CC BY
57
МЖСабгсШда, Я.Ю.Михайлов
НоВые подходы к оиенье предотвратимой смертности В России
Предотвратить силами системы здравоохранения сегодня можно лишь часть наблюдаемых в России потерь здоровья и преждевременной смертности населения, поэтому введение в практику российского здравоохранения дополнительного понятия о смертности — «предотвратимая смертность» — вполне актуально. Термин «предотвратимая смертность» определяется как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения» [1. С. 3—11, 2].
Европейский подход к выработке «листинга» управляемых причин и возрастных границ предотвратимости требует коррекции в российских условиях. В настоящее время в европейских исследованиях используется классификация предотвратимости, основанная на трех уровнях профилактики (3).
Это позволяет определить возможные стратегические пути снижения смертности населения, но не
разработать тактические планы реализации этих путей, поскольку для реализации конкретных мероприятий по улучшению первичной профилактики необходимо участие других государственных структур и ведомств, а также зачастую — и изменения государственной политики в области охраны здоровья населения. В связи с этим обоснована группировка причин предотвратимой смерти по признаку методов управления этими причинами [4].
Управляемость смертностью населения означает возможность воздействия на факторы риска развития болезней и/или увеличения летальности хронических заболеваний. В докладе Всемирного банка 2005 г. [5] приведены 10 самых распространенных факторов риска, обусловливающих преждевременную смертность населения России. Эксперты оценили, что вклад 3 факторов (высокое артериальное давление, высокое содержание холестерина в крови и курение) являются причинами более 75% смертей в стране. Это заключение для России выглядит несколько спорным, по-
скольку многочисленные публикации отечественных авторов свидетельствуют о том, что уникальность российской структуры причин смерти, прежде всего мужчин, заключается в крайне высокой доле смертности от неестественных и насильственных причин как по сравнению с развитыми странами, так и на фоне стран, близких к России по уровню среднедушевых доходов. Эта специфика была характерна для России и накануне реформ, и в период кризисного развития.
В период кризисного развития страны добавился ряд социально-экономических факторов, действие которых привело к росту смертности населения активного трудоспособного возраста.
Во-первых, это объективное ухудшение всего комплекса условий жизни населения, связанное с резким социальным расслоением, распространением бедности, безработицы, хронизацией негативных тенденций. Исследования демографов и социологов высветили долгосрочную проблему, связанную с последствиями моральной, физической и интеллектуальной деградации значительной части населения, живущего в состоянии хронической бедности.
Во-вторых, это порожденное значительным ухудшением условий жизни распространение неудовлетворенности жизнью в целом и отдельными ее сторонами, низкий уровень надежд на перемены к лучшему. Правовая и экономическая незащищенность населения способствуют криминализации общества. В этой связи растет число убийств, самоубийств, смертей из-за травм и повреждений.
В-третьих, бытовая неустроенность и безработица большинства мигрантов, и в первую очередь беженцев и вынужденных мигрантов из
очагов межнациональных и военных конфликтов, приводят к обострению социально-экономической, криминогенной, санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации в регионах их вселения и требуют принятия дорогостоящих мер компенсаторного характера.
Необходимо отметить, что в последние несколько лет отмечены заметные положительные сдвиги как в отношении условий жизни, так и состояния здоровья населения, однако столь масштабная проблема не может быть решена в короткие сроки.
В Послании Президента России Федеральному Собранию 10 мая 2006 г. было отмечено, что многие из ныне существующих причин смерти не только устранимы, но даже не требуют особых затрат. К таким управляемым причинам относятся неестественные причины смерти: случайные отравления, убийства, самоубийства, транспортные и иные травмы. Но здесь имеются в виду затраты со стороны системы здравоохранения. Со стороны всего общества в целом требуются значительные совместные усилия.
Поэтому стабилизацию социально-экономических условий, повышение законности в обществе, уменьшение амплитуды социально-экономического расслоения, уменьшение доли лиц, живущих ниже черты бедности, следует рассматривать как непременные условия реализации мероприятий по предотвращению смертности.
Собственно система здравоохранения также обладает широкими возможностями для сокращения предотвратимых потерь. Но здесь необходимо выделить два уровня. Уровень ответственности собственно системы здравоохранения и уровень межсекторального взаимодействия.
В табл. 1 представлена группировка причин смерти по признаку необходимости участия в предотвращении смертности от них разных структур. Данная группировка отличается от группировки предотвратимых причин смерти, предложенной европейскими экспертами, и учитывает современную российскую специфику.
