CC BY
12
ИСЛ.К&ткрва, ЕВ.Яндрюшина,
В ЖКаткрв
Соииольно демографические проблемы формирования мониторинга системы охраны здоровья населения В РФ*
Согласно перспективным планам социально-экономического развития, Россия к 2020 г. должна войти в число ведущих, экономически сильных, держав мира. Важнейшим препятствием на пути этого прогресса могут стать как дефицит трудовых ресурсов, так и факторы, обусловливающие снижение потенциала здоровья трудоспособного населения.
Всё это обязывает к углубленному осмыслению имеющихся в отдельных странах, а также в группах стран, различающихся по уровню дохода, как достижений, так и нерешённых вопросов в охране здоровья населения, рассмотрение которых в России сможет содействовать своевременному предвидению и нивелированию их возможных неблагоприятных последствий в процессе реформирования российского здравоохранения.
* Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Сравнительная социально-демографическая оценка динамики здоровья населения и современные стратегии реформирования системы здравоохранения в России и ряде зарубежных стран» (проект № 06-02-00102а).
При этом необходимо уделить особое внимание странам, представляющим наименее развитые регионы мира, где формируются основные российские трудовые потоки мигрантов.
В этом аспекте интересна имеющаяся информация относительно наиболее вероятных прогностических оценок возможных изменений в глобальном здоровье к 2030 г., представленная ведущими экспертами ВОЗ и связанная с возможными социально-экономическими и демографическими особенностями развития регионов мира [1. Р. 2011-2030; 2. Р. 29-31].
Именно с этих позицийв настоящей статье рассматриваются назревшие проблемы отечественного здравоохранения. Следует отметить, что избранный развитыми европейскими странами подход к формированию программ повышения эффективности системы здравоохранения основан на понимании того, что данная система (все организации, структуры и ресурсы, предназначенные для реализации действий, цель которых - укрепление, поддержание и восстановление здоровья) в значительной степени предопределяет здоровье и успешность
И.П.КаТкова и др.
жизнедеятельности населения. Такой подход предполагает проведение избранных межотраслевых действий, при которых организаторы системы здравоохранения принимают на себя ответственность за инициирование и поддержку усовершенствований в областях, находящихся за пределами их непосредственного контроля. Назревшие проблемы повышения эффективности здравоохранения, уровень научных достижений находят яркое отражение в показателях смертности и средней продолжительности жизни, которые могут служить мониторинговыми показателями по-пуляционного здоровья населения: они представляет собой интегральные индикаторы, кумулируют в себе информацию о здоровье всего общества и отдельных индивидуумов, отражая социально-экономические условия и состояние генетического фона.
Происходящие в мире процессы глобализации социального и экономического развития, согласно базовым прогностическим оценкам ВОЗ, к 2030 г. приведут к значительному снижению смертности от всех наиболее значимых инфекционных, материнских, перинатальных и обусловленных питанием заболеваний, за исключением ВИЧ/СПИДа. Полагают, что доля умерших от неинфекционных заболеваний в 2030 г. будет составлять не менее 70%, в мире будут доминировать четыре причины смертности: ишемическая болезнь сердца, цереб-роваскулярные заболевания, ВИЧ/ СПИД и хронические обструктивные заболевания лёгких.
В странах с самым низким уровнем дохода ишемические заболевания сердца, наряду с цереброваскулярны-ми болезнями, так же, как и в странах с высоким уровнем доходности, вой-
дут в число трёх лидирующих причин смерти. Высокую вероятность развития такого сценария подтверждают данные доклада Всемирного банка [1. Р. 2016—2020] о том, что в настоящее время более высокая распространённость неинфекционных заболеваний (НИЗ) и травм выше в менее развитых странах, включая и Россию, и среди групп населения с низким доходом. Это обусловлено тем, что именно для этих групп населения в большей степени характерна повышенная интенсивность неблагоприятного влияния таких риск-факторов, ведущих к НИЗ, как алкоголизм, курение, малоподвижный образ жизни, высокое потребление жиров и углеводов, ожирение, стресс и высокое артериальное давление. Кроме того, для них характерен высокий уровень недоступности медицинской помощи.
Проведение политики, направленной на снижение к 2025 г. в России уровня смертности от неинфекционных заболеваний и травматизма до современного уровня этих показателей в развитых странах Западной Европы (15 первых стран ЕС), может дать социально-экономический эффект, рав -ный по объёму 28,9% российского ВВП в 2002 г. Для того чтобы России догнать эти страны по ожидаемой продолжительности жизни, необходимо добиться ежегодного сокращения числа умерших от неинфекционных заболеваний на 3-4 % в год [3. С. ххш].
