективность существующей системы ЭН за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи в ОПН, изучить пейзаж, динамику и экологические особенности микрофлоры, циркулирующей в этом отделении, определить критерии оценки эпидемиологической обстановки, разработать подходы к организации ММ для оценки состояния больничной экосистемы, подготовить предложения по совершенствованию информационного обеспечения ЭН, на основе проспективного исследования оценить результативность и эффективность сформулированных предложений в улучшении эпидемиологической обстановки в отделении, охваченном надзором.
Для оценки ББ выбранного отделения разработан алгоритм ММ, состоящий из двух этапов, на первом из которых у всех поступивших пациентов исследовался кал на микрофлору. Затем еженедельно обследование проходили 8 детей, выбранных случайным образом из числа находящихся в отделении лиц, из которых четверо детей получали антибиотики, у остальных, отобранных для ММ, детей течение заболевания не требовало этих препаратов. Кроме того, ММ также охватывал персонал, у сотрудников брали смывы с рук после контакта с новорожденными. Оценка результатов еженедельно осуществлялась путем измерения различий (дельты) в структуре выделяемой микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам у пациентов, находящихся в отделении больше 7-ми дней, в сравнении с моментом их госпитализации. Для визуализации результатов ММ использовались карты Шухарта, позволяющие оценивать стабильность любых процессов и выявлять в них нежелательные отклонения, обусловленные особыми причинами.
Период наблюдения охватывал 2007—2011 гг., за которые было обследовано 7 782 ребенка, из которых 5 604 (72,01 %) — при поступлении в отделение и 2 178 (27,99 %) детей — во время пребывания в стационаре, из них на 2—3-й день — 460 (5,91 %) детей, на 4—5-й - 593 (7,62 %), на 6—7-й - 504 (6,48 %), на 7-й день и в последующие дни пребывания в стационаре — 621 ребенок (7,98 %). Кроме того, отобрано 1 533 смыва с рук персонала.
Все пациенты, охваченные наблюдением, стратифицированы на три проспективных когорты. Первая состояла из 1 100 новорождённых, которые перед госпитализацией в отделение по-
лучали реанимационную помощь, другие две когорты были сформированы из новорожденных, поступивших в отделение из роддомов и педиатрических участков. Одна из двух последних когорт объединяла 901 пациента, все из которых получали во время госпитализации антибиотики, вторая состояла из 2 159 детей, лечение которых не требовало применения данных препаратов. Статистическая обработка данных выполнена с помощью лицензионного программного обеспечения SPSS версии 14.0.
Установлено, что действовавший в 2007 г. в ОПН ЭН не позволял обеспечить эффективное управление эпидемическим процессом, что подтверждалось изменениями структуры микрофлоры желудочно-кишечного тракта пациентов во время нахождения в отделении, а также ее резистентности к антибиотикам. Так, к 8-му дню лечения шансы обнаружить в кале новорождённых, поступавших из роддомов, микробную ассоциацию с высокой устойчивостью к антибиотикам, состоящую из E. faecium и E. durans, условно патогенных энтеробактерий, не ферментирующих грамотрицательной флоры и грибов Candida, увеличивались по сравнению с моментом госпитализации в 2,3 раза — с 35,9 до 56,0 % (доверительный интервал (ДИ) составил 1,5—3,4). Индекс полирезистентности к антибиотикам у микрофлоры пациентов из роддомов, получавших антибактериальную терапию, возрастал с 33,6 до 61,0 % (разность — 27,4 %, ДИ составил 18,4—36,3), а у новорождённых, не получавших антибиотики — с 33,6 до 49,2 % (разность - 15,6 %, ДИ - 4,0—27,2). При этом среднее время пребывания в отделениях составляло 10,9 дня, госпитальная летальность достигала 0,766 случаев на 100 выбывших пациентов, а доля получавших антибиотики достигала 49,8 %.
Установлено, что рост резистентности достигался с помощью двух механизмов, первый из которых, ключевой, увеличивал колонизацию кишечника пациентов субпопуляцией полирезистентных бактерий, обладающих устойчивостью к подавляющему количеству индикаторных антибиотиков. Он обеспечивал более 92 % прироста индекса полирезистентности на второй неделе лечения, по сравнению с моментом госпитали -зации, у пациентов как получавших, так и не получавших антибактериальную терапию. Второй, второстепенный, механизм индуцировал рост устойчивости к индикаторным антибиотикам, как у полирезистентных, так и у изначально чувствительных субпопуляций микробов. Наиболее продуктивно эти механизмы действовали в отношении E. faecium и E. durans, для E. faecalis и E. coli их активность была менее выраженной.
Изменения структуры микрофлоры в сторону преобладания ассоциаций, обладающих выраженной резистентностью к антибиотикам, свидетельствовали об активизации механизма передачи, который усиливал взаимодействие популяции паразита с популяцией хозяев. Следовательно, ММ может использоваться для предэпидемической диагностики состояния эпидемиологической экосистемы в ОПН, для оценки популяции паразита и выявления угрозы активизации механизма его передачи до перехода эпидемического процесса в
44
ЗНиСО ФЕВРАЛЬ №2 (263)
манифестную фазу развития. Такой подход к ММ улучшает информационное обеспечение ЭН и обеспечивает качество управленческих решений. Получаемые с помощью мониторинга данные позволили персоналу ОПН ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» минимизировать частоту возникновения нежелательных отклонений в двух ключевых процессах: обоснованности назначения антибиотиков и соблюдения гигиены рук персонала при уходе за новорожденными.