Прогноз таких заболеваний, как хроническое ревматическое заболе-
вание сердца, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, холецистит, зависит от доступности медицинской помощи и медицинских препаратов, квалификации терапевта, умения больного контролировать свое заболевание. Эти факторы более значимы, чем предупреждение возникновения данных заболеваний. Смертность от перечисленных болезней сегодня возможно
Таблица 1
Схема соответствия групп предотвратимых причин смерти, объединенных по субъектам управления предотвратимыми причинам смерти (группы А, В, С) группам, объединенным по уровню профилактики (группы 1, 2, 3)
Номер группы
Причина смерти по европейской
классификации
Группа А. Возможность реализации профилактических мероприятий только силами системы здравоохранения
Злокачественные новообразования молочной железы 2
Злокачественные новообразования шейки матки 2
Злокачественные новообразования мужских половых органов 3
Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки 1
Злокачественные новообразования кожи 2
Хронические ревматические болезни сердца 3
Язва желудка 3
Язва двенадцатиперстной кишки 3
Болезни червеобразного отростка (аппендикса) 3
Грыжи 3
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) 3
Холецистит 3
Группа В. Возможность реализации профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения с привлечением усилий других ведомств и общественных организаций
Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого 1
Инфаркт мозга 1
Гипертоническая болезнь 3
Класс Х. Болезни органов дыхания 3
Класс XV. Осложнения беременности, родов и послеродового периода 3
Группа С. Возможность реализации профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья
Субарахноидальное кровоизлияние 1
Внутримозговые и др. внутричерепные кровоизлияния 1
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт 1
Алкогольная болезнь печени (алкогольный: цирроз, гепатит, фиброз) 1
Класс I. Инфекционные и паразитарные болезни 3
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов 1
снизить силами системы здравоохранения. Аналогично, смертность от аппендицита, паховых и других грыж брюшной полости целиком зависит от доступности и качества оказания хирургической помощи.
Для предупреждения смертности от инфаркта миокарда, гипертонической болезни и болезней органов дыхания также требуется активная позиция населения, но не только в плане мониторинга состояния своего здоровья, но и здоровья окружающих, следует знать признаки и симптомы угрожающих жизни состояний и иметь навыки оказания первой помощи. Создание здоровых условий труда, доступность спортивно-оздоровительных учреждений, хорошая экологическая обстановка также необходимы для профилактики этих заболеваний.
Для предупреждения смертности населения от ряда причин требуются политические решения в плане организации охраны здоровья и меры по борьбе с бедностью. Как уже было рассмотрено, к таким причинам относятся убийства, самоубийства, несчастные случаи, случайные отравления алкоголем, инсульты мозга, осложнения беременности, родов и послеродового периода (снижение криминальной напряженности, взвешенная алкогольная политика, повышение ценности здоровья, поощрение здорового образа жизни), а также некоторые инфекционные и паразитарные болезни. Гарантия государством права на здоровье подразумевает защиту незараженных граждан от контакта с инфекцией. Для туберкулеза и ИППП требуется усиление ответственности зараженных за осознанное причинение вреда здоровью окружающих, а также гарантия реализации этого правила.
Группировка причин предотвратимой смерти по признаку методов управления этими причинами позволила проследить динамику смертности населения России в возрасте от 5 до 65 лет от трех групп причин.
За период кризисного развития уровень смертности населения от причин группы «А» менялся слабо, принципиальных гендерных различий в уровне этой смертности не наблюдалось (рис. 1). Это свидетельствует об относительной инертности качества оказания медицинской помощи в течение того периода, когда ее оказывали специалисты, обучавшиеся по одной системе подготовки. Поэтому для снижения уровня данной группы смертности требуется не только принципиальное материально-техническое переоснащение отрасли и развитие новых организационных форм оказания медицинской помощи, но и усиленная переподготовка медицинских работников.
Интересно, что смертность населения от группы причин «В», зависящих как от эффективности деятельности системы здравоохранения, так и от социально-экономических факторов, увеличившись в период дестабилизации (1993—1998 гг.), затем снизилась до исходного уровня для женщин и даже более низкого — для мужчин. Смертность детей от этой группы причин весьма низкая, поэтому здесь речь идет преимущественно о трудоспособном населении. Факт податливости смертности мужского населения (вдвое превышающей смертность женщин) факторам, связанным с улучшением экономической ситуации, позволяет надеяться на быстрое достижение эффекта программ, в которых улучшается возможность раннего выявления заболеваний этой группы.