Учитывая чрезвычайную актуальность проблемы снижения смертности населения в РФ, нам хотелось бы рассмотреть значимость для развития российского здравоохранения до 2020 г. стратегии сокращения смертности, учитывающей оценки вероятности предотвратимости её причин, исходя из уровня эффективности фун-
кционирования национальных систем здравоохранения, и показавшей высокую эффективность в развитых странах на протяжении последних 30 лет.
Известно, что предотвратимые причины смертности - это те причины смерти, неблагоприятное влияние которых, с одной стороны, может быть сокращено за счёт широкого использования достижений современной медицины и системы здравоохранения в профилактике заболеваний, укреплении здоровья и оказании лечебной помощи, положенных в основу чётко обоснованных целенаправленных и интегрированных в программы воздействий. С другой стороны - разработка и рассмотрение перечня таких причин должны опираться и на реальные, наиболее оптимальные и эффективные подходы деятельности, опыт которой имеется в национальных системах здравоохранения.
Используемые при этом в западноевропейских странах научно-организационные подходы к снижению смертности удивительно просты, но достаточно ёмки. Они зиждутся на результатах многочисленных многолетних исследований взаимосвязей потенциалов здравоохранения и национальных экономик.
Российская система здравоохранения испытывает тяжесть двойного бремени болезней, обусловливающих принятие экстренных первоочерёдных мер как по снижению смертности от неэпидемических, так и эпидемических заболеваний, остро нуждается в наиболее эффективном использовании имеющихся ресурсов. Для этого важно разработать механизмы наиболее оптимального сочетания как на стратегическом, так и на оперативном уровнях поэтапного усиления взаимосвязей между вертикальными и гори-
зонтальными программами развития здравоохранения, которые в свою очередь зависятх от уровня оказания первичной медико-санитарной помощи.
Главной особенностью эффективной реализации избранных в западноевропейских странах подходов к формированию целевых программ различных интервенционных вмешательств, в частности по снижению смертности, является выбор достаточно конкретной, интегративной по своей сути цели. Анализ динамики сокращения предотвратимой смертности в странах Западной Европы и США показал, что в среднем за период 1997-1998 гг. по 2002-2003 гг. она снизилась на 23% от общей смертности в возрасте до 75 лет у мужчин и на 32% — у женщин [4. Р. 59-65].
Исследование изменений в предотвратимой смертности по 20 государствам-членам ЕС с 1990 по 2002 гг. показало всё ещё сохраняющуюся значимость смертности от поддающихся лечению состояний, которая составляла 13 и 30% от общей смертности у мужчин в возрасте до 75 лет (Нидерланды и Болгария, соответственно) и 26 и 44% у женщин (Швеция и Румыния, соответственно) [5].
В отличие от традиционных российских подходов формирования разрозненных целевых, так называемых вертикальных (автономных) программ, например, ориентированных на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, ВИЧ/СПИДа и др., программы стран Западной Европы в этом направлении преимущественно ориентированы на использование так называемых горизонтальных программ, интегрированных непосредственно в деятельность систем здравоохранения.
Согласно оценке экспертов ВОЗ и
Всемирного банка [6], вертикальные программы мешают развитию комплексных подходов, которые необходимы для преодоления социальной несправедливости и решения проблем, связанных с более широкими детерминантами здоровья, оказывая тем самым отрицательное влияние на процесс развития здравоохранения.
Предполагается, что данные программы по своей природе дают неплохой эффект в тех случаях, когда состояния, для борьбы с которыми они предназначены, имеют одну конкретную причину. Однако они менее эффективны в реагировании на состояния с множественной этиологией, как, например, сердечно-сосудистые заболевания, рак, туберкулез, ВИЧ-инфекция и инвалидность, так как люди, имеющие одновременно несколько болезней или факторов риска, не могут получить полного спектра услуг в одном месте или в одно время. Поэтому разработка в нашей стране программ, нацеленных на снижение предотвратимой смертности, и проведение комплексного систематического интегративного мониторинга хода их реализации чрезвычайно актуальна.
Значимость этой проблемы можно проиллюстрировать избранными целями снижения смертности в нашей стране, представленными в ряде документов. Так, в Докладе о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации (2005) [7. С. 17] подчёркивается важность снижения предотвратимой смертности от неинфекционных заболеваний. В комментариях к трём мониторинговым показателям снижения смертности от ишемичес-кой болезни сердца, цереброваскуляр-ных болезней и от внешних причин в качестве целевой установки содержится отчаянная ориентировка — «возвра-
щение к или хотя бы незначительное улучшение по сравнению с уровнем середины 1980-х годов».
В этом же документе в комментариях к целевым показателям возможного снижения распространённости курения отмечается «снижение для мужчин, хотя бы сдерживание - для женщин». В то же время в «Основных параметрах прогноза» (2008) [8. С. 90] в качестве целевых показателей снижения смертности избрана смертность в целом - от болезней системы кровообращения, несчастных случаев и от отравлений и травм.