В результате, в 2007—2011 гг. доля пациентов, получавших антибиотики, снизилась (с 49,8 до 27,6 %), уменьшились шансы обнаружения на руках сотрудников после контакта с пациентами, не получавшими антибиотики, субпопуляции E. faecium и E. durans, условно патогенных энтеро-бактерий, не ферментирующих грамотрицатель-ной флоры и грибов рода Candida, в 6,37 раза (ДИ 2,0—20,3), а после контакта с пациентами, получавшими антибиотики, — в 3,15 раза (ДИ составил 1,68—5,92). При этом индекс полирезистентности к индикаторным антибиотикам у микрофлоры рук персонала после контакта с пациентами, получавшими антибиотики, снизился на 16,37 %, с 59,89 до 43,52 % (ДИ составил 1,24—31,49), а после контакта с новорожденным, не получавшими антибиотики, - на 7,07 %, с 42,83 до 35,76 % (ДИ /—7,61/—/+21,74/).
Повышение стабильности вышеуказанных процессов минимизировало угрозу усиления взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы ЭП ИСМП и обеспечило рост надежности ББ мо-ниторируемых отделений. В результате, в кале детей, находящихся в отделении больше 7-ми дней, доля субпопуляций микробов, обладающих селективными преимуществами выживания в экстремальных условиях больничной среды, состоящих из E. faecium и E. durans, условно патогенных энте-робактерий, не ферментирующих грамотрицатель-ной флоры и грибов Candida, снизилась до 27 %. При этом, по сравнению с поступлением в стационар, шансы колонизации пациентов этой резидентной микрофлорой уменьшились до 1,33 раза и стали статистически незначимыми (ДИ 0,8—2,3). Вышеописанные изменения сопровождались сокращением индекса полирезистентности к индикаторным антибиотикам (до 43 %) у микрофлоры, выделяемой на второй неделе лечения из кала детей, их получавших, а у пациентов, лечившихся без антибиотиков, снижение индекса составляло до 32 %. У детей, лечившихся антибиотиками, разность средних значений этого показателя, по сравнению с результатами первичного обследования в стационаре, сократилась до 15 % (ДИ 10,4—20,3), а среди новорожденных, не получавших эти препараты, — до 5 % (ДИ /—0,2/—/+9,3/).
Повышение ББ ОПН сопровождалось улучшением экономических и клинических показателей по большинству нозологических форм. Средняя продолжительность госпитализации снизилась на 2,8 дня: с 10,9 до 8,1 дня (ДИ /+1,78/—/—3,94/). Относительный риск летальных исходов уменьшился в 3,04 раза: с 0,766 до 0,252 случая на 100 выбывших пациентов (ДИ 1,29—7,19). Себестоимость одного эпизода лечения сократилась с 38,39 тыс. руб. до 28,3 тыс. руб.
В результате, суммарная среднегодовая экономия от снижения себестоимости уже в 2008 г. "— составила 6,01 млн руб., а к 2011 г. возросла до 14,06 млн руб. ^
Выводы. Таким образом, эпидемиологическое -у благополучие ОПН можно обеспечить с помощью lj системы ББ, опирающейся на принципиально ^^ новый подход к организации ММ, когда в основу е постановки эпидемического диагноза положены результаты еженедельного слежения за изменением структуры микрофлоры и ее резистентности к индикаторным антибиотикам. При этом результативность подхода возрастет при использовании в системе ББ элементов менеджмента на основе всеобщего качества и карт Шухарта [1—5, 7], позволяющих выявлять нежелательные отклонения не только в ключевых процессах, но и во взаимодействии сочленов паразитарной подсистемы. Получаемая при этом информация улучшает качество прогноза и принимаемых на его основе управленческих решений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адлер Ю. П. и др. Контрольные карты Шухарта в действии / Ю.П. Адлер, В Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2004. № 2. С. 34—37.
2. Адлер Ю. П. и др. Контрольные карты Шухарта для качественных признаков / Ю.П. Адлер, В Л. Шпер //Методы менеджмента качества. 2004. № 6. С. 28—32.
3. Статистические методы контрольные карты Шухарта: ГОСТ Р 50779.42—99
4. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь: ГОСТ Р ИСО 9000:2008.
5. Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности: ГОСТ Р ИСО 9004:2010.
6. Грибоедова В.В. Научное обоснование системы профилактики внутрибольничных инфекций среди родильниц и новорожденных на современном этапе /Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 2009.
7. Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.
8. Корначев А.С., Семина Н.А. Особенности реализации эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Российской Федерации на современном этапе / А.С. Корначев, Н.А. Семина //Стерилизация и госпитальные инфекции. 2009 Т. 1, № 11. С. 4—13.
9. Болотовский В.М. и др. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: В 2 т. Т. 1 / В.М. Болотовский, А.М. Зарицкий, А.И. Кондрусев. и др. / Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1993. 464 с.: ил.
10. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [Электронный ресурс] //Официальный сайт управления Роспотребнадзора по Забайкальскому краю. - (http://75. rospotrebnadzor.ru/content/natsionalnaya-kontseptsiya-profilaktiki-infektsii-svyazannykh-s-okazaniem-meditsinskoi-pom-0) [дата обращения 16.07. 2014].
11. Степанова Т.Ф. и др. Подходы к совершенствованию системы надзора и управления эпидемическим процессом паразитарных заболеваний: монография / Т.Ф. Степанова, А.С. Корначев. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета, 2012. 148 с.
12. Супотницкий М.В. Механизмы развития резистентности к антибиотикам у бактерий. - (http://biopreparaty-magazine. ru/review/42_01/).
13. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. Л.: Медицина, 1990. 208 с.: ил. (Библиотека практического врача).
Контактная информация:
Корначев Александр Сергеевич, тел. : 8 (912) 925-23-95, e-mail: pustelga47@mail.ru Contact information:
Kornachyov Aleksander, phone: 8 (912) 925-23-95, e-mail: pustelga47@mail.ru