Мужчины
—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
-Группа А
"Группа В
"Группа С
160 140 120 100 80 60 40
Женщины
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Группа А
Группа В
Группа С
Рис. 1. Динамика предотвратимой смертности населения России в 1989-2005 гг. (на 100 000 человек в возрасте 5-64 года) в группах причин, объединенных по субъектам управления этими причинами
600
500
400
300
200
100
20
0
0
Наиболее лабильна смертность населения от причин группы «С», для предотвращения которой требуется адекватная государственная политика в области охраны здоровья граждан. Смертность мужчин от этой группы предотвратимых причин в 6,5 раз выше, чем от причин второй группы, и в 12 раз выше, чем от причин первой группы. С этих позиций продолжительность жизни мужчин может служить индикатором уровня заботы государства о здоровье своих граждан.
С неадекватной политикой в области охраны здоровья населения связано 66% потерянных лет потенциальной жизни населения в возрасте от 20 до 60 лет (на 1000 населения) в 2005 г. Это не означает, что на столь высокий уровень смертности не повлияло недостаточное качество оказания медицинской помощи при данной группе болезней, приведших к смерти больных. Это означает, что улучшение этого качества без изменения государственной политики не сможет
значимо снизить уровень смертности населения от данной группы причин. Аналогично, экономическими причинами и социальной защищенностью населения при повышении качества оказания медицинской помощи можно снизить уровень смертности от причин второго типа, обусловивших в 2005 г. 24% потерянных лет потенциальной жизни трудоспособного населения. Только недостаточное качество оказания медицинской помощи и недоработки в системе здравоохранения обусловили 10% потерь потенциальной жизни трудоспособного населения.
Даже если предотвратимая смертность стабилизируется на наблюдаемом в последние годы уровне, за 10 лет (с учетом средней длительности недожитых лет) экономические потери, по грубой оценке, составят около 3500 млрд руб., что примерно соответствует 135 млн долл. Это примерно в 2,5 раза ниже, чем прогнозирует Всемирный банк, но принципиально выше, чем затраты страны не только
на здравоохранение, но и на социальную политику в целом.
Заболеваемость и смертность от отдельных причин в разной степени зависят от адекватной деятельности служб здравоохранения, условий и возможностей выявления заболеваний на ранних стадиях, а также от полноты и качества реализации комплексных мер первичной профилактики.
Традиционно все региональные программы снижения смертности населения до сих пор имеют целью снижение общих показателей смертности от тех причин смерти, которые вносят основной вклад в структуру смертности (сердечно-сосудистые заболевания, травмы и отравления, онкологические заболевания). При этом не учитывается реальная возможность предотвратимости смертей. Известно, что для эффективной реализации любых программ они должны иметь реально достижимые цели, выполнение которых можно измерить. Это диктует необходимость применять методологию предотвратимой смертности во всех регионах России, использовать унифицированные методы оценки предотвратимой смертности, формулировать цели региональных программ, результаты достижения которых возможно будет сравнивать для всех субъектов РФ.
Проведенные исследования показали, что в России отмечается существенная региональная вариация как масштабов, так и структуры и тенденций предотвратимой смертности. Так, варьирование доли суммарной смертности от предотвратимых причин в общей смертности по территории России происходит в довольно широких пределах. В середине 1990-х годов на пике кризиса этот показатель для России в целом составлял 61,8%, для
субъектов РФ он изменялся от 53,6 до 79,0%. В 2005 г. при среднероссийском значении 59,1% территориальные показатели доли суммарной смертности мужчин от предотвратимых причин в общей смертности колебались от 46,1 до 75,4%. То есть при снижении доли предотвратимой смертности в общей смертности разброс территориальных показателей увеличился.
Выявлены механизмы расширения региональной вариации предотвратимой смертности, которые имеют отчетливую гендерную специфику. Так, в 1994 г. в наиболее благополучный уровень по смертности женщин входило гораздо больше территорий, чем по смертности мужчин, но их число в 2005 г. увеличилось для мужчин и снизилось для женщин. В самый неблагополучный уровень (3 и 4 группа в табл. 2) в 1994 г. входило гораздо больше территорий по мужской смертности, чем по смертности женщин, но в 2005 г. их число снизилось для мужчин и увеличилось для женщин. Не было субъектов РФ, в которых произошло резкое ухудшение ситуации у мужчин, т.е. перехода в группу выше на 2 уровня, тогда как у женщин такие регионы были. И наоборот, не было субъектов РФ, в которых произошло резкое улучшение ситуации у женщин, т.е. перехода в уровневую группу на 2 уровня ниже, тогда как у мужчин такие регионы были.