Для консолидации усилий исполнительной и законодательной ветвей власти по снижению смертности населения в России нами предлагается рассмотреть вопрос о целесообразности и преимуществах использования уровня предотвратимой смертности и её важнейших компонентов в качестве мониторинговых показателей эффективности мер демографической политики как на федеральном, так и на региональном уровне.
В целях большего учёта уровней и эффективности национальных систем здравоохранения при формировании системы мониторинга показателей смертности, как свидетельствует опыт европейских стран и США, большое значение имеет проведение модификации списка предотвратимых причин смерти, широко используемое в странах ЕС. Безусловно, это требует организации проведения экспертных оценок как на федеральном, так и на региональном уровнях для формирования списка таких причин и определения тех уровней показателей, до которых на данном этапе развития здравоохранения может быть снижена в первую очередь предотвратимая смертность [9. С. 58—70]. С нашей
точки зрения, имеющийся опыт обоснования возможных достижимых уровней снижения предотвратимой смертности в российских условиях показал весьма большую перспективность использования такого подхода при формировании мониторинга демографических процессов в России, становление которого имеет место в настоящее время.
За основу была взята одна из последних европейских разработок в этой области [10], согласно которой, к предотвратимой относится смертность от 24 причин и классов причин, разделенных на три основные группы, в соответствии с тремя уровнями профилактики. Анализ показателей предотвратимой смертности проводился для возрастной категории населения 5 лет — 64 года.
Предотвратимая смертность российского населения (как и европейцев) определяется в первую очередь причинами 1-й группы, смертность от которых во многом зависит от первичной профилактики (81,8% для мужчин и 67,4% для женщин). Эта группа включает причины, во многом определяемые стилем жизни, в основном тем, что принято называть вредными привычками, наиболее важными из которых являются потребление алкоголя и табака. На 2-м месте по уровню предотвратимой смертности в России оказались болезни 3-й группы, для снижения смертности от которых в первую очередь необходимо улучшить лечение и медицинскую помощь (17,9% для мужчин и 19,6% для женщин). Третье место занимают болезни 2-й группы, за смертность от которых ответственны своевременное выявление и ранняя диагностика (0,3% для мужчин и 13,0% для женщин).
Нами разделяется позиция авто-
ров, которые, несмотря на затянувшийся российский системный кризис здравоохранения, всё же для расчётов реально предотвратимых причин смертности использовали уже имеющиеся в России в 2001 г. минимальные показатели смертности от каждой из рассматриваемых причин по федеральным округам. Основываясь на этой модели, они попытались оценить возможные предотвратимые потери российского населения.
В целом же потери, предотвратимые мерами первичной профилактики, составили 27,9% для мужчин и 34,6% для женщин, т.е. от причин смерти 1-й группы в России в 2001 г. могло умереть практически на 1/3 меньше людей, чем в реальности.
Что касается болезней 2-й группы (вторичная профилактика), к которым относились исключительно онкологические заболевания, то реальное число умерших от этих причин превышало минимально возможное для мужчин на 44,4%, для женщин — на 15%; т.е. более 3 тыс. человек в 2001 г. могли быть спасены, если бы ранняя диагностика во всех российских регионах была на должной, уже реально достигнутой в России, высоте.
Таким образом, в 2001 г. число умерших, благодаря улучшению лечения и медицинского обслуживания (3-я группа причин), можно было снизить на 26,5% в мужской и на 28,5% в женской популяциях, т.е. — почти на 30 тыс. человек.
Интересен опыт Краснодарского края по реализации стратегии снижения уровней предотвратимой смертности на основе составления списка предотвратимых причин и их всесторонней экспертной оценки. Он послужил основанием для районирования территорий края в зависимости от
уровней предотвратимой смертности и проведения детального разбора каждой причины, её обусловливающей, оценкой роли качества и доступности оказания медицинской помощи в этом процессе.
Удельный вес предотвратимых мерами первичной профилактики причин 1-й группы составил 75,2% от всех предотвратимых причин [11. С. 13—14]. При ранжировании показателей смерти в этой группе на 1-м месте находятся травмы, отравления и др. внешние причины, составляющие 55,6%. На 2-м месте — цереброваскулярные болезни (22,0%), и на 3-м месте — болезни печени, в том числе фиброзы и циррозы (10,7%). Данные причины смерти могли быть предотвращены.
Удельный вес предотвратимых причин 2-й группы от всех предотвратимых причин невелик и составил 4,9%.
Удельный вес случаев смерти от предотвратимых причин 3-й группы за 12 месяцев 2006 г. составил 19,8% от всех предотвратимых причин и занимает 2-е место. Следует отметить, что определяют данную группу преимущественно случаи смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний (43,0%) и заболеваний органов дыхания (31,4%). На 3-м месте по значимости находится смертность от гипертонической болезни (8,2%).
Интегральная оценка существующих различий детской смертности, разработанная ведущими педиатрами страны [12. С. 172—174] с позиции пре-дотвратимости причин смерти, явилась главным инструментом медико-организационного (экспертного) анализа, позволившего установить ближайший резерв снижения детской смертности.
С точки зрения авторов, в настоящее время в российских условиях к
причинам непредотвратимой (или малопредотвратимой) детской смертности следует отнести врожденные аномалии (смертность от которых во всем мире предотвращается в очень малой степени), а также сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Что касается предотвратимой детской и подростковой смертности, то большую долю ее обусловливают травмы и отравления, а также смертность от болезней органов дыхания и пищеварения.
В результате исследования различий в темпах изменения предотвратимой смертности за последние 37 лет было установлено, что, например, темпы изменения предотвратимой и непредотвратимой смертности российских подростков в мужской популяции на Северо-Западе, в Центральном округе, на Урале характеризуются ростом предотвратимой смертности на фоне снижения непредотвратимой. В Поволжье и Сибири предотвратимая смертность росла существенно более высокими темпами, чем непредотвратимая, а в благополучном Южном округе, наоборот, непредотвратимая смертность росла быстрее предотвратимой. Это подчёркивает важность дифференциации региональных стратегий снижения детской смертности в России и углубленного (на основе проведения целенаправленного мониторинга) рассмотрения причин существующих различий в соотношении предотвратимой и непредотвратимой смертности на данном этапе развития здравоохранения.
Весьма существенным дополнением к мониторингу тенденций предотвратимой смертности может служить анализ динамики смертности населения, связанной как с курением (рак полости рта, зева, трахеи, бронхов, лёгкого, пищевода, ишемическая
болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, хронические обструк-тивные заболевания лёгких и др.), так и употреблением алкоголя (рак пищевода, гортани, печени, алкогольные психозы, хронические заболевания печени, циррозы, внешние причины смерти) 1, широко используемые в практике ВОЗ.
Этот вид смертности является важнейшей структурной компонентой предотвратимой смертности. В 2005 г. каждый пятый житель планеты курил. В среднем число курящих мужчин более, чем в 4 раза превышает число курящих женщин. Около 2/3 курильщиков живут в 10 странах, в том числе в Бангладеш, Индии, Индонезии, Японии, России и США, население которых составляет около 58% от общей численности населения Земли.
Распространённость курения может обусловить смертность 5,4 млн. человек в 2005 г., 6,4 млн. человек — в 2015 г. и 8,3 млн. человек — в 2030 г.
Согласно базовому сценарию прогноза, смертность населения Земли, обусловленная курением, к 2015 г. будет включать 33% случаев смерти от онкологических заболеваний, в 29% случаев — от сердечно-сосудистых заболеваний, в 29% случаев — от болезней верхних дыхательных путей (из них 90% — хронические обструктив-ные заболевания лёгких).
Установлено, что каждый второй-третий курящий человек погибает от причин, вызванных курением, каждый курящий в среднем живёт меньше
1 В практике РОССТАТА используются показатели смертности от причин, связанных с физическим употреблением алкоголя. Они чрезвычайно важны, но вероятно в 3—4 раза занижают масштабы последствий алкоголизации населения.
на 15 лет. Полагают, что курение к 2015 г. приведёт к смерти на 50% больше людей, чем от ВИЧ/СПИДа и обусловит 10% среди всех случаев смерти. При этом число смертей сократится на 9% между 2002 и 2030 гг. в странах с наивысшим уровнем дохода, но в 2 раза увеличится в странах с низким и средним уровнями, приводя к смерти 6,8 млн. человек.
Сравнительные исследования [13] распространённости ежедневного потребления табака выявило интересные тенденции. В развивающихся странах курение превалирует среди наиболее бедных групп населения. В то же время в Европейском регионе отмечается противоположная тенденция: число курящих больше в наиболее обеспеченных группах населения по сравнению с беднейшими группами, хотя разница составляет всего 5—7%. Куда дальше пойдёт развитие процесса? Вполне возможно, что европейская беднота обгонит наиболее обеспеченную группу.
Исследования демографов [14. С. 125], проведенные в 2000 г., выявили в России 12-летний разрыв в продолжительности жизни для некурящих и выкуривающих 20 и более сигарет в день. Результаты проведения «Программы липидных клинических исследований» за 1970—1990 гг. показали, что влияние курения на дожитие в России такое же, как и в других странах. В связи с этим считаем важным проанализировать данные международного странового мониторинга этого (обусловленного курением) вида смертности, проводимого ВОЗ, где, к сожалению, отсутствуют данные по России (рис. 1).
Среди анализируемых стран за период 1979—2006 гг. наивысшие уровни смертности, связанной с курением, отмечаются в Латвии в 1994 г., и далее
Украина
—О—Финляндия —О—Германия —А—Венгрия —X—Латвия Ж Нидерланды 9 Польша —I—РФ —О—Украина А Великобритания
0
1984
1989
1999
Рис. 1. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от причин, обусловленных курением за период 1979-2006 гг., на 100000 населения
Построено по данным: European health for all database. World Health Organization. Regional Office for Europe, 2008.