Таким образом, анализ предотвратимой смертности более ярко проявил закономерность, известную по медико-демографическим исследованиям. В период кризисного социально-экономического развития именно у женщин отмечались более неблагополучные тенденции, чем у мужчин, и прежде всего за счет предотвратимых причин. Этот факт не очень хорошо
Таблица 2
Алгоритм разбиения субъектов РФ на группы по уровню и динамике предотвратимой смертности
Уровневая группа в 1994 г. Уровневая группа в 2005 г. Кластер Число субъектов РФ
Мужчины Женщины
1 -----> 1 11 1 15 -----> 2 12 0 16 -----> 3 13 0 5
2 -----> 1 21 8 6 -----> 2 22 8 21 -----> 3 23 4 4 -----> 4 24 0 1
3 ----- > 1 31 3 0
-----> 2 32 14 2 -----> 3 33 16 3 ----- > 4 34 1 2
4 ----- > 2 42 3 0
----- > 3 43 11 1
-----> 4 44 9 2
1 уровень - низкая смертность; 2 уровень - средняя смертность; 3 уровень - высокая смертность; 4 уровень - наивысшая смертность.
известен и мало принимается во внимание при выработке политики из-за колоссальных масштабов мужской сверхсмертности. Однако важно оценивать не только текущую ситуацию, но и перспективу.
И для мужчин, и для женщин, прослеживается общая тенденция: с ростом неблагополучия регионов увеличивается ранг предотвратимой смертности от причин, связанных с социально-экономическим неблагополучием населения (группа С — возможность реализации мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья) и отсутствием адекватной поддержки со стороны социальных институтов, ответственных за здоровье (группа В — возможность реализации мероприятий учреждениями здравоохранения с
привлечением усилий других ведомств и общественных организаций). Так, значения доли предотвратимой смертности для мужчин составляют соответственно 11,3% (группа С) и 3,0% (группа В) в наиболее благополучном кластере против 57,7% и 72,4% в самом неблагополучном. Для женщин в благополучном кластере вклад группы С составляет 32,4%, группы В — 24,1% против 54,2% и 60,0% в неблагополучном кластере территорий.
Для разработки региональной политики по снижению предотвратимой смертности очень важна качественная оценка положения региона по трендам смертности от управляемых причин. В проведенных исследованиях обоснованы критерии качественной оценки тенденций предотвратимой смертности на федеральном и региональном уровнях, которые исходят из
следующих индикаторов. Первый — направленность (рост/снижение) смертности, второй — темпы изменения смертности от предотвратимых и непредотвратимых причин. Это послужило основой выделения этапов предотвратимости. Первый этап определяется ростом смертности от всех причин, второй — сокращением смертности от предотвратимых причин, причем более быстрыми темпами, чем от непредотвратимых, третий этап — снижением смертности от всех причин примерно в равных темпах.
Анализ региональных тенденций свидетельствует, что вплоть на начала наступившего десятилетия во всех, даже относительно благополучных, регионах России наблюдался первый этап предотвратимости — этап продолжающегося роста смертности от всех причин. Лишь в начале наступившего десятилетия (с 2003 г.) в большинстве субъектов РФ наметился второй этап
предотвратимости, когда предотвратимая смертность снижается более быстрыми темпами, чем непредотвратимая. Третий этап, который приближал бы нас к европейской динамике смертности, пока не отмечается ни в одной из территорий страны.
Исходя из предположения, что выявленные закономерности в краткосрочной перспективе сохранятся, был рассчитан прогноз уровня смертности мужчин и женщин от предотвратимых причин групп А, В и С до 2015 г. Моделируемые тенденции предотвратимой смертности мужчин и женщин практически для всех кластеров прогнозируют снижение ее, что позволяет рассчитывать в среднесрочной перспективе на переход к третьему (европейскому) этапу тенденций смертности в России и реализации позитивного прогноза, который представлен в Концепции демографической политики России до 2015 г.
1. Стародубов В. И., Михайлова
Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2006.
2. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е.). М.:ЦНИИОИЗ, 2006.
смертность: пути снижения и оценка эффективности мероприятий. /Под ред. Ю.В.Михайловой, ТП.Сабгайды. М., 2007.
4. Holland W.W. European Community Atlas of Avoidable Death'. Second edition. Vol. 1. Commission of the European Communities. Health Services Research Series No. 6. Oxford Medical Publications, 1991.
5. Рано умирать. МББР/ Всемирный банк, 2006.
Литература
Ю.В.
3. Предотвратимая