она имеет ярко выраженный тренд к снижению. При этом чётко прослеживается тенденция к росту этого показателя смертности в Украине, где число ежедневно регулярно курящих мужчин в возрасте старше 15 лет за период с 1985 по 2005 г. увеличилось с 48,5 до 62%; среди женщин, однако, за этот же период оно сократилось с 20,5 до 17%. Уровень потребления сигарет в Латвии составил для мужчин 49,4% и 47,3%, а для женщин - 11,1% и 17,8% за тот же период времени.
По сравнению с 1991 г. в России (47,0%) в 2004 г. распространённость курения среди мужчин была несколько ниже, чем в Украине (61,3%), а среди женщин — выше 15% (12% в 1991 г.).
Поэтому вполне возможно предположить, что в России показатель смертности, связанный с курением, может занимать промежуточное положение между уровнями смертности этих стран. Реально управляемость процессами распространения курения среди населения наглядно можно проиллюстрировать данными оценок снижения распространённости курения в странах: в Финляндии с 36 (1979) до 24,4% (2006), в Нидерландах — с 52 (1980) до 35,5% (2006), в Польше — с 51 (1993) до 37% (2006), в Англии — с 42 (1980) до 26,0% (2004).
Доля курящих мужчин в России одна из самых высоких в мире и в 2 раза больше, чем в США и странах
Евросоюза. Ежегодно количество курящих в России увеличивается на 1,5—2%, захватывая женщин и подростков [15. С. 61]. В России чрезвычайно высока интенсивность ежедневного курения. На каждого жителя страны число выкуриваемых за год сигарет увеличилось с 1243,21 штук в 1996 г. до 2411,14 штук в 2000 г. В то же время в Финляндии оно увеличилось с 763,20 до 919,59 штук на одного человека в год.
По данным Центра профилактической медицины Росздрава, ежегодно около 11,220 тыс. человек в стране умирают от болезней, связанных с табакокурением, при этом 40% смертности мужчин от болезней системы кровообращения связано с курением. Более высокая смертность курящих мужчин способствует снижению в 1,5 раза их доли среди мужчин в возрасте старше 55 лет. Очень важно, что Россия в 2008 г. ратифицировала Рамочную конвенцию по борьбе с курением.
Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РБКТ) была разработана в ответ на глобализацию табачной эпидемии [16. С. 54]. ВОЗ отмечает, что распространению табачной эпидемии в настоящее время способствуют разнообразные комплексные факторы с трансграничными последствиями, включая либерализацию торговли и прямые иностранные инвестиции. Резкому расширению масштабов потребления табака содействуют и другие факторы, такие, как глобальный маркетинг, транснациональная реклама, стимулирование продажи и спонсорство табака, а также международные перевозки контрабандных и поддельных сигарет.
Основные положения Рамочной конвенции, регламентирующие сокращение спроса на табак, включа-
ют ценовые, налоговые и неценовые меры. Страны, успешно реализующие политику борьбы с курением, сосредоточивают внимание и усилия на мерах по одновременному сокращению как предложения табачных изделий, так и спроса на них [16. С. 68]. Увеличение налогов привело к снижению потребления сигарет в Канаде, Южной Африке, Великобритании, США, Таиланде и многих других странах. Ожидается, что увеличение налогов будет более эффективной мерой в странах с низким и средним доходом, где курильщики сильнее реагируют на повышение цен (World Bank-1999). При этом государственные доходы от налогов на табак могут использоваться на такие меры по борьбе с курением, как санитарное просвещение, соответствующие услуги здравоохранения или антирекламу, как это делается в некоторых регионах США и Китая.
Важность проведения мониторинга изменения поведения курильщиков отражают данные по США. В США за период с 1950 по 1990 г. распространенность курения сократилась с более 40% до приблизительно 25%. Одновременно доля населения, осведомленного о вредных последствиях курения, возросла с почти 45% до 95%.
В 2005 г. Росстатом был расширен список причин смертности, обусловленной потреблением алкоголя. К четырём причинам, учитываемым ранее (случайные отравления алкоголем, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, алкогольная болезнь печени), были добавлены алкогольная кардиомиопатия, дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем, хронический панкреатит алкогольной этимологии. Но этот перечень причин, по непонятным для нас обсто-
ятельствам, опять не соответствует стандартам, используемым (принятым) в международном мониторинге тенденций «алкогольной» смертности ВОЗ, что значительно занижает значимость последствий алкоголизма в России по сравнению с её оценкой в других странах. Это ослабляет консолидацию усилий исполнительной и законодательной властей, направленных на снижение предотвратимой смертности. Происходит игнорирование достаточно широко известной роли употребления алкоголя в этиологии таких онкологических заболеваний, как рак пищевода, гортани, печени, а также внешних причин смерти. Такое представление «алкогольной» смертности фактически на практике невольно «размывает» в общественном сознании представления обо всей тяжести последствий интенсивной алкоголизации населения.
Смертность от отдельных причин, обусловленная употреблением алкоголя, согласно данным Росстата, в 2006 г. составила 63,1 на 100 000 населения, при этом её уровень среди мужчин был равен 100,3 0/0000, а среди женщин — в 3 раза меньше, составляя 31,0 0/0000. Анализ «алкогольной» смертности по странам, имеющим 25—30-летний опыт систематического анализа в рамках международного мониторинга этого вида смертности (рис. 2), показал, что на протяжении 1979—2006 гг., например, в Нидерландах смертность имеет довольно стабильную тенденцию к снижению. За этот период времени она сократилась с 76,480/0000 до 40,35 0/0000, в Великобритании — с 74,89 0/0000 до 51,82 %000, в Польше — со 103,56 "/0000 до 89,2 0/0000. В Украине, в условиях крайней внутренней нестабильности, эта группа причин смертности имеет
стойкую тенденцию к росту с уровня 139,7 %000 в 1991 г. до 185,4 %000 в 2004 г. Финляндия характеризуется замедленными темпами снижения смертности, где она сократилась с уровня
130,84 %000 до 92,81 %000 в 2006 г. В Латвии также имеет место снижение этого показателя со 173,92 0/0000 (1991) до 159,1 0/0000 (2006). При этом следует отметить, что для обоснования стратегии снижения смертности, связанной с употреблением алкоголя, важно знать не только её общие тенденции, но и динамику каждой из входящих в неё компонент.
К сожалению, не находит ещё должного понимания на уровне законодательной и исполнительной властей огромная значимость того разрушительного влияния алкоголизации населения, которое она оказывает на российские семьи. Традиционно противоалкогольные меры в основном ориентированы на людей с алкогольной зависимостью, а также направлены на ограничение потребления алкоголя. Однако в настоящее время остро назрела необходимость их ориентации и на детей, воспитываемых в распадающихся в связи с алкоголизацией родителей семьях, с тем, чтобы остановить процесс возобновляющейся «алкоголизации» населения из поколения в поколение.
При всей остроте проблем рождаемости в нашей стране, по улицам и подвалам «разгуливает» целая армия лишних детей, не нужных ни семье, да и обществу, по большому счёту. По официальной статистике, она насчитывает примерно около 2 млн. детей-беспризорников, по неофициальной — около 4 млн. [17. С. 268—278]. Порядка 40 тыс. юных граждан России ежегодно убегают из своих семей, еще 10 тыс. — из детских домов и интернатов. Наша страна зани-
Финляндия
Германия
Венгрия
Латвия
Нидерланды
Польша
Украина
Великобритания
Великобритания ru-n—i-i
1979
1984
1989
1994
1999
2004
Рис. 2. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя за период 1979-2006 гг., на 100000 населения
Построено по данным: European health for all database. World Health Organization. Regional Office for Europe, 2008.
мает первое место в мире по числу официально зарегистрированных детей-сирот — более 530 тыс. человек. Каждый год в Домах ребенка остается 15 тыс. новорожденных. 170 тыс. родителей состоят на учете как неблагополучные, половина из них — матери-одиночки. 50 тыс. родителей каждый год лишаются родительских прав [18. С. 506—507].
Весь спектр семейной алкоголизации отражает исследование образа жизни и здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в интернатных учреждениях [19. С. 35]. Так, среди воспитанников интернатов г. Астрахани каждый 3-й ребёнок был сиротой, каждый 6-й оставлен в роддоме из-за
отказа от него матери, причем половина таких матерей из-за хронического алкоголизма уже до этих родов была лишена прав на воспитание ребенка. У 38% детей в период новорожденнос-ти проявился алкогольный синдром плода. В целом среди обследованных 65,0% воспитанников росли в неблагополучных по алкоголизму семьях, в том числе 10% — по наркомании. В 30,8% случаев оба родителя из-за пристрастия к алкоголю были лишены прав на воспитание ребенка, в 11,1% случаев после смерти матери отец был лишен прав на воспитание ребенка из-за асоциального поведения, у 23,1% детей отца в семье не было, а мать из-за алкоголизма была лишена прав на
воспитание ребенка. В 2,1% случаев родители, совершив преступление, находились в тюрьме.
Изучение распространенности употребления спиртных напитков показало, что среди воспитанников интерната 61,9% употребляют алкоголь, в том числе 2—3% являются алкоголиками во втором и третьем поколении. Интернатные учреждения стали поставщиками лиц, страдающих алкогольной зависимостью. Известно, что 40% их выпускников становятся алкоголиками и наркоманами, 40% совершают преступления, 10% кончают жизнь самоубийством, и только оставшиеся 10% живут относительно нормально [19. С. 44].
Рассмотрение задач реализации семейной политики на современном этапе развития общества с позиции укрепления медико-социального потенциала семьи, снижения рисков семейной алкоголизации и её последствий должно войти в число приоритетных направлений российской семейной и демографической политики.
Активная исследовательская работа последнего десятилетия ХХ в. содействовала перевороту в традиционных представлениях о здравоохранении как крупном потребителе бюджетных средств. Результаты многочисленных исследований взаимосвязей между здоровьем и благосостоянием населения в странах Западной Европы, имеющих системы здравоохранения с наивысшими в мире уровнями эффективности, показали, что от 29 до 38% от приращения национальных ВВП в период 1980—2003 гг. может быть обусловлено прибылью, связанной с улучшением здоровья. При этом была показана и связь между сокращением продолжительности жизни и потерей социального благо-
получия россиян, составившего 31% от ВВП. Таким образом, современное здравоохранение на деле активно содействует производству материальных благ. Это подчёркивает его высокую социальную значимость в формировании тенденций общественного развития. Проведенные аналитические оценки показали, что непосредственные и косвенные расходы на здравоохранение и социальные детерминанты могут приводить к достижению социальной эффективности, во много раз превышающей эффективность инвестирования других областей. Поэтому поиску наиболее оптимальных стратегий реформирования отечественного здравоохранения должно быть уделено большее внимание.
Если сократить до современного уровня европейских стран существующее в нашей стране неравенство в отношении здоровья как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях, на уровне домохозяйств, семьи и индивидуумов, то можно ожидать сокращения потребностей в амбулаторно-поликли-нической и стационарной помощи на 20—30%, сокращения стоимости медицинского обслуживания — на 20% и снижения неблагоприятных последствий влияния неравенства в отношении здоровья на ВВП — не менее, чем на 10% от ВВП. Для достижения такой цели должна получить активное развитие межведомственная деятельность.
Например, в Англии Министерство финансов провело широкомасштабное обследование роли различных секторов государственного управления в преодолении неравенства в отношении здоровья с участием 18 министерств и государственных ведомств. В результате была принята государ-
ственная программа действий, в которую было включено 12 укрупненных показателей и 82 задания для всех ведомств по преодолению неравенства в отношении здоровья и по укреплению здоровья [20]. Оценок реального воздействия этих плановых показателей пока мало. Но необходимо отметить, что разработанные показатели могут привести к реальным изменениям, если они будут достаточно конкретны, чтобы можно было их измерять и нормировать. И в этом случае включение такого интегрального показателя, как «предотвратимая смертность, отражает качественно новый этап в оценке достижений системы здравоохранения и правомерно может быть использовано и в России.
Другим важнейшим направлением совершенствования финансового обеспечения здравоохранения является определение дефицита финансирования здравоохраненческих программ снижения смертности. В частности, при рассмотрении ВОЗ (2008) российских проблем на фоне стран с низкими и средними доходами было определено, что, например, дефицит финансирования здравоохранения в целях снижения взрослой мужской смертности до наиболее низких уровней, имеющихся в этой группе стран, составляет 756 млн. долл.
Более того, зарубежные исследователи пошли ещё дальше. Чтобы выяснить, каким образом эффективность расходов на здравоохранение, обусловливающих снижение смертности, связана с качеством государственного управления (т.е., целенаправленное их использование), был рассчитан ряд регрессионных показателей. Оказалось, что для статистически значимого снижения смертности взрослых за счёт увеличения расходов
на здравоохранение эффективность работы правительства не должна опускаться ниже уровня государственного управления, оцененного в 1,03. При таком показателе увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП на 1 процентный пункт приведёт к снижению смертности взрослых на 4%. Усилия правительств, оцененные в 1,51, приведут соответственно к увеличению средней продолжительности жизни на 1,8%.
Здравоохранение в странах с рыночной экономикой является одной из крупнейших сфер оказания услуг. По оценкам, её производительность составляет около 7% от ВВП в странах ЕС-15, что больше сектора финансовых услуг и сектора розничной торговли, составляющих по 5% каждый.
Целесообразность увеличения инвестиционного потенциала российского здравоохранения должна постоянно находиться в центре внимания при обсуждении проблем обеспечения инновационного развития России. Не должен сходить с повестки дня и вопрос о достаточности планируемых государственных средств финансирования здравоохранения для формирования его новой модели по европейскому типу эффективности функционирования. Согласно прогнозу социально-экономического развития России, государственные расходы к 2020 г. на здравоохранение должны увеличиться до 5,2-5,5% от ВВП (против 3,5% в 2007 г.). Тем не менее, этот уровень будет существенно ниже уровня финансирования систем здравоохранения в европейских странах, достигнутого к настоящему времени. Так, в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2005 г. государственные расходы на здравоохранение составляли 6,8% от ВВП. Прогнозируемый рост
государственных расходов на медицинское обслуживание к 2050 г., построенный на основе сценариев сокращения заболеваемости и нетрудоспособности населения, потребует финансирования здравоохранения на уровне 8,9% от ВВП.
Всё это подчёркивает актуальность формирования мониторинга по оценке хода реализации стратегии охраны здоровья населения и развития демографической политики, отражающих роль всех секторов государственного управления. Для того чтобы его данные служили побудительной мотивацией к действию, он должен включать конкретные мероприятия, поддающиеся измерению плановые показатели по достижению цели охраны здоровья населения, устанавливаемые для всех участников межведомственной деятельности.
Реализация задач социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. обусловливает необходимость организации непрерывного наблюдения и создания системы мониторинга, тесно увязанной с оценкой хода реализации социальной политики и реформирования здравоохранения. Особого внимания требует измерение происходящих изменений в области сокращения смертности, уровне и образе жизни, медицинской активности различных кон-
тингентов населения, медицинской, социальной и экономической эффективности лечебно-профилактических и оздоровительных программ, информированности населения о значимости факторов риска, сокращении их распространённости. Очень важно, чтобы создаваемые системы мониторинга основывались бы как на базе данных официальной статистики, так и материалах регулярно проводимых обследований, позволяющих делать международные сопоставления и раскрывающих при этом роль системы здравоохранения в достижении цели социально-экономического развития общества.
В настоящее время признано, что современная политика в области здравоохранения в значительной степени зависит от объёмов и качества медико-санитарной информации. Дальнейшее сокращение распространённости «советских» стереотипов мышления на различных уровнях функционирования российского здравоохранения, стремления выборочного использования имеющейся информации и ретуширование данных, отражающих неблагоприятные процессы, которые можно было бы отнести за счёт неэффективности предпринимаемых мер, позволит увеличить значимость информационного потенциала принятия наиболее эффективных решений.
Литература
1. Colin D. Mathers; Dejan Loncar. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. http://www.medscape. com/viewarticle/550284. (по состоянию на 15.09.2008). PLoS Med. 2006; 3 (11).
2. World Health Statistics, 2007 (P. 12); 2006 (P. 19); 2008 (P. 29-31).
3. Рано умирать: Проблемы высокого уров-
ня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. Регион Европы и Центральной Азии. Департамент развития человеческого потенциала. Всемирный Банк. 2005.
4. Nolte E., McKee M. Measuring the health of nations: Updating an earlier analysis. Health affairs, January/February 2008/
5. Newey C. et al. Avoidable mortality in the enlarged European Union. Paris, Institutes Sciences de la Sant, 2004.
6. Укрепление систем здравоохранения. Информационная записка. Москва-Вашингтон: ВБ., ноябрь 2005.
7. Приложение к Докладу о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации-2005. Россия в 2015 г.: цели и приоритеты развития.
8. Основные параметры прогноза социально-экономического развития РФ на период до 2020-2030 гг. Приложение к Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации. Проект. М.: Минэкономразвития РФ, 2008.
9. Четвернина Т.Я. О состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации (проблемы смертности и продолжительности жизни). Проект ЮНФПА «Содействие разработке и реализации региональных стратегий развития народонаселения». М.: Минздравсоцразвития РФ, Фонд ООН по народонаселению, 2004.
10. Holland, W.W., European Community Atlas of Avoidable Death'. Commission of the European Communities Health Services. Research Series Oxford Medical Publications, 1997.
11. Здоровье населения и здравоохра-
нение Краснодарского края в 2006 г Департамент здравоохранения Краснодарского края. Медицинский информационно-аналитический центр, 2007.
12. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия». М.: Литтерра,
2007.
13. WHO's World Health Survey (2003-2004).
14. Андреев Е.М., Жданов Д.А., Школьников
В.М. Смертность в России через 15 лет после распада СССР: факты и объяснения // Социальная политика: экспертиза, рекомендации, обзоры. 2007. № 6.
15. Основные направления Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Мин-здравсоцразвития РФ. Проект. Июль
2008.
16. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: WHO, 2003.
17. Чумаков Б.Н. Брошенные дети. Основы здорового образа жизни: Учебное пособие. М.: Педагогическое общество России, 2004.
18. Терентьев Д.А. Мониторинг состояния здоровья молодежи // Здоровье и образование в XXI в.: Научные труды VII Международной научно-практической конференции. М.: РУДН, 2006.
19. Болотников И.Ю. Медико-социальное исследование состояния здоровья подростков, оставшихся без попечения родителей. Автореф. дисс. д.м.н. 2008.22.
20. Tackling health inequalities: a programme for
action. London: Department of Health, 2003.
